SCHEMA DE PREZENTARE DE CAZ

1. DATELE PERSONALE ALE PACIENTULUI

“am avut de examinat pe…

nume, prenume varsta domiciliu profesie

“ care s-a internat in serviciul nostru in data de… pentru:

2.MOTIVELE INTERNARII

simpla enumerare, ordonate dupa importanta

3.ANTECEDENTE HEREDO - COLATERALE cele cu importanta pentru boala actuala

4.ANTECEDENTE PERSONALE

! uita operatii , accidente

5.CONDITII DE VIATA SI MUNCA profesie(noxe), obiceiuri alimentare, toxice

6.ISTORICUL BOLII ACTUALE

debut descrierea simptomelor enumerate ca “motive” evolutie automedicatie consulturi, internari ( diagnostic, tratament rezultate ) modalitatea de prezentare ( trimitere, transfer, salvare, proprie initiativa…)

7.INTERPRETAREA ANAMNEZEI

“ avand in vedere datele anamnestice, cred ca este vorba de o suferinta…., mai probabil…. Ar mai putea intra in discutie si….

# formulare mai larga ( organ, sindrom,…)

8.EXAMENUL OBIECTIV

A.General se mentioneaza numai ce este patologic !

B.Local ( inspectie, palpare, percutie, auscultatie)

PENTRU CAZ OPERAT SAU CU EVOLUTIE DE LAINTERNARE CARE POATE MODIFICA DATELE EXAMENULUI OBIECTIV SE VA SOLICITA COMISIEIEXAMENUL OBIECTIV LA INTERNARE !

9.EXAMINARI PARACLINICE laborator imagistica endoscopie probe functionale altele

#Criterii de ordonare : diagnosticul de leziune complicatii stadiu teren boli asociate

10.CONSULTURI DE SPECIALITATE “ pentru stabilirea unui diagnostic complet as mai avea nevoie de un consult…”

11.DIAGNOSTIC POZITIV “PREZUMPTIV”

“ pe baza anamnezei, a ex .obiectiv si al explo- rarilor paraclinice, consider ca este vorba de…”

-afectiunea principala ( leziune, etiologie, mecanism fiziopatologic, forma clinica, stadiu, complicatii) -afectiuni asociate

12.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

“ desi diagnosticul pozitiv este bine argumentat, ar mai putea intra in discutie la acest pacient diagnosticul diferential cu…”

# Diagnosticul diferential va fi de :

semn sindrom organ leziune

13.DIAGNOSTICUL POZITIV COMPLET SI SUSTINUT

“ avand in vedere anamneza, examenul clinic, rezultatele examinarilor paraclinice si excluderea altor afectiuni, diagnosticul pozitiv la acest pacient este “…

DIAGNOSTICUL ESTE SUSTINUT PE BAZA -datelor clinice -rezultatelor paraclinice

# “complet” = anatomic ( leziune ),etiologic, forma clinica, stadiu, complicatii, boli asociate

14.EVOLUTIA SPONTANA remisie spontana recurente complicatii agravare

# Pentru cancere se va mentiona extensia locala, invazia structurilor de vecinatate, caile de me- tastazare, determinarile secundare

15.PROGNOSTIC

16.TRATAMENT “ avand in vedere evolutia spontana si prog- nosticul, se impune instituirea unui tratament” a.OBIECTIVE

b.MIJLOACE

TRATAMENTUL CHIRURGICAL: -indicatia( argumente ) -caracterul ( absolut / relativ ) -momentul -riscul anestezico-chirurgical

a.Interventia chirurgicala -contraindicatie ? -pregatire preoperatorie -anestezia -instrumentar -dispozitiv operator Operatia propriu-zisa : - interventia propusa ( radicala, paleativa) # se vor mentiona tehnicile cunoscute si ca se va alege in functie de leziunile constatate intraop. -calea de abord -timpii operatori(explorare, dgn.!!…) -incidente, accidente

b.Ingrijiri postoperatorii -salon (sectie, ATI ) -monitorizare -medicatie -pansament, drenaj, sonde -mobilizare -alimentatie c.Complicatii postoperatorii imediate tardive -locale( perete, intraabdomonale, tip de inter- ventie ) -generale ( “la distanta “ )

# diagnostic, tratament !!

17.STAREA PREZENTA ( daca a fost operat)18.CRITERIILE ELIBERARII DIN SPITAL# stare generala, fara acuze, afebril, tranzit, toleranta digestiva, plaga,…

19.RECOMANDARI LA EXTERNARE -dieta -medicatie -efort fizic, reincadrare profesionala -concediu medical -control20.REZULTATE POSTOPERATORII, PROGNOSTIC21.PARTICULARITATI !!!

“PONTURI “ -exprimarea se face la persoana I (“ eu vreau, am constatat, am nevoie de, consider ca…) -se discuta la caz !! -intervalul de 20 min. se imparte astfel : 1-15 6-7 min. 16-21 11-12 min. Rezerva 1 min.! Puneti ceasul in fata la ora 12 -analizele pe care nu le primiti le motivati -mentionati si punctele unde nu aveti de spus !! -rezervati 5-6 min. din primele 20 min.(de examinare) pentru a va nota analizele pe care le solicitati -” fise de caz “ -exersati !! ( la rece, caz cunoscut, ca la examen )