Urgente Vasculare

8/12/2019 Urgente Vasculare

http://slidepdf.com/reader/full/urgente-vasculare 1/30

URGENŢE VASCULARE

Ş.L. Dr. Răzvan Popescu





Ischemia acută periferică



GENERALITĂŢI

Def.: suprimarea bruscă, parţială sau completă, a fluxului

sangvin la nivelul unei artere periferice, urmată de

apariţia tulburărilor ischemice în zona irigată de artera

obstruată

• Este o urgenţă chirurgicală

• CauzeEmbolia

Tromboza

Ocluzia arterială acută periferică



EMBOLIA

Origine : cord – fibrilaţia atrială acută sau cronică infarct miocardic acutanevrismul ventricularcardiomiopatiaendocardita infecţioasă mixom atrial

proteze cardiaceaortă – anevrism de aortă plăci de aterom

Localizare de regulă la bifurcaţia unui vas mare

femurală > iliacă > aortă > poplitee > tibio-peronier

TROMBOZA IN SITUÎn vasele aterosclerotice, în anevrisme arteriale, la nivelul grefoanelor de by-pass




Consecinţe

• scăderea aportului de oxigen în ţesuturi

• ţesuturile sunt variabil sensibile la această scădere de oxigen:

– cel mai sensibil e ţesutul nervos - apar leziuni celulareîn câteva minute

– ţesutul muscular se alterează după câteva ore (8-10 ore)

– ţesutul cutanat rezistă 36-72 ore




TABLOU CLINIC

Simptome: “cei 6 P”

• durere sever ă (Pain) la nivelul membrului afectat• absenţa pulsului (Pulselessness) distal de obstrucţie • paloare (Pallor)

• parestezii, anestezie (Paresthesias)• senzaţie de picior rece (Polar sensation)• impotenţă funcţională (Paralysis)

Obiectiv: - absenţa pulsurilor distal de ocluzie - cianoză, paloare, tegumente marmorate, reci - pierderea sensibilităţii cutanate

- rigiditate musculară, ROT absente

Diagnosticul imagistic – localizarea şi extensia obstrucţiei • Echo-Doppler arterial• arteriografie






Perioada de leziuni ireversibile

- apar flictene cu conţinut sero-sangvinolent

- zone de necroză tegumentar ă - rigiditate muscular ă

- zone de gangrenă uscată, apoi umedă

- alterarea stării generale- se face amputaţia membrului




TRATAMENT

Chirurgical • trombembolectomie cu sonda Fogarty (în primele 6-8 ore –

“fereastra de aur” – când leziunile sunt reversibile)• by-pass chirurgical• Amputaţia membrului afectat atunci când ischemia este ireversibilă

Trombolitic: când intervenţia chirurgicală este contraindicatăsau embolie pe vase mici (UK, SK, t-PA)

Anticoagulant: heparină i.v. apoi warfarină oral






Boala trombembolică



• Definiţie: Boala tromboembolică reprezintă un proces de formare de trombi în sistemulvenos profund al membrelor inferioare

• realizează obstrucţia parţială a lumenuluivenos

• constituie sursă de embolii la distanţă




Etiologie• Factori etiologici medicali

- afecţiuni cardiace - cardiopatii valvulare- hipertensiune arterială - cordul pulmonar cronic- insuficienţă cardiacă

- neoplasme- boli infecţioase

- hemopatii maligne- stări de deshidratare - obezitate- imobilizare la pat- sarcină - utilizarea de anticoncepţionale

• Factori etiologici chirurgicali şi traumatici- deşi poate apărea după orice intervenţie chirurgicală, boala trombembolică survine mai

frecvent după: - operaţii în sfera pelvină - intervenţii septice abdominale - splenectomie- intervenţii ortopedice la nivelul membrelor

- politraumatisme




Patogenie

În apariţia trombozei venoase intervin trei factori (triada lui Virchow):

Staza venoasă - determină hipoxie şi chiar anoxie tisulară - favorizează aglutinarea trombocitelor

Leziunea parietală venoasă

-reprezintă punctul de plecare în formarea trombusului, prin favorizarea procesului de fixare şi aglutinare a trombocitelor

Hipercoagulabilitatea

- constituie un factor asociat favorizant




Tablou clinic

Trei etape: • perioada de debut

• perioada de stare• perioada de complicaţii şi sechele

• Cea mai frecventă localizare este la nivelulvenelor membrului inferior, cu debut la venele

profunde ale gambei şi extensie progresivă ascendentă.




Perioada de debut

• Semne generale - febră persistentă (38-390C) sau subfebrilităţi vesperale, care nu răspund la

antibioterapie, dar cedează la administrarea de anticoagulante (semnulMichaelis);

- tahicardie progresivă – pulsul “căţărător“ al lui Mahler.

• Semne funcţionale - durere spontană, percepută sub forma unei senzaţii de tensiune, greutate sau chiar jenă

dureroasă la nivelul gambei, mai ales la mers şi în ortostatism;- anxietate;- agitaţie psihică.

• Semnele locale se obţin în urma unui atent examen obiectiv al membrelorinferioare, făcut comparativ:- tegumentele sunt lucioase, în tensiune, discret cianotice, cu temperatură locală

crescută;- edemul este dur; se evidenţiază prin măsurarea repetată a gambei, o diferenţă mai

mare de 2 cm între circumferinţele celor două gambe fiind sugestivă pentrutromboflebită.






Perioada de stare

- corespunde unei tromboze intense, care poate afecta vena poplitee, femurală sau iliacăexternă;

- clinic apare o triadă simptomatică, caracteristică şi clasică:• edem, ce domină tabloul clinic,• durere şi

• impotenţă funcţională.

Perioada complicaţiilor şi sechelelor

• Principalele complicaţii sunt: embolia pulmonară gangrena venoasă umedă sindromul posttrombotic

- apare tardiv, după dispariţia semnelor clinice locale

- se manifestă prin: - edeme persistente;

- celulită indurativă;

- dermatite pigmentare;

- ulcere gambiere;

- insuficienţă venoasă cronică.




Explorări paraclinice

Imagistice oferă date referitoare la localizarea şi întinderea leziunii:• Flebografia permite localizarea topografică a trombozei venoase• Scintigrafia oferă date precise pentru diagnosticul trombozei la nivelul

membrelor

• Examinarea Doppler este o metodă neinvazivă extrem de utilă pentrudiagnostic, urmărirea evoluţiei bolii şi aprecierea eficacităţii tratamentului.

Biologice : evidenţierea sindromului inflamator (VSH, fibrinogen, PCR,leucocitoză), formula sanguină, bilanţul hemostazei (numărul detrombocite, timpul de sângerare, timpul de coagulare, timpul deretracţie a cheagului, etc.), electroforeza proteinelor, markeri tumorali(pentru neoplasmele viscerale), etc.




Tratament – măsuri profilactice

• Combaterea stazei venoase - indicată în special la nivelul membrelor inferioare; - este necesară dacă există imobilizare la pat pentru mai mult de 3-5 zile;- se realizează prin:

- mişcări active sau pasive ale membrelor inferioare

- masajul musculaturii gambiere

- utilizarea de ciorap elastic sau bandaj compresiv; - mobilizarea precoce postoperatorie

• Scăderea coagulabilităţii sângelui - se realizează prin utilizarea de medicaţie anticoagulantă şi antiagregantă; - ca substanţe anticoagulante se folosesc;

- heparină în doze mici – 5000 u.i./8 ore;

- heparine fracţionate – Fraxiparine, Calciparine, Clivarin, Clexane, Innohep;- antiagregante plachetare: aspirină, Dextran 40, dipiridamol.

• Prevenirea leziunilor peretelui venos- Implică o intervenţie chirurgicală cât mai puţin traumatizantă asupra venelor profunde




Tratament curativ

• principalele obiective terapeutice sunt

reprezentate de prevenirea emboliei pulmonare şi a sindromului posttrombotic

• tratamentul este în principal medical şi mairar, chirurgical




• Tratamentul medical constă în:- imobilizarea membrului afectat- administrarea de anticoagulante şi trombolitice (heparine,

anticoagulante orale)

• Tratamentul chi rurgical Are două scopuri principale:- repermeabilizarea venei prin trombectomie ce trebuie

aplicată în primele 48 ore de la debutul bolii, urmată deaplicarea unui tratament anticoagulant pentru cel puţin 4-6 săptămâni.

- eliminarea pericolului de embolie prin întrerupereacăilor venoase prin care embolul poate ajunge în inimadreaptă şi plămân (flebectomie, ligaturi venoase).




Tromboflebita superficială

• embolizează foarte rar, niciodată letal, are tendinţa lavindecare spontană, f ăr ă sechele

• ocazional se poate întinde la venele profunde

Etiologie:· varice hidrostatice membre pelvine· administrarea intravenoas[ de substanţe iritante· proces inflamator propagat de la structurile de vecinatate· boli cu tropism vascular - trombangeita obliterantă, vasculite

sistemice, boli de colagen

Tablou clinic: – cordon venos ferm, dureros la presiune sau spontan – ţesuturile din jur edemaţiate, tegumentele supraiacente

eritematoase şi calde



Tratament

• nu necesită anticoagulante şi nici imobilizare

• antiinflamatoare pe cale locală sau generală

• topice locale (Lioton)

• prisnitz locale reci + Rivanol

• în caz de proces septicemic → antibiotice



Trombembolismul pulmonar (TEP)

Etiologie:· tromboflebita membrelor inferioare (90%)· tromboza venei cave inferioare (10-15%)· trombi situaţi în inima dreaptă - fibrilaţie atrială, infarct de VD, cardiomiopatie

1. embolie masivă - embol de calibru mare,cu diametru de 1-1.5 cm, carerealizează o reducere de cel puţin 50% a patului vascular pulmonar; produce adesea moarte subită 2. embolie medie - trombi cu diametrul de 2-4 mm ce provin din venele

gambei sau venele din pelvis3. microembolism pulmonar - embolizări microscopice ce obstruează ramuri terminale ale arterei pulmonare cu diametru sub 1 mm





Tablou clinic

1. embolia pulmonar ă masivă - la peste 50% din cazuri apare decesul în prima jumătate deor ă

-poate debuta şi prin sincopă urmată de moarte subită -durere toracică violentă însoţită de dispnee sever ă cu tahipnee-bolnav palid,cu tegumente reci, polipnee, eventual cianoza la extremităţi

-tahicardie, galop ventricular drept, sufluri de insuficienţă tricuspidiană, hepatomegalie destază

2. infarct pulmonar - apare în caz de embolie medie-tuse cu expectoraţie sanguinolent[, durere toracică, dispnee cu tahipnee-febr ă (dac[ apare suprainfecţia); pot apărea şi semne de sindrom pleural-matitate, raluri crepitante

-tahicardie

3. microembolii pulmonare - dispnee la efort mic, dureri toracice cu caracter coronarian,fatigabilitate, sincope



Examene paraclinice

1. examen radiologic-la 40-60% din bolnavi imagine aparent normală -în infarctul pulmonar - imagine de condensare triunghiular ă -dilatarea inimii drepte, dilatarea VS, lărgirea umbrei mediastinale superioare drepte

2. electrocardiograma - elementele electrice pot fi tranzitorii-tahicardie sinusală, deplasarea axului spre dreapta

3. scintigrafie pulmonar ă

4. echografie cardiacă - dilatarea inimii drepte, localizarea şi extinderea trombului

5. tomografie computerizată - morfologia trombului, extinderea lui şi efectelecardiopulmonare

6. arteriografie pulmonar ă



Tratament

1. Profilactic - identificarea factorilor de risc şi a bolnavilor cu risc-combaterea stazei venoase-anticoagulante în intervenţiile chirurgicale cu risc

2. Curativ

- tratament anticoagulant - heparina 5000-10000 U în bolus i.v. apoi la 4 h cate 5000U i.v. timp de 5-7 urmatde un anticoagulant oral (Trombostop, Sintrom timp de 3-6 luni)

- tratament trombolitic – streptokinaza, urokinaza, activatorul tisular al plasminogenului recombinat (rt-PA)

· tratament general-tratarea durerii - antialgice obişnuite sau majore (mialgin, morfina)-tratarea dispneei, hipoxemiei - oxigenoterapie-tratarea hTA şi a socului - dopamină sau dobutamina-tratarea suprainfecţiei - antibiotice

-bronhodilatatoare, antiaritmice

· tratament chirurgical - trombectomie în trombembolismul masiv

Documents

Urgente Vasculare