Radiološki vjesnik - HDRT · 2018-09-02 · 3 radiološki vjesnik 02/2003 kazalo 5 Primjena stentova u vaskularnim i nevaskularnim intervencijskim zahvatima mr.sc. Otmar Rubin, dr.med.,

Radiološkivjesnik ISSN: 0352-9835

Godina XXXIV; broj 2/2004 Hrvatsko društvo inženjera medicinske radiologije

tema broja

Intervencijska radiologija

Primjena stentova u intervencijskim zahvatima

6. centralno-europski simpozij inženjera radiologije

Novi plan i program stručnog studija

Ekskluzivni zastupnik za proizvodni program PHILIPS Medical Systems

Maksimirska 50a, 10000 Zagreb, tel. 01 2330 978, fax 01 2330 929e-mail: [email protected]

Saving time saves lives.Philips Brilliance CT Scanner. In an emergency room, time saves lives. Philips Brilliance

CT Scanner takes a comprehensive picture of a patient in seconds instead of minutes. Now

doctors can see just what they need to see – bones, tissues, organs, blood vessels – at the

push of a button, which could be the difference between life and death. It just makes sense.

Join us on our journey at www.philips.com/simplicity

sense and simplicitiy

ZELENI PROGRAM

Svi filmovi karakteristične osjetljivosti na zelenu svjetlost:

�T-MAT-G film: visokog kontrasta, srednje osjetljiv,

standardnih formata, reduciran crossover efekt

�T-MAT-S film: srednje visokog kontrasta, svestrana

upotrebljivost, ima niži poprečni gradient od T-MAT-G

�MXG film: visokog kontrasta, srednje osjetljiv, primjeran

za snimanje pluća, u formatima 35x35 i 35x43.

PLAVI PROGRAM

Svi filmove karakteristične osjetljivosti na plavu svjetlost:

�MXB film: zrnat film, zadovoljavajući kontrast, srednje

osjetljiv, svestrana upotrebljivost, standardni formati.

FILMOVI ZA MAMOGRAFIJU

Filmovi s jednostranim nanosom emulzije:

�MIN-R-L film: s nešto većim kontrastom i osjetljivosti,

primjeren za prve preglede

�MIN-R-2000 film: vrlo visoko kontrastan film, velike

osjetljivosti, primjeren za kontrolno snimanje i za prve

preglede.

FILMOVI ZA CT

Filmovi s jednostranim nanosom emulzije:

�EKTASCAN NB film: visoko kontrastan film, plava

podloga

�EKTASCAN IR 7 film: film za CT, vrlo kontrastan i

osjetljiv.

SPECIJALNI FILMOVI

�RAYOSCOPE RP film: za flourografiranje, jednostrani

nanos emulzije, u formatu 10x10 ili roll film u formatu

110mm x 30m

�CFE film: za kino kamere, formati 35mm x 84m, 35mm

x 120m

�DUPLICATING film: za kopiranje, standardnih

dimenzija.

Alfa Meditrade d.o.o. ovlašteni je distributer original

KODAK proizvoda za Republiku Hrvatsku.

Iz našega medicinskog programa izdvajamo:

RTG FILMOVI

Kodakove kasete imaju plastičnu prednju stranu, zadnja

strana je od materijala koji ima veliku sposobnost

apsorpcije rendgenskih zraka. Od klasičnih kaseta drugih

proizvođača razlikuje se u tome što su lakše i što je meha-

nizam zatvaranja takav da prilikom zatvaranja iz kasete

istisne zrak, što omogućava savršen kontakt folija – film.

�Kasete s identifikacijskim prozorom: za upotrebu s ID

kamerom za identifikaciju pri dnevnom svjetlu, s ugrađe-

nim zaštitnim folijama iz plavog ili zelenog programa, ili

bez zaštitnih folija.

�Kasete bez identifikacijkog prozora: s folijom ili bez nje.

�Formati: 18x24, 24x30, 30x40, 18x43, 20x40, 35x35,

35x43

Posebna su pogodnost kasete za upotrebu u u pedijatrijskoj

radiologiji i za mamografiju. Apsorpcija rendgenskih zraka

na prednjoj strani pola je manja nego kod klasičnih kaseta.

KASETE

Folije LANEX:

�Lanex fast: dobra oštrina, upotrebljiva za istraživanja

koja zahtijevaju veliku redukciju doze ili kratko vrijeme

ekspozicije

�Lanex regular: standardna folija, dobra oštrina, dobra

analiza detalja

�Lanex medium: standardna folija, velika oštrina, velika

analiza detalja

�Lanex fine: folija CaWO4, vrlo dobra analiza, za prikaz

najsitnijih detalja.

FOLIJE

�Razvijač i fiksir: pakirani u dozama za pripremu

kemikalija 2x20 l, 2x5 l (već pripremljene kemikalije) i

4x1 l (dentalne kemikalije – nisu pripremljene)

�Kemikalije za čišćenje folija: antistatična rastopina

pakirana u dozama od 0,5 l

�Starter: u dozama 6x0,5 l.

KEMIKALIJE

�Kodak X-omatic 2000 i 2000A, X-omatic 1000, X-omatic

RA 3000, X-omatic RA 5000.

APARATI ZA RAZVIJANJE FILMOVA

Identifikacijska kamera za označivanje filmova pri

dnevnom svjetlu. Na filmu se ispisuju sljedeći podaci: ime

i prezime pacijenta, godina, ustanova, sat, datum, AP ili

PA pozicija.

ID KAMERA

ALFA MEDITRADE d.o.o.

Zagreb, Sveti duh 53A

tel.: 01 / 37 77 193

tel./fax: 01 / 37 77 619

3

radiološki vjesnik 02/2003

k a z alo5 Primjena stentova u vaskularnim i nevaskularnim intervencijskim

zahvatima

mr.sc. Otmar Rubin, dr.med., Jadranka Majstorović, inž. med. radiologije, Marija Čudina, inž. med. radiologije

Odjel za interventu radiologiju i radiološku dijagnostiku Opća bolnica «dr. Josip Benčević», Slavonski Brod

9 Angiografija i perkutana transluminalna angioplastika (PTA) u

operacijskoj dvorani

Julio Pirović, inž. med. rad., Darko Dilber, inć. med. rad. Opća bolnica Zadar

13 Od CT angiografije do intervencijske radiologije

Kolenić Zvonimir, Bermanec, Ž, Komarčić, R, Puklavec, I, Branilović, K. Zavod za radiologiju, ŽB Čakovec

16 Ozračenje medicinskog osoblja u intervencijskoj radiologiji

Mr. sc. Mladen Novaković, dipl. inž. fizike; Mr. sc. Davor Kožuh, dipl. inž. stroj.; Vjekoslav Nikolić, dipl. inž. kemije; Dario Posedel, dipl. inž. fizike

EKOTEH dozimetrija d.o.o za zaštitu od zračenja Zagreb

18 Schering u prikazu krvnih žila

Schering AG, Predstavništvo za Hrvatsku

30 SWISSRAY digitalna radiologija

MEDICEM-SERVIS d.o.o.

33 6. centralno-europski simpozij inženjera radiologije, Brijuni, svibanj 2004.

Pripremio: Marko Čupić, inž. med. rad.

1. onkološki simpozij inž. medicinske radiologije, Opatija, lipanj 2004.

Pripremio: Damir Ciprić, inž. med. rad.

35 Idejna verzija novog plana i programa Studija inž. med. radiologije

Prim. mr. sc. Zoran Klanfar dr. med. Pročelnik katedre za radiologiju Visoke zdravstvene škole u Zagrebu

43 15. stručni skup Udruge IMRSiB

Pripremio: Petar Strugačevac, inž. med. rad.

44 GE Healthcare predavanja na sastanku Hrvatskog društva radiologa

Priredila: Sandra Senečić, mr. ph. GE Healthcare Bio-Sciences

45 Imaging i stenting omogućuju uspješnu terapiju

Pripremio: Anton Krnić, dr. med.


20Modaliteti dijagnostičkog prikaza u

liječenju prirođenih srčanih bolestiP h i l i p s M e d i c a l S y s t e m s

“Modaliteti uključuju ultrazvuk, rendgensku

angiografiju, magnetsku rezonanciju i višesloju

kompjuteriziranu tomografiju.”

R A D I O L O Š K I V J E S N I KISSN: 0352-9835

IzdavačHRVATSKO DRUŠTVO INŽENJERA MEDICINSKE RADIOLOGIJE10 000 Zagreb, Mlinarska c. 38fax: 01 466 80 80žiro račun: 2360000-1101213577, MB: 3241343

Za izdavača:

Marko Čupić inž. med. rad. e-mail: [email protected]

Glavni i odgovorni urednik:

Demir Puljizović inž. med. rad. e-mail: [email protected]

Zamjenik glavnog urednika:

Nikola Gačić inž. med. rad. e-mail: [email protected]

Stručni suradnici:

prof. Dr. sci. Stipan Janković, prim. mr. sci. Zoran Klanfar dr.med., Doc. dr. sci. Goran Roić, dr. med

Urednički kolegij:

Dražen Horvatinec inž. med. rad., Hrvoje Laušić inž. med. rad., Andrija Čop inž. med. rad., Julio Pirović inž. med. rad., Nenad Vodopija inž. med. rad., Petar Strugačevac inž. med. rad.

Stalni suradnici:

Ivica Bogadi inž. med. rad., Blago Karlić inž. med. rad., Nikša Končurat inž. med. rad., dr. sc. Dragan Kubelka, mr. sc. Mladen Novaković dipl. inž., Krunoslav Pavlinek inž. med. rad., Damir Ciprić inž. med. rad., Pamela Maras inž. med. rad.

Grafičko uređenje:

Željko Podoreški

Lektor:

Danijela Lugarić, prof.

Grafička priprema za tisak:

Tko zna zna d.o.o.

Tisak:

PRODUCENT d.o.o.

Adresa uredništva:

HRVATSKO DRUŠTVO INŽENJERA MEDICINSKE RADIOLOGIJE10 000 Zagreb, Mlinarska c. 38fax: 01 466 80 80

E-mail adresa: Internet adresa:

[email protected] http://www.hdimr.hr

Glavni sponzor broja:

Philips Medical Systems

Zahvaljujemo Gradskom uredu za zdravstvo, rad i socijalnu skrb Grada Zag reba na pomoći prilikom izdavanja ovog broja Radiološkog vjesnika.

Naslovna stranica:

Philips Gemmini PET/CT sistem

Časopis izlazi dva puta godišnje. Rukopisi, slike i crteži se ne vraćaju ukoliko to nije izričito dogovoreno. Autorska prava su zaštićena. Izneseni stavovi predstavljaju stavove autora i ne predstavljaju nužno stav uredništva. Očekujemo nove materijale i zahvaljujemo na suradnji.

Riječ urednika

Sljedeći broj izlazi u svibnju 2005.Rok za prijavu materijala za objavljivanje je 15. travnja 2005.

Poštovane kolegice i kolege, dragi prijatelji,

Intervencijska radiologija središnja je tema ovog broja Radiološkog vjes-nika. Započela se razvijati u 50-tim i 60-tim godinama prošlog stoljeća, uz primjenu Seldingerove angiografske tehnike od strane kardiovaskularnih radiologa. Ubrzani razvoj medicinske tehnologije, nove, brze i precizne dijagnostičke mogućnosti, korištenje novih i kvalitetnih materijala i legura za proizvodnju raznovrsnih implantanata izuzetnih svojstava i funkcija, te primjena stentova u vaskularnim i nevaskularnim intervencijskim zahvatima omogućili su intervencijskoj radiologiji da postane značajan čimbenik u zbrinjavanju različitih patoloških stanja i ubrzanom oporavku bolesnika.

Liječenje uporabom stentova na krvožilnom, te drugim organskim sus-tavima, poput patoloških promjena probavnog, bilijarnog, urogenitalnog i traheobronhalnog sustava u pravom smislu riječi pripada jednoj od danas brojnih metoda minimalno invazivne terapije u rukama intervencijskih radiologa, kardiologa, gastroenetrologa i kirurga. Više o tome pročitajte u stručnom članku “Primjena stentova u vaskularnim i nevaskularnim procedurama.“

Visoka zdravstvena škola u Zagrebu, s ciljem poboljšanja stručnog statusa i proširenju odgovornosti i djelokruga rada inženjera medicinske radio-logije, izradila je uzorak novog, po europskim kriterijima sastavljenog nastavnog plana i programa studija inženjera medicinske radiologije. Odgovornost za novi program studija žele podijeliti sa svim meritornim čimbenicima u struci pa stoga traže podršku i savjete za potrebne izmjene. Istovremeno kroz konzultacije žele postići programsko ujednačavanje s ostalim pedagoškim centrima u zemlji. Pozivaju i ovim putem stručnu javnost na komentare, savjete, kritike i dopune programa.

Aktivnosti našeg strukovnog udruženja ove godine bile su kvantitativno i sadržajno izuzetno opsežne i zahtjevne. Donosimo izvještaje sa Skupštine HDIMR, sa uspješnog 6. srednjeeuropskog simpozija inženjera radiolog-ije održanog na Brijunima, Onkološkog kongresa iz Opatije, simpozija iz Sarajeva, Rogle, stručnog skupa udruge inž. med. radiologije Slavonije i Baranje održanog u Osijeku.

Koje nas aktivnosti očekuju pogledajte u novom, preglednom radiološkom kalendaru događanja koji će nas voditi ka svim važnim datumima i doga đa-jima od interesa struke koji su pred nama u ostatku ove i u 2005. godini.

Pozivamo Vas na tradicionalni Božićni party strukovnog udruženja koji će se održati 10. prosinca (petak) u Dublin pubu, na adresi Maksimir ska 75 u Zagrebu s početkom u 20 sati. Radujemo se tom susretu na kojemu ćemo proslaviti zajedničke uspjehe u ovoj godini.

O tome koliko stvaramo, komuniciramo, kreiramo i informiramo se ovisi i uspjeh napretka struke. Elektronska pošta [email protected], internetske stranice www.hdimr.hr i Radiološki vjesnik pozivaju nas sve na aktivno stručno djelovanje.

Srdačno Vaš Nikola Gačić, inž. med. radiologije

Tajnik HDIMR

5


Uvod

Primjena stentova u vaskularnim i nevaskularnim interven-cijskim zahvatima bitno je umaprijedila mogućnosti liječenja raznovrsnih patoloških stanja u bolesnika. Liječenje uporabom stentova na krvožilnom (arterije i vene) te drugim organskim sustavima, poput patoloških pro mjena probavnog, bilijarnog, urogenitalnog i traheo-bronhalnog sustava u pravom smislu riječi pripada jednoj od danas brojnih metoda minimalno invazivne terapije u rukama intervencijskih radiologa, kardiologa, gastroene-trologa i kirurga. Kratkotrajna hospitalizacija, primjena lokalne anestezije i/ili analgezije, minijaturni instrumenta-rij kao i primjena neke od modernih «imaging» tehni-ka radi vizualizacije intervencijskog postupka te ideja

očuvanja ne samo funkcije nego i cjelovitosti pojedinog dijela organskog sustava bit su primjene metoda minimal-no invazivne terapije, uključujući i primjenu stentova.

Razvoj intervencijske radiologije

Počeci intervencijske radiologije u 50-tim i 60-tim godi-nama prošlog stoljeća vezani su uz primjenu Seldingerove angiografske tehnike od strane kardiovaskularnih radio-loga. Primjena perkutanih radioloških intervencijskih zahvata posljedica je poboljšanja kvalitete elektronskih pojačala visoke rezolucije, razvoja novih dijagnostičkih tehnika poput ultrazvuka (UZ), kompjutorizirane tomo-grafije (CT) i digitalne suptrakcijske angiografije (DSA). U isto su vrijeme razvoj sigurnijih kontrastnih sredstava te primjena u nekim drugim djelatnostima rani je poznatih materijala, poput nitinola u vojnoj industriji, bitno unapri-jedili mogućnosti liječenja bolesnika.

Prvi vaskularni intervencijski zahvat, perkutanu translu-minalnu angioplastiku (PTA) arterije poplitee učinili su Dotter Charles i Judkins Melvin, 16.01.1964. god. Charles Dotter, kojega se inače smatra ocem intervencijske radio-logije, definitivno je bio daleko ispred svog vremena. Gotovo da nema područja ili problema iz domene interven-cijske radiologije kojim se Dotter nije bavio. Osvrnemo li se na primjenu stentova u krvnim žilama Dotter je 1969. publicirao rezultate transluminalno postavljenih stentova u pasa (1). U njegovoj bibliografiji iz 1983. godine nalazi-mo rezultate primjene nitinolskih stentova u vaskularnim intervencijskim zahvatima (2, 3).

mr.sc. Otmar Rubin, dr.med., Jadranka Majstorović, inž. med. radiologije,

Marija Čudina, inž. med. radiologije

Odjel za interventu radiologiju i radiološku dijagnostikuOpća bolnica «dr. Josip Benčević», Slavonski Brod

Primjena stentova u vaskularnim i nevaskularnim

intervencijskim zahvatima

Slika 1. Stenoza lijeve a. femoralis superficijalis nakon PTA i

postavljanja nitinolskog stenta

Slika 2. Stenoza ušća lijeve renalne arterije

6


Primjena stentova

Interes za primjenu vaskularnih stentova proizašao je iz potrebe za učinkovitijim načinima liječenja posljedica artero skleroze. Učestalost i težina aterosklerotskih promje-na uz epidemijsku pojavnost arterosklerozu čine prvo-razrednim javnozdravstvenim problemom čije liječenje zahtijeva multidisciplinarni pristup. Do početka 60-tih godina prošlog stoljeća liječenje ateroskleroze svodilo se na kombinaciju konzervativnog i kirurškog liječenja. Uvođenjem PTA pojavila se nova vrijedna, iako simpto-matska metoda liječenja, koja se temeljila na primjeni balon katetera na aterokslerotskim plakom suženu i/ili okludiranu krvnu žilu. Definicija Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) opisuje aterosklerozu kao «varijabilnu kombinaci-ju promjena intime arterija, za razliku od arteriola, koja se sastoji u nagomilavanju lipida, složenih ugljikohidrata, krvi i krvnih sastojaka, fibroznog tkiva te kalcija, uz promjene tunike medije». Povoljan terapij ski učinak PTA posljedica je neelastičnosti plaka, koji pod djelovanjem balon katetera frakturira. Mjesto i način oštećenja plaka nije moguće pred-vidjeti, tako da PTA treba smatrati, uvjetno rečeno, kontro-liranom lezijom dijela stijenke krvne žile. Postupak PTA ogoljuje intimu krvne žile, uzrokuje rastezanje tunike medi-je i aktivira kaskadu molekularnih i staničnih zbivanja koji uključuju (1) agregaciju trombocita, (2) privlačenje leukoc-ita, (3) migraciju i proliferaciju glatkomišićnih stanica te (4) ulaganje staničnog matriksa. U slučaju prekomjernog biološkog odgovora nastaje restenoza.

Srednje i dugoročni rezultati PTA, restenoze ušća arteri-ja, reokluzije nakon PTA i komplikacije poput jatrogenih, okluzivnih disekcija inicirali su potragu za učinkovitijom metodom liječenja patoloških promjena krvnih žila što se i dogodilo razvojem stentova (žilnih opornica). Svrha primjene stenta je izbjegavanje disekcije i restenoze uzrokovane hiperplazijom intime, sprječavanje elastičnog vraćanja («recoila») i osiguravanje remodeliranja krvne žile čime se osigurava dugoročna prohodnost iste (sl. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). Uvriježeno mišljenje da stent onemogućuje nastanak stenoze nema osnove. Smatra se da u približno 20% pacijenata s implantiranim koronarnim stentovima

(sličan je postotak restenoza i kod stentova u renalnim arterijama!) dolazi do razvoja hemodinamski značajne restenoze. Većina se istraživača slaže da je inhibici-ja staničnog odgovora ključna u sprječavanju restenoza. Danas je brojnim radovima dokazano da je to moguće postići primjenom brahiterapije ili stentova impregni-ranih citotoksičnim ili citostatskim lijekovima («drug eluting» stent). Primjena citostatikom paklitakselom (npr.«Taxus», Boston Scientific), antibiotikom rapami-cinom («Sirolimus», Cordis, Johnson&Johnson) impreg-niranih stentova, ili citotoksičnim lijekom generičkog ime-na abciximab («Reopro») impregniranih stentova u do sada publiciranim, klinički kontroliranim studijama poka-zuju izrazito reduciran odgovor medije i bitno smanjenje postotka restenoza krvnih žila. Navedeni se lijek (u slučaju «Taxusa») vezani na I131 apliciraju na površinu stenta koji je prethodno obložen jednoličnim slojem polimera parak-sililena, debljine do 10.000 Ĺ. Prevladava mišljenje da je budućnost u primjeni «drug eluting» stentova.

Nema dvojbe da je ključni moment u primjeni stentova bila pojava materijala prikladnih za njihovu proizvod nju. Uz primjenu nehrđajućeg medicinskog čelika, titaniju-ma, slitina kao što je Elgilloy («Wallstent», Boston Sci-entific), danas je široko rasprostranjena primjena nitinola. Nitinol (slitina nikal-titanijum) se danas smatra materija-lom izbora u proizvodnji samorastezljivih («self-expand-able») stentova, potpora stent-graftovima, različitim vrsta-ma fitera (protektivnim kod intervencija na karotidama, ili privremenim i trajnim kava filterima kod spriječavanja embolije pluća), različitim košaricama, omčama nami-jenjenih odstranjivanju stranih tijela odnosno rješavanju komplikacija kod intervencijskih zahvata. Nitinol je proiz-veden 1957. god., a ime mu potiče od laboratorija u kojem je proizveden (Nickel Titanium Naval Ordinance Labo-ratory). Najpoznatije odlike nitinola su superelastičnost i termalna memorija. Superelastičnost podrazumije-va elastičnost 10 puta veću u odnosu na najkvalitetni-ji medicinski čelik (oznake 316 L), dok pojam termal-na memorija podrazumijeva poprimanje predodređenog oblika izlaganjem nitinola temperaturi ljudskog tijela.

Slika 3. Stanje nakon postavljanja stenta na ušće lijeve renalne

arterije

Slika 4. Multislice CT (MSCT): 3-D prikaz subokluzije desne i stenoze

ušća lijeve renalne arterije

7


Zahvaljujući termalnoj memoriji nitinolski stent je moguće postaviti uz pomoć niskoprofilnog katetera nakon čega sli-jedi širenje stenta unutar krvne žile ili npr. žučnog voda na predodređeni promjer bez elastičnog vraćanja (tzv. «recoi-la»), što nije slučaj kod stentova građenih od čelične žice koji se postavljaju uz pomoć balon katetera gdje je stent potrebito nešto jače dilatirati kako bi se dokinuo učinak elastičnog vraćanja nakon aspiracije tekućine iz balon katetera. Od brojnih fizikalnih odlika nitinola treba nagla-siti biokompatibilnost, otpornost na deformaciju («kink resistance»), MR kompatibilnost (daje manje artefakata pri pregledu magnetskom rezonancijom od nehrđajućeg čelika, i u tom je smislu sličniji čistom titanu), biokom-patibilnost i vidljivost pri rentgenu (poboljšanja vidljivos-ti postižu se različitim dizajnom stentova uz dodatak nekih drugih metala poput zlata ili platine na rubovima stenta).

Uz navedene komplikacije primjene stentova u smislu uzrokovanja hiperplazije intime s posljedičnom resteno-zom treba napomenuti da su stentovi nužno kontaminira-ni u procesu proizvodnje i to na dva načina. Jedan je kon-taminacija koja je posljedica prisutnosti mikroelemenata untar samog nitinola i to ugljika, fluor, klora, sumpo-ra, kobalta koji su to više prisutni što je složeniji pro-ces izrade samog stenta. Stoga stentovi naginju i koro-ziji, zamoru materijala i posljedičnim frakturama pojedi-nih filamenata (primjer su stentovi nekritično postavljeni na pregibima, stent-graftovi prve generacije kod liječenja aneurizama abdominalne i torakalne aorte). Drugi tip konta minacije potiče od prisutnosti materijala koji nisu sastavne komponentne stenta, a dolaze od površine balon katetera i katetera uz pomoć kojih se stentovi postavljaju. Najčešće se radi o polidimetil siloksanu i alkalnom natri-ju, koji se koriste kao lubrikantna sredstva.

Procjenjuje se da stent pokriva 15-20% površine krvne žile, te u svakom slučaju veća količina materijala, sa svim svojim komponentama, može uzrokovati i veći stupanj hiperplazije intime.

Stentove za primjenu u vaskularnom sustavu možemo podijeliti glede vrste materijala, što podrazumijeva i način postavljanja. Ukoliko se radi o stentovima od medicin-skog ili slične vrste čelika za postavljanje se primjenju-je balon kateter (Palmaz, Strecker,GianTurco-Roubin..). Ukoliko je riječ o samorastezljivim stentovima («self expandable»), radi se u pravilu o nitinolskim stentovima za čije postavljanje se koriste posebni kateteri kod kojih se smicanjem vanjske košuljice stent oslobađa (Memo-therm, Wallstent, Luminexx, Smart, Sinus, Cragg...) Osim stentova postoje i stent graftovi koji su kombinacija nekog od metalnih stentova i umjetne krvne žile načinjene od poliestera, dakrona ili politetrafluoroetilena (e-PTFE), bilo da se radi o jednostruko ili dvostruko presvučenom stentu («sendvič» struktura). Uz periferne stent graftove postoje i tzv. modularni tip koji nakon potpunog slaganja imitiraju abdominalnu aortu i njenu bifurkaciju.

Indikacije za primjenu stentova u vaskularnim intervenci-jama možemo podijeliti na primarne i sekundarne: pri-marne su npr. stenoze ušća renalnih arterija, stenoze a.

Slika 5. Stanje nakon postavljanja stenta u desnu i lijevu renalnu

arteriju (učinjeno u istom aktu)

Slika 6. Transjugularni portosistemski šant (TIPS)

Slika 7. Primjena stenta u venskom sustavu: postavljen dodatni stent

u venu subklaviju

karotis interne. Sekundarne indikacije čine stanja koja su posljedica suboptimalnog rezultata ili komplikaci-je PTA poput okluzivne disekcije, rezidualna stenoza iznad 30%, fenomen elastičnog vraćanja (tzv.»recoil») pri kojem stenozirana krvna žila nakon PTA izgleda kao i prije intervencije.

Izuzetno je važno znati da je uz primjenu stentova u vaskularnim intervencijama potrebita i medikamentoz-na terapija, poglavito antiagregacijskih lijekova (poput Aspirina) kao i antikoagulacijskih lijekova (poptu hepa-rina i sličnih preparata) koji smanjuju mogućnost nastan-ka tromboembolijskih komplikacija za vrijeme i nakon intervencije.

8


Nevaskularne intervencije treba smatrati primjenom tehni-ka i vještina naučenih u vaskularnim intervencijama, ali na drugim organskim sustavima poput probavnog trakta, bili-jarnog trakta, urotrakta, traheobronhalnog stabla. Primjena stentova u ovom iznimno širokom području podrazumije-va primjereno poznavanje kliničke slike spektra različitih patoloških stanja, ne samo radi mogućnosti primjene intervencije nego i zbog pravovremenog prepoznavanja komplikacija intervencijskih zahvata. Stent u probavnom traktu, bilijarnom traktu ili urotraktu ima zadaću osigu-rati prohodnost lumena šupljeg, cjevastog organa (sl. 8.). Najčešće se radi o malignim oboljenjima, no napome-nuo bih i manji broj bolesnika koji se za pomoć obraćaju zbog jatrogenih ili benignih lezija. Glede vrste stentova, u odnosu na vaskularne koji su isključivo građeni od meta-la, u nevaskularnim intervencijama susrećemo stentove koji su načinjeni od različitih vrsta plastičnih materijala, metalne stentove (građene samo od metalne žice, po put čelika ili nitinola, tzv. «bare» stent), ali i stent-grfatove koji su namijenjeni sprječavanju proliferacije malignog tumora kroz niti stenta i posljedičnoj okluziji cjevastog, šupljeg organa. Bitna razlika u primjeni stentova ne pos-toji. Temelj tehnike implantiranja jest u primjeni metoda vaskularnih intervencija, a odabir vrste stenta određen je lokalizacijom patološkog procesa te procjenom očekivane dužine preživljenja. Tako u bilijarnim intervencijama pos-toji nepisano pravilo da je uputno postaviti metalni stent u žučni vod ukoliko je očekivano preživljenje duže od 6 mjeseci. Naime, cijena metalnog stenta, njegov promjer na aplikacijskom instrumentu i manji postotak komplikacija u pravilu je niža od znatno jeftinijeg plastičnog stenta koji se često okludira organskim materijalom i zahtijeva reinter-venciju već nakon 2-3 mjeseca. Stentove danas redovito primjenjujemo kod inoperabilnih tumora jednjaka, malig-nih i benignih stenoza bilijarnog trakta, stenoza na nivou urotrakta te u području traheobronhalnog stabla. Pravo-vremena intervencija omogućava nastavak onkološkog liječenja bolesnika i pruža primjereniju kvalitetu života.

Zaključak

Možemo zaključiti da je uvođenje stentova u kliničku primjenu značajno unaprijedilo mogućnosti liječenja bolesnika, bilo u smislu da je njihova primjena sama po sebi postala dostatnom terapijskom mjerom, bilo da se primjenom stenta omogući smisleni nastavak liječenja. Ključ uspjeha u primjeni stenta je u pravilnoj indikaciji. Tehnološke inovacije u izradi stentova obećavaju još bolje srednje i dugoročne rezultate u liječenju bolesnika.

Reference1. Dotter Ch. Transluminally-placed coilspring endarte-

rial tube grafts: long-term patency in canine popliteal artery. Invest Radio 1969;4:327-332.)

2. Dotter CT, Buschmann RW, McKinney, MK, Roesch J. Transluminally expandable nitinol coil stent grafting: preliminary report. Radiology 1983;147:259-260.

3. Cragg A, Lund G, Rysavy J, Castaneda F, Castaneda-Zuniga W, Amplatz K. Nonsurgical placement of arte-rial endoprosthesis: a new tecnique using nitinol wire. Radiology 1983;147:261-263.4.)

Slika 8. Bilijarni stent

AnigoSeal St. Jude MedicalBrzo zatvaranje arterija na mjestu punkcije

– bez hemostaze –

AnigoSeal sistemi za vaskularno zatvaranje, namijenjeni su za zatvaranje i smanjenje vremena hemostaze kod mjes-ta punkcije femoralne arterije kod pacijenata koji su prošli dijagnostičku angiografsku proceduru ili intervencijski postu-pak. Koristi se uvodnica 8F ili manja za 8F AngioSeal sistem i 6F ili manja uvodnica za 6F AngioSeal sistem.

Razlika između 6F (19 mg kolagena) i 8F (26mg kola-gena) sistema je u količini kolagena. AngioSeal se sasto ji od 3 razgradive komponente: kolagenske spužvice, malog sidra i konca. Postavljanje je brzo, efikasano i jednostav-no zahvaljujući tzv. Sandwich strukturi između kolagena sa vanjske strane žile i sidra sa unutarnje strane žile koji su biorazgradivi u razdoblju 60-90 dana od implantacije. Sis-tem je koristan za zatvaranje žila 4mm u dijametru i veće, koje nemaju stenoza, aterosklerotskih promjena, ogranaka ni ostalih struktura u području 2 cm proksimalno od mjes-ta punkcije.

Pacijentima kojima je implantiran AngioSeal i na kon angio-grafske dijagnostike i nakon intervencije, krvarenje se puno brže i efikasnije zaustavlja sa ma lom ili čak bez manualne i meha ničke kompresije. Angio Seal sistem omogućuje pacijen ti ma ustajanje i sigurno kre tanje neposredno nakon završetka procedura invazivnih dijagnos tičkih i intervencij-skih zahvata.

9


Julio Pirović, inž. med. rad. Darko Dilber, inž. med. rad.

Opća Bolnica Zadar

Angiografija i perkutana transluminalna angioplastika (PTA) u operacijskoj dvorani

Angiografija je radiološka metoda prikazivanje krvnih žila injiciranjem kontrastnog sredstva.

Perkutana transluminalna angioplastika (PTA), dilatacija krvnih žila uz pomoć balon katetera, metoda je liječenja stenoziranih i okludiranih krvnih žila. Za vrijeme pos-tupka u krvnu se žilu može ugraditi i stent. U normal-nim se uvjetima intervencijski zahvati rade u angio sali, međutim, nove tehnologije, kao npr. digitalna radiološka tehnika, omogućuju obavljanje zahvata i u operacijskoj dvorani.

Indikacije za te zahvate mogu biti planirane unaprijed:

1. embolija proksimalno od mjesta stenoze, tj. potreba za ugradnjom premosnice, dok se distalno pristupi dilataciji odnosno ugradnji stenta,

2. zbog kontrole operativnih zahvata na krvnim žilama,

3. više potrebnih dilatacija krvne žile u kombinaciji s ugradnjom premosnice (by pass).

Indikacije mogu biti i hitne tj. bez planiranja zahvata unaprijed:

1. u različitim hitnim traumatološkim stanjima kao što su eksplozivne rane, amputacije i slično,

2. pri kontrolama mogućih intraoperativnih komplikacija

Standardni tim za angiografiju i PTA čini radiolog angi-olog (po potrebi asistirati može i vaskularni kirurg), medicinska sestra instrumentarka te inženjer medicinske radiologije. Važno je napomenuti da svi moraju dobro poznavati postupak izvođenja angiografije te koje se krvne žile žele prikazati. Osim toga, članovi tima mora-ju biti upoznati s postupkom dilatacije, odnosno postav-ljanja stenta u krvnu žilu kako bi postupak što kraće tra-

jao. Kako bi se spriječila zaraza pacijenta za vrijeme izvođenja samog zahva-ta, svi moraju poznavati i pridržavati se pravila asepse i antisepse.

Aparatura koja se koristi za angiografiju i PTA

1. “konvencionalna” aparat-ura – za trajno pohranjivan-je podataka koristi se direkt-no snimanje na film. Radi se o snimanju na klasični RTG film za vrijeme iniciranja kontrasta direktno u krvnu

žilu. Ako nije potreban trajni dokument tipa radiološke snimke, dovoljna je dijaskopija za vrijeme iniciranja kontrastnog sredstva. Ti su se zahvati radili bez radi-ologa, a kontrastno je sredstvo injicirao vaskularni kirurg i također postavljao dijagnozu. Ta se metoda koristila samo kao screening metoda provjere krvne žile da ne bi bila okludirana, a također se moglo vidjeti je li prisutan spazam krvne žile.

2. digitalna aparatura – bezfilmna radiografija – poda-ci se mogu pohraniti u digitalnom obliku i na različite digitalne medije kao što su floppy disc ili CD-rom. Radi se digitalnim aparatom, čije se prednosti koriste. Njime se može raditi i postprocessing dobivenih snim-ki koje se mogu posvijetliti ili zatamniti, može se koris-titi digitalno uvećanje, video invert (biranje gledanja snimke u pozitivu ili negativu). Ta je aparatura puno povoljnija za dilataciju jer se može koristiti i „ROAD MAPPING“, odnosno „VASCULAR TRACE“, gdje se markira krvna žila za vrijeme aplikacije KS-a te se tako preciznije uvodi balon za dilataciju, odnosno stent na mjesto stenoze krvne žile.

Prednosti digitalne aparature pred konvencionalnom aparaturom su sljedeće:

1. skraćuje se vrijeme ozračivanja pacijenta (nema ponav-ljanja snimke zbog loše ekspozicije),

2. skraćuje se vrijeme trajanja operacije jer se kod snima-nja ne čeka na razvijanje snimke već je snimka gotova trenutno (pacijent je kraće vrijeme u anesteziji),

3. daje se manje kontrastnog sredstva (izbjegavaju se moguće štetne reakcije uzrokovane kontrastnim sred-stvom).

4. omogućava korištenje digitalnih efekata kao što su „Road mapping“ tj. “Vascular trace“, gdje prilikom prolaska kontrastnog sredstva aparat „zapamti“ put kojim je kontrastno sredstvo prošlo te isto prikazuje

Slika 1 - Angiografija s jasnim

prikazom okluzije i stenoza na

donjim ekstremitetima Slika 2 - Digitalni aparat za PTA u operacijskoj dvorani

10


za vrijeme sljedeće dijaskopije. Time operater ima pri-kaz mjesta stenoze krvne žile te sa sigurnošću može uvesti balon kateter ili kateter sa stentom na određeno mjesto.

Polublenda se koristi kako bi se dobilo što homogenije polje slike.

Prilikom korištenja digitalne aparature valja istaknu-ti i mogućnost digitalne pohrane slike, koje se tada mogu naknadno obrađivati i poboljšavati. Slike se mogu pohraniti na:

– film jer postoji mogućnost direktnog snimanja na film;

– floppy disc – tako se mogu gledati i obrađivati na dru-gim računalima te ispisivati na laserskim kamerama;

– termalni papir – kao kod ultrazvuka;

– server – ukoliko aparat ima DICOM izlaz, dobivene se snimke mogu putem LAN-a direktno slati u drugu prostoriju na eventualno potrebnu dodatnu analizu i obradu.

Digitalne se snimke mogu naknadno obraditi, zatamni-ti i posvijetliti – promjena „prozora i centra“, izmjeriti određene parametre kao što su određene udaljenosti npr. širina krvne žile, ili označiti neke bitnije dijelove slike. Te se slike mogu telemedicinskim putem slati i u druge ustanove.

Uloga inženjera medicinske radiologije

Uloga inženjera medicinske radiologije u angiografiji i PTA u operacijskoj dvorani je značajna. Inženjer medicin-ske radiologije mora dobro znati što se želi prikazati kako bi se skratilo ozračivanje pacijenta i ostalog osoblja u operacijskoj dvorani.

Po potrebi asistira liječniku tako da doda potrebni materi-jal (sterilno otvara kateter, šprice, kontrastno sredstvo itd), zaštićuje bolesnika i osoblje od zračenja primjenom ALARA sustava, pri čemu treba osobito pripaziti da se ne zrači više no što je potrebno. Pri tome prvenstveno mis-limo na suženje snopa zračenja i pravilnu upotrebu izvora zračenja prekidanjem dijaskopija kada više nije potrebna, a ako je moguće može se koristiti i pulsna dijaskopija.

Obvezna je upotreba zaštitnih sredstava kao što su olovne pregače, paravani i olovne naočale.

Nedostaci intraoperativne angi o grafije su u tome što su dobivene snimke najčešće samo informativnog kar-aktera, iako korištenjem digitalne aparature naknad-no mogu biti jako dobro obrađene i analizirane. Ne postoji mogućnost dobivan-ja velikog broja snimki u kratkom vremenu (npr. 3/sec).

Polje koje se dobije svakom pojedinom snimkom malo je u odnosu na veličinu polja u angio sali. Slika 4 prikazu-je polje dobiveno u operacij-skoj dvorani (gornja slika), na kojoj se vidi koljeni zglob, dok je na donjoj slici prika-zano polje dobiveno u angio sali, gdje se vidi gotovo cijela natkoljenica.

Zaključak:

U današnje vrijeme angi-ografija, odnosno dilatacija u operacijskoj dvorani, pri-donosi bržem oporavku pacijenta ponajprije jer se pojed-nostavljuje i ubrzava postupak liječenja. Time se skraćuje vrijeme potrebno za oporavak pacijenta, što podrazu-mijeva i kraći boravak bolesnika u bolnici. Tako se ne čeka „dan“ poslije ili prije operacije (ugradnje premos-nice) kako bi se napravila dilatacija ili ugradio stent. Sma-njuje se količina injiciranog kontrastnog sredstva te time izbje gavaju moguće komplikacije uzrokovane kontrast-nim sredstvom. Dilatacija krvne žile distalno od mjes-ta embolije bolesniku može spasiti ekstremitet. Inženjer medicinske radiologije, kako bi se zaštitilo osoblje i paci-jent od prekomjernog zračenja, mora dobro poznavati svoj dio posla.

Slika 3 - Dijelovi aparata koji koristimo u op. dvorani

Slika 4 - Prikazano polje dobiveno

u op. dvorani (gornja slika), na kojoj

se vidi koljeni zglob, dok je na donjoj

slici prikazano polje dobiveno u

angio sali, gdje se vidi gotovo cijela

natkoljenica.

Slika 5 - Prikaz uvođenja dilatacijskog katetera uz pomoć „Road

mappinga“ tj. „Vascular tracea“

13


Kolenić Zvonimir, Bermanec, Ž, Komarčić, R, Puklavec, I, Branilović, K.

Zavod za radiologiju, ŽB Čakovec

Od CT angiografije do intervencijske radiologije

UvodUbrzani razvoj medicinske tehnologije, brzih i preciznih dijagnostičkih mogućnosti te upotreba novih i kvalitetnih materijala i legura za proizvodnju raznovrsnih implantana-ta izuzetnih svojstava i funkcija omogućili su da interven-cijska radiologija postane značajan čimbenik u zbrinjavanju različitih patoloških stanja i ubrzanom oporavku bolesnika. Pritom CT angiografija kao brza, jednostavna te minimalno invazivna metoda ima vrlo važnu ulogu i u pripremi boles-nika na zahvat (jer osigurava preciznu i jasnu lokalizaciju patološkog supstrata (3D, MIP, MPR, VR) i u kontroli stanja nakon intervencije. Značaj CT angiografije još je veći uspore-di li ga se s mnogo zahtjevnijim i složenijim pretragama pop-ut DSA-a i MR-a koje se ponekad zbog stanja bolesnika ne mogu provesti, pa ona postaje metoda izbora i temelj za dalj-nje postupke (sl. 1.).

Obnavljanjem radiološke aparature u posljednjih nekoliko godina CT angiografija je dostupnija bolesnicima. Opis CT angiografije i prikaz njezinih mogućnosti, korištena aparatu-ra i pribor, uloga i mjesto inženjera medicinske radiologije te naša trogodišnja iskustva teme su ovoga rada.

PojamCT angiografija je brza, jednostavna i minimalno invaziv-na metoda prikaza krvnih žila pomoću spiralnih CT uređaja i uz aplikaciju kontrastnih sredstava. Brzina i jednostavnost pretrage sastoje se u tome da ne zahtijeva nikakvu dodatnu pripremu bolesnika od uobičajene, pa se može provoditi i kao nastavak ili proširenje osnovnog pregleda, a vremenski traje neznatno duže. U našim slučajevima to iznosi između 3 i 10 minuta. To je ujedno i prednost CT angiografije ispred drugih dijagnostičkih metoda za prikaz vaskularnog sustava, poput MR ili DSA (sl. 2.).

Minimalna invazivnost odnosi se na nužno ubrizgavanje potencijalno opasnog kontrastnog sredstva, ali ne kateteriza-cijom bolesnika, kao što je to slučaj pri DSA-u, već veoma jednostavnim venskim putem. Suvremena neionska urotropna nisko osmolarna kontrastna sredstva, kakva i mi koristimo, osiguravaju visok stupanj sigurnosti kod njihove primjene.

Tehnološki minimum za izvođenje CT angiografije je spi-ralni CT uređaj sa softwareskim dodacima na radnoj konzo-

li i automatska brizgalica (injektor) za aplikaciju kontrastnog sredstva. Spiralni CT uređaj osigurava kontinuirano i sink-ronizirano snimanje odabranog područja za vrijeme intra-venskog uštrcavanja kontrastnog sredstva. Na taj je način moguće prikazati željene krvne žile u trenutku njihove najjače opacifikacije (sl. 3.).

Po završetku snimanja dobivaju se aksijalni presjeci odab-ranog područja spremni za analizu. Dodatna obrada aksijal-nih presjeka, postprocesing, po potrebi se radi na izdvojenoj dijagnostičkoj konzoli, tzv. radnoj stanici. U našoj je ustanovi to radna stanica «ADVANTAGE WORKSTATION 4.0» . Na njoj se radi volumetrijska analiza cijele pretrage uz odabir odgovarajućih softwareskih alata. Dvodimenzionalne, multi-planarne, 3 D rekonstrukcije, MIP (maximum intensity pro-jection), SSD (shaded surface display) te Volume Rendering samo su neke od mogućnosti koje se upotrebljavaju kako bi se došlo do brže, jasnije i preciznije dijagnoze ili lokalizacije patoloških zbivanja (sl. 4.).

Suvremene spoznaje o CT angiografiji, pa i naša iskustva na tom polju, ističu nekoliko pozitivnih karakteristika u odno-su na druge više ili manje invazivne metode prikaza bolesti krvožilnog sustava (MR, DSA, Collor dopler):a) brzina akvizicije podataka,b) volumetrijska akvizicija podataka,c) sposobnost prikaza stjenke krvne žile i njezinog lumena

uz istovremeni prikaz perivaskularnih struktura,

Slika 1. Osnovni princip rada

spiralnog CT uređaja

Slika 2. Aparatura pribor i položaj bolesnika neposredno

prije pretrage

Slika 3. CT angiografija Willisovog kruga

14


d) minimalna ovisnost o brzini protoka krvi,e) visoka prostorna rezolucija u novijih CT uređaja.

Dakako, postoje i određene negativnosti na koje treba upo-zoriti i voditi brigu o njima jer se one prvenstveno odnose na štetnost pretrage za samog bolesnika:a) obvezatna primjena većih količina (često više od 100ml)

potencijalno toksičnih jodnih kontrastnih sredstava,b) doza zračenja koju primi bolesnik,c) ekstenzivne kalcifikacije u stjenci krvnih žila (česte u

pacijenata s dijabetesom melitusom) mogu onemogućiti dobivanje prikaza lumena krvne žile.

Aparatura, pribor i materijalCT angiografije se u našoj ustanovi izvode na spiralnom jednoslojnom CT uređaju GE HiSpeed LX/i. Za aplikaciju kontrastnog sredstva upotrebljavamo automatske brizgalice (injektore) Angiomat 3000 i 6000. Cjelokupna volumetrijska analiza vrši se na radnoj stanici AW 4.0 . Pri pregledu koristi-mo isključivo neionska niskoosmolarna urotropna kontrastna sredstva koncentracija od 240 – 370 mgI/ml, a u količini do 100 ml po pregledu.

Ostali pribor su braunile, sterilne šprice za brizgalicu i konek-tori (sl. 5.).

Način izvođenja CT angiografijeUkaže li se nakon standardnog snimanja CT-om potreba za CT angiografijom ili već prethodni dijagnostički postupci upućuju na određena patološka zbivanja koja bi trebalo dodat-no obraditi, pristupa se njezinom izvođenju. Bolesnik leži na stolu za snimanje u uobičajenom, standardnom položaju za određenu vrstu pretrage. U kubitalnu venu uvodi se braunila te se njome automatskom brizgalicom aplicira oko 100 ml kontrastnog sredstva brzinom 2,5 – 4 ml/s (flow rate).

Snimanje unaprijed određenog područja započinje s manjim vremenskim odmakom (scan delay time). Vremenski odmak iznosi najmanje 12 sekundi od početka aplikacije kontras-ta, a stvarne vrijednosti ovise o mjestu postavljanja braunile i području snimanja. Dakako, kod određivanja scan delay timea treba voditi brigu i o posebnostima svakog bolesnika (zdravstveno stanje, dob, stanje kardiovaskularnog sustava). Želimo li preciznije odrediti vrijednosti scan delay timea, pristupamo preliminarnom test bolusu. S 20 – 30 ml kontras-ta možemo veoma točno odrediti trenutak najjače opacifikaci-je krvnih žila kontrastnim sredstvom, jer se vrši test snimanje u jednom sloju u različitim vremenskim razmacima.

Snimanje CT-om odvija se po zadanim protokolima u kojima se određuju svi parametri pretrage. Električni uvjeti, deblji-na sloja, broj slojeva, matrica, brzina rotacije cijevi, preklapa-nje slojeva, omjer pomaka stola u širini kolimiranog snopa i rotacije RDG cijevi (pitch), rekonstrukcijski algoritmi, širi-na polja snimanja, odgoda snimanja (scan delay time) samo su neki parametri na koje valja obratiti pozornost prije snima-nja jer oni uvelike određuju kvalitetu i uspješnost samog pos-tupka (sl. 6.).

Kod odabira protokola i prilagođavanja njegovih vrijednos-ti posebnostima svakog bolesnika treba biti naročito oprezan jer svaka greška osim što umanjuje dijagnostičku vrijednost CT angiografije izaziva dodatno nepotrebno izlaganje boles-nika ionizirajućem zračenju te prekomjernu potrošnju skupih kontrastnih sredstava.

Pretraga završava onog trenutka kada se preko radne kon-zole uvjerimo da su svi transverzalni slojevi zadovoljavajuće kvalitete s primjerenom opacifikacijom krvnih žila, a even-tualni se patološki proces nalazi unutar skeniranog volume-na. Daljnju volumetrijsku obradu izvodi radiolog na radnoj stanici AW 4.0 (sl. 7.).

Uloga i mjesto inženjera medicinske radiologije Upotrebom novijih, modernijih, sofisticiranijih, bržih i pre-ciznijih uređaja u suvremenoj radiološkoj dijagnostici uloga

Slika 5. CT angiografija toraksa

Slika 4. CT angiografija vrata

15


i mjesto inženjera medicinske radiologije (IMR) postaju sve jasniji i čvršći, ali i zahtjevniji i odgovorniji. IMR-i su pos-tali subjekt koji svojim znanjem, iskustvom, pristupom pa i osobnošću izravno utječu na rezultate mnogih medicinskih postupaka i zahvata.

Slično je i pri izvođenju CT angiografije. IMR se prvi, često i jedini, susreće s bolesnikom, daje mu upute i savjete, upo-zorava ga na moguće kritične trenutke, a ako je potrebno, uvježbava s bolesnikom i neke aktivnosti, obavještava ga tije-kom pretrage o budućim radnjama i postupcima te ga na kra-ju izvještava o obavljenom poslu. Nije ni potrebno spomenu-ti koliko je kod toga važna i osobnost svakog IMR te koliko može dobra i kvalitetna priprema bolesnika utjecati na rezul-tate pretrage.

Za vrijeme pretrage IMR upravlja složenom i skupom aparaturom, istovremeno vodeći brigu i o stanju i sigurnos-ti bolesnika. Upravljanje CT uređajem mora biti aktivno, tj. IMR mora dobro poznavati mogućnosti uređaja, standarde po kojima se pretraga izvodi, mora znati prilagoditi protokole snimanja posebnostima svakog bolesnika te stoga treba odlično poznavati transverzalnu anatomiju, ali i prepoznava-ti patološka zbivanja.

Po završetku pretrage IMR vodi brigu i o arhiviranju cijele pre-trage, za što mu je potrebno i informatičko znanje (sl. 8.).

ZaključakBrzina, jednostavnost i minimalna invazivnost te kval-itetan prikaz krvožilnog sustava karakteristike su koje CT angiografiji daju veliki značaj kako u pripremi bolesnika za intervencijske zahvate tako i u kontroli i praćenju stan-ja nakon njega.

Literatura:

1. Napel S A: Principles of spiral CT. U: Fishman EK, Jef-frey RB: Spiral CT: Principles, Techniques and Clinical Aplications. Raven Press, New York 1998. 3 - 17.

2. Bartolozzi C, Neri E, Caramella D. CT in vascular patho-logies. Eur Radiol 1999; 8: 679 - 84.

3. Silverman P: Helical (Spiral) Computed Tomography. A practical approach to clinical protocols. Philadelphia, Lip-pincot Williams & Wilkins 1998.

4. Weinreb JC. MRA, CTA Vie for Vascular Imaging Promi-nence. Conference Coverage of 24th Annual Course of the Society of Computed Body Tomography and Magne-tic Resonance (SCBT/MR); March 20, 2001 Miami, Flori-da, USA. Focus session. Web stranica:

http:/www.medscape.com/viewarticle/4203165. Napel S A: Principles and techniques of 3D spiral CT angi-

o graphy, U: Fishman E K, Jeffrey R B:

Slika 6. CT angiografija proksimalnog abdomena

Slika 7. CT angiografija abdominalnog dijela aorte

Slika 8. CT angiografija femoralne arterije

16


SažetakU bilo kojoj djelatnosti s izvorima ionizirajućeg zračenja potrebno je provoditi mjere zaštite u cilju što manjeg ozračenja osoba koje su uključene u djelatnost. Posebice je takva optimizacija uvjeta rada potrebna kod intervenci jske radiologije. Osobne doze djelatnika mogu se smanji ti kraćim vremenom dijaskopije ili brojem slika, ako to ne ugrožava kakvoću dijagnostičke informacije. Djelatnici se mogu pomaknuti na udaljenija ili zaštićenija mjesta u prostoriji s rendgen cijevi te moraju nositi odgovarajuću zaštitnu odjeću koja smanjuje dozu koja dolazi na njiho vo tijelo. U ovom su članku raspravljene jednostavne praktične mogućnosti opti-mizacije doza djelatnika, posebi ce u intervencijskoj radi-ologiji.

Opis problemaU zdravstvenim ustanovama u Hrvatskoj najveći je broj rad-nika koji su izloženi ionizirajućem zračenju. Među tim su djelatnicima i osobe koje su primile najveće doze ili osobe koje najčešće i opetovano primaju relativno visoko osob-no ozračenje. Posebice u intervencijskoj radiologiji doze koje primaju djelatnici, odnosno pacijenti, značajno su više nego doze kod opće radiografije ili dijaskopije. Razlog višim dozama su razmjerno dulja vremena dijaskopiranja i veći broj načinjenih rendgenskih snimaka. U posljednje je vri-jeme publiciran znatan broj izvješća o prezračenju pacijenata koji su čak i ozlijeđeni visokim dozama pri intervencijskim postupcima (1).

Posljednjih je godina intervencijska radiologija doživjela snažan razvitak koji se nastavlja razvojem tehnologije. Zabrinutost osoblja koje provodi intervencijske postupke je opravdana budući da je njihovo ozračenje zapravo frakci ja doze koja je usko povezana s ozračenjem pacijenta koji pri-ma izravno iz rendgenske cijevi visoku dozu. Doze tih djelat-nika općenito su najviše među svim djelatnicima pod doz-imetrijskim nadzorom. U svezi doza kod intervencijske radi-ologije suočavamo se s dva temeljna operativna proble ma. Prvi je da visoke doze mogu biti pridijeljene iako se interven-cijski postupci obavljaju relativno rijetko, a drugi da osob-ni dozimetri (film ili termoluminiscentni dozimetar) ne daju trenutno očitanje doze. Na taj način nositelj dozimetra nije svjestan koliko visoku dozu je primio.

Minimiziranje osobnih dozaKod intervencijskih postupaka operater (radiolog, invaziv-ni kardiolog) mora nesmetano rukovati kateterom ili dru-gim priborom. To znači da stoji uz ležaj za pacijenta i nala-zi se vrlo blizu pacijenta. Nije prikladno stavljati zaštitnu olovnu zavjesu na slikopojačalo iznad ležaja u cilju smanje-nja ozračenja na način koji je moguć pri kontrastnim pre-

tragama s barijem. Za posljedicu raspršeno zračenje u blizini ležaja pacijenta je u pravilu više nego kod pretraga s bari-jevim kontrastom. Stoga uz produženo vrijeme dijaskopira-nja nemogućnost uporabe zaštitnih olovnih zavjesa uzroku-je relativno više ozračenje djelatnika koji sudjeluju kod inter-vencijskih pretraga.

Štoviše, u prostoriji s rendgen uređajem za intervencij ske pos-tupke zbog prirode postupka potreban je veći broj medicin-skog osoblja radi kliničke podrške. Anesteziolozi i medicin-ske sestre razne specijalnosti su uz pacijenta. U pravilu, kako praksa pokazuje, dio osoblja ne poznaje niti osnove zaštite od zračenja i ne primjenjuje niti jednostavne mjere u cilju sma-njenja svojih doza, čak i kad je to tijekom postupka moguće. Zato je opravdan napor i pozornost koju ovom problemu posvećuje Državni zavod za zaštitu od zračenja koji provodi osnovnu izobrazbu u zdravstvenim ustanovama na sustavnoj osnovi tako da se primarno educiraju djelatnici koji se tije-kom školovanja nisu susreli s zračenjem.

U ovakvim je okolnostima za zaštitu presudno adekvatno mjerenje osobnog ozračenja radnika. Radiolog, invazivni kar-diolog, inženjer medicinske radiologije i ostalo osoblje koje provodi intervencije moraju biti opskrbljeni jednim ili više osobnih dozimetara. Jedan dozimetar-službeni, nošen na prsi-ma ispod zaštitne olovne pregače, mjeri osobnu dozu koja reprezentira dozu za cijelo tijelo (efektivnu dozu). Pojedinim djelatnicima mogu se dati i dodatni dozi metri, iste vrste kao i službeni ili elektronski za izravno trenutno očitanje doze, te dozimetri za ekstremitete ili na mjestu vrata, za štitnjaču, ili naočala za mjerenje doze očnim lećama (ekvivalentna doza kritičnih organa).

Danas dozimetrijski stručnjaci smatraju da nošenje samo jed-nog dozimetra u intervencijskim odjelima nije dostatno za pravilno i potpuno utvrđivanje efektivne doze. U mnoge je odjele u svijetu (SAD, Velika Britanija, Njemačka) uvede-no nošenje dvaju istovrsnih dozimetara: jedan na pregači i jedan ispod, što nezavisnom dozimetrijskom servisu značajno olakšava procjenu ozračenja osobe koja ih nosi. Štoviše, uz navedena dva dozimetra najizloženija osoba u intervencij-skom postupku (ili druga referentna osoba) nosi i elektronski dozimetar s izravnim trenutnim očitanjem doze tako da lako prati pridjeljivanje svoje doze. Moderni rendgenski uređaji imaju ugrađeno mjerilo doze pacijenta na mjestu ulaska rend-genskih zraka u tijelo pacijenta, što također savjesnom radio-logu, inženjeru medicinske radiologije omogućuje grubu procjenu brzine doza koje se mogu očekivati na mjestu rada.

Kao jedan od prikladnih načina reduciranja doza koje prima-ju djelatnici u odjelima se predlaže uspostavljanje tzv. akcij-skih razina doze. Ako su doze utvrđene očitanjem dozime-tara više od navedenih u tablici 1, način i uzrok ozračenja treba istražiti.

Mr. sc. Mladen Novaković, dipl. inž. fizike; Mr. sc. Davor Kožuh, dipl. inž. strojarstva; Vjekoslav

Nikolić, dipl. inž. kemije; Dario Posedel, dipl. inž. fizike

EKOTEH dozimetrija d.o.o za zaštitu od zračenja Zagreb

Ozračenje medicinskog osoblja u intervencijskoj radiologiji

17


Tablica 1. Predložene akcijske razine doza za zdravstvene djelatnike

Mjesto dozimetraRazdoblje nošenja

(mjesec)Akcijska razina (mSv)

Cijelo tijeloOči

Ekstremiteti

111

0,5515

Uzrok viših doza mora se utvrditi te dati prijedlozi za njihovo smanjenje. Akcijske razine omogućuju identificiranje osoba koje mogu primiti doze više od uobičajenih i planiranje mjera da se te doze smanje. Planirane mjere mogu biti dodatni tre-ning, izmjena informacija o načinu rada, poboljšanje zaštitnih mjera, sredstava zaštite ili promjena režima rada.

Raspršeno zračenje uz ležaj pacijenta (tzv. sekundarno zračenje) može biti tijekom postupka vrlo visoko. Brzina doze u primarnom snopu na ulazu u pacijenta (kožna doza) kod većine dijaskopskih uređaja iznosi od 0,02 do 0,05 mSv/minuta, ali kod pojedinih rendgen uređaja iznosi i 0,5 mSv/minuti, što ovisi o modu rada i debljini pacijenta. Brzina apsorbirane doze u ravnini stola na bočnoj udaljenosti od jed-nog metra od središnje zrake primarnog snopa na pacijentu iznosi oko 30 posto od brzine doze na mjestu središnje zrake na koži pacijenta. Uvjet je da je rendgen cijev ispod ležaja s pacijentom, a slikopojačalo iznad. Intenzitet tog zračenja snažno opada kako se udaljavamo od ležaja s pacijentom. Samo pomak od jednog koraka od ležaja može dramatično reducirati ozračenje pojedinca.

U istraživanju djelatnika EKOTEH-a ispitane su doze koje kod intervencijskih postupaka primaju djelatnici za razne pozicije slikopojačala, odnosno rendgenske cijevi: cijev ispod stola/slikopojačalo iznad stola, rendgen cijev iznad stola/slikopojačalo ispod stola. Pritom je upotrijebljen fan-tom (eng. patient-equivalent phantom) koji je dao raspršeno zračenje uz napone od 70 kV, 90 kV i 110 kV. Na mjestu radi-ologa koji provodi intervencijski postupak stavljen je drugi fantom s LiF TL dozimetrima. TL dozimetrima utvrđene su doze na mjestu radiologa koje su omogućile određivanje efek-tivne doze. Koeficijenti transmisije kroz olovo iz literature uporabljeni su za procjenu utjecaja debljine zaštitne pregače na efektivnu dozu, uključujući i štitnik za štitnjaču. Ispitan je i utjecaj dodatnih pregača za cijev, kao i teleskopskih štitnika koje je moguće montirati na strop.

Na temelju ovakve simulacije utvrđeno je da se efektiv-na doza smanjuje s povećanjem debljine zaštitne pregače dosežući asimptotu (zasićenje) kod 0,35 mmPb. Zaključak je da povećanje debljine pregače od 0,35 mmPb na više, tj. 0,5 mPb, ima mali učinak, a svojom težinom opterećuje djelatni-ka. Nošenje štitnika za štitnjaču i uporaba dodatnih štitova ili zavjesa značajno smanjuje doze za pojedine osjetljive organe i smanjuje efektivnu dozu. Ukratko, bolje je štititi veći broj organa nego stavljati deblju pregaču ili nositi čak dvije pregače odjednom. Osoba koja nosi pregaču s olovnim ovrat-nikom za štitnjaču (0,35 mmPb) primit će manju efektivnu dozu nego osoba koja nosi deblju pregaču (npr. 0,5mmPb umjesto 0,35 mmPb). Najveći doprinos smanjenju ozračenja daje udaljavanje od pacijenta kada god je prikladno.

ZaključakKod intervencijskih postupaka doze pacijenta i osoblja mogu biti vrlo visoke, stoga je potrebno upotrijebiti sve načine tehničke, kadrovske i organizacijske za njihovo smanje nje. Pacijent i osoblje može pretrpjeti razne vrste rizika zbog nekontrolirana izlaganja zračenju. Doze koje prima osoblje u

pravilu se mogu smanjiti nizom relativno jednostavnih pos-tupaka. Pritom valja imati na umu da smanjenje doze pacijentu istovremeno smanjuje i frakciju raspršenog zračenja od paci-jenta koja doseže do radnih mjesta zdravstvenih djelatnika koji provode intervencijski postupak. Radiolog i inženjer medicin-ske radiologije odgovorni su za osiguranje i primjenu svih mjera zaštite od zračenja u cilju smanjenja ozračenja boles-nika i optimizacije osobnog i ozračenja medicinskog tima.

Literatura:1. Wagner LK, Eifel PJ,Geise RA: Potential biological effects

following high X-ray dose interventional procedures, Journal of Vascular and Interventional Radiology 1994 5 71-84.

2. Faulkner K, Marshall NW: The relationship of effective dose to personnel and monitor reading for simulated fluoroscopic irradiation conditions, Health Physics 1993 64 502-508.

3. Marshall NW, Faulkner K: The dependance of scattered radia-tion dose to personnel on technique factors in diagnostic radi-ology, British Journal of Radiology 1992 65 44-99.

4. Marshall NW, Faulkner K: Optimization of personnel shield-ing in interventional radiology in Radiation protection in interventional radiology, eds. Faulkner, DR Teunen. (British Institute of Radiology, London) 1995 29-33.

IN MEMORIAM

MATO HEĆIMOVIĆ, inž. med. rad.Nakon duge i teške bolesti, samo četiri godine od odlaska u više nego zasluženu miro vinu, 26. 06. 2004. napustio nas je u 69. godini života kolega, mentor, učitelj, ali prije svega veliki stručnjak, prijatelj i čovjek, Mato Heći mović.

Kolega Mato bio je pionir struč ne radiolog-ije na područ ju Slavonije i Baranje. Kao prvi školovani RTG tehničar sa završenom srednjom školom 1954. godine, dekretom tadašnjih vlasti dolazi u osječku opću bolnicu. U suradnji s radiolo-gom i rukovodnim strukturama pristupa organizaciji i proširenju radiološke struke na području Slavonije i Baranje.

Otvaranjem Više škole za RTG tehničare, u Zagrebu 1967. godine završava studij uz rad, a 1970. je imenovan glavnim tehničarom RTG odjela osječke bolnice , na čijoj funkciji ostaje do umirov-ljenja. Jedan je od osnivača DRTH-a (kasnije HDIMR), osnivač regionalne sekcije i podružnice (kasnije preimenovana u Udrugu IMRSiB ), dugogodišnji predsjednik sekcije i član organa uprav-ljanja DRTH-a. Otvaranjem dislociranog studija Više medicinske škole – radiološkog smjera u Osijeku 1971. godine, imenovan je koordinatorom i vođom praktične nastave za studente te mentorom diplomiranih viših RTG tehničara tijekom njihova pripravničkog stažiranja.

Nemjerljiv je njegov doprinos organizaciji stručnih skupova, sas-tanaka, seminara i kongresa, republičkog i regionalnog značaja, te neprocjenjiva pomoć savjetima mlađim generacijama u profesion-alnom organiziranju, ophođenju i radu.

Za svoj je samoprijegoran rad dobio mnoga stručna priznanja, a najdraža su mu bila priznanja kolega RTG tehničara i IMR iz matičnog društva i regionalne Podružnice za Slavoniju i Baranju.

Smrt kolege i prijatelja Mate Hećimovića nenadoknadiv je gubitak za sve nas, inženjere medicinske radiologije. Zauvijek ćemo čuvati uspomenu na njegovu stručnost, entuzijazam, ljubav prema boles-niku i radiologiji, a posebno za sve što je učinio za struku, strukov-no udruženje i kolege.

Za sve učinjeno neka mu je vječna hvala i slava, i počivao u miru.

18


Kada je riječ o radiološkim kontrastnim sredstvima, Schering AG je uvijek među vodećim proizvođačima u tom području. Tradicija u inovacijama seže do unazad pojave prvog u svijetu kontrastnog sredstva (Uroselectan, prizvođač Schering AG) koji se rutinski za ekskrecijske urografije koristio preko 70 godina. Danas nastav-ljamo tu pionirsku viziju našim brojnim preparatima.

U zadnje vrijeme ukupni tehnološki napredak odrazio se i u području radiološke dijagnostike. Primjena novih dostignuća zaslužna je za razvoj tehnologije spiralnog CT-a i višedetektor-skog (multislice) CT-a. Zahvaljujući tome, angiografija kompju-toriziranom tomografijom (CTA) postaje jedna od najvažnijih dijagnostičkih metoda neinvazivnog prikaza krvnih žila. Indikacij-sko područje neprestalno se proširuje dopuštajući da CTA uđe što šire u dijagnostiku, planiranje liječenja kao i praćenje uspje-ha liječenja.Izbor odgovarajućih parametara snimanja i primjene kontrastnog sredstva čine temelj pouzdanosti CT/CTA dijagnos-tici kardiovaskularnog sustava. Velika prednost ove metode je njena neinvazivnost, obzirom da se kontrastno sredstvo automat-skom brizgalicom daje u perifernu venu.

Unatoč prednostima angiografije kompjutoriziranom tomografi-jom (CTA) i angiografije magnetskom rezonancijom (MRA) kao neinvazivnih metoda, intraarterijska primjena kontrastnog sred-stva za konvencionalnu ili digitalnu substrakcijsku angiografiju još uvijek je najšire korištena metoda prikaza vaskularnog sus-tava u nas. Različito velikim intravenskim bolusom, kontrastno sredstvo se primjenjuje izravno kroz kateter koji se postavi u cilja-nu krvnu žilu.

Prioritet pri izvođenju radioloških pretraga s prikazom krvnih žila je, naravno, sigurnost bolesnika. Dugogodišnje Schering-ovo iskustvo u tome, čini ga ekspertom u razvoju sigurnog kontrastnog sredstva, a što potvrđuje i broj sigurnih upotreba Ultravist®-a do sada. Od svog predstavljanja u Njemačkoj 1985. godine, Ultravist® je registriran u gotovo 70 zemalja s pozitivn-im kliničkim iskustvom u preko 50 milijona bolesnika do dan-as. Stoga ne čudi činjenica da Schering AG u području prikaza krvnih žila, u prvi plan stavlja upravo Ultravist®.Ultravist® je jodno, neionsko, monomerno radiološko kontrast-no sredstvo niske osmolalnosti, niske viskoznosti i slabog veza-nja za bjelančevine plazme (Pugh ND. i sur. Iodixanol in femo-ral arteriography (Phase III): A comparative double-blind paral-lel trial between Iodixanol and Iopromide. Clinical Radiology 1993;47:96-99). To znači da Ultravist®, osim što ima odlične osobine radiološkog prikaza, ima vrlo dobru podnošljivost, te se lagano i sigurno primjenjuje.

Upotreba neionskog kontrastnog sredstva kao što je Ultravist® u angiodijagnostici, u potpunosti je promijenila količinu kontras-ta pri pregledu, odnosno količina primijenjenog kontrasta sada je 3 do 4 puta manja nego kada su se upotrebljavala ionska kon-trastna sredstva.

U studijama usporedbe Ultravist-a® kao monomernog neion-skog kontrastnog sredstva i nekih dimernih kontrastnih sredsta-va pokazalo se da učinak Iopromida (Ultravist-a®) na bubrežnu funkciju u odnosu na dimerna neionska kontrastna sredstva ne pokazuje bitnije razlike (Donadio C. i sur. Renal effects of cardi-ac angiography with different low-osmolar contrast media. Renal failure 2001;23,3-4: 385-386). Čak su recentni prikazi slučajeva i velike kliničke studije pokazale da je zakašnjela reakcija preos-jetljivosti u bolesnika nakon primjene kontrastnog sredstva 2-3 puta češća nakon primjene dimernih neionskih kontrastnih sred-stava nego monomernih kao što je Ultravist® (Sutton AG i sur. Early and late reactions after the use of Iopanidol 340, ioxaglate 320 and Iodixanol 320 in cardiac catheterisation. Am Heart J 2001;141(4):677-683) .

Schering u prikazu krvnih žila

Schering AG, Predstavništvo za Hrvatsku, 10 000 Zagreb, Planinska bb, tel:01 23 62 150, fax:01 2341 341

Slika 1. CTA vrata: Okluzija arterije karotis interne. Parametri primjene kontrastnog sredstva: 120 ml Ultravist® 300; brzina protoka: 5ml/s + 50 ml NaCl; početak skeniranja: vrijeme cirkulacije uz 4 s odgode

Slika 2. Kardio CTA: Ateroskleroza s kalcifikacijama stijenki koronarnih arterija. Parametri primjene kontrastnog sredstva: 120 ml Ultravist® 300; brzina protoka: 5ml/s + 50 ml NaCl; početak skeniranja: vrijeme cirkulacije uz 0 s odgode

Slika 3. CTA torakalne aorte: Kontrola uredno postavljenog stenta. Parametri primjene kontrastnog sredstva: 120 ml Ultravist® 300; brzina protoka: 4ml/s + 50 ml NaCl; početak skeniranja: vrijeme cirkulacije uz 4 s odgode

Slika 4. CTA abdominalne aorte: Djelimično trombozirana infrarenalna aneurizma aorte. Parametri primjene kontrastnog sredstva: 120 ml Ultravist® 300; brzina protoka: 5ml/s + 50 ml NaCl; početak skeniranja: vrijeme cirkulacije uz 4 s odgode

Slika 5. CTA zdjelice: Akutna tromboembolička okluzija zajedničke ilijačne arterije desno. Parametri primjene kontrastnog sredstva: 120 ml Ultravist® 300; brzina protoka: 5ml/s + 50 ml NaCl; početak skeniranja: vrijeme cirkulacije uz 16 s odgode.

19


Zagreb, 22. svibnja 2004.

Skupština hrvatskoga društva inženjera medicinske radiologije

Redovna godišnja skupština hrvatskoga društva inženjera medicinske radiologije održana je 22. svibnja 2004. u dvorani Zagrebačkog velesajma Vis-Korčula u vrijeme održavanja saj-ma Medicina i tehnika.

U uvodnoj je riječi predsjednik Hrvatskoga društva inženjera me dicinske radiologije Marko Čupić otvorio skupštinu te poz dravio prisutne zastupnike i goste. Za radno su pred sjed-niš tvo predloženi i jednoglasno izabra ni Dražen Horvatinec, Ana Malbašić, Nikola Gačić i Marko Čupić. Na Dnevni red i Poslovnik o radu skupštine nije bilo primjedbi niti dopuna te se jed noglasno usvojio. Za zapisničara je predložena i jednoglas-no izabrana Ana Malbašić, dok su za ovjerovitelje zapisnika predloženi i jednoglasno izabrani Andrija Čop i Nenad Vodop-ija.

U ime Udruge inženjera medicinske radiologije Slavoni je i Baranje skup je pozdravio i izrazio potporu njezin predsjed-

nik Petar Strugačevac. U ime Hrvatskoga društva radiologa skup je pozdravio i zaželio dobar rad dr. med. Igor Borić. U ime Sindikata djelatnika s područja ionizirajućeg zračenja skup je pozdravio predsjednik sindikata Krunoslav Pavlinek i zaželio uspjeh u radu. Skup je pozdravila i mr. Sandra Senečić iz tvrtke Amersham Health, dok su u ime Visoke zdravstvene škole iz Zagreba skupu pismene pozdrave uputili dekan, prof. dr. sc. Mladen Havelka, i pročelnik katedre za radiologiju prim. dr. sc. Zoran Klanfar.

Izvješće o radu Društva u proteklom mandatnom razdob lju iznio je predsjednik Marko Čupić, koji je, analiziravši sve segmente aktivnosti, rad Društva ocijenio izuzetno dobrim. Izvješće je priloženo u pismenoj formi. Blagajničko je izvješće, također u pismenoj formi, podnio blagajnik Društva Dražen Horvati-nec. Izvješće Nadzornog odbora podnio je Damir Ciprić, koji je rad Društva ocijenio pozitivno te zaključio da je sve rađeno po propisi ma i u skladu sa zakonima.

Tijekom rasprave o izvješću o radu otvorena je diskusi-ja o povećanju članarine Društva, nakon koje su svi člano vi Skupštine dali jednoglasnu potporu novom iznosu godišnje čla-narine u iznosu od 150,00 kn. Izvješće o radu Društva jednoglas-no je usvojeno.

Prijedlog dokumenta Hrvatskog društva inženjera medi cinske radiologije “Opis poslova, standardi i normativi inženjera medicinske radiologije” također je jednoglasno usvojen.

Završnu je riječ održao predsjednik Hrvatskoga društva inženjera medicinske radiologije Marko Čupić. Zahvalio je na potpori i odazivu članova Skupštine i svima zaželio uspješan rad unutar Društva na dobrobit razvoja struke.

Tajnik: Nikola Gačić Predsjednik: Marko Čupić

Datum Događaj Mjesto Dan/Sat Kontakt Napomena

10. prosinca 2004. �Božićni party HDIMR�

DUBLIN PUBMaksimirska 75,

Zagreb

petak, početak u 20 sati

Demir Puljizović098 640077

Ulaz slobodan

3. – 6. veljače 2005.

Svjetski kongres inženjera medicinske radiologije,

radiografera i radioloških tehnologa

Hong-Kongčetvrtak – – nedjelja

Registracija sudionika i hotelska rezervacija:

www.hkra.org.hk/isrrt/

4. – 8. ožujka 2005.

ECR 2005.Europski kongres

radiologijeBeč petak–utorak

www.ecr.org

12. svibnja 2005.

Radiološki vjesnik broj 01/2005.

Zagreb četvrtakwww.hdimr.hr

[email protected]

Rok za prijavu materijala za objavljivanje:

05.04.2005.

18. – 21. svibnja 2005.

Medicina i tehnikaZagrebački velesajam

srijeda–subota www.zv.hrGodišnja skupština i

jednodnevni Stučni skup 21.05.2005. (subota)

4. lipnja2005.

XVI. stručni skup UIMRSiB Vinkovci subota www.hdimr.hr

7. – 11.rujna 2005.

1. Euro-Med kongres inž. med. radiologije

Malta srijeda–subota www.e-radiography.org

15. studenoga 2005.

Radiološki vjesnik broj 02/2005.

Zagreb utorakwww.hdimr.hr

[email protected]

Rok prijave materijala za objavljivanje:

15.10.2005.

Radiološki kalendar 2004./2005.

20


H. van Leeuwen, Cardio/Vascular X-ray Systems, Philips Medical Systems,

Best, Nizozemska

E. van Vorstenbosch, Magnetic Resonance Imaging Systems, Philips Medical

Systems, Best, Nizozemska

Modaliteti dijagnostičkog prikaza u liječenju prirođenih srčanih bolesti

Prirođene srčane bolesti nalazimo približno kod jed-nog od stotinu djece. Razlikujemo 18 tipova srčanih defekata, no najčešće se susreću:

● Koarktacija aorte

● Tetralogija Fallot

● Duktus arteriosus perzistens

● Septalni defekti

Mnoga od ovih stanja se danas mogu liječiti. Bilo kirur ški ili manje invazivnim intervencijskim proce-durama. U skoro svakom slučaju uspješno liječenje ovisi o dijag nostičkom prikazu, kako bi se ustanovi-la priroda, lokacija i jačina poremećaja. U današnje je doba dijagnosticiranje i liječenje kongenitalnih srčanih mana moguće u širokom dobnom rasponu od fetusa u razvoju do odrasle dobi, a liječenje može započeti već prije rođenja.

Modaliteti dijagnostičkog prikaza

Modaliteti dijagnostičkog prikaza koji se trenutno koriste u dijagnostici i liječenju prirođenih srčanih bolesti uključuju ultrazvuk, rendgensku angiografi-ju, magnetsku rezonanciju i višeslojnu kompjuteri-ziranu tomografiju. Svaka od ovih dijagnostičkih metoda ima svoje prednosti ali i ograničenja.

Sigurnost od zračenja ima primarni značaj u pedijatrij-skoj dijagnostici. Djeca i osobito fetus koji se razvi-ja su vrlo osjetljivi na ionizirajuće zračenje, dije-

lom zbog brzog dijeljenja stanica, ali i zbog dužeg očekivanog trajanja života, za vrijeme kojeg se može manifestirati stečeno oštećenje stanica. Iz tog razloga je ultrazvuk dijagnostička metoda izbora osobito u prenatalnoj fazi.

Angiografija je općenito neophodna za intervencij-ske procedure. Važnu ulogu tu ima moderan kateter-izacijski laboratorij s nisko doznim karakteristika-ma. Magnetska rezonancija je izrazito učinkovita dijagnostička metoda koja daje obris anatomskih struktura, funkcijske i perfuzijske karakteristike, te se odnedavno koristi u kateterizaciji srca. [1]. Više-slojna kompjutorizirana tomografija je, također, vrlo korisna za dijagnostički prikaz aorte, desnog srca i pulmonalnih arterija, što može biti problem u ehokar-diografiji.

Ehokardiografija

Ehokardiografija je vrijedna tehnika probira u djece različite starosti. Moderna 3D ultrazvučna tehnika pruža tako dobre prikaze srca da je moguće procije-niti funkciju fetalnih srčanih zalistaka. 3D ultrazvuk

Uspješno

liječenje ovisi o

dijagnostičkom

prikazu

►Slika 1. Phillips

SONOS 7500 sistem

►►Slika 2. Živi trodi-menzionalni ultra-

zvuk: dvostruka mitralna ušća kod

7 tjedana starog djeteta. Na pri-

kazu se vidi lijevi i desni atrij en

face s mitralnim i trikuspidnim zalis-cima. Sekundarno

manje ušće je zatvoreno kirurški

bez mitralne stenoze ili regur-

gitacije.

►►Slika 3. Živi trodi-menzionalni ultra-

zvuk: kritična pulmo-nalna stenoza. Na

prikazu se vidi lijevi i desni atrij en face s mitralnim i trikuspid-

nim zaliscima.

21


pruža značajne prednosti nad dvodimenzionalnim tehnikama u ovim tipovima složenih poremećaja.

Tehnologija ultrazvuka predstavlja standardnu nein-vazivna metodu koja se koristi za početak dijagnos-tike. Općenito, ehokardiografija se koristi za evalu-a ciju veličine srčanih šupljina, debljine stjenke, gibljivosti stjenke, konfiguracije zalistaka i njihovu pokretljivost, te stanja proksimalnih velikih žila.

Ultrazvuk također pruža informacije o anatomskim odnosima, kardijalnoj funkciji i predstavlja osjetlji-vu metodu za otkrivanje perikardijalnog i pleuralnog izljeva. Dopler prikaz pruža mogućnost kvantifika-cije jačine malformacije, dok 3D i 4D metode prika-za imaju glavnu ulogu u procjeni poremećaja.

Philips SONOS 7500 sistem ujedinjuje “živu” 3D eho tehnologiju koja pruža stvarne volumne trodi-menzionalne prikaze srčane anatomije. (slike 2.i 3.) i “Live xPlane” koji daje dva različita dvodimenzi-onalna prikaza srca u stvarnom vremenu. Poštujući ograničenja ultrazvučnih pregleda, osjetljivost i speci-fičnost su manji nego pri korištenju drugih metoda prikaza. Pristup nekim regijama je ograničen zbog prisutnosti kosti, zraka u plućima i masnog tkiva. U slučaju fetalnog ultrazvuka na kvalitetu prikaza može utjecati položaj djeteta.

Ehokardiografija je, naravno, samo dio ukupne kardi-ološke obrade. U većini slučajeva ehokardiografski nalazi moraju biti nadopunjeni informacijama iz dru-gih izvora, uključujući i druge metode dijagnostičkog prikaza, kako bi se ustanovila potpuna i točna dijag-noza i optimalno liječenje.

Rendgenska angiografija

Rendgenska angiografija je neophodna za interven-cijske procedure jer pruža visoko kvalitetne prika-ze u realnom vremenu, dopuštajući liječniku pre-cizno praćenje vodilica i katetera. Sustav opisan u slijedećem tekstu ima ugrađene dozno-upravljačke karakteristike što rezultira u značajnim smanjenjima doznog zračenja.

Klinika za prirođene srčane defekte u Bad Oeynhaus-enu, u Njemačkoj je među vodećim europskim klinikama, koja je svoj rad posvetila dijagnozi i liječenju kongenitalnih srčanih mana. Kateterizacij-ski laboratorij klinike je opremljen s Philips Integris BV5000 sustavom u dvije ravnine i 12” pojačivačem prikaza i rezultirajućim vidnim poljem do 28 cm u obje ravnine. Ova konfiguracija pruža izvanred-nu vizualizaciju vaskularizacije pluća i cjelokupnu anatomiju srca i krvnih žila. U suradnji s tvrtkom Philips Medical Systems, klinika je razvila algori-tam “prosječnog maskiranja” koji značajno pobolj-šava kvalitetu prikaza oduzetih slika (maski) pokret-nih objekata kao što su plućne krvne žile. Sistem se koristi za razjašnjavanje morfologije i težine prirođene srčane mane, te za intervencijske proce-dure. [2].

Integris sistemi imaju nekoliko ugrađenih dozno-upravljačkih karakteristika uključujuči SycraTo uch ″fluoro načine rada″ koji održavaju pravilnu rav-notežu između kvalitete prikaza i doze zračenja. Doza zračenja kod djece se može smanjiti za više od 50%, kombinacijom tri filtarska podešenja, visoko kontrastnom DSA (digitalna suptrakcijska angiografi-ja) i općom radijacijskom zaštitom.

U nekim institucijama kao što je Dječja bolni-ca u Zurich-u, Švicarskoj, kateterizacijski laborato-rij i kirurška dvorana su u jednom prostoru. [3]. U toj bolnici kombinirani kateterizacijski labora-torij s kirurškom dvoranom opremljen je s Philips Integris BH5000 9″/9″ biplanarnim sustavom, koji je dizaj niran tako da zadovolji sve zahtjeve pedijatrij-ske primjene, uključujući i potrebu za minimalnom uporabom količine kontrastnog sredstva kao i doze zračenja. Prikaz se dobiva u dvije odvojene ravnine jednim iniciranjem kontrastnog sredstva.

Philips nudi izbor rendgenskih angiografskih siste-ma za uporabu u srčanim i vaskularnim intervencija-ma. BV Pusera mobile C-arm nudi brzo i primjereno korištenje u kardijalnoj kirurgiji i kateterizacijskim procedurama, dok Integris Allura nudi niz jedno i

Ultrazvuk je

vrijedna metoda

probira.

◄◄Slika 4. Philips Inte-gris BV5000 sus-tav u dvije ravnine i 12″x12″ instaliran u Klinici za prirođene srčane defekte u Bad Oeynhausen-u, u Njemačkoj.

Ultrazvuk

predstavlja

standardnu

neinvazivnu

dijagnostičku

metodu.

◄Slika 5. Pulmonalna valvularna atrezija u jedan dan starog djeteta. Kardijalna kateterizacija. AP projekcija pokazuje kateter u desnom ventrikulu. Ne postoji komunikacija s pulmonalnom arterijom. (ljubaznošću Dr. F. Berger-a, Dječja bolnica, Zurich).

22


dvo ravninskih konfiguracija s pojačivačem prika-za ili detektora s ravnim ekranom pruža potpunu funkciju najnaprednijih laboratorijskih kateterizaci-jskih procedura. Xper tehnologija, koja je uključena u najnoviji Allura Xper FD sistem, omogućuje rad točno prema potrebama korisnika i pruža intui-tivnu radnu okolinu za maksimalnu učinkovitost u kom plek snim procedurama. Sistem posjeduje lanac za potpunu digitalizaciju prikaza što osigurava izvan rednu kvalitetu prikaza s dobro definiranom jasnoćom i kontrastom, a napredna 3D rotacijska angoi grafija pruža 3D prikaze složenih vaskularnih struktura koji se lako interpretiraju.

Magnetska rezonancija

Djeca s prirođenim srčanim greškama moraju se često podvrgavati mnogobrojnim dijagnostičkim pretragama i intervencijama, tijekom niza godina. Ponavljano izlaganje ionizacijskom zračenju mora se svesti na najmanju moguću mjeru. Iz tog razloga, magnetska rezonancija ima sve veću ulogu u dijag-nostici, planiranju terapije i daljnjem postterapij-skom praćenju. To je koristan alat za preinterven-cijsko određivanje veličina krvnih žila, ocrtavanje

detaljne kardijalne anatomije, vizualizaciju pulmo-nalnih arterija i kolateralnog krvotoka, te izračun veličine spoja. Također omogućuje periodične preg-lede kod mogućih restenoza bez da se akumulira doza zračenja.

Ograničenja magnetske rezonancije su nemogućnost korištenja dijagnostičke metode u blizini feromagne-tičnih instrumenata i implantata, te brzina dobivanja prikaza nije još dovoljno brza kako bi se zabilježile brzo pokretne strukture kao što su distalniji dijelovi koronarnih atrerija.

Recentna studija Dr. Razavija i suradnika u Guy’s Hospital u Londonu [4], je pokazala izvedljivost kardijalne kateterizacije vođene magnetskom rezo-nancijom upotrebljavajući pasivnu vizualizaciju. Procedure se obavljaju u Philips XMR dvorani gdje

►► Slika

7. Allura FD10 sistem sa ravnim

detektorom.

► Slika 6.

Postavljanje stenta u opstruiranom Blalock-Taussig

spoju u osmogodišnje djevojčice s

dekstrokardijom i transpozicijom

velikih krvnih žila. (ljubaznošću Dr. F.

Berger-a, Dječja bolnica, Zurich).

►► Slika 8.

MR strana Phillips XMR dvorane.

Magnetska

rezonancija ima

sve veću ulogu.

► Slika 9.

Praćenje katetera pod nadzorom

uređaja za magnetsku rezonanciju. Balon

napunjen s CO2 prikazuje se kao

područje bez signala, i vidi se kao tamna

mrlja (strelica).

►► Slika 10.

Novi Intera Achieva MR sistem.

SiječanjPon Uto Sri Čet Pet Sub Ned

1 23 4 5 6 7 8 910 11 12 13 14 15 1617 18 19 20 21 22 2324 25 26 27 28 29 3031

VeljačaPon Uto Sri Čet Pet Sub Ned

1 2 3 4 5 67 8 9 10 11 12 1314 15 16 17 18 19 2021 22 23 24 25 26 2728

OžujakPon Uto Sri Čet Pet Sub Ned

1 2 3 4 5 67 8 9 10 11 12 1314 15 16 17 18 19 2021 22 23 24 25 26 2728 29 30 31

TravanjPon Uto Sri Čet Pet Sub Ned

1 2 34 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 15 16 1718 19 20 21 22 23 2425 26 27 28 29 30

SvibanjPon Uto Sri Čet Pet Sub Ned

12 3 4 5 6 7 89 10 11 12 13 14 1516 17 18 19 20 21 2223 24 25 26 27 28 2930 31

LipanjPon Uto Sri Čet Pet Sub Ned

1 2 3 4 56 7 8 9 10 11 1213 14 15 16 17 18 1920 21 22 23 24 25 2627 28 29 30

SrpanjPon Uto Sri Čet Pet Sub Ned

1 2 34 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 15 16 1718 19 20 21 22 23 2425 26 27 28 29 30 31

KolovozPon Uto Sri Čet Pet Sub Ned1 2 3 4 5 6 78 9 10 11 12 13 1415 16 17 18 19 20 2122 23 24 25 26 27 2829 30 31

RujanPon Uto Sri Čet Pet Sub Ned

1 2 3 45 6 7 8 9 10 1112 13 14 15 16 17 1819 20 21 22 23 24 2526 27 28 29 30

ListopadPon Uto Sri Čet Pet Sub Ned

1 23 4 5 6 7 8 910 11 12 13 14 15 1617 18 19 20 21 22 2324 25 26 27 28 29 3031

StudeniPon Uto Sri Čet Pet Sub Ned

1 2 3 4 5 67 8 9 10 11 12 1314 15 16 17 18 19 2021 22 23 24 25 26 2728 29 30

ProsinacPon Uto Sri Čet Pet Sub Ned

1 2 3 45 6 7 8 9 10 1112 13 14 15 16 17 1819 20 21 22 23 24 2526 27 28 29 30 31

– Blagdani Republike Hrvatske

– Radiološki kalendar:

3. – 6. veljače Svjetski kongres inženjera medicinske radiologije

4. – 8. ožujka ECR 2005.Europski kongres radiologije

12. svibnja Radiološki vjesnik broj 01/2005.

18. – 21. svibnja Medicina i tehnika

4. lipnja XVI. stručni skup UIMRSiB

7. – 11. rujna 1. Euro-Med kongres inž. med. radiologije

15. studenoga Radiološki vjesnik broj 02/2005.

…with MR Intera Achieva from 1.5T to 3.0T – 1 platform

and Brilliance™ CT from 6 to 40 Slice – 1 platform

Mlinarska cesta 38

H R - 10000 Zagreb, p. p. 901

tel: +385 1 4669 750, +385 1 4669 751 fax: +385 1 4668 080

e-mail: [email protected] web: http://www.vmskola.hr

Visoka zdravstvena škola u Zagrebu je samostalna javna visoka škola koja organi-zira i provodi stručne zdravstvene studije za šest profila zdravstvenih djelatnika.

► Studij fizioterapije

► Studij inženjera medicinsko-laboratorijske dijagnostike

► Studij inženjera medicinske radiologije

► Studij radne terapije

► Studij sanitarnih inženjera

► Studij sestrinstva

Studij inženjera medicinske radiologije daje naobrazbu zdravstvenog djelatnika s tehničkim znanjem, koji je osposobljen za samostalno provođenje velikog broja dijagnostičkih i terapijskih postupaka. Budući da se u tom zvanju tehnika i medi-cina nadopunjuju, potrebno je u jednakoj mjeri vladati znanjem iz oba područja.

Tehnička je osnova struke fizika, osobito fizika valova i čestica, primijenjena u radu klasičnih rendgenskih aparata i suvremenih, integriranih sustava za obradu podataka i dokumentiranje te nužna za primjenu pribora i korištenje kompju-torskih tehnologija koje su u zadnjem desetljeću postale dominantne, jednako u dijagnostici, radioterapiji i nuklearnoj medicini. Medicinska znanja pretpostav-ljaju poznavanje bazičnih i kliničkih predmeta i svega što je usko vezano za rad s bolesnikom poput metoda zaštite, primjene medikamenata, kontrastnih sredstava i instrumentarija te njega i prva pomoć bolesniku. Radiološka se djelatnost obavlja pod posebnim radnim uvjetima, pa izvršioci ne smiju biti mlađi od 18 godina i moraju ispunjavati zdravstvene uvjete propisane zakonom. U struci se primjenju-ju međunarodni standardi i zakonski propisi iz područja upotrebe ionizirajućeg zračenja u medicini.

Visoka zdravstvena škola

27


se sav ili veći dio kateterizacijske procedure obavlja

pod nadzorom magnetske rezonancije, pružajući tako

poštedu od zračenja.

Klizajući radni stol omogućava prijenos pacijenta

od angio stola do uređaja za magnetsku rezonanciju.

Kako se plastični materijal dobro ne prikazuje na pri-

kazu dobivenom metodom magnetske rezonancije, a

feromagnetski markeri ili uređaji za aktivno praćenje

ne mogu se koristiti, kateter je vizualiziran tako što

se balon za angiografiju napuni s CO2. To se prika-

zuje kao područje bez signala u kontrastu s svijetlim

prikazom krvi (slika 9).

Novi Intera Achieva sustav ima korisniku prilagođen

dizajn, s kratkim i prostranim tunelom te djeci nam-

ijenjene dodatke, mali pacijenti su mirni i tako se

reducira potreba za sedacijom. (slika 10,11) Karakter-

istike uključuju moćnu Galaxy gradient tehnologiju

za brzo dobivanje prikaza i SENSE za paralelni pri-

kaz kojim se smanjuje vrijeme trajanja dijagnostičke

pretrage. Već prije utvrđeni protokoli za uobičajeno

korištene aplikacije kao što su koronarni prikaz, pri-

kaz četiri srčane šupljine i studije funkcija kraće oso-

vine pomažu u uštedi vremena. Real Time Interac-

tive karakteristike omogućuju smanjenje vremena

planiranja pretrage jer korisniku omogućuju mije-

njanje geometrije skeniranja i kontrasta u trenu. Vek-

torkardiogram (VCG) pruža pouzdan i točan signal,

eliminirajući neprestano ponavljajuće prilagodbe

pokušaja i pogreške.

Višeslojna kompjuterska tomografija

Brzina najnovijih uređaja za višeslojnu kompjuter-

sku tomografiju pruža značajne prednosti u dijagnos-

tici kongenitalnih srčanih mana. Djeca se mogu pre-

gledati u vremenu manjem od 10 sekundi. Rapidna

brzina dobivanja prikaza često omogućuje evaluaciju

složenih kardijalnih bolesti bez potrebe za sedacijom,

a trodimenzionalne mogućnosti pružaju ″anatom-

ski″ prikaz koji je vrlo cijenjen među kliničarima.

Višeslojna kompjuterska tomografija (MSCT) može

postati rutinska dijagnostička pretraga u evaluaciji

pedijatrijskih bolesti srca. [5].

▲Slika 11. MR: T1W SE transverzni četve ro komorni prikaz srca. Debljina sloja 4.0 mm. Vrijeme skeniranja 2:28 minuta. (ljubaznošću Kraljevske bolnice za bolesnu djecu, Glasgow, Ujedinjeno Kraljevstvo).

◄Slika 12. CT: Višeslojni CT prikaz kod 6 godina starog dječaka s hiperten-zijom [4]. Slika 12a. Sagitalni kosi volum-ni prikaz. Postoji dis-kretna postduktalna koarktacija prok si-malne silazne aorte (strelica) i proširene kolaterale (vrh strelice). Slika 12b. Virtualna endosko-pija torakalne aorte prikazuje se područje koarktacije (strelica) i proširene kolaterale (vrh strelice).

◄Slika 13. Stražnji volumni prikaz kod dvogodišnjeg djeteta s aortopulmonalnim prozorom (AP) [4]. Silazna aorta izlazi iz prominentnog duk-tusa na nivou aortop-ulmonalnog trunkusa (vrh strelice). Krvne žile luka izlaze iz zajedničkog aortop-ulmonalnog trunkusa (strelica).

◄Slika 14. Phillips Brilliance CT uređaj; 40-slojna konfiguracija.

◄Slika 15. Koarktacija aorte. MR odličan prikaz vaskularne anatomije uključujući mjesto koarktacije (strelica) i kolaterale.

Kako je to rendgenološka tehnika, doza zračenja je

važna karakteristika. Moderni uređaji daju omogu-

ćuju dobivanje visoko kvalitetnih prikaza kod djece

koristeći u rasponu 10-25% doze za odrasle, uz

mogućnost prikaza kompletnih trodimenzionalnih

28


volumena u jednoj proceduri tako da je moguć deta-

ljan pregled kompleksnih struktura (slike12,13).

Philips Brilliance četrdeset slojna konfiguracija

uređaja za kompjutersku tomografiju nudi prednosti

tanjih slojeva, izotropne prostorne rezolucije, kraće

vrijeme dobiva nja prikaza, uštede u dozi zračenja i

kontrastu, te sveukupna poboljšanja u kvaliteti pri-

kaza. Značajno smanjenje vremena dobivanja prika-

za čini ovaj uređaj osobito pogodnim za pedijatrijsku

upotrebu (slika14). [6].

Primjena

Koarktacija aorte

Koarktacija aorte je suženje aorte distalno od

polazišta arterije supklavije. Ako je suženje jako,

učinci će biti vidljivi ubrzo po porodu. Simptomi

uključuju slabu boju kože (″plava beba″), ubrzano

disanje, i nenapredovanje djeteta. Dijagnoza se pos-

tav lja ultrazvukom. Kirurška operacija koja spaša-

va život ili danas sve češće intervencija mora se

poduzeti što je prije moguće. Manje jaka koarktaci-

ja može ostati asimptomatska nekoliko godina, čak i

do adolescencije i dulje. Dijagnoza se može postavi-

ti ultrazvukom, uz daljnju evaluaciju angiografijom,

magnetskom rezonancijom (slika 15) ili kompjuteri-

ziranom tomografijom. Stanje se liječi balonskom

angioplastikom i postavljanjem stenta (slika16).

Može postojati potreba za dodatnim intervencijama

kako dijete raste.

Tetralogija Fallot

Tetralogija Fallot predstavlja srčani defekt u novo-

rođenčadi koji se javlja u dvoje na 10000 živorođe-

nih. To stanje je karakterizirano kombinacijom četi-

riju abnormalnosti:

● Pulmonalna stenoza

● Infundibularna stenoza

● Ventrikulski septalni defekt

● Jašuća aorta (dekstropozicija)

Zbog ventrikularnog septalnog defekta krv teče iz

desnog u lijevi ventrikul, a aorta jaše iznad ventriku-

larnog septuma. Trenutno Tetralogija Fallot zahti-

jeva kiruršku korekciju. Stanje se može dijagnos-

ticirati ultrazvukom, a kateterizacija srca i/ili mag-

netska rezonancija se koriste za planiranje zahvata

(slika 17).

Daljnja korekcija nakon inicijalnog zahvata može se

izvesti intervencijskim tehnikama.

Otvoreni duktus arteriosus

Perzistentni duktus arteriosus (PDA) je trajna komu-

nikacija između pulmonalne arterije i aorte. Duktus

je normalno otvoren za vrijeme fetalnog života, ali se

zatvara ubrzo nakon poroda. U nekim slučajevima,

međutim, ne dolazi do zatvaranja, osobito u prerano

rođene djece. Djeca s otvorenim duktusom mogu

imati teškoće disanja, brzo se umaraju i mogu imati

prošireno srce.

PDA se lako dijagnosticira ultrazvukom, i može se

liječiti kirurški ili transkaterski postavljanjem ″čepa″

ili namota.

Septalni defekti

Defekti mogu nastati u septumima između atrija i

ventrikula. Ventrikularni septalni defekt jedna je od

četiri karakteristike kod tetralogije Fallot.

Atrijski septalni defekti su među srčanim anoma-

lijama koje se najčešće javljaju. Najčešći tip atrij-

skog septalnog defekta je defekt tipa ostium secun-

dum koji se nalazi u središnjem dijelu atrijalnog sep-

tuma.

Većina atrijskih septuma je asimptomatska u djetinj-

stvu, ali može uzrokovati određen stupanj povećanja

desne strane srca.

Pedijatri kardiolozi generalno preporučuju zatvaranje

značajnijih atrijskih septalnih defekata još u dječjoj

►Slika 16. Koarktacija

aorte: implantacija stenta pomoću

rendgenske angiografije.

(ljubaznošću Dr. F. Berger-a, Dječja bolnica, Zurich).

Slika 16a. Kontrasni prikaz desna kosa

projekcija. Slika 16b. Kontrasni

prikaz lijeva kosa projekcija. Slika

16c. Postavljanje stenta desna kosa

projekcija. Slika 16d. Postavljanje stenta

lijeva kosa projekcija.

►Slika 17. Rendgenska

angiografija. Pulmonalna stenoza u tetralogiji Fallot.

(ljubaznošću dr. M. Peuster-a,

Klinika za prirođene srčane greške,

Bad Oeynhausen, Njemačka).

Slika 17a. PA: ubrizgavanje u lijevu pulmonalnu arteriju pokazuje opstrukciju

distalnog dijela lijeve pulmonalne arterije

nakon grananja arterije donjeg

gornjeg i srednjeg plućnog krila. Postoji

teška pulmonalna regurgitacija u desni ventrikul. Slika 17b.

Ubrizgavanje u distalni dio desne

pulmonalne arterije s kateterom tipa

–pigtail koji prelazi opstrukciju.

Sve veći broj

kongenitalnih

srčanih grešaka

se može liječiti.

29


dobi kako bi se izbjegle komplikacije koje se mogu

javiti kasnije u odrasloj dobi.

Sve donedavno su se septalni defekti liječili kiruški,

no u novije vrijeme se koriste transkateterske tehnike

(slike 18-20).

Zaključak

Dijagnostika i liječenje kongenitalnih srčanih bolesti

premošćuje dobni raspon od fetusa u razvoju sve do

odrasle dobi.

Novi pomaci u tehnologiji znače da rastući broj ovih

stanja se danas može liječiti bilo kirurški bilo manje

invazivnim intervencijskim procedurama.

Metode dijagnostičkog prikaza imaju ključnu ulogu

u određivanju prirode, lokacije i težine stanja. Novi-

ji razvoj u raznim modalitetima dijagnostičkog pri-

kaza doprinijeli su eksponencijalnom rastu količine

dostupnih dijagnostičkih informacija. No, ne postoji

neka dijagnostička metoda za koju se može reći da se

isključivo koristi. Svaki od dijagnostičkih modaliteta

ima svoje prednosti i ograničenja.

Zaštita od zračenja ima primarno mjesto u pedijatrij-

skoj dijagnostici. Iz tog razloga ultrazvuk predstavlja

metodu dijagnostičkog izbora, osobito u prenatalnoj

fazi, a nove ultra brze sekvence su proširile primjenu

magnetske rezonancije. Skore sve intervencijske pro-

cedure zahtijevaju primjenu rendgenske angiografije,

ali moderni kateterizacijski laboratoriji danas zrače

s dijelom doze u usporedbi s dozama isporučenim u

prošlosti.

Brza, višeslojna kompjuterizirana tomografija je vrlo

korisna za proučavanje aorte, desne strane srca i pul-

monalnih arterija.

Ekstrapolacija trenutnih trendova sugerira trajni

pomak od kirurških prema intervencijskim zahvati-

ma, koji su praćeni daljnjim usavršavanjem metoda

dijagnostičkog prikaza.

Literatura

[1] Ravazi R, Hill DLG, Keevil SF, Miguel ME, Muthurangu V, Hedge S i sur. Kateterizacija srca vođena MR u djece i odraslih sa konge-nitalnim srčanim bolestima. Lancet 2003; 362:1877-1882.

[2] Peuster M, Beerbaum P, Meyer H. Dijagnostika i liječenje kongenitalnih srčanih defekata. Medi-camundi 2004; 48,2: 40-46.

[3] Berger F. Kombinirani laboratorij za kateteri-zaciju i kirurško liječenje. Medicamundi 2004; 48,2: 48-51.

[4] Ravazi R. MR vođena kateterizacija srca. Medi-camundi 2004; 48,2: 31-33.

[5] Gilkeson RC. Evaluacija kongenitalne srčane bolesti višeslojnom kompjuterskom tomogra-fijom. Medicamundi 2004; 48,1: 20-24.

[6] Gaspar T, Peled N. Kardijalni i vaskularni pri-kazi dobiveni 40-slojnim CT uređajem: Početna iskustva. Medicamundi 2004; 48,1 :26-29.

◄Slika 19.Ventrikulski septalni defekt kod petogodišnjeg djeteta. Zatvaranje pomoću Amplatz-erovog umetka. (ljubaznošću dr. M. Peuster-a, Klinika za prirođene srčane greške, Bad Oeynhausen, Njemačka).Slika 19a. Rendgenska angiografija. Ubrizgavanje kontrastnog sredstva u lijevi ventrikul. Lateralna projekcija.Slika 19b.Pozicioniranje Amplatz-erovog umetka. AP projekcija.Slika 19c. Pozicioniranje Amplatz-erovog umetka. Lateralna projekcija.Slika 19d. Otpuštanje Amplatz-erovog umetka. Lateralna projekcija.Slika 19e. Otpuštanje Amplatz-erovog umetka. Lateralna projekcija.Slika 19f. Status nakon zatvaranja.

▲Slika 18. Amplatz-erov mrežasti šireći umetak kojim se putem katetera može zatvoriti septalni defekt.

◄Slika 20. MR: Zatvaranje pomoću Amplatz-erovog umetka kod tromjesečnog djeteta (ljubaznošću Dr. R. Ravazi-ja, Guy’s Hospital, London).Slika 20a. Amplatz in situ. Umetak se prikazuje kao područje bez signala.Slika 20b. Četverokomorni prikaz.

Postoji trajni

pomak prema

intervencijskim

zahvatima.

30


Swissray je začetnik i svjetski vođa u dizajnu, proizvodnji i mar-ketingu patentom zaštićene direktne digitalne radiološke, tzv. ddR, tehnologije koja osigurava visokokvalitetne radiološke snimke u sekundama i značajno niže troškove u usporedbi s konvencionalom ili kompjutoriziranom radiologijom, budući da među ostalim čimbenicima ne zahtijeva filmove, kasete i kemijsku obradu.

Globalni vođa koji želi svijetu dati sveobuhvatno isplativo rješenje uz optimalnu iskorištenost informatičkih mogućnosti u medicini, koji na prvo mjesto postavlja ljudski faktor poštujući sve ekološke i socijalne zahtjeve te nudi motivirajuću radnu okolinu potičući samostalnost i profesionalnost, a kao nagradu edukaciju potrebnu za kontinuirani razvoj, nagrađen je 2004. od Frost&Sullivana nagradom Best Product Value za svoj ddR-Modulaire digitalni radiološki sistem.

Povijest Swissraya seže u 1984, kada je u Švicarskoj pokrenuta medicinska radiološka kompanija Teleray AG, da bi 1988. kao podružnica Teleraya, Swissray Medical AG započeo marketinške i prodajne aktivnosti konvencionalnih radioloških uređaja. 1995 godine Teleray i Swissray Medical integrirani su pod imenom Swissray Internation-al, Inc, kompaniju koja je već sljedeće godine pokrivala 52 % tržišta SAD-a. Nakon toga je uslijedilo predstavljanje prvog direktnog digitalnog radiološkog detektora AddOn-Bucky te prve kliničke instalacije direktne digitalne tehnologije u SAD-u, Švicarskoj i Nizozemskoj. 1999. godine za AddOn-Bucky Swissray dobiva ISO 9001/EN 46001 standard, 2002.Swissray ima instalirano preko 250 sistema diljem svijeta i predstavlja svoj dOd-HP detek-

tor, najnoviju i najbolju tehnologiju na svjet-skom tržištu.

Swissray tehnologija nije samo najnovija, nego je prati iskustvo kroz dugi period testiranja. Kompanije kao što je Kodak utrošile su milijune dolara na CCD čip tehnologi-ju u proteklih 30 godina. Višestruko su utrošile zajedno kom-panije kao Hologic, Siemens, Philips i General Electric na TFT pane le. Rezultat toga jesu izuzetno pouzdani proizvodni proce-si, vrlo visoka rezolucija i cjenovno atraktivna rješenja, no tre-nutna CCD tehnologija ne može se usporediti s proizvodnjom TFT panela. CCD je novija tehnologija uvedena 1969. godine, dok je TFT uvedena 1961. godine, što govori da je TFT zastar-jela tehnologija. Swissray je pronašao rješenje smještanja CCD tehnologije u optičku okolinu te je proces digitalnog radiološkog snimanja postao brz, korisniku blizak, čist i isplativ.

Swissray generacija DR detektora – dOd-detektor ima nepobit-nu specifikaciju:

– vrijeme između ekspozicija (MTBE) od samo 2 sekunde (ostali proizvođači trebaju 20 – 30 sekundi),

Ovlašteni zastupnik u Republici Hrvatskoj za tvrtku Swissray je tvrtka

MEDICEM-SERVIS d.o.o., Laščinska cesta 102, Zagreb,

tel:01 234 7337, tel/fax: 01 234 7921, e-mail: [email protected].

SWISSRAY

31


– vrijeme od ekspozicije do potpuno obrađene dijagnostičke slike (EDI) od samo 5 – 8 sekundi (ostali proizvođači trebaju 25 – 30 sekundi),

– najniža doza radijacije ekvivalentna 600 brzina sistema (osta-li proizvođači imaju 200 ili 400),

– faktor popunjenosti pixela je 100 %, svaki pixel je 100 % fotoaktivan, što povećava kakvoću snimke (ostali proizvođači imaju popunjenost 60 – 70 %),

– elektronika je potpuno zaštićena od x-zraka, što dodatno osi-gurava dugotrajnu kakvoću snimke (ostali proizvođači nema-ju nikakvu zaštitu te ne mogu garantirati dugotrajnost).

Razvoj DR detektora:

– 1997. Swissray predstavlja AddOn-Bucky detektor

– 1998. Hologic predstavlja Selenium DR detektor

– 1999. GE, Siemens i Philips predstavljaju svoje Silicon DR detektor

– 2000. Swissray predstavlja dOd-HP detektor (poboljšana ver-zija AddOn Bucky detektora s boljom kakvoćom slike)

– 2002. Swissray predstavlja dOd-HP detektor (poboljšana verzija dOd-HP detektora s 40 % manjom dozom x-zračenja).

Swissray nudi čitavu porodicu ddR sistema s Quad-CCD detektorom: ddRModulaire, ddRModulaire Plus, ddRCombi i ddRChest. ddRModu-laire je sistem izvrstan za uporabu u zahtjevnoj visokoprotočnoj kliničkoj okolini koji koristi jedinstveni modu-larni digitalni optički dizajnirani dOd detektor uz mogućnost kontinu-irane nadogradnje sistema s najnovi-jim tehnologijama snimanja. Sam sistem izvršava posao kao radiološki sistem baziran na četiri kasete. dOd detektor je učvršćen u ele-gantnoj konfiguraciji C-luka, što omogućuje mak-simalnu fleksibilnost pozicioniranja. Uređaju je na taj način omogućeno izvođenje svih općih radioloških ispitiva nja korištenjem niza pojedinačnih detektora, znatno reduciranje cijene koštanja i održavanja sistema. Štoviše, ovaj modularni dizajn detektora omogućuje održavanje i nadogradnju za raz-liku od bezobličnih flat-panel detektora. Konačno, ddRModu-larie je jedan od cjenovno najkonkurentskijih kompletnih DR riješenja na svjetskom tržištu, što ga čini najboljom vrijednošću glede novca, kakvoće, funkcionalnosti, fleksibilnosti i opera-tivnih troškova. Zahvaljujući C-luku i detektoru koji su stalno centrirani, svi su pokreti motorizirani i daljinski upravljani te je pozicioniranje automatsko.

Usporedni rezultati rada unutar 8 sati su sljedeći:

– konvencionalni sistem temeljen na kaseti: 50 pacijenata i 3 ekspozicije po pacijentu;

– sustav temeljen na CR-u: 50 pacijenata i 3 ekspozicije po paci-jentu;

– swissray ddRCombi sistem: 100 pacijenata i 3 ekspozicije po pacijentu;

– swissray ddRModulaire sistem: 200 pacijenata i 3 ekspozici-je po pacijentu.

ddRModulaire Plus ima motoriziranu rentgensku cijev koja dopušta snimanje bez detektora na medij baziran na kaseti, što

ga čini izvrsnim za snimanje u hitnim službama.

ddRCombi je izvrsno rješenje za sve traumatološke centre s maksimalnom fleksibilnošću pozicioniranja,

dok je ddR Chest optimalno rješenje za snimanje prsnog koša.

Kompletna porodica Swissray ddR tehnologije omogućava i opciju

dijaskopije – digital cine-radiography s visokom rezolucijom i dinamičkom slikom 9 slika u sekundi. DdRReal-Time detektor sastoji se od veličine polja 20x20 cm u CMOS tehnologiji.

Tvrtka Swissray za svoje proizvode daje 98-postotnu garanciju na rad uređaja tijekom godišnje eksploatacije. To znači da će uređaj raditi 98 % rad-nog vremena, a 2 % je predviđeno za servisno održavanje.

Diljem svijeta instalirano je na stotine ddR-sistema u 25 različitih zemalja, među

kojima je od 2004. i Hrvatska.

Zaključak:

ddR sistem je potpuno digitaliziran, što direktno utječe na manju dozu zračenja za pacijenta, vrlo visoku protočnost pacijenata, a

32


to rezultira potrebom za manje takvih uređaja u jednoj ustanovi ili skraćivanjem liste čekanja. Za osoblje koje radi s uređajem osigurava puno lakši i brži rad te veću sigurnost za pacijenta i osobu koja radi s uređajem (ne može se desiti pogreška individu-alne procjene kod određivanja parametara ekspozicije prilikom pretraga). Manipulacija kod traumatiziranih pacijenata svedena je na minimum jer se fleksibilnošću samog uređaja i pacijent-stola mogu dobiti sve željene projekcije da se sam pacijent mini-malno ili gotovo uopće ne miče.

Budući da je uređaj digitalni, ima mogućnost pohrane poda-taka i slika pacijenata kao i slanje direktno s monitora slike putem teleradiologije u bilo koju ustanovu u zemlji ili inozem-stvu koja posjeduje sistem teleradiologije. Ovo je vrlo važno jer se na taj način mogu konzultirati stručnjaci iz velikih centara koja je solucija najbolja za pacijenta. Uštede koje su postignute na ovom uređaju su uštede prvenstveno u vremenu, arhivira nju, uštede na kemikalijama i filmovima te uštede kod adaptacije ili pripreme prostora (vrlo jednostavna instalacija bez velikih zahtjeva). Daljnja prednost uređaja je što ne zagađuje okolinu u odnosu na klasični konvencionalni sistem zbog otpadnih kemi-kalija. Nakon eksploatacije ovog uređaja u zdravstvenim ustano-vama iste su napravile komparaciju i došle su do podataka da se na bazi 70 pacijenata dnevno godišnje može uštedjeti i preko 100.000 eura.

Digitalno iskustvo u praksi

Kad nam je prošle godine u prosincu rečeno da ćemo dobiti novi RTG aparat i to digitalni, specijaliziran za rad u klasičnoj RTG snimaoni i kojem je uz to doza zračenja smanjena za 50% bile smo zbunjene i ispunjene nevjericom! Zar takvo što postoji?

Iza moje kolegice i mene već je prošlo preko 25 godina radnog staža i sve smo te godine provele radeći uz prastare dé mode aparate. Sto-ga smo jedva čekale dan kada će se obećanja ispuniti!

Sama montaža odvijala se tako brzo da smo već u sljedećem tre-nutku sjedile za komandnom konzolom i kompjutorom, te sli-jedile upute operatera iz Švicarske. Trebalo je uzeti papir i olovku te bilježiti svaki pomak miša na monitoru. Samo izvođenje RTG snimki na novom RTG aparatu bilo je operativno jednostavno, kao i obrada snimki i njihovo arhiviranje na CD ROM.

Dakle rad na ovom RTG aparatu upravo je zapanjujuće jednostavan. Na prvu se radnu jedinicu upisuju podaci o pacijentu. Aparat sam određuje vrijednosti ekspozicija koje se mogu i korigirati.

Pet sekundi poslije eksponiranja na drugoj radnoj jedinici pojav-ljuje se snimka koja se poslije uređuje. Time ne gubimo vrijeme na prenošenje kazeta i iščekivanje razvijanja. Zbog tako brzog pro-toka informacija možemo obraditi daleko više bolesnika uz mini-malno umaranje i fizičko iscrpljivanje u vrlo kratkom vremenskom razdoblju.

Snimke bolesnika koji su upućeni k nama na obradu iz vanjskih ordinacija za sada printamo. Postoji i drugi način, a to je snimanje snimki svakog bolesnika na njegov CD.

Cjelodnevni rad sa obrađenim i ciljanim snimkama, popratnim tek-stovima vezanim uz RTG snimke i tegobe bolesnika pohranjuju se na CD i arhiviraju! Dakle nema više nepovratno izgubljenih slika, uvijek se mogu ponovo izvući iz arhive i isprintati, a da ne govori-mo o uštedi prostora za potrebe arhive.

Pozivamo i vas cijenjene kolegice i kolege da nas posjetite i vidite mogućnosti za sada jedine kompletne digitalne dijagnostike u Hrvatskoj.

Spomenka Gabrić, inž. med. rad.Karolina Varga, inž. med. rad.Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Varaždinske toplice

33


6. centralno-europski simpozij inženjera radiologije, Brijuni, 26–29. svibnja 2004.

Pripremio: Marko Čupić, inž. med. rad.

Doživjeti Brijune znači koračati kroz povi-jest, upoznavati razne kulture i civilizacije koje su ostavile neizbrisiv trag i otočje obogatile magičnom tajnovitošću. Brijuni, četrnaest otoka uronjenih u morsko plavetnilo, jedinstveni su spoj biljnog i životinjskog svijeta koji u prirodnom skladu, utoplje nim u brijunski san, čine ovaj krajo-lik čarobnim. Brijuni i okolno more proglašeni su 1983. nacional nim parkom.

Simpozij na Brijunima održan je od 26. do 29. svibnja 2004. u nazočnosti 250 sudionika. Cilj simpozija bio je upoznati kolegice i kolege iz Aus-trije, Njemačke, Češke, Slovačke, Mađarske, Slove-nije i domaćina Hrvatske s najnovijim spoznajama iz digitalne i intervencijske radiologije kroz dvade-set i jedno usmeno izlaganje, osamnaest postera i jednu radionicu. Uz zemlje članice sudjelovali su kolegice i kolege iz Bosne i Hercegovine, Make-donije, Estonije, Norveške, Belgije, Švicarske, Italije i Malte. Veliko hvala svim sudionicima, a posebno onima koji su aktivnim učešćem pomogli da simpo zij uspije i u stručnom dijelu.

Uz predavanja održan je okrugli stol na temu studi-ja inženjera medicinske radiologije, kojim je mode-rirao prim. dr. Zoran Klanfar. Uvodnim je predava-

njem prim. Klanfar predstavio plan i program re vi zije studija pri Visokoj zdravstvenoj ško-li u Zagrebu. Vidljivo je da se radi o nadopu-ni i modernizaciji sadržaja studija i povećanju optere ćenja s korekcijom praktične i teorijske nastave. Rasprava nekolicine nazočnih rezultira-la je zanim ljivim prijedlo zima o mogućim smjer-ovima kojima bi trebala krenuti naša struka.

Na sastanku predstavnika zemalja sudioni-ca skupa članstvo je, na prijedlog Hrvat-ske kao domaćina, prošireno na Bosnu i Hercegovinu te sada naše udruženje čini osam zemalja. Domaćin sljedećeg, 7. cen-tralno-europskog simpozija, je Njemačka. Vidimo se u Erfurtu!

Osim bogatog stručnog programa skup je popraćen i raznolikim socijalnim pro-gramom. Uz cocktail domjenak dobrodoš-lice i svečanu večeru najviše nas se doj-mio izlet brodicom po brijunskom arhipelagu i vožnja vlakom po otoku Veliki Brijun.

Iza nas su tri dana stručnog, edukativnog i druš tvenog života na “biseru hrvatskog Jadra-na”, idealnom mjestu za rad, ali i za opuštanje i druženje. Nadam se da smo u vama uspjeli probuditi neizbrisive drage uspomene.

Pripremio: Damir Ciprić, inž. med. rad.

U sklopu 2. kongresa Hrvatskog onkološkog društva Hrvatskog liječničkog zbora u Opatiji, od 20. do 23. lipnja 2004, održana su dva satelitska simpozija: 11. simpozij Onkološko-hematološke sekcije Hrvatske udruge medicinskih sestara i 1. onkološki simpozij inženjera medicinske radi-ologije.

Teme 1. onkološkog simpozija inženjera medicin-ske radiologije bile su namijenjene našim kolegama te zaposlenicima ostalih struka vezanih za dijag-nosticiranje i terapiju onkoloških i sličnih bolesti. Razvoj novih i poboljšanje postojećih tehnologija i procesa u dijagnosticiranju i terapiji spomenutih bolesti nametnuo je potrebu prikaza mogućnosti i postignuća u tom specifičnom području. Prvi je put bilo moguće na jednom mjestu sagledati posebnost i problematiku onkologije.

Rad 1. onkološkog simpozija inženjera medicin-ske radiologije odvijao se u četiri bloka s pauzama za kavu i ručak. Svaki je blok bio tematski vezan i počeo je najprimjerenijom tehnikom radiološkog dijagnosticiranja za prikaz malignih procesa odre-đenog područja, a nastavljen prikazom nekoliko tehnika radioterapije u različitim onkološkim odje-lima u Hrvatskoj.

Sva su predavanja trajala 20 minuta, osim jednog od 40 minuta, bogato opremljena slikama i video-zapisima procesa rada, najčešće pripremljenih od

više koautora različitih struka koje, kao tim, i sudjeluju u radu na odjelima. Rasprave nakon svakog predavanja pokazale su i dokazale dobro teoretsko znanje kako svih sudionika tako i naših kolegica i kolega inženjera medicinske radiolo gije, visoku motiviranost za posao koji obavljaju te otvorenost za nova saznanja.

Iako u sjeni nedavno održanog 6. central-no-europskog simpozija radioloških inženjera na Brijunima, 1. onkološki sim-pozij inženjera medicinske radiologije polučio je dobar odaziv kolegica i kole-ga te ostalih struka vezanih uz radiotera-piju i nuklearnu medicinu, pogotovo ako se zna da manje od 10 posto svih radnih mjesta inženjera medicinske radiologije u Republici Hrvatske otpada na poslove u radioterapiji i nuklearnoj medicini. Sud-jelovanjem tridesetak autora, dolazak kolegica i kolega iz Bosne i Hercegovine te Slovenije ukazuje na potrebu organi-ziranja sličnih skupova i dalje.

Zahvaljujemo Hrvatskom onkološkom društvu Hrvatskog liječničkog zbora i prof. dr. sc. Mirku Šamiji što su nam pružili priliku da pokažemo ulogu i stručnost inženjera medicinske radi-ologije na poslovima dijagnosticiranja i terapi-je onkoloških bolesti. Posebno se zahvaljujemo dr. Mladenu Solariću na pomoći u organizaciji te kolegicama i kolegama na sudjelova nju.

1. onkološki simpozij inženjera medicinske radiologije, Opatija, 21. lipnja 2004.

34


Radijacija kao posljedica radioloških tehnika najrašireniji

je izvor zračenja stvoren ljudskom rukom u zapad-

nim zemljama, a liječnici i pacijenti često su nesvjesni

dugoročnih posljedica na zdravlje, objavljuje BMJ

Podatak Institute of Clinical Physiology u talijanskoj Piz-

zi pokazuje da je do 1997. količina zračenja iz medicin-

skih izvora skoro dostigla količinu produciranu iz prirod-

nih izvora u industrijskim zemljama. Nastave li se trenut-

ni trendovi, medicinska radijacija mogla bi i prestići te

prirodne izvore.

Točni rizici od medicinske radijacije još su nejasni. Pos-

toji rizik od karcinoma prouzročenog RTG snimkom prsa:

statistički jednom od tisuću pacijenata prijeti razvoj kar-

cinoma zbog izlaganja određenim CT ili dijagnostičkim

pretragama nuklearne medicine. Taj rizik ima tendenci-

ju rasta u žena nego u muškaraca, kao i u djece u odno-

su na odrasle, zbog dužeg očekivanog trajanja života.

Liječnici često ne važu dugoročne rizike od radijacije i

trenutnu dijagnostičku korisnost. Dio problema svakako

leži i u pretpostavci da su doktori često nesvjesni kojoj je

količini zračenja pojedini pacijent izložen tijekom dijag-

nostike. Sljedeći problem leži u činjenice da su neke pre-

trage često nepotrebne: po nekim podacima čak je trećina

pretraga uopće ili djelomično neprikladna.

Jedno od mogućih rješenja tih problema je da liječnici

dobiju takozvanu radiološku “vozačku dozvolu” koja

bi se oduzimala dokaže li se poduzimanje nepotreb-

nih radioloških pretraga. Učestalim bi prekršajima

liječnik mogao licencu privremeno i izgubiti. Sljedeća je

mogućnost da svaki pacijent potpiše suglasnost u kojoj će

biti navedene radijacijske doze i rizik od karcinoma kod

pojedine pretrage. Isto tako, važno je shvatiti da stvar-

na promjena u radiologiji ne dolazi od novih tehnologija

ili novih zakona. Već imamo odlične tehnologije i dobre

zakone kojima se brani sigurnost pacijenata i populacije -

potrebno je zakone implementirati u kliničku praksu.

Pripremio i uredio: Julio Pirović, inž. med. rad.

Liječnici nisu svjesni dugoročnih posljedica zračenja

Studijom je obuhvaćeno 1.185 vojnika koji su podvrgnuti

artroskopiji na 14 izraelskih militarnih institucija od 1997.

do 1998. Od navedenog je broja 139 ispunilo studij ske

kriterije koji su uključivali MR i potom artroskopiju unu-

tar šest mjeseci od nalaza.

Rezultati MR-a uspoređeni su s kirurškim nalazima za

medijalni meniskus, lateralni meniskus, prednji križni liga-

ment (ACL) i zglobnu hrskavicu. Istraživači su pronašli

lažno pozitivnu stopu od 65 posto za medijalni meniskus,

43 posto za lateralni meniskus, 47. 2 posto za ACL i 41.7

posto za zglobnu hrskavicu. Procijenjeno je da je 37 pos-

to operacija indiciranih znakovitom patologijom na MR-

u bilo nepotrebno.

Istraživači su očekivali stanovitu diskrepanciju između

MR i kirurških nalaza, no iznenadio ih je broj pogrešnih

dijagnoza. Ne može se reći je li greška lažne pozitivno-

sti, budući da ne postoji standard MR-a kao tehnike.

Istraživači su kontaktirali osiguravajuća društva i došli

do podatka da preferiraju da nalaze MR-a očitavaju opći

radiolozi, ponajviše iz razloga što su jeftiniji u odnosu na

specijaliste. To se, međutim, s obzirom na ustanovljene

lažno pozitivne nalaze nakon operacije, kasnije pokaže

skupljom odlukom.

Samo su tri MR nalaza očitana sa strane radiologa specija-

lista za muskuloskeletalni sustav, stoga se smatra da se

pogreške u očitavanju drugih radiologa mogu pripisati

nedostatku iskustva.

Kada naručuju MR snimanje, ortopedi bi trebali ostvari-

ti kvalitetni povratni protok informacija s radiolozima za

muskuloskeletalni sustav. Jedno od mogućih rješenja je i

da MR-ove očitavaju samo specijalisti ortopedi, čiji bi rad,

pak, nadgledali radiolozi.

X-press

Točnost nalaza MR koljena ovisi o osobi koja ih očitava X-pressRezultati očitavanja nalaza MR koljena u sklopu

preoperativne obrade mogu biti netočni ne oči-

tava li ih osoba uvježbana za muskuloske letalni

sustav.

Pogreške u očitavanju nalaza mogu se pripisati

nedostatku iskustva.

Komentar:

Kao i u svakoj drugoj specijalnosti u medicini, i u radiologiji bi se određenim zahvatima mora-li baviti specijalisti za određena područja. Opširniji članak na tu temu objavljen je na web stranici www.medscape.com, a prijevod na hrvatski jezik nala-zi se na stranici www.plivamednet.hr.

Komentar:

Ovaj je članak objavljen u prestižnom medicin-skom časopisu British Journal Of Medicine i gov-ori o nesavjesnom korištenju radiološke dijagnos-tike u medicinskoj praksi. Člankom se predlažu rješenja kojima bi se smanjila količina nepotrebnog ozračivanja pacijenata.

35


Prim. mr. sc. Zoran Klanfar dr. med.

Pročelnik katedre za radiologiju Visoke zdravstvene škole u Zagrebu

Idejna verzija novog plana i programa Studija inženjera medicinske radiologije

Uvod

U europskoj akademskoj zajednici zadnje su godine pro š-log stoljeća obilježene pokretom objedinjavanja i harmo-niziranja ukupnog visokoškolskog prostora. Do sada je u projekt uključen veći broj europskih zemalja, među koji-ma je i Hrvatska.

Proces je započeo priznavanjem visokoškolskog statusa i stečenih akademskih naziva građana zemalja Europske zajednice (Lisabon 1997), da bi prerastao u univerzalnu ideju otvaranja zajedničkog visokoobrazovnog prostora sa slobodnom izmjenom studenata i nastavnika. Završetak procesa predviđen je za 2010, a pristup projektu omogućen je svim europskim zemljama. Strukturno i sadržajno pro-ces je već gotovo dovršen u mnogim europskim zemlja-ma-pristupnicama Uniji.

Europski projekt harmonizacije visokog obrazovanja pokrenut je u Parizu 1998, a godinu dana kasnije njego-ve temeljne odrednice artikulirane su deklaracijom iz Bologne (Harmonisation and Free Movement Euro pean Directive). Osnovna načela projekta u početku iskazana kroz Sorbonsku i Bolonjsku deklaraciju (1998 – 1999) kasnije su nadopunjena i proširena odlukama konvencija u Salamanki, Pragu i Berlinu (2000 – 2003).

Prihvatljivost ideje zajedništva i pedagoškog poveziva nja sa zemljama Europe, ali i realna korist koju studenti i hrvat-sko visoko školstvo mogu očekivati od uključenja u pro-jekt potaknuli su članice-sastavnice Sveučilišta u Zagre-bu na značajnu aktivnost još 1999. i 2000. (strateški doku-ment Iskorak iz 2001). Ubrzo nakon pristupanja projektu pokrenute su promjene sustava visokog školstva Hrvatske koje su dio šireg vladinog programa koji obuhvaća i ostala područja političkog i ekonomskog života zemlje.

Hrvatska varijanta „europski“ prilagođenog visokoobra-zovnog sustava definirana je i ozakonjena u srpnju 2003. (Zakon o znanstvenoj djelatnosti i visokom obrazova-nju). Nakon dopuna i manjih izmjena ove je godine tiska-na konačna verzija zakona kojom su definirane buduće promjene ustroja hrvatskih visokih učilišta sa svrhom osiguranja preduvjeta za uključivanje naših visokoobra-zovnih ustanova u europski akademski prostor (European High Educational Area, EHEA).

Procesi prilagodbe uključuju kako organizacijsko-admini-strativne, tako i programsko-pedagoške izmjene studij-skih programa svih znanstveno-sveučilišnih (fakulteti i akademije) i stručno-veleučilišnih jedinica nastave (veleučilišta i visoke škole).

Program promjena u Visokoj zdravstvenoj školi u Zagrebu

Osnivanjem Povjerenstva za izmjenu nastavnih planova započela je u siječnju 2003. reforma studijskih programa u Visokoj zdravstvenoj školi u Zagrebu, što je uključivalo

i namjeru izmjene nastavnog plana i programa Studija inženjera medicinske radiologije iz 1999. godine.

U cilju objedinjavanja napora oko izrada novih, europskim standardima sukladnih nastavnih programa svih stručnih zdravstvenih studija u Hrvatskoj je u ožujku 2004. održan sastanak predstavnika visokih obrazovnih ustanova koji organiziraju stručne zdravstvene studije, predstavnika strukovnih udruženja i nastavnika stručnih znanstvenih studija do sada aktivnih u izradi strategije razvoja. Tom su prilikom doneseni zaključci i preporuke koje bi trebalo uzeti u obzir pri sastavljanju svakog od pojedinačnih nas-tavnih programa. Navodim sadržaj preporuka: 1. Preporučuje se da se nastavni programi stručnih zdrav-

stvenih studija u Hrvatskoj zbog specifičnih zahtjeva zdravstvene struke i ujednačavanja standar da kvalitete rada u zdravstvu povežu jedinstvenom pedagoškom jezgrom u svim visokoškolskim ustanova ma suklad-nog programa nastave. Dodatni razlog izrade takvih na nacionalnoj razini harmoniziranih programa stručnog zdravstvenog obrazovanja je ostvarenje ideje pokretno-sti nastavnika i studenata kroz edukacijski prostor na nacionalnoj i nadnacionalnoj razini, kao i mogućnost boljeg korištenje aktualno nedostatne stručne litera-ture.

2. Predlaže se formiranje radne grupe za izradu novih nastavnih programa zdravstvenih studija stručne razine koje uključuju predstavnike svih visokoškolskih ustano-va koje provode ovakve studije. U Hrvatskoj su to u ovom trenutku i veleučilišne i sveučilišne pedagoške ustanove u Zagrebu, Rijeci i Splitu. Njima je u inici-jativnom radnom tijelu potrebno pridružiti predstavnike stručnih komora i strukovnih udruga te istaknute nastav-nike na srodnim biomedicinskim studijima. Njihov je zadatak izraditi nacrte prijedloga novih nastavnih pro-grama stručnih zdravstvenih studija i provesti javnu raspravu o nacrtima prijedloga programa, a zatim zatra-žiti međunarodne recenzije iste materije.

3. Trajanje stručnih zdravstvenih studija, sukladno prepo-rukama Bolonjske deklaracije i odredbi Zakona o znan-stvenoj djelatnosti i visokom obrazovanju, određuje se na tri godine (šest semestara). Potreba za višim stup-njem dodatnog obrazovanja po završetku studija veza-na je uz formiranje kadrova predviđenih za vođenje najsloženijih poslova unutar vlastite struke, a u skladu s potrebama hrvatskog zdravstva. Ta se nakana planira ostvariti kroz sustav jednogodišnjih ili dvogodišnjih diplomskih specijalističkih studija koje se upisuje po završetku trogodišnjeg studija.

4. Predviđa se mogućnost prijelaza studenata sa stručnih na sveučilišne studije i obratno, što je sukladno članku 75. Zakona, a ostvaruje se kroz sustav prijenosa ECTS bodova.

5. Kao osnova razvoja stručnih zdravstvenih studija u Hrvatskoj predviđa se uska funkcionalna poveza nost

36


između visokih zdravstvenih škola i (stručnih) vele u či-lišta te biomedicinskih fakulteta radi osiguranja veće kvalitete nastave, smanjena troškova studiranja i bolje povezanosti materijalnih i kadrovskih resursa stručnog i znanstvenog obrazovanja u području zdravstva.

6. Standardi kvalitete visokog stručnog zdravstvenog obra-zo vanja moraju biti usuglašeni sa standardima kvalitete u europskim zemljama. Stoga treba jačati suradnju s europskim strukovnim udrugama, a posebice surad nju visokih učilišta, stručnih komora i strukovnih udruga radi održavanja pedagoškog standarda stručnog zdrav-stve nog obrazovanja na razini europskih normi. Zato stručni zdravstveni studiji trebaju biti organizirani u središtima koje imaju kliničke bolnice.

7. Predlaže se koncepcija regionalne proširenosti stručnih zdravstvenih studija. Stoga se potiče osnivanje pedagoš-kih ustanova visoke razine obrazovanja u svim središ-tima u kojima postoji fakulteti biomedicinske grupaci-je i odgovarajuće nastavne baze (kliničke bolnice).

Izrada novog programa Studija inženjera medicinske radiologije

Odlukom Dekana VZŠ-a imenovano je povjerenstvo za Studij inženjera medicinske radiologije u sastavu prim. dr. Zoran Klanfar, voditelj i prim. dr. Egidio Čepulić, dipl. ing. Zvonimir Jakobović, Nikša Končurat, ing. med. rad, i Nenad Vodopija, ing. med. rad.

Sukladno zaključcima ranije u tekstu spomenutog sas-tanka povjerenstvo je prošireno novim članovima koji predstavljaju ostale dvije visokoobrazovne ustanove koje organiziraju istovjetni radiološki studij te članovima koji predstavljaju krovnu i regionalnu strukovnu udrugu radioloških inženjera. Medicinski fakulteti u Splitu u pov-jerenstvu predstavlja prof. dr. J. Mašković, a Medicinski fakultet u Rijeci doc. dr. D. Miletić. Predstavnik Hrvat-ske udruge inženjera medicinske radiologije u povjeren-stvu je Marko Čupić, ing. med. rad, a Udrugu inženjera medicinske radiologije Slavonije i Baranje zastupa Petar Strugačevac, ing. med. rad.

Prva verzija novog plana i programa Studija inženjera medicinske radiologije dovršena je u ožujku 2003. Uručena je svim članovima povjerenstva i pročelnici Kat-edre za radiologiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu na konzultativnu analizu.

Objavljivanjem novog studijskog programa na web strani-ci našeg studija, izlaganjem na Stručnom skupu HDIMR na Brijunima u svibnju ove godine i tiskanjem ovog tek-sta u drugom ovogodišnjem izdanju stručnog glasila radioloških inženjera pokrećemo javnu raspravu o njego-vom sadržaju nastojeći prikupiti mišljenja i savjete unutar struke. Rok predaje projekta je početkom 2005, pa stoga preostaje još dovoljno vremena za savjete, konstruktivne rasprave, izmjene i nadopune. Kontakti su mogući pisanim priopćenjima, e-mailom ili osobno.

Cilj ovako široko zamišljene rasprave je postizanje suglas-nosti u pitanjima uloge radioloških inženjera unutar struke, njihove kompetencije i profesionalne perspektive, što sma-tramo temeljnim odrednicama za definiranje konačne ver-zije plana i programa studija. Drugi važan razlog budućih razgovora je ujednačavanje pedagoške forme i nastavnih sadržaja sva tri studija u zemlji.

Radeći na ovom projektu novom smo pedagoškom planu nastojali dati utemeljenje u idejnom, sadržajnom i proved-

benom smislu nastojeći u usporedbi s nama bliskim europ-skim studijima iste vrste postići uvjerljivost i vjerodostoj-nost.

Osnovni koncept novog plana i programa studija

Odričući se pokušaja površne prilagodbe po uzori-ma Europe, svjesni perspektivne vrijednosti idejnih i sadržajnih promjena, prihvatili smo zadatak preobraz-be plana i programa našega studija. Odabravši put argu-mentirane rasprave i dogovora želimo doseći poboljšanu pedagošku razinu studiranja s dugoročnom perspektivom, stoga nam je izuzetno stalo do suglasja na obje meritorne razine: u pedagogiji i radiologiji, tj. u školi i struci.

Premda vjerujemo da je novi studijski program moguće i kabinetski sastaviti, mišljenja smo da bi bez smislenog pragmatičnog oslonca bio nekoristan i promašen. Stoga se, kako bismo novom studijskom programu osigurali temelj, zalažemo za (re)definicije položaja i značaja radioloških inženjera unutar struka koje ih zapošljavaju. Takav konsen-zus škole i prakse smatramo idejnim osloncem, uporištem i smjerokazom za budući studij, a zamisli koje su niže u tekstu navedene nudimo kao argumente za promjene ili nadopune koje predlažemo.

Zamisli na koja se novi plan i sadržaj studija oslanja možda neće svima biti prihvatljive. Primjerice, poznate su od rani-je namjere preorijentacije studija na nižu razinu edukacije ili se mogu javiti prijedlozi za modularni sustav školova-nja ili razdvajanje dijagnostičkih od terapijskih radioloških studija. Stoga su moguće i očekuju se polemike koje su dobrodošle ako su argumentirane.

Međutim, prije svake polemike važno je naglasiti: sve niže napisano, premda je motivirano dobrim namjerama i ide-jom napretka struke, nije imuno od zablude. Promjena sta-va ne mora biti gubitak, ona je često odraz intelektualnog i pragmatičnog razmišljanja i pobjeda dijalektičkog uma. Spremni smo prihvatiti dobre savjete i korisne savjete. Vlastita razmišljanja o putu i pravcu u kojem struka radioloških inženjera treba poći, neka temeljena na odred-bama novog Zakona o visokim učilištima, a druga osobne geneze (i stoga podložna promjenama) ovim tekstom izlažemo procjeni i reviziji strukovne javnosti. Ta i tak-va razmišljanja odgovorna su za pedagoški sadržaj studija kojeg predlažemo.

Smatramo da novi pedagoški program treba graditi na spoznaji profesionalne perspektive inženjera, njihovoj ulozi u budućem razvitku struke i pedagoškoj reproduk-ciji vlastitog studija, zaštiti njihovih profesionalnih prava, definiranju prava na obnavljanje znanja i dodatno školova-nje, zadovoljavanju zahtjeva europskih normi u zdravstvu itd. Sve su to statusne odrednice o kojima treba razmišljati prije nego se nove studente optereti izmijenjenim, u biti opsežnijim i sadržajno znatno bogatijim novim nastav nim programom.

Po novom studijskom programu obrazovani inženjer nakon temeljnog, a osobito nakon dodatnog, specijalističkog studija, bit će povećanih sposobnosti, imat će veće ambic-ije, težit će proširenju dosadašnjih kompetencija i šire-nju prostora svoje ingerencije u području tehnologi-je i radiološke ili radioterpeutske metodike. To će nemi-novno utjecati na (do sada konzervativne) odnose između inženjera i liječnika unutar struke. Stoga da bi se izbjegao sukob interesa takvo proširenje sadržaja studija treba

Diagnostics and

Radiopharmaceuticals

Gadopentetatedimeglumine

Magnevist® Iopromide

Ultravist®

Experience brings confidence

Worldwide more than

35 million investigations

� CSN

� Whole body

� Bolus triple dose

� Children

� Neonates

First-class contrast

� Proven in more than

50 million applications

� Low osmolality

� Low viscosity

� Safe and reliable

performance

for Angiocardiography

Safe and reliable performance with

From seeing to understanding

ScheringDiagnostics

www.schering-diagnostics.de

Schering AG - predstavništvo za Hrvatsku 10000 Zagreb, Planinska bb tel: 01/23 62 150, fax: 01/24 41 341

Further information available on

request from Schering AG, Germany

Uvoznik i ekskluzivni distributer:

HDIMR na webuRedizajn stranica smo zbog povećane aktivnosti

Društva započeli ujesen. Uklonili smo neke neak-

tualne linkove, a neke smo nove dodali (slika 1).

Možda najvažnije za unaprjeđenje struke je Novi

plan studija, koji je pripremio prim. dr. Zoran

Klanfar, zatim Profesionalni standardi i norma-

tivi u edukaciji inženjera medicinske radiologije.

Na stranicama ćete pronaći i redovita izvješća

s kongresa u čijem su radu sudjelovali članovi

HDIMR-a, fotoalbum itd (slika 2).

Osnivanjem Sekcije za radioterapiju i onkologiju

dobili smo link koji će nas informirati o radu

sekcije (slika 3).

Hrvoje Lušić, inž. med. rad.

2)

3)

1)

39


zagovarati jedino ako tri „radijacijske“ medicinske struke takvog suradnika trebaju i žele. U suprotnom – šteta truda, vremena i novca.

Cijeli pedagoški projekt i namjera jačanja stručne ličnosti radiološkog inženjera ima ekonomsko utemeljenje jer vodi u smjeru racionalizacije kadrova i resursa. Istovre-meno on doprinosi boljoj i pravednijoj razdiobi radnih zadataka i ingerencija u radiologiji, radioterapiji i nuklear-noj medicini, ostavljajući nedirnuta sva prava i kompeten-cije liječnika.

Stoga smatramo da ideja povećanja teorijskih znanja i praktičnih sposobnosti radioloških inženjera ne bi smje-la biti sporna. Uporište za ove tvrdnje nalazimo u činjeni-ci da je naša struka sadržajno tako nabujala da jedna osoba više ne može u sebi objedinjavati ekspertne sposobnos-ti i medicinskog i tehnološko-metodološkog segmenta struke, niti za to ima dovoljno vremena i energije. Kom-petencije treba razdvojiti, a potpunu stručnu dominaciju radiologa, radioterapeuta ili liječnika u nuklearnoj medi-cini nad radiološkim inženjerima izmijeniti u bolju i koris-niju vrstu odnosa. Dosadašnja praksa je postala tegob-na, neracionalna, skupa i destimulirajuća, sputava ambi-cije, izaziva nezainteresiranosti inženjera za njihov rad, rezultira nezadovoljstvom na radnom mjestu i konačno, s poboljšanjem naobrazbe inženjera takav odnos postaje bezrazložan i zapravo štetan. Dobro obrazovani inženjeri moraju „osvojiti“ dijelove struke za koje su školovani i u njima postati samostalan i meritoran čimbenik (metodika, slikovni zapis, pretvorba i pohrana slike, teleradiologija, management, organizacija i komunikacija i sl). To mogu ostvariti dobro obrazovani inženjeri do kojih ćemo doći kroz postupak odgovarajuće selekcije kandidata pri upisu na studij, izborom nadarenih i motiviranih mladih ljudi na odgovarajuća radna mjesta i, naravno, prije svega podiza-njem vrijednosne razine školovanja.

Da bismo to ostvarili, osim na poboljšanje znanja i vješ-tina ubuduće treba djelovati i na mentalnu preobraz-bu inženjera. Oni moraju unaprijediti svoj stav prema svom radu, prihvatiti odgovornost za vlastite rezultate i poistovjetiti se s njima. To će im dati tako potrebnu dozu samosvijesti i samopouzdanja. Sve ostalo će, uz novi program školovanja i oštrije kriterije procjene znanja i vještina, dati studij i škola.

Očekujemo da će u budućnosti liječnici osim metodoloških postupaka prepustiti inženjerima i mnoge sada nedefini-rane poslove vezane uz dijagnostičko-terapijske proce-dure, medicinsko i financijsko administriranje, nabavku i korištenje potrošnih materijala, nadgledanje procesa i uređaja, bdijenje nad zakonskim normama rada, praćenje razvoja radiološke tehnologije i novih trendova u informa-tici i kompjutorskoj znanosti. Svi ovi, sada malo pozna-ti poslovi kao i mnoge obaveze koje će nam bespoštedna europska ekonomika, pravo i sustav normi tek nametnuti prirodno pripadaju inženjerima jer će ih njihov studij za to pripremiti.

Dodatno, vjerujemo da će unutar struke biti podržan već započeti, na novom Zakonu utemeljeni pro ces prelaska dijela pedagoških obaveza u ingerenciju radio-loških inženjera. Cilj je ovog procesa postupno stva-ra nje vlastitog pedagoškog kadra i ostvarenje vizije samostalne reprodukcije vlastite struke. Formalni uvjet za obrazovnu licencu inženjera je završetak diplomskog (specijalističkog) studi ja.

Prijedlog nastavnog i izvedbenog plana – odredbe:

Upis unaprijed određenog broja studenata vrši se pre-ma listi bodova koje su kandidati sakupili predočenjem završnih ocjena svih razreda srednje škole i mature te pola-ganjem i zadovoljenjem praga minimalnog znanja iz odab-ranih područja.

Oznake novog nastavnog i izvedbenog plana:1. Obrazovanje inženjera medicinske radiologije suklad-

no Zakonu sadrži dvije obrazovne razine: dodiplomski i diplomski studij. – temeljni dodiplomski studij (bakalaureat) – 3 godi-

ne, redoviti studij– specijalistički diplomski studij (master degree) – 2

godine, izvanredni studij2. Temeljno dodiplomsko obrazovanje (3 godine, 6 semes-

tara) organizirano je u obliku jedinstvenog studija za sve tri struke koje koriste ionizirajuća zračenja (radiološka dijagnostika i intervencija, radioterapija i onkologija, nuklearna medicina). Razlog ovakvog stava je želja da se osiguraju najpovoljniji uvjeti za zapošljavanje gotovih stručnjaka na relativno malom hrvatskom tržištu rada.

3. U specijalističkom diplomskom obrazovanju (2 godine, 4 semestra) nastavni program treba razdvojiti i usmjeri-ti prema specifičnim sadržajima svake od tri struke. Razmišlja se o strukturiranju zajedničke prve godine po modularnom modelu studija sa sadržajima koji su zanimljivi svim veleučilišnim zdravstvenim studijima (studij sestrinstva, fizioterapije, radne terapije, labora-torijske dijagnostike, porodiljstva itd).

4. Temeljnim dodiplomskim studijem s revidiranim pla-nom i programom studiranja obrazovat će se kadrovi koji mogu zauzeti širi profesionalni prostor u radiologi-ji i srodnim strukama, i time osloboditi liječnike dijela poslova i zaduženja ili preuzeti one poslove koji su sada u nedefiniranoj ingerenciji. Dobro školovani radiološki inženjeri mogu i moraju samostalno voditi i nadgledati radne procese.

5. Nastava na temeljnom studiju održava se u obliku teorij-ske i vježbovne nastave, čemu se pridodaje ljetna prak-sa:– Teorijska se nastava odvija u učionicama Visoke

zdravstvene škole i suradničkih zdravstvenih i peda-goških ustanova.

– Vježbovna se nastava odvija u suradničkim zdravstve-nim ustanovama Zagreba najviše pedagoške razine (klinike). Nastavu vode i uspjeh studenata procjenju-ju stručni suradnici-mentori, zaposlenici suradničkih ustanova. Vježbovna se nastava odvija prema poseb-nom planu i programu, a uspjeh i napredak studena-ta u savladavanju vještina ocjenjuje se kroz sustav kolokvija.

– Ljetna praktična nastava (praksa) odvija se u odab-ranim zdravstvenim ustanovama Hrvatske.

6. Završni se ispit sastoji od obrane pisanog, mentor-ski vođenog rada i (opcija) polaganja pisanog testa sa sugeri ranim odgovorima propisanog sadržaja i opsega.

7. Specijalistički diplomski studij namijenjen je inže-njerima medicinske radiologije s položenim trogo-dišnjim studijem koji žele steći dodatna znanja i zauzeti vodeću poziciju u struci. Kandidati će biti usko usmje-

40


reni prema stručnoj materiji uže struke. Prvenstveno će stjecati znanja i vještine vezane uz moderne i pers-pektivne teorijske i praktične sadržaja i tehnološke ino-vacije, a brojni kolegiji „menadžerske“ vokacije usmjer-it će ih prema vodećoj administrativnoj ulozi i najvišoj stručnoj poziciji među svojim kolegama. Takvom se naobrazbom diplomirani inženjer medicinske radiolog-ije osposobljava za vodećeg stručnjaka i nadglednika rutinskih procesa i tehničkih uređaja, otvara mu se put prema pedagoškoj karijeri i osposobljava za prihvaćanje tehnoloških i metodoloških promjena koje se trajno u struci događaju.

Nastavni sadržaj

Nastavni sadržaj Studija inženjera medicinske radiologije sastoj se od 36 obaveznih, 9 izbornih, jednog neobaveznog predmet te obavezne praktične nastave koja se odvija tije-kom ljeta po završetku svakog ljetnog semestra.

U strukturi nastavnog sadržaja najviše je stručnih predme-ta (24 = 53 %), slijede bazični i medicinski predmeti (15 = 32 %), a zatim interdisciplinarni predmeti (7 = 15 %).

U skupinu interdisciplinarnih predmeta uvršteni su stra-ni jezik, management, zdravstveno pravo, znanstveno istraživanje te kompjutorski, statistički i informatički sadržaji. Ukupno plansko nastavno opterećenje studija je 3.045 sati teorijske i vježbovne nastave i ljetne prakse. Ovisno o odabiru izbornih predmeta izvedbena nastava ograničena je na približno 2.955 sati.

Stručni predmeti 2.040 sati – 67 %

Temeljni i medicinski predmeti 615 sati – 20 %

Interdisciplinarni predmeti 390 sati – 13 %

3.045 sati – 100 %

Oblik nastave po godinama studiranja:

I godina – Teorijska nastava (preda-vanja i seminari)

= 645 sati (65 %)

– Vježbe i stručna praksa = 345 sati (35 %)

II godina – Teorijska nastava (preda-vanja i seminari)

= 525 sati (53 %)


III godi-na

– Teorijska nastava (preda-vanja i seminari)

= 510 sati (48 %)


Prema vrstama nastave ukupno za studij odnos je: – 55 % teorijske nastave – 45 % vježbi i praktične nastave

Usporedba sa studijima Austrije, Njemačke, Češke i Slovenije

Europski studiji istog sadržaja i namjene traju 3 ili 4 godine. Manji broj trogodišnjih studija predviđa posli-jediplomsku obaveznu pripravničku stručnu praksu. Trogodišnji studiji koji maju obavezu poslijediplomske stručne prakse, među kojima je i naš studij, opterećenjem su ekvivalentni četverogodišnjim studijima.

Ulazni kriterij na studij je 12 godina prethodnog školova-nja (Slovenija i Austrija), odnosno 13 (Češka) ili 10 godi-na (Njemačka) i navršenih 18 godina starosti (Hrvatska i Njemačka 17 godina). Trajanje studija u navedenim je zemljama tri godine.

Opterećenje nastavom u našem studiju (2.955 sati) jed-nako je kao u češkom studiju, veće je nego u slovenskom (2.322 sata), ali je manje od opterećenja austrijskog (4.605 sati) i njemačkog studija (4.400 sati). Ako se nastavnom opterećenju našeg studija pribroji obavezni pripravnički staž od jedne godine, nakon završenog temeljnog trogo-dišnjeg studija školovanje naših stručnjaka je među najopsežnijima u Europi.

Odnos teorijske te vježbovne i praktične nastave je pogo-dan (55 % : 45 %), a uz pribrojen obavezni pripravnički staž (koji u nas traje 12 mjeseci) naš je studij jedan od najkvalitetnije koncipiranih.

Sadržajem i brojem predmeta naš je studij najbogatiji. U program studiranja uvršteni su uobičajeni predmeti, boga-ta paleta medicinskih predmeta, mnogo informatičkih sadržaja te predmeti koji daju novu dimenziju stručnoj ličnosti radioloških inženjera (npr. management, nadg-ledanje procesa i uređaja, znanstveno istraživanje, psi-hologija, etika i komunikacije, zdravstveno pravo).

U svakoj su godini studiranja uz obavezne predmete predvi đeni i izborni predmeti, što je oznaka moderno kon-cipiranih studija. Klinička stručna praksa predviđena je u sve tri godine studiranja, organizira se u vrijeme semes-tralnih ljetnih praznika, što studentu daje mogućnost kvali-tetnog obrazovanja u odabranim radiološkim i radioterapij-skim ustanovama.

Završetkom studija u europskim zemljana stječu se raz li čiti stručni nazivi: radiološki tehnolog (Austrija), ra diološki asistent (Češka, Njemačka), radiografer (V. Bri tanija), diplomirani inženjer radiologije (Slovenija). Prema novom Zakonu naši budući diplomci stječu naziv baccalaureus/baccalaurea, a odgovarajući hrvatski naziv još nije definiran.

Daljnje studiranje i stjecanje viših stupnjeva naobraz-be u struci u navedenim zemljama nije predviđeno (osim u Češkoj). Napredovanje i naobrazba izvan stru-ke omogućeni su u svim ovim zemljama (pedagogi-ja i management). Neke od zemalja predviđaju raz-voj specijalističkih studija. Naš zakon izričito navodi mogućnost nastavka temeljnog dodiplomskog školovanja (bechelor degree) do postizanja višeg stupnja obrazova-nja (master degree) kroz jednogodišnji ili dvogodišnji diplomski studij (naš program previđa dvije godine spe-cija lizacije).

Usporedba sa sadašnjim nastavnim programom

Na Studiju inženjera medicinske radiologije nastava se izvodi prema nastavnom planu i programu iz 1999. godi-ne, koji su osmislili pokojni pročelnik, prof. dr. sc. Zla-tan Car, i njegovi suradnici koji su autori novog studijskog plana.

Usporedba novog plana studiranja prema dosadašnjem, još aktualnom planu studija:* Oblik studija: zadržan je trogodišnji temeljni stu dij.

Otvorena je perspektiva dodatnog specijalističkog dvogodišnjeg diplomskog studija.

* Struktura studija: nepromijenjena (3 godine /6 semes-tara, nastava po kolegijima, teorijska nastava, vježbe, ljetna praktična nastave u zdravstvenim ustanovama)

* Izvedbeni plan studiranja: kadrovski je pojačana i sadržajno proširena teorijska i osobito vježbovna nasta-

41


va, višestruko je proširena nastavna baza u radiološkim ustanovama Zagreba. Vježbovna je nastava dobila svo-ju pedagošku strukturu (plan i program) i instrumente nadgledanja kvalitete učinka (evidencija pohađanja nas-tave i obavezni semestralni kolokviji).

* Opterećenje: novi plan i program studija opterećuje stu-denta s prosječno 2.955 sati izvedbene nastave, što je povećanje od približno 535 sati (22 %). Prema europ-skim kriterijima valorizacije nastave tom se opterećenju pridodaju obaveze studenata vezane uz konzultacije, pretraživanje izvora podataka, izradu završnog rada i slično.

* Sadržaj studija – proširenje sadržaja studiranja s 11 no vih obaveznih predmeta.

To su: a) novi nastavni predmeti, b) osamostaljeni, iz većih nastavnih cjelina izdvojenih nastavnih predmeta i c) predmeti koji su u ranijem programu studiranja bili izborni. – Fizika zračenja i elektronika– Radiološka propedeutika– Kontrastna sredstva– Radiološki rječnik– Neurologija– Kompjutorizacija u radiologiji– Ultrazvučna dijagnostika– Intervencijska radiologija– Kontrola uređaja i procesa– Management u radiologiji– Modifikacije radioloških metoda

* Sadržaj studija – proširenje sadržaja studiranja s osam novih izbornih predmeta. – Zdravstvena statistika– Epidemiologija– Sociologija i medicinska etika– Onkologija– Znanstveni rad i istraživanje– Zdravstveno pravo– Planiranje u radioterapiji– Planiranje u nuklearnoj medicini

* Karakteristike proširenja sadržaja studija:a) Uvedeno je više bitnih stručnih predmeta, što je moti-

virano potrebom modernizacije studija i nužnošću povećanja znanja u skladu s budućim očekivanim proširenim kompetencijama radioloških inženjera.

b) Uvedeno je više medicinskih predmeta s namjerom proširenja opće zdravstvene i profesionalne kulture radioloških inženjera. Opterećenje ovim nastavnim predmetima je relativno malo (15 – 30 sati po pred-metu), ali je dovoljno da student stekne dojam o vri-jednosti poznavanja materije, prikupi temeljna znan-ja i upozna izvore dodatnog učenja.

c) Uvedeno je više interdisciplinarnih predmeta s namjerom da se povećaju kompetencije i mogućnosti komuniciranja radioloških inženjera.

d) Radioterapiji i onkologiji je kroz sadržaje stručnih predmeta povećan broj nastavnih sati za 40 posto.

e) Nuklearnoj medicini je kroz sadržaje stručnih pred-meta povećan broj nastavnih sati za 30 posto.

f) Uz predmet medicinska fizika uveden je predmet fizika zračenja i elektronika, što je povećanje nas-tavnih sati za 70 posto.

* Stručna praktična nastava, koja se obavlja ljeti u zdravstvenim ustanovama, proširena je s dvije na sve tri godine studiranja.

Perspektiva nastavka školovanja

Prema Zakonu o znanstvenoj djelatnosti i visokom obra-zovanju (Zagreb, 2003) Studij inženjera medicinske radio-logije pripada skupini stručnih studija koje mogu organ-izirati Sveučilišta, Veleučilišta ili Visoke škole. Takav se studij smatra stručnim studijem koji školuje stručnjake za praktične poslove s primjerenom razinom teorijskog zna-nja i visokom razinom sposobnosti za vladanje praktičnim vještinama.

Po završetku temeljnog dodiplomskog trogodišnjeg stud-ija otvara se mogućnost upisa na dvogodišnji diplomski (specijalistički) studij kojim se postiže zvanje diplomira-nog inženjera medicinske radiologije.

Sadržaj toga studija još je u grubim naznakama, no morao bi imati sljedeće odlike:

– Kandidata je potrebno usmjeriti prema stručnim sadr-žajima svake od tri struke koje se koriste ionizirajućim zračenjem. Dakle, koncepcijski i sadržajno moraju se razlikovati tri studija.

– Svaki od studija mora sadržavati i neke zajedničke kolegije koji pripremaju budućeg diplomca za vodeću ulogu u kolektivu. Stoga se predviđa zajednička peda-goška jezgra sa srodnim zdravstvenim studijima u većem dijelu sadržaja prve godine specijalističkog studija (psihologija, komunikacije, management, zdrav-stveno pravo, etika, informatika, pedagogija itd).

– Završivši taj studij diplomirani se inženjer mora osposo-biti za ulogu stručnog autoriteta, glavnog administra-tora i menadžera, nadglednika tehnologije i procesa. On postaje pravni i knjigovodstveni autoritet, peda-gog i instruktor, a zajedno s ambicioznim suradnicima on je glavni partner radiolozima u poduhvatima koji omogućavaju napredak struke.

– Stručni sadržaji svakog od tri studija moraju sadržavati najnoviju teorijsku, tehnološku i praktičnu materiju koja označava trenutni napredni trend u struci ili njenu tehnološku i metodološku budućnost.

Zaključak

Vođeni idejom o poboljšanju stručnog statusa i proširenju odgovornosti i djelokruga rada radioloških inženjera stvo-rili smo uzorak novog, po europskim kriterijima sastavlje-nog nastavnog plana i programa studija. Strukturno i kon-cepcijski radi se o pomaku u istom smjeru, a ne o zaokre-tu od ranijeg oblika studiranja. Očekujemo da novi plan i program studija postigne uspjeh i donese pedagoške plo-dove. Odgovornost za novi program želimo podijeliti sa svim meritornim čimbenicima u struci, pa stoga tražimo podršku i savjete za potrebne izmjene. Istovremeno kroz konzultacije želimo postići programsko ujednačavanje s ostalim pedagoškim centrima u zemlji.

Očekujemo od stručne javnosti komentare, savjete, kritike i dopune. Spremni smo prihvatiti sve napredne i konstruk-tivne ideje ukoliko su u skladu s nastavnim mogućnostima naše škole, doprinose vrijednostima struke i ne odstupaju od europskih uzora.

42


Pripremio: Nenad Vodopija, inž. med. rad.

Rogla, skijalište i sportski centar, poznato je mjesto za pripremu sportaša, održavanja kongresa, seminara i ostalih brojnih zbiva-nja, stoga su i kolege iz Slovenije u tome mjestu organizira-li strukovni seminar kojim su ujedno proslavili 50. godišnjicu rada i postojanja Društva radioloških inženjera Slovenije. Gos-tovanjem članova našeg glavnog odbora HDIMR-e seminar je dobio i međunarodni karakter. Domaćini su nas srdačno primili i predstavili pred velikim auditorijem koji nas je pozdravio krat-kim pljeskom.

U sklopu seminara održan je okrugli stol na temu obrazovanja inženjera medicinske radiologije, u čijem smo radu aktivno sud-jelovali i koji je bio prilika za usporedbu dva oblika školovanja inženjera medicinske radiologije. U razgovoru smo utvrdi-li brojne sličnosti i velike razlike nastavnih programa i načina izvedbe predavanja i kliničkih vježbi. Primjerice, njihova sat-nica kliničkih vježbi veća je za više od 100 sati, a to je dio koji se uglavnom odnosi na radiografiju skeleta i dijelom na kolegi-je vezane uz radiološku aparaturu i obradu filma, i to na kabi-netsku nastavu.

Kliničke su vježbe podijeljene na pripremni dio, kabinetsku nas-tavu čiji se dio izvodi i u klinikama u vrijeme kada nema paci-jenata (u stvarnim uvjetima simulira se protokol pretrage bez prisutnosti bolesnika i bez zračenja), i kliničkih vježbi, stvar-nog rada s pacijentima uz nadzor voditelja vježbi ili starijeg radiološkog inženjera, a u svrhu bržeg postizanja samostal-nosti. Na taj način, smatraju kolege iz Slovenije, studenti vrlo brzo preuzimaju i izvode jednostavnija dijagnostička snimanja (skele ta, pluća, nativnih snimki abdomena i urotrakta) bez nad-zora starijih kolega.

Uz mogućnosti daljnjeg na pretka u struci, stjeca nja zva nja i činjenicu da su naši kolege, radiološki inženjeri, ujedno i predavači, razlika postaje očita, velika i zavidna. Mogućnost da inženjeri vode kompletni ciklus obrazovanja znak je primjene Bolonjske deklaracije, onog njezina dijela u kojem se naglašava model i cilj stručnih studija, a po kojem struka skrbi o obra-zovanju struke te odgovorno i samostalno razvija i izvodi nastavne planove i programe.

Komunikacija tada postaje lakša i jednostavnija, bolji je uvid u izgradnju i školovanje osobe, stručnjaka inženjera medicinske radiologije, kao i u mogućnosti i potrebe promjena i nadopuna plana i sadržaja nas-tavnog programa. Radiolozi sudjeluju u nastavi samo tamo gdje je riječ o tumačenju sadržaja snimljenog materijala i patologi-je, čime postaju suradnici u nastavi, a ne isključivi predavači i nosioci kolegija.

Prenijevši im neka svoja dobra iskustva i načine na koje se mogu organizirati i provoditi kliničke vježbe, dogovorili smo se o nastavku suradnje, razmjeni iskustava, dostignuća i pomoći kada bude potrebe i mogućnosti. Posjet smo završili u ugodnom društvu na proslavi obljetnice i završnoj svečanoj večeri na kojoj su nam se domaćini zahvalili na aktivnom sudjelovanju.

5. stručni seminar udruženja viših radioloških tehničara u Federaciji BiH

Sarajevo, 10–12. rujna 2004.

Pripremio: Demir Puljizović, inž. med. rad.

U organizaciji Udruženja viših radioloških tehni-čara Federacije Bosne i Hercegovine od 10. do 12. rujna 2004. godine održan je 5. stručni seminar u hotelu Hollywood na Ilidži u Sarajevu.

Prijava sudionika započela je 10. rujna u 8 sati i trajala je do 18 sati da bi svečano otvorenje ovog skupa započelo u 19 sati gdje je sve prisutne na početku pozdravio predsjednik Udruženja viših radioloških tehničara Federacije BiH kolega Dževad Šehić.

Uslijedili su i ostali pozdravni govori sudionika i uzvanika gdje bih izdvoio pozdravni govor jednog od osnivača i doajena Udruženja viših radioloških tehničara FBiH kolege Fehida Dazdarevića. Pri-sutne je također pozdravio i predsjednik HDIMR kolega Marko Čupić uz kojega je na stručnom semi-naru bilo i oko 20-ak kolegica i kolega iz Hrvat-ske.

Nakon svečanog otvorenja održano je naslovno predavanje „Naših 30 godina“ gdje je predstavlje-na povijest Udruženja viših radioliških tehničara FBiH, predstavljanje Kliničkog centra Univerzi-

teta u Sarajevu i Instituta za radiologiju te projekcija filma „Rođen u Bosni“, prvi dan sminara uspješno je završio koktelom dobrodošlice uz ugodno druženje i upozna-vanje kolegica i kolega iz FBiH.

Slijedećeg dana nastavili smo rad sa 17 vrlo uspjelih tematskih preda-vanja i prezentaciom oko 8 postera od kojih se nekolici na mogla vid-jeti i na nekim drugim stručnim okupljanjima iz struke. Večer je prošla u ugodnom druženju pri-godom svečane večere na kojoj je proglašeno najbolje predavanje kolegice Ćatović iz Sarajeva.

Poslijednji dan, nedjelja rezervira-na je bila za okrugli stol na kojem je iznesena problematika naše struke u sus-jednoj državi i organizacija sustava škol-stva vezanog za struku. Prije odlaska iz Sarajeva prepustili smo se stručnom vod-stvu kolege Mustafe, te obišli Sarajevske kulturne znamenitosti i pojeli legendarne ćevape kod Želje.

50. godišnjica Društva radioloških inženjera Slovenije

Rogla, 1 - 3. listopada 2004.


15. stručni skup Udruge IMRSiB

Na Odjelu za radiologiju kliničke bolnice Osi-jek 16. listopada 2004. održan je XV. stručni skup kojim je Udruga IMRSiB proslavila i obilježila 30-godišnji jubilej osnivanja i aktiv-nog rada. Poznato je da Udruga, iako ima status pravne osobe, djeluje kao podružnica matičnog HDIMR-a.

Skupu su osim domaćina prisustvovali inženjeri medicinske radiologije iz aktiva Udruge, tj. iz RTG odjela općih bolnica Slavonije te RTG kabineta domova zdravlja s područja Slavoni-je i Baranje i gosti. Stručni skup je održan pod pokroviteljstvom ravnateljstva Kliničke bol nice Osijek, a generalni sponzor bio je naš kolega inž. med. radiologije, uspješni poduzetnik, gosp. Zdravko Jelić.

Nakon ceremonije otvaranja, kada je minutom šutnje odana počast osnivaču Udruge, preminu-lom kolegi, gospodinu M. Hećimoviću, pred-sjednik Udruge je pročitao vremeplov „Naših 30 godina“, kojim se osvrnuo na povijest nas-tanka, razvoja i rada Udruge od osnivanja do danas. Slijedila su kratka izvješća tajnika o materijalnom poslovanju te aktualnostima iz matičnog HDIMR-a, koji je podnio predsjed-nik M. Čupić.

Poslije kratkog odmora, započeo je central-ni događaj proslave – okrugli stol Mjesto i uloga IMR-a u radiološkom timu. Na početku je prikazan dokumentarni film o radu IMR-a u području radiodijagnostike, radioterapije i nuk-learne medicine. Film su u cijelosti osmislili, razradili, snimili i montirali članovi Udruge

uz pomoć elektroničara Odjela za radiologi-ju KBO-a. Slijedila je prezentacija statističke obrade ankete o i.v. aplikaciji kontrastnog sred-stva u radiološkoj praksi Republike Hrvatske koju je provela Udruga IMRSiB te objavila u Radiološkom vjesniku.

Nakon plodonosne diskusije o školovanju, statusu, obvezama, pravima, usklađivanju i približavanjima standardima EU-a, done-seni su zaključci o razmatranim pitanjima, koje se mogu pročitati na web stranicama našeg društva. Ti su zaključci poslani na sve relevantne adrese koje su, ili bi ba rem trebali biti, zainteresirani za edukaciju, rad i napredak IMR-a i radiološke struke. Konačno, zadaća, pravo i obveza profesional-nih udruga je da ukažu na probleme, objek-tivnu stvarnost, potrebe i želje glede profe-sionalnog rada i statusa svoga članstva, kao i da spoznaje prezentira nadređenim struktura-ma i javnosti.

Društveni i završni dio stručnoga skupa održan je u ugodnom ambijentu restora-na hotela Royal u centru Osijeka. Tijekom i nakon svečanog ručka sudionike je zabav-ljao i uveseljavao poznati osječki tamburaški sastav, njegujući tradiciju gostoprimstva, prijateljstva i druženja karakterističnu za „široku dušu slavonsku“. Veselo i ugod-no druženje nastavilo se do kasnih sati, uz obećanje i nadu da ćemo tradiciju okupljanja i stručnih sastanaka nastaviti i u budućnosti, do obilježavanja sljedećih jubileja.

Pripremio: Petar Strugačevac, inž. med. rad.

Pozivamo vas na Božićni party

Hrvatskog društva inženjera medicinske

radiologije koji će se održati

10. prosinca 2004. u 20 sati

u Dublin pubu,

Maksimirska 75,

Zagreb

44


U Hrvatskom liječničkom zboru je 13. 10. 2004. održan redoviti mjesečni sastanak Hrvatskog radiološkog društva, na kojem je kompanija GE Healthcare Bio-Sciences (dosadašnji Amersham Health, koji je postao poslovna jedinica unutar kompanije General Electric) organizirala dva vrlo zanimljiva pre-davanja, a pozvani predavači vrlo su cijenjeni unutar kompanije zbog svoje kompetentnosti i odličnih radnih sposobnosti.

Osmolarnost i nefrotoksičnost

kontrastnih sredstava

Važnost uloge osmolarnosti i nefrotoksičnosti kontrastnih sredstava prilikom njihovog izbo-

ra izložio je prvi predavač, dr. Victor Cojocaru, Marketing Manager, Medical Diagnostics, Central East Europe, Contrast Media. Kontras-tnim sredstvom uzrokovana nefropatija očituje se kao akutno smanje-nje bubrežne funkcije nakon primjene kontrastnog sredstva u odsu-stvu alternativne etiologije. Najčešće se definira kao povećanje kon-centracije serumskog kreatinina za najmanje 25 % ili 0,5 mg/dl od početne vrijednosti.

U kliničkoj studiji pod nazivom „Nefrotoksičnost ionskog i neion-skog kontrastnog sredstva kod 1196 pacijenata: randomizirana stu-dija. Komparativna studija sa joheksolom“, Rudnick i suradnici, iz 1995. godine, uspoređivana je učestalost kontrastnim sredstvom uzro-kovane nefropatije s obzirom na dijabetički i bubrežni status. Rezul-tati su pokazali da je učestalost od kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropatije kod pacijenata koji nisu imali niti bubrežnu insuficijenciju niti dijabetes iznosila 0 %, kod pacijenata koji su imali samo dijabetes iznosila je 0,6 %. Nadalje kod pacijenata koji su imali samo bubrežnu insuficijenciju bila je prisutna u 5,7 % slučajeva, dok je kod najrizični-je skupine pacijenata koji su imali i bubrežnu insuficijenciju i dijabe-tes bila prisutna u 19,7 % slučajeva. U istoj se studiji ispitivao i rizik od kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropatije ako se primjenju-je niskoosmolarno u usporedbi s visokoosmolarnim kontrastnim sred-stvom. U skupini pacijenata koji nisu imali bubrežnu insuficijenciju niti dijabetes te u skupini koja je imala samo dijabetes nije bilo zna-čajnih razlika. Međutim, razlike su se pojavile kod pacijenata koji su imali samo bubrežnu insuficijenciju, pri čemu je rizik od kontrastnim sredstvom nefropatije kod pacijenata koji su primili visokoosmolar-no kontrastno sredstvo iznosio 7,4 %, a kod pacijenata koji su primi-li niskoosmolarno kontrastno sredstvo 4,1 %. Kod pacijenata koji su imali i bubrežnu insuficijenciju i dijabetes rizik od kontrastnim sred-stvom uzrokovane nefropatije pojavio se u 27 % slučajeva kod pacije-nata koji su primili visokoosmolarno kontrastno sredstvo, u odnosu na 11,8 % slučajeva kod pacijenata koji su primili niskoosmolarno kon-trastno sredstvo.

Visoka vrijednost izoosmolarnosti kontrastnog sredstva u smanjiva-nju rizika od kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropatije potvrđe-na je kliničkom studijom pod nazivom „Nefrotoksični efekti u viso-korizičnih pacijenata podvrgnutih angiografiji“, P. Aspelin i suradnici, koja je objavljena u časopisu The New England Journal of Medicine Vol. 348:491-499 u veljači 2003. godine. Provedena je randomizira-na, dvostruko slijepa, multicentrična studija, kojoj je cilj bio uspore-diti učestalost kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropatije ako se primjenjuje izoosmolarno kontrastno sredstvo jodiksanol (Visipaque), u usporedbi s niskoosmolarnim kontrastnim sredstvom, joheksolom. Studija je uključivala 129 pacijenata s dijabetesom, s koncentraci-jom serumskog kreatinina od 1.5 do 3.5 mg/dl, koji su bili podvrgnu-

ti koronarnoj ili aortofemoralnoj angiografiji. Ključna točka proma-tranja bila je vrhunac porasta serumskog kreatinina tijekom prva tri dana nakon angiografije, dok su ostale točke promatranja bile porast koncentracije serumskog kreatinina od 0,5 mg/dl ili više, porast od 1,0 mg/dl ili više i promjena u koncentraciji serumskog kreatinina od 0-tog do 7-og dana. Rezultati su pokazali da se koncentracija serum-skog kreatinina povećala signifikantno manje kod pacijenata koji su primili jodiksanol.

Od 0. do 3. dana prosječan porast kreatinina bio je 0,13 mg/dl u grupi koja je primila jodiksanol, a 0.55 mg/dl u joheksol grupi. Dva od 64 pacijenata koji su primili jodiksanol (3 % ) imali su porast serumskog kreatinina od 0,5 mg/dl ili više, a u joheksol grupi je bilo takvih 17 od 65 pacijenata (26 %). Niti jedan pacijent koji je primio jodiksanol nije imao porast koncentracije serumskog kreatinina od 1,0 mg/dl ili više, dok je takvih pacijenata bilo 10 u joheksol grupi (15 % ). Prosje-čna promjena u koncentraciji serumskog kreatinina od 0. do 7. dana u jodiksanol grupi bila je 0,07 mg/dl te 0,24 mg/dl u joheksol grupi. Zaključak studije potvrđuje da je mogućnost da se razvije nefropati-ja uzrokovana kontrastnim sredstvom kod visokorizičnih pacijena-ta, znatno manja ako se koristi jodiksanol (Visipaque) umjesto nisko-osmolarnog kontrastnog sredstva.

Usporedba između jodiksanola (Visipaqua) i jopamidola ispitivana je u kliničkoj studiji pod nazivom „Randomizirana studija na 1276 paci-jenata, podvrgnutih perkutanoj koronarnoj intervenciji, pri čemu se uspoređivao jodiksanol (Visipaque) s jopamidolom; usporedba zna-čajnih kardijalnih nuspojava koje se događaju u bolnici te u perio-du od 30 dana nakon pretrage. Rezultati VICC studije“, Harrison JK i suradnici, Circulation 2003;108 (PrilogIV); članak 1660. Indikaci-je za perkutanu koronarnu intervenciju su bile akutni infarkt miokar-da, nestabilna angina te stanje nakon infarkta miokarda. Zaključak studije je pokazao da primjena izoosmolarnog kontrastnog sredstva, jodiksanola (Visipaqua) uzrokuje signifikantno manje značajnih kli-ničkih nuspojava u usporedbi s niskoosmolarnim kontrastnim sred-stvom jopamidolom.

www. medcyclopaedia.com i učenje radiologije

pomoću interneta

Vođeni inicijativom dr. Franke Jelavić-Koić, koja je pokazala velik interes da predavač, g. Weibye, održi predavanje o internet stranici Medicinske enciklopedije, Amersham Health, predstavništvo u Repu-blici Hrvatskoj je dogovorilo i organiziralo njegov dolazak u Zagreb.

Priredila: Sandra Senečić, mr. ph, GE Healthcare Bio-Sciences

GE Healthcare predavanja na sastanku Hrvatskog društva radiologa

45


Citat: Marchant J. Support for carotid stenting gethers

momentum. Diagnostic Imaging 2004; June / July: 8 - 10.

Istraživanja dovode u pitanje vrijednost cerebralnih

zaštitnih sredstava

Autorica teksta prenosi izlaganje prof. dr. Dierka Vorwerka, predstoj-nika Instituta za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju na Klinike u Ingolstadtu, Njemačka, na ECR-u 2004.

Karotidni stenting nudi alternativu kirurgiji kod simptomatskih paci-jenata s barem 50-postotnom stenozom ili asimptomatskih sa ste-nozom od barem 70 %. Indikacije: uznapredovala dob, bilateralna stenoza visokog stupnja, ostali visoki operativni rizici. Tehničke indikacije: post kirurške i postradijacijske restenoze, proksimalna

stenoza ACC-a, distalna stenoza ACI. Faktori rizika: svježi ili floti-rajući tromb u području lezije, tzv. „neprijateljski luk aorte“, proksi-malna ili distalna stenoza, hipoehogeni plakovi, hipertenzija, starija dob, ozbiljan komorbiditet.

Navode se podaci iz German quality register za karotidnu kirurgiju i German quality register za karotidnu PTA, prema kojima je među pacijentima koji su kirurški tretirani barem trećina imala umjerene stenoze (50 – 70 %), a 60 % pacijenata stenoze iznad 70 %; od radio-loški tretiranih pacijenata 92% je imalo stenoze iznad 70%. „Kirurzi su veoma kritični prema PTA, a manje kritični prema kirurškom tre-tmanu“, zaključuje Vorwek. CAVATAS studija (UK) komparira kirur-ški tretman (253 pacijenta) i PTA (251 pacijent) i dobiva slične rezul-tate endovaskularnog i kirurškog tretmana. Američka SAPPHIRE ran-


Podrška karotidnom stentingu dobiva zamah

G. Morten Weibye, direktor elektronskog marketinga, kompanije GE Healthcare – Medical Diagnostics (Europe), vrlo je detaljno objasnio mogućnosti i vrijednosti učenja uz pomoć interneta te korištenja inter-net stranice www.medcyclopedia.com.

Na njoj je moguće pronaći definicije, komparativne studije, detaljna objašnjenja, brojne odgovore, te je na taj način primjenom interneta u edukativne svrhe moguće obnoviti prethodna, te steći nova znanja i vještine. Lansiranju internet stranice 2003. godine prethodilo je izda-vanje osam svezaka Enciklopedije medicinskog imaginga, u periodu od 1998. do 2001. godine. Enciklopedija je nastala na temelju sura-dnje između cijenjenog skandinavskog Sveučilišta Lund i kompanije Amersham Health (sada GE Healthcare Bio-Sciences), kao dio glo-balnog programa kontinuirane edukacije u radiologiji.

Drugo, profesionalno elektronsko izdanje Medicinske enciklopedije, lansirano 2004. godine, predstavlja znanstvenu biblioteku na interne-tu, a sastoji se od veoma kvalitetne dokumentacije iz područja medi-cinskog imaginga. Osim kompletnog izdanja Enciklopedije medicin-skog imaginga, koja sadrži više od 17.500 iscrpno objašnjenih ključnih riječi popraćenih s više od 8.500 ilustracija, ta internet stranica sadrži i sažetke karakteristika proizvoda, prošireni rječnik medicinskog ima-ginga kompanije Amersham Health, kliničke studije sa svrhom eduka-cije, kao i sadržaje iz drugih vrlo cijenjenih izvora.

Sa nje je moguće kopirati tekstove i slike u nekomercijalne svrhe, kao što su predavanja, članci i slično, ukoliko se navede izvor (http://www.medcyclopedia.com. Amersham Health ). Enciklopedija medi-cinskog imaginga pokriva široku tematiku koja je izložena od strane vodećih internacionalnih stručnjaka s područja dijagnostičkog i tera-peutskog imaginga. Glavni je autor Holger Pettersson, profesor radi-ologije na Sveučilištu Lund, Švedska, a pomoćnik glavnog autora je David Allison, profesor radiologije iz Londona, Velika Britanija. S glavnim urednikom i njegovim pomoćnikom u ostvarenju enciklope-dije sudjelovali su i suradnici za pojedina područja.

Naslovi svezaka s pripadajućim autorima koje obuhvaća enciklope-dija su sljedeći:

1. Fizika, tehnike i procedure rada – Gustav k. von Schulthess, Hans Jφgen Smith i ostali suradnici

2. Pravilna anatomija – Holger Petterson, Hans Ringertz i ostali suradnici

3. Imaging muskuloskeletalnog i mekog tkiva– muskuloskeletalni imaging – Donald Resnick i Robert

D. Boutin– imaging dojke – Ingvar Andersson i ostali suradnici

4. Gastrointestinalni i urogenitalni imaging– gastrointestinalni imaging – Albert L. Baert i ostali suradnici– urogenitalni imaging – Hedvig Hricak, Fergus Coakley i osta-

li suradnici

5. Imaging prsnog koša i kardiovaskularni imaging– imaging prsnog koša – Philippe Grenier i ostali suradnici– kardiovaskularni imaging – Charles B. Higgins

6. Neuroradiologija i imaging glave i vrata– neuroradiologija – Giuseppe Scotti i ostali suradnici– imaging glave i vrata – Robert Hermans

7. Pedijatrijski imaging – Helen Carty i ostali suradnici

8. Index – Holger Pettersson.

Način učenja pomoću interneta karakterizira se kao jednostavan, poti-cajan, zabavan, fleksibilan i učinkovit te daje pristup najvećoj svjet-skoj multimedijalnoj knjižnici. Na taj je način moguće obnoviti i usavršiti svoje vještine uz pomoć Medicinske enciklopedije te učiti anatomiju medicinskog imaginga. To je moguće postići izborom rije-či ili ilustracija te izborom sveska Medicinske enciklopedije, odno-sno područja iz kojeg se želi usavršiti vlastito znanje. Nakon izbora uvijek se pojavljuje po deset pojmova koji su u skladu s odabranim područjem te je na taj način moguće testirati svoje znanje ili se pod-sjetiti zadanog pojma. Nakon što se pojavi objašnjenje traženog poj-ma, u tekstu su označene i brojne druge ključne riječi, za koje je tako-đer moguće pronaći daljnja objašnjenja.

Osim toga, moguće je učiti pravilnu anatomiju s radiografskih prika-za, koji su rezultat korištenja različitih tehnika dijagnosticiranja, te i na taj način provjeriti i usavršiti svoje znanje. Ukoliko se želi istražiti određeni pojam, pretraživanje se može proširiti osim na internet stra-nici www.medcyclopedia.com i na sljedeće stranice: sve Amersham internet stranice (od sada GE Healthcare internet stranice )

– the Cybrary (pretraživanje medicinskog imaginga)

– OMNI (medicinsko pretraživanje interneta)

– Health on the Web (medicinsko pretraživanje interneta)

– PubMed (pretraživanje literature)

– Google

– Kompletni internet

– Medline plus

– The Merck manual i ostalo

Za korištenje svih pogodnosti navedene internet stranice potrebna je registracija. Izuzetno je važno naglasiti da se registracija ne plaća, a sam postupak registracije vrlo je jednostavan. Potrebno je popuniti formular s osobnim podacima i navesti područja interesa te kliknu-ti na lumen aorte kako bi formular bio proslijeđen. Na taj način oso-ba koja se želi registrirati dokazuje svoju pripadnost medicinskom osoblju, kojem je internet stranica www.medcyclopedia.com i nami-jenjena. Nakon dva vrlo interesantna predavanja kompanija Amer-sham Health, predstavništvo u RH, pozvala je sve sudionike na pri-godni domjenak.

X-press

46


Imaging i stenting omogućuju uspješnu terapiju X-pressCitat: Mallouhi A, Waldenberg P, Czermak B, Seiler R,

Jaschke WJ. Imaging and stenting provide effective thera-

py. Diagnostic Imaging 2003; February / March: 29 - 37.

Stenoza renalne arterije važan je uzrok progresivne renalne isnufici-jencije. Javlja se u jedan posto hipertenzitivnih pacijenata. DSA je tre-nutačno standardna dijagnostička metoda za detekciju i kvantifikaciju. Dupleks ultrasonografija, CT angiografija i 3D gadoliniumom potpo-mognuta MR angiografija koriste se zbog invazivnosti DSA i ograni-čenja njezina 2D angiografskog prikaza. Dupleks ultrasonografija u značajnoj mjeri ovisi o ispitivaču, a meteorizam i adipoznost mogu predstavljati probleme. CT angiografija je ionizirajuća i zahtijeva do 120mL kontrasta, što može povećati rizik od nefrotoksičnosti.

Stoga je MRA preporučljiva tehnika kod pacijenata s lošom renalnom funkcijom, alergičnih na kontraste ili kod kojih se DSA ne može izve-sti. MRA je superiorna u odnosu na dupleks ultrazvuk, a postproces-sing volume rendering algoritam pojačava njezinu točnost.

Kategorizacija stenoze: ostijalna (do 5 mm od lumena aorte – eksten-zija plakova iz aorte), proksimalna (5 – 10 mm od lumena aorte), trun-kalna (>10 mm od lumena aorte). Najčešće lezije su ateorskleroza kod pacijenata >50 godina i fibromuskularna displazija kod pacijenata <40 godina. Stenoza klinički rezultira kao akcelerirajuća i/ili loše kontro-lirana hipertenzija sa ili bez pogoršanja renalne funkcija i rekurentni edem pluća. Međutim, mnogi pacijenti nemaju simptoma.

Studije su pokazale progresiju aterosklerotski uzrokovane stenoze pro-sječno sedam posto godišnje, stoga je nužna intervencija kada steno-za uzrokuje kliničke simptome ili pokazuje značajne hemodinamske efekte i na taj način povećava rizik za razvoj okluzije ili gubitak renal-ne funkcije. Stupanj stenoze koji uzrokuje značajne hemodinmske efe-kte iznosi >50 %, 60 % ili 70 % (različite studije). Tihe (asimptomat-ske) stenoze prate se klinički, ponavljanim mjerenjem krvnog tlaka i serumskog kreatinina i radiološki – dupleks ultrazvuk, MRA, CTA.

Angioplastika i stentiranje

Perkutana transuluminana renalna angiplastika (PTRA) uvedena je 1978. od strane Gruntziga et al kao alternativa kirurškom tretmanu za stenozu renalne arterija. Njezin povoljan učinak na kontrolu tla-ka, neštetnost za bubrežnu funkciju i dugotrajna prohodnost rezultira-li su širokim prihvaćanjem kod liječenja trunkalne i prosimalne renal-ne stenoze. Suprotno tome, PTRA kod ostijajane stenoze ima ograni-čenja zbog elastičnog vraćanja (9 – 76 %) i kasne restenoze (25 – 45 %). Ta se vrsta stenoze događa u 11 do 40 % aterosklerotskih renova-sularnih lezija i smatra se odgovornom kod razočaravajućih rezultata PTRA. Postavljanje stenta nadišlo je ograničenja ranog i kasnog neu-spjeha balonske angioplastike.

Postavljanje stenta može biti primarno ili sekundarno, nakon neuspje-šne PTRA, femoralnim ili brahijalnim pristupom. Primarni se sten-

ting obično izvodi nakon predilatacije stenotske lezije: manji se balon koristi da smanji pritisak za ekspanziju stenta te osigura mogućnost potpunog proširenja lezije. Da bi se spriječila migracija stenta, on se dilatira do 0,5 – 1 mm šire nego što je arterija izvorno široka. Osim toga, takva je dilatacija korisna u svrhu kompenziranja neointimalnog rasta, koji se uočava nakon postavljanja stenta. U menadžmentu osti-jalne stenoze, van de Ven et al su otkrili da je primarno stentiranje efi-kasnije od PTRA kao primarne procedure. Prije dilatacije intraarte-rijski se injicira bolus od 5000 IU heparina, u svrhu profilakse protiv razvoja tromboze za vrijeme intervencije. Uspješna se smatra proce-dura nakon koje zaostaje stenoza manja od 20 % i trans-stenoski gra-dijent tlaka do10 mm Hg.

Komplikacije

Mogu biti vezane ili za kateterizacijski zahvat ili za angioplastiku, odnosno postavljanje stenta. Prve uključuju arterijsku disekciju, per-foraciju bubrega žicom-vodilicom, femoralnu pseudoaneurizmu, pre-ponski hematom. Druge uključuju krivo postavljanje stenta ili nje-gov pomak i akutnu trombozu stenta. Nakon intervencije moguće su ozbiljne komplikacije koje uključuju bubrežno zatajenje, segmental-nu renalnu infarkciju, proteinuriju i masnu emboliju. Nakon interven-cije potrebno je pomno i kontinuirano pratiti pacijente klinički i radio-loški (budući da komplikacije kao hipertenzija ili pogoršanje renalne funkcije nisu uvijek praćeni restenozom). Rutinski se koristi dupleks ultrasongrafija. Kod MRA stentovi mogu stvarati artefakte i lažno pozitivne nalaze. Višeslojna CTA daje vrlo dobre rezultate, osobito postprocesiranje pomoću volume renderinga (VR), što omogućuje direktan prikaz lumena stenta.

Restenoza

Značajnom restenozom se smatra suženje preko 50 % ili manome-trijsko povećanje tlaka od preko 20 mm Hg. PSV od 226 cm/s ili više je doplerski kriterij. Kod stenoza tretiranih pomoću PTRA do u 55 % slučajeva se razvije restenoza, kod stentinga do u 39 % (značajno niže). Takve restenoze moraju biti liječene.

Klinički rezultati

Neke studije pokazuju da je krvni tlak nakon PTRA ili stentinga zna-čajno niži u odnosu na onaj nakon standardnih procedura. Veća je vje-rojatnost izlječenja hipertenzije kod pacijenata s fibromuskularnom displazijom nego kod liječnika s aterosklerozom. Sama bubrežna fun-kcija poboljšava se u 40 - 55 % slučajeva, a u 14 - 30 % nastupa dalj-nje pogoršanje. MRA se smatra najboljom metodom za otkrivanje ste-noze, a CTA za praćenje pacijenata nakon zahvata. Prekutana revasu-klarizacija stenoze je efektna procedura s velikim početnim uspjehom i malom učestalošću komplikacija. PTRA i stenting poboljšavaju krvni tlak i stabiliziraju renalnu funkciju.

domizirana multicentrična studija također navodi da u osnovi nema razlike u rezultatima između kirurški tretiranih pacijenata i onih koji-ma je ugrađen stent.

Potencijalni rizik od embolizacije doveo je do povećane upotre be sred-stava za protekciju mozga, što čini samo proceduru skup ljom, no je li to uistinu potrebno? Postoje dvije vrste aktivnih sustava koje kori-ste izmjenu smjera protoka da bi spriječili moždani udar te dvije vrste pasivnih sustava koje koriste okluzij ske balone ili filtre. Budući da aktivna sredstva imaju široke dijametre te su nezgrapna, pasivni susta-vi postižu veću popularnost. Međutim, i oni imaju mana: moraju proći područje stenoze prije intervencije, što je potencijalni rizik za možda-ni udar; osim toga, u osnovi su teški za upravljanje i može ih biti kom-plicirano koristiti.

Međutim, malo je stvarnih dokaza o pravoj potrebi za zaštitnim sred-

stvima. Podaci iz German qualitiy registera, koji se odnose na 3.267 pacijenata koji su dobili stentove kazuju da je dvije trećine zahvata učinjeno uz upotrebu zaštitnih sredstava, no više od 90 % pacijenata iz zaštićene, kao i nezaštićene grupe nije razvilo komplikacije. Tran-zitorne ishemijske atake i prolongirane reverzbilne ishemije razvile su se u 7,2 % pacijenata iz zaštićene grupe te 4,4 iz nezaštićene gru-pe. Moždani se udar razvio kod 1,5 % zaštićenih te 2,5 % nezaštiće-nih pacijenata.

Kod odlučivanja o korištenju zaštitnih sredstava interventni bi radi-olozi trebali razmotriti jesu li ona medikolegalno zahtijevana te je li sama aplikacija tehnički savladiva. Vorwerk preporučuje njihovu upo-trebu kod pacijenata s vrlo recentnim simptomima, ali sugerira radi-olozima da se odreknu zaštitnih sredstava ako ih je teško koristiti ili ako postoji visoki rizik tehničkih komplikacija.


Dok nastojite riješiti jedan problem,

evo kako izbjeći drugi

Karakteristike pacijenata kod kojih postoji rizik od kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropatije

● oslabljena bubrežna funkcija

● kombinacija dijabetesa i oslabljene bubrežne funkcije

● serumski kreatinin iznad 1.2 mg/dL

● kongestivan zastoj srca

● hipertenzija

● starija dob ( iznad 70 godina )

● pacijenti koji uzimaju terapiju koja smanjuje renalni protok krvi, koja se odnosi na:

inhibitore konverzije angiotenzina

diuretike Henleove petlje

nesteroidne antiinflamatorne lijekove

diuretike

● dehidratacija

● pacijenti kod kojih je potrebno koristiti veće volumene

kontrastnih sredstava

… mogućnost da će se kontrastnim sredstvom uzrokovana nefropatija razviti kod visokorizičnih pacijenata signifikantno je smanjena ukoliko se koristi jodiksanol [Visipaque], izoosmolarno kontrastno sredstvo, umjesto niskoosmolarnog neionskog kontrastnog sredstva.“

Aspelin P et al. N Engl J Med 2003; 348:491-9

Prescribing information may be found on the reverse

GE HEALTHCAREIlica 147/I

10 000 Zagreb

tel./fax 01 3776 351

e- mail: [email protected]

www.gehealthcare.com

Conference Secretariat

The Local Organizing Committee,

l3th ISRRT World Congress,

c/o Department of Optometry and Radiography,

The Hong Kong Polytechnic University,

Hunghom, Kowloon, Hong Kong.

Email address: [email protected]

Fax No.: 852-2764 6051

Local Organizing Committee (HKRA)

Chairman: Maria Yuen-yee Law

Vice-chairman: Anthony Wing-chung Chan

Secretary: George Chiu

Treasurer: Doris Kit-yee Choi

Scientific Program: Paul Sai-kwong Wong

Publication: Phoebe Suk-tak Chan

Public Relation: Paul Po-luk Chan

Social Program: Edward Hung-tat Chan

Technical Exhibition: Andy Chak-man Kung

Logistics: Rachel Ka-wai Chan

Scientific Committee

Cynthia Cowling (Chairman) Vincent W.C. Wu

Shirley Hundvik Peter Lloyd

Paul S.K.Wong John Lavan

Official Travel Agent

Travel Asia (HK) Ltd.

Email address: [email protected]

Fax: 852-2724 5428 Tel: 852-2721 0222

Address: Room 801-4, Universal Commercial Bldg., 69

Peking Road, Tsimshatsui, Kowloon,

Hong Kang.

CONGRESS INFORMATION

Date and Place

3-6 February 2005

Hong Kong Convention and Exhibition Centre,

1 Harbour Road, Wanchai, Hong Kong

Symposium Topics

* General Radiography * PACS

* Mammography * Ultrasound

* MRI * Education / Research

* Nuclear Medicine / PET * Ethics / Medico-legal Issues

* Radiotherapy * Patient Care

* Angiography/Interventional Radiology * Management

* CT * Others

Important Dates

Hospital/PolyU Visits

5 February, 2005 pm (To be booked at registration)

Social Programmes

Opening ceremony: 3 February, 2005 pm

Congress banquet: 4 February, 2005

Closing ceremony: 6 February, 2005

Deadline for Submission of Abstracts

1 September, 2004

Deadline for Earty Bird Reaistration

15 November, 2004

International Society of

Radiographers and

Radiological Technologists

Hong Kong

Radiographers`

Association

MEDICEM SERVIS d.o.o.Zagreb, Laščinska c. 102

t. 01 234 7337

f. 01 234 7921

e-mail: [email protected]

Documents

Radiološki vjesnik - HDRT · 2018-09-02 · 3 radiološki vjesnik 02/2003 kazalo 5 Primjena stentova u vaskularnim i nevaskularnim intervencijskim zahvatima mr.sc. Otmar Rubin, dr.med.,