LOKALNI ANESTETICI– uzrokuju lokalni blok nerva.

Lijekovi : PROKAIN, KOKAIN, TETRAKAIN (AMETOKAIN), DIBUKAIN, LIDOKAIN (površinska aplikacija,lako prodire u tkiva), PRILOKAIN, BUPIVAKAIN (dugo djeluje), BENZOKAIN.

Mehanizam dejlovanja : Blokiraju Na+ kanale, pa nema razvoja i širenja akcionog potencijala. Fizički zatvaraju transmembransku poru. Lijek brže pristupa kanalu ako je otvoren i ima veći afinitet prema inaktiviranom kanalu, nego prema onom u stanju mirovanja. Blokiraju provodljivost impulsa sljedećim redosljedom : 1. U malim mijelinizovanim aksonima, 2. U nemijelinizovanim aksonima, 3. U velikim mijelinizovanim aksonima.

Neželjeni efekti (zbog prelaska lokalnih anestetika u sistemsku cirkulaciju) : 1. Na CNS : stimulacija i depresija CNS-a (nemir, tremor, konfuzija, ekstremni psihomotorni poremećaji, depresija disanja, euforija). 2. Na KVS : depresija miokarda i vazodilatacija. 3. R-ja preosjetljivosti.

Farmakokinetika : Poluvrijeme eliminacije : 1-2 h.

CNS – STIMULANSI i PSIHOTOMIMETSKI LIJEKOVI

1. KONVULZIVI I RESPIRATORNI STIMULANSI (ANALEPTICI)

Respiratorni stimulansi

Lijekovi : AMIFENAZOL i DOKSAPRAM.

Mehanizam djelovanja : Nepoznat. (respiratorni stimulans kratkog dejstva).

Indikacija : Akutna respiratorna insuficijencija.

Konvulzivi (nemaju kliničku primjenu, već samo eksperimentalni značaj).- uzrokuju konvulzije.

Lijekovi : STRIHNIN, BIKUKULIN, PIKROTOKSIN, NIKETAMID, PENTILENTETRAZOL.

Mehanizam djelovanja : STRIHNIN : Blokira receptore za glicin. Djeluje na kičmenu moždinu i uzrokuje snažne spazme ekstenzora, pri čemu se glava zabacuje, a lice fiksira u vidu bolne grimase. U malim dozama, poboljšava oštrinu vida i sluha. Bio je sastavni dio „tonika“ jer stimuliše CNS i oporavlja umorni mozak i oslabljeno tijelo. To je alkaloid i jak otrov.

BIKUKULIN : Kompetitivni antagonist GABA-a receptora, koji kontrolišu propustljivost za Cl- (hlor). (gama-amino buternu kiselinu). Djeluje u mozgu. Alkaloid, po efektu je sličan strihninu.

PIKROTOKSIN : Nekompetitivni antagonist GABA receptora na hloridne kanale.

PENTILENTETRAZOL (PTZ) : Mehanizam je nepoznat. Koristan je model za testiranje antiepileptičnih lijekova.

2. PSIHOMOTORNI STIMULANSI

AMFETAMIN i njegovi derivati : DEKSTROAMFETAMIN, METAMFETAMIN, METILFENIDAT, METILENDIOKSIMETAMFETAMIN (MDMA ili „ekstazi“ – ili ulična droga).

Mehanizam djelovanja : Oslobađaju monoamine (noradrenalin, dopamin i 5-hidroksitriptamin) iz nervnih završetaka u mozgu.

Farmakološki efekti : Lokomotorna stimulacija, euforija, uzbuđenje, stereotipno ponašanje i anoreksija, porast krvnog pritiska i inhibicija GIT motaliteta.Izaziva zavisnost.

Indikacija : 1.Poremećaj deficita pažnje/hiperaktivnosti, posebno kod djece (metilfenidat). 2. Narkolepsija (kada pacijent iznenada i nepredvidivo pada u san više puta tokom dana - amfetamin).

Neželjeni efekti : Hipertenzija, nesanica, tremor, rizik od pojave šizofrenije, rizik od ovisnosti, iznenadna smrt (kod korisnika ekstazija).

Farmakokinetika : Brzo se apsorbuje iz GIT-a. Prolazi kroz krvno-moždanu barijeru. Uzima se i ušmrkavanjem. Izlučuje se nepromijenjen u urinu. Poluvrijeme eliminacije : od 5 do 20-30 h.

KOKAIN

Mehanizam djelovanja : Inhibira preuzimanje kateholamina od strane noradrenalinskih i dopaminskih transportera i tako pojačava periferne efekte simpatikusa.

Efekti : euforija, govorljivost, zadovoljstvo, deluzije, halucinacije, paranoja, tremor, konvulzije, tahikardija, vazokonstrikcija, hipertenzija.

Ponekad se koristi kao lokalni anestetik u oftalmologiji. Ima kratkotrajno dejstvo (30 min. poslije i.v. primjene).

Neželjeni efekti : srčane aritmije, koronarna ili cerebralna tromboza, zavisnost.

Kontraindikacija : Trudnoća (izaziva malformacije ploda, bebe imaju manji mozak).

METILKSANTINI – Kofein(nema kliničku upotrebu) i Teofilin(bronhodilatator).

Mehanizam djelovanja : Antagoniziraju purinske A2 receptore i djelimično inhibiraju fosfodiesterazu i tako stvaraju efekte slične onima beta- adenoreceptornih agonista.

Efekti : CNS – stimulacija, diureza (dolazi do vazodilatacije aferentnih arteriola glomerula, pa se povećava brzina glom. filtracije), stimulacija srčanog mišića, relaksacija glatkih mišića (posebno bronhijalnih).

Smanjuju slabost i poboljšavaju mentalnu sposobnost bez euforije. Čak i velike doze NE DOVODE do stereotipnog i psihomotornog ponašanja.

Kofein + aspirin i ergotamin = terapija bolova kod migrene.

3. PSIHOTOMIMETSKI LIJEKOVI (HALUCINOGENI)

Utiču na mišljenje, percepciju i raspoloženje ali ne uzrokuju značajne psihomotorne stimulacije ili depresije.

a) LSD, PSILOCIBIN i MESKALIN (slični amfetaminu).b) FENCIKLIDIN (nije slican amfetaminu).

Meskalin (dobijen iz meksičkog kaktusa) i Psilocibin (iz gljive) su manje potentni od LSD, ali imaju sličan efekat.

LSD(dietilamid lizerginske kiseline) – ima snažne halucinogene efekte (slike i zvukovi izgledaju iskrivljeno i fantastično), čak i u dozi > 1 mikrogram/kg.

Mehanizam djelovanja : u CNS-u djeluje kao agonist 5-HT2 receptora.

Efekti : senzorni poremećaji sa halucinacijama i deluzijama koje mogu dovesti do nasilja, dugotrajna disocijacija, poremećaj mišljenja.

Neželjeni efekti : psihička ovisnost, averzija (kod životinja), šizofrenija.

FENCIKLIDIN

Mehanizam djelovanja : Vezuje se za sigma-receptor i blokira glutamatni NMDA receptorski kanal, ali može stupati u interakciju i sa drugim neurotransmiterskim sistemima.

Efekti : kao opojna droga, analgezija, stereotipno motorno ponašanje, „loši tripovi“.

Prije se koristio kao intravenski anestetik, ali više ne, jer izaziva dezorijentaciju i halucinacije nakon buđenja.

ZAVISNOST OD LIJEKOVA I DRUGIH SUPSTANCI I NJIHOVA ZLOUPOTREBA

ZAVISNOST – je definisana kao kompulzivna želja koja nastaje kao rezultat ponovljenog uzimanja droge. Droge koje stvaraju ovisnost imaju pozitivno pojačavajuće djelovanje („nagrada“).

KANABIS – biljka Cannabis Sativa

Mehanizam djelovanja : Vezuju se za kanabinoidne receptore koji su vezani za G-proteine i tako inhibiraju adenilat-ciklazu. Djeluju i na funkciju Ca-kanala i K-kanala i tako inhibiraju sinaptičke transmisije. Postoje kanabinoidni receptori u mozgu (CB1 podtip) i to u hipokampusu (gubitak pamćenja), malom mozgu i supstanciji nigri (motorna aktivnost). Periferni kanabinoidni receptori (CB2 podtip) u limfnom sistemu – inhibitorni efekat kanabisa na imunološku funkciju.

Glavni aktivni sastojak : delta-tetrahidro – kanabinol (THC).

Efekti :

1) CNS :

a) Subjektivni : osjećaj opuštenosti i blagostanja bez propratne agresivnosti, izoštrenost čula.

b) Objektivni : otežano kratkotrajno pamćenje, učenje i motorna funkcija, katalepsija (zadržavanje nepomičnih neprirodnih položaja tijela), analgezija, antiemetičko djelovanje, povećan apetit.

2) Periferni efekti : tahikardija, vazodilatacija, bronhodilatacija, smanjen intraokularni pritisak.

Neželjeni efekti : pospanost i konfuzija (kod predoziranja, bez opasnosti po život), smanjenje testosterona u plazmi.

Lijekovi : NABILON – analog THC, ima antiemetičke osobine.

Zavisnost : Nema psihičke ovisnosti, a tolerancija i fizička ovisnost su u malom stepenu i to kod stalnih korisnika. Manje su štetni od opijata, nikotina i etanola.

ETANOL

Mehanizam djelovanja : Inhibira otvaranje Ca-kanala, pojačava dejstvo GABA-e, i ima inhibitorno djelovanje na NMDA-tip glutamatnih receptora.

Efekti : opšti depresiv CNS-a (daje se FLUMAZENILza poništenje efekta), pojačana diureza (smanjeno izlučivanje ADH), vazodilatacija u koži, odlaganje porođaja (smanjeno lučenje oksitocina), euforija, poremećaj koordinacije skeletnih mišića, smanjenje oštrine vida, otklanjanje inhibicija.

Umjerena konzumacija : zaštitno dejstvo kod srčane insuficijencije.

Pretjerana (prevelika) konzumacija : demencija i periferne neuropatije (neurološke degeneracije).

Dugotrajna konzumacija : bolest jetre (ciroza i otkazivanje jetre).

Metabolizam : U jetri (alkohol > alkoholna dehidrogenaza > acetaldehid > aldehidna dehidrogenaza > acetat). 25 % ekstrahepatički se metabolizira.

Kontraindikacije : Trudnice (otežan razvoj fetusa, smanjenja porođajna težina, fizička i mentalna retardacija).

Zavisnost : Javlja se psihička i fizička ovisnost i tolerancija.

Lijekovi protiv alkoholizma (zavisnosti) : DISULFIRAM (inhibitor aldehidne dehidrogenaze, izaziva osjećaj topline po tijelu, crvenilo kože,nauzeju),KLOMETIAZOL (sličan vitaminu B, za Delirium Tremens),NALTREKSON (antagonist opijata, smanjuje žudnju za alkoholom), AKAMPROSAT (antagonist NMDA receptora).

BENZODIAZEPINI (za ublažavanje akutnog apstinencijalnog sindroma tokom detoksikacije), KLONIDIN, PROPRANOLOL.

Alkoholizam je hronična ovisnost o alkoholnim pićima. Manifestira se kroz snažnu želju za pićem, gubitkom kontrole prilikom pića, simptomima fizičkog odvikavanja i povećanom tolerancijom na alkohol. Cilj terapije je da se održi aktivna apstinencija.

DELIRIUM TREMENS – poremećaj koji se javlja kod osoba koje su ovisne o alkoholu. Hiperekscitabilnost sa poremećajima percepcije i halucinacijama (zvučnim, vidnim, taktilnim).

Vernike – Korzakovljev sindrom :Simptomi su : paraliza spoljašnjih očnih mišića, ataksija, poremećaj rasuđivanja, amnezija, poremećaj rasuđivanja. Sindrom je udružen sa deficitom vitamina.

NIKOTIN

Pored njega, u duhanu se nalaze još i otrovni CO i kancerogeni katran.

Mehanizam djelovanja : Vezuje se za nikotinske holinergičke receptore (alfa-2-beta-4 podtip) i dovodi do ekscitabilnosti neurona. Njegovi centalni efekti se blokiraju sa MEKAMILAMIN-om.

Efekti :

Centralni - Povećanje budnosti, smanjenje uznemirenosti i napetosti, olakšava učenje pod stresom.

Periferni (stimulacija ganglija) - tahikardija, hipertenzija, smanjen motilitet GIT-a.

Metabolizam : U jetri (za 1-2 h).

Zavisnost : Raste tolerancija, te fizička i psihička ovisnost (žudnja). Stvara se jaka ovisnost.

Terapija (supstituciona) : žvakaća guma ili flasteri za kožu (koji sadrže nikotin, a koji se odatle stabo resorbuje),MEKAMILAMIN (blokira centralne efekte nikotina), BUPROPION (antidpresiv), KLONIDIN (agonist alfa2-adrenergičkih receptora, smanjuje efekte apstinencije), aktivno savjetovanje.

Štetni efekti pušenja : Rak pluća (katran), ishemijske bolesti srca (nikotin i CO), hronični bronhitis (katran).

Kontraindikacija : Trudnice (zaostajanje u razvoju djeteta i smanjena težina bebe, povećana stopa pobačaja) – nikotin i CO.

ANALGETICI (Lijekovi protiv bolova)

To su lijekovi za otklanjanje bola, pri potpuno očuvanoj svijesti. Postoji velika opasnost od razvijanja psihičke i fizičke zavisnosti. Podjela :

1) OPIOIDI („Narkotički“ analgetici) – djeluju u CNS-u.

a) Alkaloidi opijuma i njegovi polusintetički derivati : MORFIN, KODEIN, HEROIN (diacetilmorfin).

b) Sintetski analgetici : PETIDIN, METADON, PENTAZOCIN.

Antagonisti opioida : NALOKSON ili NALTREKSON.

Mehanizam djelovanja : Selektivno se vezuju za opioidne receptore na mnogim mjestima u organizmu (npr.u mozgu gdje djeluju protiv boli, u kičmenoj moždini itd.).

Opioidni antagonisti (Nalokson ili Naltrekson) djeluju kompetitivno sa opioidnim analgeticima, vezujući se također za opioidne receptore.

Endogeni opioidi (Enkefalin ili beta-Endorfin) se vežu specifično za opioidni receptor i uzrokuju analgetičko djelovanje.

Opioidni receptori (vrste i efekat usljed vezivanja za njih) :

OP1 (delta) – nalazi se u CNS-u (Bulbus olfactorius,kaudatus) : analgezija, motilitet GIT-a, raspoloženje, ponašanje, regulacija KVS-a.

OP2 (kapa) – nalazi se u kori mozga : regulacija nocicepcije, diureza, ishrana, neuroendokrina sekrecija.

OP3 (mi) – nalazi se duž cijele neuro-osovine : bol, analgezija, KVS, respiratorni sistem, peristaltika, sekrecija hormona, termoregulacija.

ENDOGENI OPIOIDI („opiopeptidi“) – to su biološki aktivni peptidi. Nalaze se u CNS-u, a analgetičko djelovanje ispoljavaju i izvan njega. Djeluju slično morfinu. Postoje 3 porodice :

1) ENKEFALINI : metionin-ekefalin i leucin-enkefalin.2) ENDORFINI : beta-endorfin, MSH, ACTH.3) DINORFINI

Efekti : euforija, emocionalno razdvajanje od osjećaja patnje, afektivna i bihejvioralna homeostaza.

Organizam raspolaže sposobnošću da usljed boli oslobodi prirodne opioide, tj. sopstvene analgetike.

MORFIN

Snažni agonisti opioidnih receptora : MORFIN, METADON, MEPERIDIN, FENTANIL.

Blagi agonisti opioidnih receptora : KODEIN, PROPOKSIFEN, TRAMADOL.

Derivati morfina : prirodni (Kodein ili metil-morfin) i polusintetski (Heroin ili diacetil-morfin, ne koristi se zbog ovisnosti).

Mehanizam djelovanja: Agonist na OP3 (mi) receptorima, a slab je agonist na OP1 (delta) i OP2 (kapa) receptorima. Najvažnije efekte morfin ispoljava u CNS-u i glatkoj muskulaturi digestivnog trakta.

Aplikacija : Parenteralno i oralno.

Efekti :

Na CNS : analgezija (uklanja najjače bolove), povećava prag za percepciju bola, mijenja tip emocionalne reakcije prema bolu, sedativ (san), bol i morfin su međusobno antagonisti (što je jači bol potrebna je veća doza morfina za njegovo suzbijanja, a kod osobe koja je dobila morfin, nije moguće izazvati bol), promjene ponašanja (euforija, a kod zdrave osobe bez ikakvog bola, uzrokuje disforiju), disanje (deprimira ga, nastaje hipoksija koja dovodi do oslobađanja kateholamina, uzrokujući hiperglikemiju), nauzeja, refleks kašlja (snažno inhibira kašalj).

Na GIT : opstipantno, povećava tonus glatkih mišića mokraćnih puteva (otežava mokrenje) i crijeva (deprimira peristaltiku), povećava intrabilijarni pritisak, nije pogodan za uklanjanje žučnih kolika. DA : spazmolitički lijekovi.

Ostala dejstva : mioza (po tome se prepoznaje narkoman i trovanje), blaga hipotenzija, periferna vazodilatacija, umjerena bronhokonstrikcija.

Tolerancija : Javlja se prema depresivnim efektima (analgezija, sedacija, depresija disanja) ali se ne javlja prema nadražajnim efektima (mioza, dejstvo na GIT). Veći stepen tolerancije se javlja poslije 14 dana.

Indikacija : Jaki bolovi (opekotine, teške frakture, infarkt miokarda, šok), bol kod bubrežnih i žučnih kolika (morfin + atropin), slabiji bolovi (glavobolja, artralgija, neuralgija), preanestetička primjena, akutni edem pluća, uporni kašalj, dijareja.

Neželjeni efekti : depresija disanja, nauzeja, povraćanje, opstipacija, svrab, urtikarija, retencija mokraće.

Akutno trovanje sa morfinom : javlja se pri dozi od 100 mg ili više. Simptomi : koma, depresija disanja sa cijanozom, mioza. Antidoti : NALOKSON ili NALTREKSON.

Hronično trovanje sa morfinom : Terapija se sprovodi u psihijatrijskim ustanovama. Lijekovi : METADON (za prekidanje apstinencijalnog sindroma, kada on ugržava život. Tkz. „održavanje na metadonu“), METADIL – ACETAT (otklanja apstinencijalne simptome), KLONIDIN (otklanja opioidnu apstinenciju, ia detoksifikaciju od opioida).

Apstinencijalni sindrom – javlja se kod ovisnika o morfinu : nesanica, nemir, razdražljivost, midrijaza, dijareja.

Kontraindikacije : Povišen intrakranijalni pritisak, bronhijalna astma, akutno trovanje etanolom, emfizem pluća, hipertireoidizam, Adisonizam, konvulzivna stanja, oštećena funkcija jetre i bubrega.

Interakcija sa lijekovima : NE SMIJE sa SEDATIVIMA i HIPNOTICIMA (pojačava se depresija CNS-a i disanja), NE SMIJE sa MAO INHIBITORIMA (javlja se hiperpireksija sa komom).

Antagonisti opijata : NALOKSON i NALTREKSON. Istiskuju opioide sa OP3 (mi) receptora, jer su kompetitivni antagonisti. Skoro trenutno prekidaju sve depresivne efekte opioida. Kod zdravih osoba ne uzrokuju farmakološke efekte, a kod osoba koje su pod dejstvom morfina, kompletno otklanjaju sve efekte za 1-2 minute (normalizacija disanja, zjenica, crijevne peristaltike). Kod ovisnika o morfinu, trenutno uzrokuju apstinencijalni sindrom. Ne stvaraju toleranciju. Indikacije : akutno trovanje sa opioidima, terapija „održavanja“ kod osoba ovisnih o opioidima, otkrivanje ovisnosti o opioidima, šok.

2.ANTIPIRETIČKI (Nenarkotični ili neopioidni) ANALGETICI - koriste s kod manjih/slabijih bolova.

Suzbijaju bolove u mišićima, zglobovima, glavobolju, zubobolju. Snižavanju povišenu tjelesnu temperaturu i imaju antiinflamatorno (protivupalno) djelovanje.

a) SALICILATI : ACETILSALICILNA KISELINA (Aspirin), NA – SALICILAT, SALICILAMID.

Mehanizam djelovanja : Acetilsalicilna kiselina (Aspirin) zaustavlja proces upale, tako što ireverzibilno inhibira enzim ciklooksigenazu i na taj način zaustavlja biosintezu prostaglandina (medijatora u procesu upale). Također, blokirajući enzim ciklooksigenazu, blokira i sintezu tomboksana (koji je aktivator agregacije trombocita, pa nema stvaranja tromba).

Efekti : Aspirin djeluje : antiinflamatorno, antipiretički, analgetički, antitrombolitički (inhibira agregaciju trombocita), povećava izlučivanje mokraćne kiseline (urikozurija).

Indikacije : Bolovi , hiperpireksija, akutna reumatska groznica i reumatoidni artritis, neinflamatorna stanja (tromboembolijske bolesti, karcinom kolona i rektuma, dijareja izazvana radijacijom, Alzhajmerova bolest).

Neželjeni efekti : Nadražaj sluznice želuca, krvarenje iz GIT-a, napad bronhijalne astme, trovanje salicilatima (salicilizam), Rejov sindrom (Kod djece. Simptomi : progresivna letargija, tahipneja, povišen intrakranijalni pritisak, konvulzije).

Kontraindikacije : peptički ulkus, krvarenja u GIT-u, bronhijalna astma.

2.PIROZOLONI : AMINOFENAZON, METAMIZOL. (djeluju analgetički, antipiretički i antiinflamatorno).

Indikacije : Reumatoidni artritis, spondilitis, osteoartritis.

Neželjeni efekti : Agranulocitoza.

4. PARACETAMOL - djeluje analgetički i antipiretički, ali nema antiinflamatorno dejstvo. Ne izaziva urikozuriju i ne uzrokuje nadražaj sluznice GIT-a.

Indikacije : Slabiji bolovi i hipertermija (naročito kada pacijent ne podnosi Aspirin).Neželjeni efekti : Hemolitička anemija, trovanje sa paracetamolom (antidot je : ACETILCISTEIN).Aplikacija : Oralno.

5. NSAIL (Nesteroidni Antiinflamatorni Lijekovi) - na listovima !

ANTIDEPRESIVNI LIJEKOVI

Dovode do poboljšanja raspoloženja, otklanjanja straha, smanjenja ili gašenja depresivnih misli.

Poremećaji afekta : manija i depresija.

MANIJA – hiperaktivnost, nekontrolisane misli i govor, disforija, agresija (suprotno depresiji). Lijekovi izbora : Antipsihotici i Litijum.

DEPRESIJA – osjećaj beskrajne tuge, pesimistička zabrinutost, samooptuživanje, samoubilačke tendencije, nesanica, anoreksija, psihičko usporenje. Lijek izbora : Antidepresivi.

1. TRICIKLIČNI ANTIDEPRESIVI : IMIPRAMIN, HLORIMIPRAMIN, KLOMIPRAMIN, AMITRIPTILIN, PROTRIPTILIN, DOKSEPIN.

Mehanizam djelovanja : Blokiraju preuzimanje amina (kateholamina i 5-hidroksitriptamina) u nervne završetke u velikom mozgu. Ovaj efekat je poznat kao prekidač aminske neurotransmisije (off switch). To omogućava da se aktivni amini duže zadržavaju na receptorima, što produžava njihovo djelovanje.

Blokada receptora nastupa odmah poslije započinjanja terapije, ali povoljan efekat nastupa kroz 2-3 sedmice.

Indikacije : Endogena depresija, enuresis nocturna, hronični bol, napadi paničnog straha, opsesivno-kompulzivni poremećaji, bulimija.

Neželjeni efekti : Sedacija, konvulzije, antiholinergički efekti (suhoća usta, opstipacija, otežana akomodacija), ortostatska hipotenzija, palpitacija, tahikardija.

Kontraindikacija : Glaukom, adenom (rak) prostate.

2. HETEROCIKLINI, DRUGA I TREĆA GENERACIJA ANTIDEPRESIVA : AMOKSAPIN, MAPROTILIN, MIANSERIN, TRAZODON.

MIANSERIN : Blokira presinaptičke alfa2 receptore i tako povećava promet noradrenalina u mozgu. Koristi se kod endogene i reaktivne depresije. Neželjeni efekti : pospanost, glavobolja, vrtoglavica, tremor, znojenje, povraćanje, salivacija.

MAPROTILIN : Poslije velikih doza može prouzrokovati konvulzije.

TRAODON : Uzrokuje prekomjernu sedaciju.

3. SELEKTIVNI INHIBITORI PREUZIMANJA SEROTONINA : FLUOKSETIN, FLUOKSAMIN.

Mehanizam : Selektivno inhibiraju preuzimanje serotonina u presinaptičke nervne završetke.

Indikacije : Epizode tkz. velike depresije. Epizoda postoji, ako postoji 4-8 simptoma depresije : psihomotorna usporenost, gubitak interesovanja za životnim aktivnostima, osjećaj krivice, beznađa, bezvrijednosti, osjećaj velikog umora, usporeno mišljenje i koncentracija, suicidne ideje, poremećaj apetita i sna.

Fluoksetin – rijetko uzrokuje neželjene efekte, ali se može javiti : mučnina, nauzeja, glavobolja, dijareja, anksioznoost, tremor. Liječenje 5-6 sedmica.

Fluoksamin – Neželjeni efekti :nauzeja i povraćanje u početku liječenja, a kasnije glavobolja, nesanica. Efekti poslije 2-3 sedmice liječenja.

4. INHIBITORI MONOAMINO – OKSIDAZE (MAO) : MOKLOBEMID, SELEGILIN.

Mehanizam djelovanja : Blokiraju enzim MAO koji razgrađuje neurotransmitere, i tako dolazi do povećanja neurotransmitera u mozgu.

MAO-A (djeluje na noradrenalin, serotonin i tiramin), a MAO-B (djeluje na dopamin).

Moklobemid – inhibira MAO-A enzim. Indikacija : Depresivna stanja. Neželjeni efekti : vrtoglavica, zamor, nauzeja, povraćanje, anksioznost. Kontraindikacija : konfuzna stanja u psihijatriji i preosjetljivost na moklobemid.

Selegilin – inhibira enzim MAO-B. Koristi se kao antiparkinsonik i antidepresiv.

PREDOZIRANJE I AKUTNO TROVANJE SA ANTIDEPRESIVIMA

SIMPTOMI : koma, depresija disanja, agitiranost, delirijum, neuromišićna prenadraženost, grčevi, hiperpireksija, paraliza crijeva i mokraćne bešike, poremećaj srčanog rada.

LIJEKOVI IZBORA ZA LIJEČENJE DEPRESIJE : Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina (nemaju sedativne efekte, i sigurni su pri prekoračenju doze).

MAO inhibitori – koriste se za liječenje „atipičnih“ depresija (FENELZIN,MOKLOBEMID,SELEGILIN).

ANTIPSIHOTIČNI LIJEKOVI

Koriste se u terapijišizofrenije i drugih agitiranih psihoza.

ŠIZOFRENIJA – to je psihoza, koja se obično javlja u mlađem životnom dobu ili adolescenciji. Simptomi : a) Pozitivni : deluzije, halucinacije, poremećaj ponašanja i mišljenja.

b) Negativni : socijalno povlačenje, emocionalna indiferentnost, poremećaj kongetivnih funkcija.

Ovi lijekovi blokiraju dopaminske (D) receptoreu mozgu i tako poboljšavaju patološke oblike ponašanja.

1. Derivati FENOTIAZINA : HLORPROMAZIN, LEVOPROMAZIN, FLUFENAZIL, TRIFLUPERAZIN, TIORIDAZIN.

Mehanizam djelovanja : Blokiraju dopaminske (D2) receptore u mozgu. Time se blokira adenilat-ciklaza, pa se smanjuje koncentracija cAMP. Blokiraju se i Ca-kanali, a otvaraju se K-kanali.

Dopaminski receptori : D1, D2, D3, D4, D5. Svi su vezani za G-proteine.

Antipsihotici mogu blokirati i : 5-HT2 receptore (povećava se tjelesna masa), muskarinske receptore (poremećaj vida, povećanje intraokularnog pritiska, suhoća usta, opstipacija, retencija mokraće), adrenergičke receptore (ortostatska hipotenzija).

Antipsihotici nakon primjene, trenutno blokiraju D2 receptore, ali je potrebno nekoliko sedmica da bi ispoljili svoj farmakološki efekat.

Efekti fenotiazina : Antipsihotično (emocionalno umirenje + usporenje psihičkih i motornih funkcija = neuroleptički sindrom), diskinetičko (slično Parkinsonovoj bolesti), antiholinergičko (antiadrenergičko), antiemetičko, termoregulacija (dolazi do hipotermije), uticaj na endokrini sistem (povećana konc. prolaktina, dolazi do galaktoreje).

Indikacije :

1) Psihijatrijske : Šizofrenija, šizoafektivni poremećaji, manične epizode bipolarnih afektivnih poremećaja, Tourett-ov sindrom, senilna demencija kod Alchajmera.

2) Nepsihijatrijske : Povraćanje, pruritus, neuroleptanalgezija.

Kontraindikacija : Anksiozna stanja i opioidni apstinencijalni sindrom.

Neželjeni efekti : Esktrapiramidalni sindrom (tremor, rigiditet, bradikinezija ili nevoljni pokreti) – suzbija se antiparkinsonicima, ortostatska hipotenzija, opstipacija, krvne disterazije, tardivna diskinezija (u dugotrajnoj terapiji sa fenotiazinima, javljaju se nenormalni orofacijalni pokreti).

Interakcija : DA : opšti anestetici, hipnotici, sedativi, analgetici, etanol.

2. Derivati TIOKSANTENA : KLOPENTIKSOL, FLUPENTIKSOL.

3. Derivati BUTIROFENONA : HALOPERIDOL, DROPERIDOL.

Efekti : Uzrokuju neuroleptički sindrom (emocionalno umirenje, psihomotorno usporavanje, indiferentnost prema okolini), antiemetičko djelovanje.

Mehanizam : Blokiraju D2 receptore u mozgu.

Indikacije : Šizofrenija, organske psihoze, manična faza maničo-depresivnih psihoza.

Neželjeni efekti : Ekstrapiramidalni sindrom, oštećenje jetre, depresija koštane srži.

4. OSTALI antipsihotici : KLOZAPIN, OLANZAPIN, RISPERIDON, MOLINDON, LOKSAPIN.

Mehanizam : Blokiraju D2 receptore, a noviji lijekovi i druge receptore.

Klozapin – jače djeluje na D4, 5-HT2, alfa1 i H1 receptore, nego na D1 i D2. (Než.ef. : agranulocitoza).

Olanzapin – jače djeluje na 5-HT2 nego na D1, D2 i alfa1 receptore.

Risperidon – podjednako djeluje na D2 i 5-HT2 receptore.

Lijekovi izbora kod svih psihotičnih stanja : KLOZAPIN (djeluje na + i – simptome) i OLANZAPIN (rijetko uzrokuje neželjene efekte).

LIJEKOVI U STABILIZACIJI RASPOLOŽENJA

Kod manično-depresivnih (bipolarnih) psihoza.

LITIJUM (litijum-karbonat) - mora se koristiti najmanje 3-4 sedmice. Efekat se javlja poslije 7-14 dana liječenja. Može se koristiti i protiv depresije.

Mehanizam : Ubrzava presinaptičko razgrađivanje kateholamina, inhibira oslobađanje neurotransmitera u sinapsi, smanjuje osjetljivost postsinaptičkih receptora. Na ovaj način, smanjuje se aktivnost adrenergičkog sistema.

Glavno dejstvo litijuma je unutar ćelije, gdje blokira metabolizam inozitol-fosfata.

Efekat : Antimanijsko djelovanje, stabilizacija afekta, spriječava velike oscilacije afekta, koristi se kod bolesnika sa bipolarnim psihozama.

Indikacije : Manične faze bipolarne psihoze, šizoafektivni poremećaji, alkoholizam (ako se pri tome smjenjuju manija i depresija).

Neželjeni efekti : Tremor, ataksija, polidipsija, poliurija, depresija funkcije štitne žljezde.

Kontraindikacija : Trudnice i dojilje (jer lako prelazi u mlijeko, pa kod novorođenčeta izaziva toksičnost).

Trovanje sa Li (simptomi) : Letargija, cijanoza, hepatomegalija. Liječenje : ispiranje želuca, laksantne soli, hemodijaliza.

SEDATIVI (ANKSIOLITICI) i HIPNOTICI

Anksiolitici (Sedativi) – smanjuju nervozu (anksioznost) i djeluju umirujuće, a da pri tome NE mijenjaju mentalne i motorne funkcije CNS-a. Mala depresija CNS-a-

Hipnotici – uzrokuju pospanost, izazivaju san i održavaju ga (san treba da liči na prirodan san). Depresija CNS-a je jača.

Za sedativno i hipnotičko dejstvo, koriste se 2 grupe lijekova :

1) BENZODIAZEPINI : HLORDIAZEPOKSID, DIAZEPAM, BROMAZEPAM, OKSAZEPAM, LORAZEPAM, NITRAZEPAM, FLURAZEPAM, PRAZEPAM, TETRAZEPAM, ALPRAZOLAM, TRIAZOLAM.

2) BARBITURATI : FENOBARBITON, METILFENOBARBITON, CIKLOBARBITON, VINILBARBITON, PENTOBARBITON, TIOPENTON.

3) Ostali sedativi i hipnotici : HLORAL-HIDRAT, GLUTETIMID, BROMIDI.

Kod BARBITURATA je odnos između doze i efekta pravolinijski, tj. povećanjem doze, efekti postaju jači i ozbiljniji (sedacija > san (hipnotički efekat) > opšta anestezija > koma > smrt).

Kod BENZODIAZEPINA dolazi do sedacija i sna (hipnotički efekat), ali se NE postiže opšta anestezija i koma, pa je linija na grafiku u funkciji efekta i doze, zaobljena.

Mehanizam djelovanja : Vezuju se za GABA-A receptore, koji se nalaze na neuronskim membranama u CNS-u. Aktivacijom GABA-A receptora, otvaraju se CL-kanali i joni CL- ulaze u nervne ćelije i time započinje IPSP (inhibitorni postsinaptički potencijal).

Benzodiazepini povećavaju frekvenciju otvaranja CL- kanala, a barbiturati povećaavaju dužinu trajanja otvorenosti CL- kanala.

PIKROTOKSIN - blokira CL- kanale i antagonizira dejstvo barbiturata.

Indikacije : ANKSIOZNA STANJA: Konstantno stanje pretjerane anksioznosti, panični poremećaji (prekomjerni strah, znojenje, drhtanje, tahikardija), fobije (od ljudi, zmija, letenja), posttraumatski šok,apstinencijalni sindrom usljed liječenja zavisnosti od etanola, konvulzije (diazepam, parenteralno).

Efekti na sisteme :

1) CNS : (Benzodiazepini) – smanjuju anksioznost, agresiju, usporavaju mišljenje, uzrokuju sedaciju a veće doze san, smanjuju spontanu aktivnost, blaga relaksacija skeletnih mišića, antikonvulzivni efekat. (Barbiturati) – sedacija, smanjenje anksioznosti, antikonvulzivni efekat, antiepileptici, razvijaju toleranciju i zavisnost, opšta anestezija.

2) DISANJE I KRVOTOK : (Barbiturati)– u većim dozama dolazi do depresije srca i disanja, smanjuju osjetljivost respiratornog centra prema CO2.

Neželjeni efekti : Prekomjerna sedacija, osjećaj umora, poremećaj koordinacije mišića, poremećaj psiho-motornih funkcija, konfuzija.

Kontraindikacija : Miastenija gravis.

Interakcija : Najopasnija je interakcija benzodiazepina sa etanolom !

Lijekovi izbora za anksioznost : BENZODIAZEPINI (jer imaju visok terapijski index, sporo se eliminišu pa je centralno dejstvo duže i mali je rizik od fizičke zavisnosti). Loša strana : javlja se psihička zavisnost i skuplji su.

NOVIJI LIJEKOVI U TERAPIJI ANKSIOZNOSTI I NESANICE

BUSPIRON – djeluje na 5-HT1a receptor. Otklanja anksioznost, bez propratne sedacije.

ZOLPIDEM - veže se za benzodiazepinske receptore i inhibira dejstvo GABA-e. U terapiji kratkotrajne nesanice.

OPŠTI ANESTETICI

To su lijekovi čijom primjenom se pacijent uvodi u duboko, besvjesno stanje u kome postoji analgezija, arefleksija, i atonija skeletnih mišića.

Danas se koristi kombinacija više opštih anestetika, da bi se dobila tkz. „balansirana anestezija“.

Opšta anestezija može biti :

1) INHALACIONA – udisanje anestetičkih para i gasova (npr. Halotan ili azotni oksidul).2) INTRAVENSKA – intravensko ubrizgavanje lijekova (npr. tiopenton, ketamin).

INHALACIONA OPŠTA ANESTEZIJA : AZOTNI OKSIDUL, HALOTAN, ENFLURAN, IZOFLURAN.

Njihove molekule su male i liposolubilne i lako prolaze kroz alveolarne membrane. Ako je rastvorljivost anestetika u krvi veća, onda su potrebne veće količine da bi se izazvao anestetički efekat, a ako je rastvorljivost u krvi manja, potrebne su manje količine za postizanje anestezije.

Što su molekule liposolubilnije, lakše prolaze kroz membrane i duže se zadržavaju u organizmu, pa je oporavak od anestezije u tom slučaju sporiji.

Mehanizam djelovanja : Aktiviraju GABA-A receptore ili olakšavaju djelovanje GABA-e da otvara CL-kanale i tako poveća ulazak jona CL- u nervnu ćeliju.

Deprimiraju spontanu i evociranu aktivnost neurona u mozgu.

Efekti :

1) CNS - Smanjuju metabolizam mozga i povećavaju krvotok u mozgu.2) KVS - Snižavaju arterijski krvni pritisak, bradikardija, depresija miokarda.3) RESPIRATORNI SISTEM - povećavaju frekvenciju respiracije (osim azotnog-oksidula),

depresija disanja, nagomilavanje bronhijalne sluzi i infekcije.4) BUBREZI - smanjuju glomerularnu filtraciju i protok krvi kroz bubrege.5) JETRA - smanjuju protok krvi kroz jetru.6) UTERUS - relaksiraju glatku muskulaturu uterusa (osim azotnog-oksidula).

Toksičnost : hepatotoksičnost, nefrotoksičnost, mutagenost, kancerogenost, hematotoksičnost.

a) ISPARLJIVI OPŠTI ANESTETICI

HALOTAN – isparljiva tečnost, nije zapaljiva. Snažan i brz anestetik. Nedostaci : hipotenzija, depresija disanja, srčana aritmija, oštećenja jetre.

ENFLURAN – bistra, nezapaljiva tečnost. Anestetički efekat za 10 minuta. Brz oporavak. Prednosti : povećava arterijski krvni pritisak, frekvenciju srčanog rada i pokrete bolesnika. Nedostaci : aritmije, postoperativno drhtanje, nauzeja i povraćanje.

IZOFLURAN – izomer enflurana. Slabo rastvorljiv u krvi, pa su anestetički efekti (za 10 min.) i oporavak brži. Klinički znaci : smanjenje arterijskog krvnog pritiska, smanjenje frekvencije i dubine disanja, povećana frekvencija srčanog rada. Nedostaci : aritmije, postoperativno drhtanje, nauzeja i povraćanje.

b) ANESTETIČKI GASOVI

AZOTNI OKSIDUL – veseli gas, izaziva smijeh. Malo toksičan, nema nus pojava. Slab je anestetik, pa se kombinuje sa halotanom. Djeluje brzo. Prije se koristio u stomatologiji. Ne koristi se kod osoba sa anemijama (deficitom B12).

INTRAVENSKA OPŠTA ANESTEZIJA : BENZODIAZEPINI (Diazepam, Lorazepam, Midazolam), ETOMIDAT, PROPOFOL, TIOPENTON-natrijum, KETAMIN.

Prednosti u odnosu na inhalacionu anesteziju : lako izvođenje, mala neprijatnost za bolesnika, brz efekat, nema eksplozije, nema iritacije disajnih puteva, brz oporavak (lako buđenje).

Najveća opasnost : Depresija disanja.

Koristi se kao : uvodna i kratkotrajna opšta anestezija.

Neuroleptanalgezija – stanje duboke sedacije i analgezije, bolesnik je svjestan ali ne osjeća bol (Droperidol + Fentanil).

Balansirana anestezija – podrazumijeva preanestetičku medikaciju u cilju izazivanja sedacije i analgezije, a inhalacioni i intravenski anestetici se daju samo ako je potrebno, kao i intraoperativni relaksantni lijekovi.

Svjesna sedacija – benzodiazepini, propofol, opioidni analgetici (intravenozno).

Duboka sedacija – tiopenton, ketamin, propofol (intravenozno).

a) BENZODIAZEPINI– (Midazolam) – lako prolazi kroz krvno-moždanu barijeru. Produžava postanestetički oporavak i dovodi do amnezije. Koriste s kod premedikacije, za intraoperativnu sedaciju i sastavni je dio balansirane anestezije. FLUMAZENIL – antagonist benzodiazepinskih receptora, otklanja njihove neželjene efekte.

b) ETOMIDAT – brzo nastajanje uvodne anestezije (za par sekundi), uz minimalne promjene disanja i KVS funkcija. Neželjeni efekti : nevoljni pokreti, mučnina, povraćanje.

c) PROPOFOL – brz oporavak od anestezije. Nema povraćanja ni usporenog buđenja. Nema kumulacije. Snižava krvni pritisak zbog sniženja perifernog vaskularnog otpora. Skuplji je.

d) TIOPENTON – natrijum – izaziva kratkotrajnu opštu anesteziju i efekat zavisi od količine i brzine ubrizgavanja lijeka. 0,3 g dovode do gubitka svijesti. Brz oporavak. Ako se ubrizga polako, ista količina dovodi do pospanosti, bez gubitka svijesti. Usljed velike doze i brzog ubrizgavanja, nastaje depresija disanja i zastoj srca.

e) KETAMIN – izaziva tkz. „Disocijativnu anesteziju“ (bolesnik ima subjektivan osjećaj da je odvojen od okoline, da su ekstremiteti odvojeni od tijela). Anestetički efekti traju 5-10 min. (poslije i.v.), ili 10-20 min.(poslije i.m.). Neželjeni efekti : uzbuđenje, neprijatni snovi. Upotreba : Dječija hirurgija, cistoskopija, promjena zavoja na opekotinama.

OPIOIDNA ANALGETIČKA ANESTEZIJA - kod dugotrajnih operacija (kardiohirurgija).

Koristi se MORFIN ili FENTANIL. Neželjeni efekti : postoperativna depresija disanja, što se suzbija primjenom NALOKSONA ili NALTREKSONA, koji antaginiziraju djelovanje opioida.

Alternativa :

Manje doze MORFINA + barbiturati ili benzodiazepini (i.v.) + azotni-oksidul = balansirana anestezija.

Simptomi EPILEPSIJE :

Poremećaj svijesti, nenormalni EEG, motorni poremećaji (toničko-klonički poremećaji, trzaji, stereotipni pokreti). Bolest se manifestuje napadima. Uzrok napada je snažna sinhronizacija neuronske aktivnosti.

Simptomi Parkinsonove bolesti : Bolest nastaje zbog poremećaja bazalnih ganglija u velikom mozgu.

Bradikinezija (usporeni pokreti), rigiditet (ukočenost) i statički tremor (drhtanje).