Boli Vasculare Cerebrale p2

Hemoragia subarahnoidiana

Hemoragia subarahnoidian (HSA) Revrsat n spaiul subarahnoidian Etiologie: Malformaii vasculare anevrisme arteriale Malformaii arterio-venoase HTA i ateroscleroza (dup excluderea primelor dou) Alte cauze mici anevrisme rezultate prin procese de angeit, sau prin eritrodiapedez prin pereiii arteriali alterai boli de snge, arterite din bolile infecioase, toxice exogene, boli generale (uremia, diabetul, ciroza hepatic), tratament anticoagulant, angeite primare sau secundare, tumori cerebrale (melanoame), electrocutarea, electroocul, ocul termic

Anevrismele arteriale Fuziforme sau sacciforme Congenitale (absena mediei n peretele anevrismal, incidena familial, asocierea cu unele afeciuni ereditare sau cu antigene HLA specifice) Datorate ateromatozei i stresului hipertensiv asupra pereilor vasculari, mai ales la nivelul ramificaiilor Localizare: partea anterioar a poligonului lui Willis

Malformaiile arteriovenoase Congenitale Localizare: supratentorial, superficial Acoperite de un leptomeninge ngroat, adesea ruginiu (hemoragie leptomeningee precedent) Creierul nvecinat atrofiat, cu glioz i siderofage Ghem de vase al cror strat muscular i lam elastic intern sunt deficitare, fr pat capilar Cel mai adesea duc la hematom care se deschide n sistemul ventricular

HSA Debut brutal 1/3 dintre cazuri efort fizic, tuse, defecaie, raport sexual, expunere prelungit la soare

Cefalee intens, uneori localizat, dar foarte rapid difuz Vrsturi n jet Sindrom meningean fr febr: fotofobie, hipersetezie cutanat, cefalee, redoare de ceaf Tulburri ale contienei: obnubilare cu agitaie psiho-motorie, pn la com mai mult sau mai puin profund

Examenul neurologic: semne fr valoare localizatoare: hiperreflexie osteotendinoas, semn Babinski bilateral, uneori reflexe de aprare, paralizie de nerv oculomotor extern

Dup 1-2 zile poate apare febr de resorbie, de iritaie diencefalic, iar unele ROT (achiliene) se abolesc

HSA - investigaii paraclinice CT: hiperdensitate spontan n spaiul subarahnoidian, care dispare dup 5-8 zile (prezena sa dup resngerare) Substan de contrast MAV sau anevrismul

Puncia lombar lichid hemoragic, necoagulabil Risc de angajare!

Arteriografia Pe 4 axe vizualizarea malformaiei, sediul, raporturile, tipul, talia, caracterul (trombozat, unic) Vizualizarea unui spasm arterial

Examenul fundului de ochi Edem sau staz papilar, hemoragi retiniene sau n vitros

HSA - complicaii Precoce: Resngerarea risc maxim ntre zilele 8 i 12, mai grav dect accidentul iniial Spasmul arterial Hidrocefalia acut

Complicaii la distan: Risc de recidiv Sechele psihice Hidrocefalie cronic

HSA spasmul arterial Apare ntre a 3a i a 10a zi de la hemoragie Deficit ischemic cu deficite focale consecutive, obnubilare Agraveaz prognosticul vital i funcional

vasospasm al arterei bazilare

HSA diagnostic diferenial

Sindroame meningiene infecioase Encefalopatia hipertensiv Hemoragia cerebral cu inundaie ventricular Hemoragia cerebeloas masiv Stri de com toxico-metabolic

HSA - tratament Msuri generale camere linitite i aerisite, repaus la pat, controlul TA, sedarea, analgezice, antiinflamatorii, laxative, antiepileptice. Betablocantele sunt recomandate i in ischemia miocardic datorat unei stimulri simpatice intense.

Tratament specific: tratamentul edemului cerebral, prevenirea i tratarea vasospasmului

Tratamentul vasospasmului: creterea volumului intravascular, inducie farmacologic a unei hipertensiuni arteriale. Tratament chirurgical: Rezolvarea chirurgical a malformaiei vasculare. Coiling.

Derivaie ventricular extern pentru o hidrocefalie acut. Derivaie ventriculo-peritoneal sau ventriculo-cardiac pentru hidrocefalia cronic.

Tromboflebite cerebrale

Sistemul cerebral venos Vene avalvulare, fara tunic muscular, nu sunt satelite arterelor Sngele colectat este drenat n sinusurile venoase situate n grosimea durei mater Sistem superficial: Venele nscute din reeaua pial Colecteaz sngele circumvoluiilor cerebrale: De pe convexitate dreneaz spre sinusul longitudinal superior De pe faa interemisferic spre cele dou sinusuri longitudinale (superior i inferior) De pe faa inferioar spre sinusul cavernos, petros i lateral

Sistem central Colecteaz sngele venos de la corpii striai, talamus, capsula intern, pereii ventriculilor, o mare parte a centrului oval i sngele venos al plexurilor coroide Toate sfresc ntr-un trunchi median de calibru mare i scurt marea ven a lui Galien

Dispozitivul venos Sistemul bazal Colecteaz sngele de la baza creierului n dou vene voluminoase, nscute la nivelul spaiului perforat anterior vena bazilar Se vars n mareea ven a lui Galien se unete cu sinusul longitudinal inferior formeaz sinusul drept se vars n teascul lui Herophile = confluena sinusurilor longitudinal superior, sinusul drept, laterale i occipitale posterioare. Sinusuri laterale sinusuri sigmoide venele jugulare interne dreapt i stng

Dispozitivul venos

Trombozele venoase cerebrale Predomin la sugari i btrni Numeroase cauze: Cauze infecioase Locale: infecii craniofaciale supuraii epicraniene, otomastoidite, sinuzite, supuraii orbito-faciale, maxilare, amigdaliene, traumatisme septice directe Generale: boli infecioase Bacteriene scarlatina, febra tifoid, endocardita, tuberculoza, septicemii Parazitare paludismul, trichineloza Virale rujeola, encefalite, HIV

Trombozele de cauz infecioas au diminuat Tromboza sinusului cavernos cu punct de plecare o stafilococie a feei

Trombozele venoase cerebrale Cauze neinfecioase Locale: traumatisme craniene, intervenii neurochirurgicale, tromboze arteriale, hematoame, tumori (meningioame, glioame, metastaze), malformaii vasculare Generale: chirurgicale, sarcina, stare post partum sau post abortum, hemopatii i cancere viscerale, droguri (contraceptive orale, chimioterapia antineoplazic, corticoizi), deshidratarea, stri caectice, ciroz hepatic, sindroame nefrotice) Tromboze aseptice Femei post partum (n a 3a i a 4a zi), sinusul longitudinal superior, pronostic bun Boli generale

Idiopatice

TVC simptomatologia clinic Semne generale: Acut, subacut sau cronic Sindrom de HIC (cefalee, greuri, edem papilar, somnolen, obnubilare pn la com) Posibil crize convulsive focale sau generalizate Sindrom de iritaie meningean TVC de cauz septic sindrom infecios cu febr, frisoane, alterarea strii generale

Semne focale

TVC - simptomatologie Tromboza sinusului cavernos Furunculoz a feei, infecie orbitar, sinusal, dentar, amigdalian, sau traumatism facial De obicei n context infecios sever Staz venoas edem palpebral, chemozis, exoftalmie important i dureroas la presiune Paralizia nervului VI precede paraliziile n, III, IV, V oftalmic (uneori se realizeaz oftalmoplegie dureroas) Pupila normal, miotic sau midriatic

Caracter adesea bilateral (cele dou sinusuri cavernoase sunt reunite prin sinusul coronar)

TVC - simptomatologie Tromboza sinusului longitudinal superior Cea mai frecvent localizare Cel mai frecvent tromboz aseptic; dac este infecios de la o infecie a scalpuluisinuzit maxilar, septicemie Dou variante clinice: Aspect de HIC benign cu cefalee moderat, cu greuri i vrsturi, uoar obnubilare, uneori parez de nerv V1 Posibil edem papilar Evoluie favorabil dac tromboza nu se extinde la venele cerebrale Tromboza sinusului longitudinal superior cu extensie la venele cerebrale Cefalee intens, greuri, vrsturi, crize convulsive focale, deficit motor sub form de monoplegie crural (sau hemiplegie predominant crural)

TVC - simptomatologie Tromboza sinusului lateral Otomastoidit acut la copil, cronic la adult Debut brusc sau progresiv, cu febr, sindrom de hipertensiune intracranian, reacie meningean, edem al regiunii mastoidiene cu dureri la presiunea marginii posterioare a mastoidei Se poate extinde la Venele corticale deficit motor, crize convulsive, com Golful venei jugulare sindrom de gaur rupt posterioar i contractura sternocleidomastoidianului i trapezului Sinusul pietros inferior paralizie de nerv V1 Sinusul pietros superior nevralgie de trigemen, hipoestezia feei, abolirea reflexului cornean

Poate fi cauz de hipertensiune intracranian benign

Tromboza venelor corticale Crize convulsive, deficit neurologic focal

Tromboza venelor profunde Tablou de encefalopatie acut cu cefalee, crize convulsive, com de obicei mortale

TVC - paraclinic CT Fr contrast foarte rar hiperdensitate spontan a trombozei (semnul corzii pentru venele corticale sau al triunghiului dens pentru sinusuri) Dup contrast: tromboza de sinus longitudinal superior aspect de triunghi gol; Focare hemoragice cu margini neregulate

Arteriografia Examen de elecie absena opacefierii sinusului sau venei trombozate

Angioscintigrafia cu Tc pentru sinusul longitudinal superior sau sinusul lateral IRM semnalul sinusal devine hiperintens Examenul LCR diferenierea de o meningit infecioas EEG (aplatizare, alterri focale), ex. FO (edem papilar)

TVC Prognostic: Destul de sever Vrst (sugaari i btrni), rapiditatea instalrii semnelor clinice (tromboz extensiv), localizarea trombozei (foarte grav pentru venele profunde sau ale fosei posterioare)

Tratament: Profilactic cauze! Curativ: Tratamentul agentului cauzal Tratamentul trombozei (anticoagulante Tratamentul consecinelor trombozei: edem cerebral, hipertensiune intracranian benign (extragerea de LCR i Acetazolamid) Tratament anticonvulsivant