radiologija Radiološki vjesnik · radiološke tehnologije″. Ove godine HDIMR je nosilac ili suorganizator niz stručnih zbivanja. Centralni događaj je 1. Simpozij ″Suvremene

Radiološkivjesnik ISSN: 0352-9835

Godina XXXVI; broj 1/2006 Hrvatsko društvo inženjera medicinske radiologije

Suvremene tehnike slikovnog prikaza

MSCT kolonografija

Povijesni osvrt na Studij radiološke tehnologije

PACS – sustavi za pohranu slika i komunikaciju

r a d i o l o g i j a � r a d i o t e r a p i j a � n u k l e a r n a m e d i c i n a

tema broja

ALFA MEDITRADE d.o.o. Zagreb, Sveti duh 53A, tel.: 01 / 37 77 193, tel./fax: 01 / 37 77 619

Alfa Meditrade d.o.o. je ovlašteni distributer original Kodak i Retina proizvoda za RH.

Iz našeg medicinskog programa izdvajamo:

RTG filmovi

• Zeleni program: MXG, TMG, TMS, XOE film

• Plavi program: MXB, XBM film

• Filmovi za mamografiju: MIN-R L, MIN-R 2000 film

• Filmovi za CT: NB, EIR-7, LIR film

• Dentalni filmovi: Ektaspeed, Ultraspeed, Insight film

• Specijalni filmovi: CFE, Rayoscope RP film

Kasete

• Kasete s folijama LANEX (fast, regular, medium, fine)

Kemikalije

• Razvijač i fiksir (2x20 l, 2x5 l - već pripremljene kemikalije, 4x1 l - dentalne kemikalije, jednokomponentne kemikalije 2x20 l)

• Kemikalije za čišćenje folija (0,5 l)

Aparati za razvijanje filmova

• Kodak X-Omatic 1000, 2000 i 2000A

• Kodak X-Omat RA 3000 i RA 5000

• Miniloader 2000 i 2000P

• Multiloader 700 Plus

Suhi laser printeri

• Dry View 8100, 8150, 8200, 8300, 8500, 8700, 8900

Identifikacijska kamera

Komjuterska i digitalna radiografija: CR i DR sistemi

X-Omat 2000

X-Omat 3000 RA

Dry View 8700

3

radiološki vjesnik 02/2003

k a z alo10 Kolangiopankreatografija pomoću magnetske rezonancije

Maja Karić, inž. med. radiologijeKlinički bolnički centar Rijeka, Zavod za radiologiju

14 MSCT kolonografijaDavor Fekeža, inž. med. rad., Marijan Randić, inž. med. rad.Poliklinika Medikol, Zagreb

16 Procjena proširenosti karcinoma želuca MSCT-omMilan Gržan, inž. med. radiologije; Mirjana Vukelić Marković dr. med., spec. radiolog; prof. dr. sci. Boris Brkljačić, dr. med, spec. radiologZavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju; Klinička bolnica Dubrava, Zagreb

18 Uloga MSCT-a u dijagnostici akutnih stanja vaskularnog karakteraPamela Maras, ing.med.radiologije, KBC Rijeka, Klinički zavod za radiologiju, Odsjek dječje radiologije Kantrida; Dr. sci. Adelaida Halaji, dr. med., spec. radiolog; Ines Modrić, ing. med. radiologije, KBC Rijeka, Klinički zavod za radiologiju, Odjel opće i specijalne dijagnostike Sušak

20 Zdravstveni djelatnici i pušenje mladihPriredio: Andrija Čop, inž. med. radiologije

24 2. Onkološki Simpozij inž. medicinske radiologijePriredio: Damir Ciprić, inž. med. radiologije

27 Ultrazvuk u otkrivanju i praćenju vezikoureteralnoga refluksa u dječjoj dobiDoc. dr. sc. Goran Roić, dr. med.; Tonći Grmoja, dr. med.; Ante Marušić, dr. med.; Andrija Čop, inž. med. radiol.

31 Kontrola i osiguranje kvalitete u planiranju i provođenju radioterapijeVelimir Karadža, inž. med. radilogije; Klinika za onkologiju, Klinički bolnički centar Zagreb

34 Osnove elektrofiziologije srcaDr. Hrvojka Marija Zeljko, Nikola Gačić inž. med. radiologije, Doc. dr. sc. Jure Mirat; Zavod za kardiovaskularne bolesti, O.B. „Sveti Duh“ Zagreb

39 Trendovi na Europskome kongresu radiologije (ECR) Beč, 4–8. ožujka 2006.Anton Krnić, dr. med.; Zavod za radiologiju, OB Sveti Duh, Zagreb

40 Protokolarna redukcija akvizicijske doze u digitalnoj radiografiji torakalne regijeDenis Bičanić, inž. med. radiologije; Klinički zavod za torakalnu radiologiju, Klinika za plućne bolesti Jordanovac

42 Povijesni osvrt na Studij radiološke tehnologijePrim. mr. sc. Zoran Klanfar, dr. med.; Zdravstveno veleučilište u Zagrebu


5PACS – sustavi za pohranu

slika i komunikaciju

Senad Sejdinović, inž. med. rad.Zdravstveno veleučilište u Zagrebu,

Studij radiološke tehnologije

R A D I O L O Š K I V J E S N I KISSN: 0352-9835

IzdavačHRVATSKO DRUŠTVO INŽENJERA MEDICINSKE RADIOLOGIJE10 000 Zagreb, Mlinarska c. 38fax: 01 466 80 80žiro račun: 2360000-1101213577, MB: 3241343

Za izdavača:

Marko Čupić inž. med. radiol. e-mail: [email protected]

Glavni i odgovorni urednik:

Nikola Gačić inž. med. radiol.e-mail: [email protected]

Zamjenik glavnog urednika:

Demir Puljizović inž. med. radiol. e-mail: [email protected]

Stručni suradnici:

Prof. dr. sci. Stipan Janković, Prim. mr. sci. Zoran Klanfar dr.med., Doc. dr. sci. Goran Roić, dr. med

Urednički kolegij:

Damir Ciprić inž. med. radiol., Dražen Horvatinec inž. med. radiol., Hrvoje Laušić inž. med. radiol., Andrija Čop inž. med. radiol., Julio Pirović inž. med. radiol., Nenad Vodopija inž. med. radiol., Petar Strugačevac inž. med. radiol.

Stalni suradnici:

Igor Fučkan inž. med. radiol., Blago Karlić inž. med. radiol., Dr. sc. Dragan Kubelka, Mr. sc. Mladen Novaković dipl. inž., Krunoslav Pavlinek inž. med. radiol.

Grafičko uređenje:

Željko Podoreški

Lektorica:

Danijela Lugarić, prof.

Grafička priprema za tisak:

Tko zna zna d.o.o.

Tisak:

PRODUCENT d.o.o.

Adresa uredništva:

HRVATSKO DRUŠTVO INŽENJERA MEDICINSKE RADIOLOGIJE10 000 Zagreb, Mlinarska c. 38fax: 01 466 80 80

E-mail adresa: Internet adresa:

[email protected] http://www.hdimr.hr

Zahvaljujemo Gradskom uredu za zdravstvo, rad i socijalnu skrb Grada Zag reba na pomoći prilikom izdavanja ovog broja Radiološkog vjesnika.

Naslovna stranica:

Riječ urednika

Časopis izlazi dva puta godišnje. Rukopisi, slike i crteži se ne vraćaju ukoliko to nije izričito dogovoreno. Autorska prava su zaštićena. Izneseni stavovi predstavljaju stavove autora i ne predstavljaju nužno stav uredništva. Očekujemo nove materijale i zahvaljujemo na suradnji.

Sljedeći broj izlazi u studenome 2006.Rok za prijavu materijala za objavljivanje je 10. listopada 2006.

Poštovane kolegice i kolege,

Prošlo je dosta vremena od kada je, 1978. godine, Svjetska zdravstvena organizacija hrabro objavila 38 ciljeva programa ″Zdravlje za sve do 2000. godine″. Taj san se nije ostvario, skromno se nastavlja u ovom XXI. stoljeću, gotovo pod istim naslovom. Međutim, došlo je do promjene ciljeva. Tehnologija se ne spominje, dok je u prethodnom ciklusu imala posebno naglašen cilj. U 6. poglavlju, pod nazivom ″Preduvjeti za razvoj zdravstva″, bio je naglašen kao četvrti odjeljak: ″Ocjenjivanje zdravstvene tehnologije″, istovremeno i posljednji, 38. cilj ″Odgovarajuća zdravstvena tehnologija″. Cilj je glasio: ″Prije 1990. sve zemlje članice već trebaju imati uspostavljene mehanizme sistemskog ocjenjivanja adekvatnosti korištenja zdravstvene tehnologije, njene ekonomske opravda-nosti, efikasnosti, sigurnosti, dostupnosti, kao i održavanje nacionalne zdravstvene politi-ke i ekonomskih ograničenja za korištenje″. Pitanje glasi; zašto tada toliki oprez, a danas ni riječi? Tada je udio tehnologije u cijeni zdravstvenih postupaka bio za 50% manji nego što je danas. Nimalo utješno, troškovi zdravstva u najrazvijenijem dijelu Europe rastu za 8 indeksnih bodova godišnje, dok nacionalni dohoci rastu oko 4 indeksna boda. Na taj raskorak utječu lijekovi i tehnologija, a ne cijena rada, koja je inače vrlo značajna stavka u proračunu zdravstvene zaštite. Ukupni troškovi rastu i rast će i dalje, jer prosječni korisnik zdravstvene zaštite stari, a potreba za novim dijagnostičkim metodama je sve veća.

U ovom broju našega lista, pokušati ćemo odgovoriti na neka od ovih pitanja vezana za tehnologiju. Neke od metoda otišle su u povijest, a dolaze nam nove koje su nam proši-rili vidike i znanja. DICOM, PACS i BIS su neminovnost, koja se u razvijenom svijetu razvijaju više desetljeća. Došlo se do zaključka, da spomenuti sustavi donose uštedu uz istovremeno povećanje kvalitete i efikasnosti zdravstvene zaštite. Ovi sustavi u mnogo čemu podsjećaju na Internet 1995. godine, svi su čuli za njih, a malom broju je omoguće-no korištenje. Složenost i multidisciplinarnost ovih sistema zahtijeva i posebne kadrove, tzv. kliničke inženjere, školovane u okviru elektrotehničkih ili drugih fakulteta. Gdje je tu mjesto inž. med. radiologije?

Uz stručne teme u ovome broju možete pročitati niz informacija vezanih za aktivnosti HDIMR. Posebno bih naglasio tekst prim. Dr. Z. Klanfara; ″Povijesni osvrt na Studij radiološke tehnologije″. Ove godine HDIMR je nosilac ili suorganizator niz stručnih zbivanja. Centralni događaj je 1. Simpozij ″Suvremene tehnike slikovnog prikaza″ koji se održava 13. listopada 2006. g., u Zagrebu, u sklopu IV. Kongresa Hrvatskog društva radiologa Hrvatskog liječničkog zbora.

Kako osnažiti djelovanje i financiranje HDIMR, samo tako ako svaki od nas da svoj doprinos u unapređenju društvenog i profesionalnog statusa struke. Ako želimo struku staviti u prvi plan, moramo i možemo bolje.

S poštovanjem,

Predsjednik:

Marko Čupić

5


1. Uvod

Pompozni naslovi o PACS-u ne prestaju puniti stranice stranih stručnih časopisa i biti temama kongresa, iako je prošlo više od 20 godina od njegovih prvih inačica. Međutim što je zapravo PACS, koje su njegove prednosti i ograničenja, te na što treba paziti pri projektiranju, insta-laciji i uporabi sustava? Ovo su samo neka od pitanja koje postavlja radiološka struka pred izazovom implementa-cije PACS sustava. Da li se okrenuti digitalnom bezfil-mnom načinu rada ili ostati na starom i dobro provjere-nom. Cilj ovog rada je pokušaj definiranja odgovora na većinu tih pitanja.

2. Definicija

PACS (eng. Picture Archiving and Communication System) je doslovno sustav za pohranu slika i komuni-kaciju. No, kao što ćemo u daljem razmatranju vidjeti, taj sustav ima daleko šire područje primjene. PACS pred-stavlja bazu podataka kojoj je namjena pohrana, obrada, komunikacija te prikaz medicinskih slikovnih, tekstualnih i zvučnih podataka putem mrežne infrastrukture. Mogli bismo reći da je PACS digitalizacija cjelokupnog radio-loškog procesa, od trenutka primanja uputnice na šalteru, preko izvođenja pretrage različitim modalitetima, dobiva-nja i obrade slike te njihova arhiviranja i pisanja nalaza.

3. Povijesni pregled

Godfrey Hounsfield započeo je digitalizaciju radiologi-je svojim otkrićem kompjutorizirane tomografije davne 1973. godine. Hounsfield se nije bavio radiologijom, već je bio znanstvenik educiran za područja mehanike i elek-trike. Prije otkrića kompjutorizirane tomografije razvio je prvo mainframe računalo na području Engleske. Nje-gov poslodavac tvrtka EMI Ltd., omogućila mu je slobo-dan istraživački rad vezan uz bilo koju primjenu računa-la. Na našu sreću, Hounsfield je izabrao radiologiju, zbog svog uvjerenja da je radiografija neučinkovita metoda i da postoji još mnogo mogućnosti za njeno poboljšanje uz upotrebu računala. Bio je u pravu i ne sluteći koliko. Razvio je i napravio prvi kompjutorizirani aksijalni ure-đaj takozvani EMI CAT skener. Ubrzo je slijedilo otkriće i primjena magnetske rezonancije u medicini koja je tako-đer upotrebljavala digitalizaciju podataka.

Potkraj 1980-ih dogodilo se nešto nezamislivo. Skupina radiologa došla je do zaključka da bi sve radiološke slike trebalo digitalizirati, uključujući i one dobivene radiogra-fijom. U početku je bilo mnogo skeptika koji su predbaci-vali kolegama „Zašto trebamo digitalizirati? Filmovi su s nama već 100 godina i dobro nam služe“.

Ali inovatori su ustrajali u svojoj ideji i pokrenuli su PACS revoluciju, koja predstavlja korak naprijed u radi-ološkoj struci. Više nema osvrtanja unatrag, PACS je defi-nitivno superioran filmu. Jednom kada je PACS sustav postavljen na radiološkom odjelu, gotovo sve pretrage se mogu izvesti s par pritiska miša. Radiolozi i radiolo-ški tehnolozi sve više gledaju slike na monitorima a sve manje na negatoskopima koji će sigurno postati dijelom prošlosti. Filmska arhiva je također i neučinkovita jer njeno pretraživanje dugo traje, slike često nisu na svo-me mjestu ili se pak uopće ne mogu pronaći. Ovi poten-cijalni problemi mogu uzrokovati poteškoće u interpreta-ciji slika, gubljenje vremena i u konačnici slabiju uslugu pacijentima. Stoga je PACS rješenje na obostranu korist i davatelja usluga i korisnika. Iskreno, PACS sustavi i pra-teći protokoli nisu savršeni i kontinuirano se poboljšava-ju ali predstavljaju značajno poboljšanje produktivnosti za svaki radiološki odjel. Hounsfield je stoga donio radi-ologiji mnogo više od CT skenera, jer nas je upoznao sa svijetom digitalne slike. Zasigurno ni sam nije slutio što je pokrenuo – revoluciju radiologije.

Slika 1. Godfrey Hounsfield

Prvi PACS sustav pokrenut je 1985. godine na Sveučilištu u Pennsylvaniji. Projekt je bio istraživačkog karaktera i

Senad Sejdinović, inž. med. rad.

Zdravstveno veleučilište u Zagrebu, Studij radiološke tehnologije

PACS – sustavi za pohranu slika i komunikaciju

6


služio je samo za obradu i arhiviranje slika koje su nasta-le kao rezultat dijagnostičkih pretraga na odjelu intenzi-vne skrbi. Druga faza projekta počela je 1988. godine i obuhvaćala je nadgledanje 3000 pacijenta s time da se arhivirala cjelokupna slikovna i pisana dokumentacija. Sva radiološka oprema povezala se u isti sustav, čime su podaci postali dostupni sa bilo kojeg terminala u bolnici. Osim uštede na prostoru, značajno je poboljšana i brzina dohvata te prijenosa podataka.

U Europi PACS se pojavio krajem 1980-ih godina, pri-je svega u zemljama većih ekonomskih mogućnosti kao što su Austrija, Nizozemska, Švedska i Belgija. Osno-vni kamen spoticanja bio je financijske prirode, ne toli-ko zbog cijene (umreženja) računala i ostalih uređaja, već zbog cijene sofisticiranih medicinskih modaliteta za stva-ranje slike i zapis u odgovarajućem DICOM (eng. Digi-tal Imaging and Communications in Medicine) forma-tu. Većina istraživanja predviđala je da će biti potrebno samo pet godina za razvoj bezfilmnih radioloških odjela (eng. Filmless Radiology). Povijest je pokazala da su ta predviđanja bila previše optimistična, te je bilo potrebno više od deset godina za implementaciju PACS-a u svije-tu. PACS tehnologija je sazrjela i počela se upotrebljavati tek u 1990-im godinama zbog tehničkih poteškoća koje su bile podcijenjene. Iako se većina tehničkih problema nai-zgled mogla lako riješiti, kumulativan efekt spajanja svih komponenti i nepostojanje standarda bili su glavni uzrok poteškoća. Danas diljem svijeta postoje različite inačice PACS sustava npr. mini PACS, web enabled PACS, on call, off call i drugi.

4. Motivi implementacije

Tradicionalno, motivacija za implementaciju PACS susta-va u bolnice bila je smanjenje troškova rada u radiologiji. Danas su motivi za implementaciju PACS sustava puno više vezani uz mogućnost povećanja učinkovitosti rada unutar institucije. Informacije i dijagnoze, koje mogu biti privremeno nedostupne ili na putu s neke druge lokacije predstavljaju silan utrošak kako vremena, tako i novca. Kao i kod mnogih drugih stvari u životu, važno je imati pravu stvar (podatak) na pravom mjestu u pravo vrijeme. Stalno poboljšanje tehnologija i računala danas omogu-ćuje efikasnije načine manipuliranja slikama, grafikom i zvukom na radnim stanicama (eng. Workstations). Iz toga proizlazi i trend integracije multimodalnih kliničkih dokumenata. Slike i grafovi su zasigurno najvažniji dije-lovi koji nadopunjavaju tekstualne i numeričke podatke o pacijentu. No postoji i mogućnost zvučnoga zapisa dija-gnoza i komentara. Nove tehnologije sigurno će promije-niti pogled radioloških djelatnika te otvoriti nove načine komunikacije i rada. Više od same tehnologije to je potpu-na promjena radnih navika i ponašanja koja će se odraziti na cijelu zdravstvenu zajednicu.

5. Prednosti i ograničenja PACS-a

5.1. Prednosti PACS sustava

Prednosti PACS sustava su:

1. Pohrana podataka u digitalnom obliku i potpuno ukla-njanje filma kao nosača informacije.

2. Sigurna pohrana podataka pri kojoj je praktički nemo-guće izgubiti bilo kakvu prethodno digitalno zabilje-ženu informaciju. Obično se radi tako da se slike, koje su snimljene u nekom unaprijed definiranom roku (npr. 6 mjeseci) spremaju u računala poslužitelje (eng. Ser-ver), te ih je moguće dohvatiti s bilo koje lokalne radne stanice, koja ima pristup sustavu

3. Simultani pristup dijagnostičkim informacijama s više lokacija, što otvara nove mogućnosti, prvenstveno radi različitih usporedbi i edukacije

4. Obrada slike putem raspoloživih računalnih progra-ma, omogućava širi spektar radnih mogućnosti. Slika se može filtrirati, segmentirati, invertirati, manipulira-ti kliničkim i kvantitativnim alatima i slično, što daje mogućnost za kvalitetniju obradu podataka, kao i što točniju dijagnozu

5. Ekološki prihvatljivija tehnologija od sadašnjeg razvi-janja filmova pomoću kemikalija

6. Povezivanje manjih zdravstvnih ustanova s većim, radi dobivanja stručnog mišljenja (teleradiologija)

7. Potrebitost manjeg broja zaposlenih zbog prelaska na bezfilmnu radiologiju (fotografi), ubrzanja radiološkog procesa i multimodalnog načina rada (radiološki tehno-lozi) te centralizacije očitavanja slika i primjene telera-diologije (radiolozi).

5.2. OGRANIČENJA PACS sustava

1. Ukupna visina početne investicije odnosno početnog omjera trošak/korist (eng. Cost/Benefit)

2. Potreba za odgovarajuće obrazovanim djelatnicima i njihovim stalnim usavršavanjem. Prije svega tu podra-zumijevamo PACS administratore, mrežne administra-tore, servisere ali i sve korisnike sustava

3. Kvaliteta opreme koja mora biti vrhunska radi osigu-ravanja 24 satnog rada

4. Potreba postojanja HIS/RIS (eng. Hospital Information System/Radiology Information System) sustava. Opti-malni rezultati PACS-a postižu se tek uz prisustvo HIS/RIS bolničkih informacijskih sustava. Najbolje je pre-pustiti svakome sustavu da radi ono za što je namije-njen. RIS/HIS sustav rukuje glomaznim brojem infor-macija u veoma kratkom vremenu. Zbog toga se oni koriste za eliminaciju grešaka u pisanju, naručivanju pacijenata za različite pretrage, usmjeravanju pacijen-ta kod postojanja više dijagnostičkih pretraga, pohra-

7


nu bolničke dokumentacije itd. Ako PACS sustav nije dobro implementiran s RIS/HIS sustavom dolazi do gubljenja funkcionalnosti i znatno manje produktivno-sti

5. Potreba tajnosti digitalnih podataka koja je upitna kod neadekvatne edukacije korisnika te loše realizacije mreže

6. Nekompatibilnost opreme različitih proizvođača koja je i dalje problem, unatoč postojanju DICOM standar-da. Iako su problemi svedeni na minimum još uvijek postoje.

6. Komponente PACS sustava

Slika 2. Prikaz osnovnih komponenti mini PACS sustava

1. Jedan ili više modaliteta pomoću kojih dobivamo poda-tke (slike)

2. Računalna mreža koja povezuje sve komponente susta-va

3. Baza podataka sa programskim rješenjem

4. Oprema za prikazivanje i analizu slika

5. Sustav za pohranu podataka

6. Radne stanice

6.1. Dicom i modaliteti oslikavanja

DICOM je standard razvijen sa svrhom olakšanja korište-nja medicinskih uređaja različitih proizvođača i različitih načina (modaliteta) oslikavanja za komunikaciju i prije-nos medicinskih slika te njima pridruženih informacija putem standardne mrežne opreme. Svi radiološki modali-teti trenutno upotrebljavaju DICOM 3.0 standard. No nije uvijek bilo tako, u prošlosti je postojala nekompatibilnost između uređaja različitih proizvođača.

Svaki proizvođač radiološke opreme zastupao je svoj standard za komunikaciju i pohranu slika. Iz tog razlo-ga je 1983. godine ACR-NEMA (eng. American College of Radiology - National Electrical Manufactures Associ-ation) osnovala odbor za digitalne slike i komunikacij-ske standarde (eng. Digital Imaging and Communicati-ons Standards Committiee). Odbor se bavio razvojem

sučelja između medicinsko - dijagnostičke opreme i dru-gih uređaja/računala s kojima ih želimo povezati. Osim specifikacija za povezivanje sklopovlja morao se razviti i rječnik podatkovnih elemenata koji omogućuju prikaz i interpretaciju. Nakon gotovo dvadeset godina od početka razvoja DICOM protokola, 1991. godine izdana je verzi-ja 3.0 koja se koristi i danas.

Bez sumnje DICOM je najambiciozniji medicinsko sli-kovni standard koji je pokrenut zajedno od strane pro-izvođača i od strane profesionalaca koji se njime kori-ste. DICOM je kompleksni standard zbog svoje veličine i sadržaja, ali se može implementirati i biti veoma koristan. Standard nam pruža pravu ravnotežu između pragmatične zadaće ubrzane implementacije sadašnjih proizvoda i čvr-stih modularnih temelja koji osiguravaju sposobnost dalj-njeg razvijanja i potreba koje se očekuju u budućnosti.

6.2. Računalna mreža

Računalna mreža je grupa više međusobno poveza-nih radnih stanica, poslužitelja i sustava za arhiviranje podataka, koja u sprezi sa sustavom za stvaranje slike/oslikavanje (modalitetom) čini jednu zajedničku cjeli-nu. Kao takva predstavlja jedan od najvažnijih segmena-ta PACS radnog okruženja. Glavna funkcija mreže unutar PASC sustava je distribucija traženih podataka autorizira-nim korisnicima na bilo kojoj lokaciji i u bilo koje vrije-me. Tehnološkim razvitkom otvorene su brojne mogućno-sti realizacije PACS mreže ovisno o zahtjevima ustanove. No standardno se upotrebljavaju visokopropusne mreže sa kratkim vremenom odaziva (eng. Response Time) poput gigabitnog etherneta, optičkih i bežičnih mreža.

6.3. Baza podataka

Baza podataka (eng. Database) je u stvari zbirka zapi-sa pohranjenih u računalu na sustavan način. Moderni PACS sustavi najčešće koriste mogućnosti relacijskih baza podataka, koje laički rečeno prikazuju ukupnu koli-činu informacija u obliku mnogostrukih odnosnih tabli-ca. Svaka se odnosna tablica sastoji od redova i stupaca a sadrži dio ukupne količine podataka. Relacijski model opisuje odnose između takvih tablica upotrebom podataka koji su zajednički za više tablica. Ako, na primjer, unese-mo upit vezan uz pretragu ultrazvukom s dotičnim datu-mom zajednički podatak unutar dvije tablice vjerojatno će biti imena i prezimena pacijenta koje tražimo. Na tržištu postoji velika ponuda baza podataka no najčešće se radi o programskim rješenjima tvrtka Oracle, Informix, IBM, Sybase i drugima. Relacijske baze podataka omogućava-ju brz pristup informacijama, lagano i jednostavno pre-traživanje i grupiranje podataka prilikom izrade statisti-ka i znanstvenih radova, kao i izmjenu podataka ukoliko se ukaže potreba.

8


6.4. Sustav za prikaz slike

Monitori se mogu podijeliti na portretne (eng. Portrait) kojima je duža stranica ona vertikalna i na standardne ili pejzažne (eng. Landscape) kojima je duža stranica ona horizontalna. U konvencionalnoj radiologiji većina radi-ograma se prikazuje u portretnom formatu dok se kod CT, MR, UZV i drugih metoda slike mogu prikazivati u pejza-žnom formatu. Kao što je i za očekivati cijena portretnih monitora je značajno veća od standardnih. Najbolje rješe-nje predstavljaju monitori koji podržavaju oba dva načina rada, te ih je moguće prema potrebi prilagođavat.

Sljedeća važna odluka je da li odabrati monitore u boji ili monokromatske. U konvencionalnoj radiologiji pravi-lan izbor će biti monokromatski monitori koji nam daju izvrsnu rezoluciju naspram monitora u boji koji koriste RGB (eng. Red-Green-Blue) način rada. RGB predsta-vlja tri sitne točke koje su dodijeljene svakome pikse-lu. Te točke zauzimaju i fizički prostor na zaslonu moni-tora čime smanjuju rezoluciju i denzitet nivoa sivila. Iz istog razloga svjetlina monitora u boji je manja od mono-kromatskih. S druge strane u nuklearnoj medicini i kod ultrazvučnih pretraga monitori u boji su nezaobilazni i predstavljaju dobro rješenje s obzirom na manje zahtje-ve. Sljedeća osobina na koju moramo obratiti pažnju je maksimalna rezolucija monitora. Monitori dolaze sa standardnim inherentnim rezolucijama poput 480x640, 600x800, 748x1024, 1280x1024, 1600x1280,2048x1356 i na kraju 2560x2048. Konvencionalna radiologija je i u ovome slučaju najzahtjevnija sa optimalnim rezolucijama od 2048x1356 i 2560x2048, dok se kod CT, MR, UZV i drugih metoda mogu upotrebljavati monitori manjih rezo-lucija poput onih u osobnih računala.

Slika 3. Portretni i pejzažni monitor

Zadnja važna osobina monitora je svjetlina (eng. Brigh-tness). Standardan negatoskop daje svjetlinu od oko 200 stopa-lamberta dok običan kućni monitor radi na oko 20 - 30 stopa-lamberta. No većina radioloških monokromat-skih monitora koji su danas u prodaji imaju svjetlinu od

oko 100 stopa-lamberta i time zadovoljavaju sve uvjete za normalan rad.

6.5 Sustav za pohranu podataka

Sustav za pohranu podataka je u stvari glavna arhiva u koju se spremaju svi podaci. Pohrana radioloških slika u digitalnoj formi nije trivijalan zadatak, zbog količine podataka koje one sadrže. Digitalna i kompjutorizirana radiologija zahtijeva visoku rezoluciju slike kako bi se osigurali optimalni uvjeti za interpretaciju. Takve slike obično imaju matricu preko 2000x2000 piksela i dinami-čki opseg od 8 – 16 bitova po pikselu. Iz toga proizlazi da će svaka slika biti veličine od 4 – 8 megabajta.

Digitalni modaliteti poput CT-a, MR-a i PET-a stvaraju manje matrice (standardno 256x256 ili 512x512 s dinami-čkim opsegom od 12 – 16 bitova po pikselu) no problem je u velikome broju slika po jednome pacijentu. Jednom pretragom može se generirati od nekoliko desetaka pa do preko stotinu slika. Iz toga proizlazi potreba za pohranom od 10 – 50 megabajta pa i više po pretrazi. Stoga sustav za pohranu podataka mora imati visoke performanse brzine dohvata ali i velik kapacitet. Sustavi za pohranu podata-ka u PACS okruženju često su bazirani na optičkim disko-vima. Za tu svrhu se trenutno najviše koriste CD i DVD jukeboxovi. Ime im izvrsno odgovara jer su vrlo slični, klasičnim muzičkim jukeboxovima, samo što umjesto gramofonskih ploča imaju optičke diskove sa zapisima. Nedostatak optičkih diskova je vrijeme dohvata, koje je znatno duže od vremena dohvata s tvrdog diska. Stoga alternativa jukebox sistemu pohrane su diskovni tornjevi (eng. Disk Towers), koji se sastoje od većeg broja tvrdih diskova. S obzirom na veliku količinu podataka koje pro-ducira jedan radiološki odjel, sustav za pohranu podataka mora imati kapacitet od nekoliko terabajta na više.

Slika 4. Klinička radna stanica

Prilikom nabave ovakvog sustava treba voditi računa i o:

1. maloj cijeni memorije po megabajtu

9


2. mogućnosti stalne nadogradnje

3. korištenju standardnih tehnologija (kompatibilnosti)

6.6 Radne stanice

Radna stanica je snažno mikroračunalo i sastavnica raču-nalne mreže PACS sustava, i kao takva je postala neza-mjenjiv segment rada radiološkog odjela. Glavni cilj pri odabiru radne stanice kao i njezinog programskog rješe-nja je postizanje gotovo trenutnog pristupa podacima u bilo koje vrijeme i na bilo kojem mjestu. Jednako je važno da radna stanica može prihvatit i integrirati informacije nastale multimodalnim načinom rada, te da je osigura-na kompatibilnost s postojećim RIS/HIS informacijskim sustavom. Iz perspektive radiologa najznačajnije je brzo i jednostavno korištenje kliničkih alata koji su specifični za svaku pretragu, dok su radiološkom tehnologu najvažniji alati za naknadnu obradu slike (eng. Post Processing).

7. Zaključak

Nova dostignuća s područja elektronike, medicinske informatike te digitalnog oslikavanja vode me do zaklju-čka da se polako približavamo eri potpune digitalizacije,

ne samo radiologije već svih grana medicine. PACS rješe-nja postaju ekonomski sve pristupačnija a vrijeme povra-ta uloženih sredstva je prema nekim studijama od tri do pet godina za srednje i velike zdravstvene ustanove. Bez obzira htjeli mi to ili ne, PACS sustavi će postat neizosta-vnim dijelom našeg radnog okruženja. Nama preostaje da prepoznamo i u potpunosti iskoristimo njegove mogućno-sti kako bi poboljšali cjelokupni radiološki proces.

8. Reference

Massat MB, Integrated Radiology Workstation, Imaging Technology News, 2005; 45: 9-15.

Kundel HL, Polansky M, Dalinka MK, et al. Reliability of soft-copy versus hard-copy interpretations of emergency department radiographs: a prototype study. Am J Radiol 2001;177:525–528.

Reiner BI, Siegel EL. PACS and Productivity. In: Sie-gel EL and Kolodner RM. Filmless Radiology, Springer 1999; 103-112.

URL: http://www.rtstudents.com/pacs/index.htm

Slika 5. Web enabled PACS/teleradiološki sustav

10


Uvod

Magnetska rezonancija (MRI) je jedna od najsuvremeni-jih metoda za tomografski prikaz ljudskog tijela, a uje-dno je neinvazivna dijagnostička metoda bez izlaganja pacijenta radioaktivnom zračenju. Magnetska rezonanci-ja nam omogućuje međusobno razlikovanje mekotkivnih struktura jasno razlikujući patološki proces od zdravog tkiva. Ova metoda ima mogućnost skeniranja u više razli-čitih ravnina i presjeka kroz ljudsko tijelo što joj omogu-ćuje superioran prikaz patoloških procesa. Međutim, MRI pregled zbog svoje visoke cijene u pravilu nije prva meto-da u dijagnostičkom algoritmu, nego obično predstavlja definitivnu dijagnostičku tehniku, kada smo iscrpili dru-ge mogućnosti.

MRCP – kolangiopankretografija pomoću magnetske rezonancije je relativno nova neinvazivna tehnika za anatomski prikaz žučnih vodova, žučnog mjehura i izvo-dnih kanala gušterače.

Anatomski prikaz ekstrahepatičnih žučnih i pankreatičnih putova

Žučni mjehur (vesica fellea) je šuplji organ duljine oko 8 – 10 cm, oblika izduljene kruške. Dno (fundus vesice fel-

leae) je okrenut prema naprijed i lagano prominira ispod donjeg ruba jetre. Srednji dio ili trup (corpus vesicae fel-

leae) je čvrsto fiksiran na visceralni dio jetre u udubini (fossa vesicae felleae). Vrat žučnog mjehura (collum vesi-

cae felleae) se sužava i prelazi u izvodni kanal (ductus

cysticus).

Ductus cistikus je dužine oko 2 - 4 cm, usmjeren je koso prema dolje i medijalno te se spaja sa zajedničkim hepa-tičnom vodom (ductus hepaticus communis) dužine oko 2 – 4 cm. Zajednički hepaticus nastaje spajanjem desnog i lijevog hepatičnog voda (ductus hepaticus dexter et sini-

ster) koji dovode žuč iz desnog i lijevog jetrenog režnja spajajući se u porti hepatis (slika 1).

Zajednički žučovod (ductus choledochus) nastaje spaja-njem izvodnog kanala žučnjaka i zajedničkog hepatičnog voda, a njegova duljina iznosi 6 – 8 cm pružajući se dolje u luku s konkavitetom umjerenim prema lateralno. Poče-tnim dijelom koledokus je uložen u hepatoduodenalni ligament, zatim prolazi iznad gornjeg odsječka duodenu-

ma i spušta se iza glave ili kroz tkivo gušterače da bi na kraju u kosom smjeru ušao u stjenku silaznog dijela dva-naesnika i otvorio se u papili duodeni major (slika 1).

Iznad samog ušća papile duodeni major nalazi se prošire-nje (ampula hepatopancreatica) u kojem se spajaju zaje-dnički žučovod i glavni pankreatični vod (ductus pan-

creaticus).

Pankreatični vod je glavni izvodni kanal gušterače, a nastaje spajanjem malih kanalića od repa do glave gušte-rače gdje skreće kaudalno i komunicira sa sporednim kanalićem gušterače (ductus pancreaticus accessorius).

Priprema bolesnika i tehnika izvođenja

Bolesnika uvodimo iz čekaonice u kabinu za presvlače-nje, sa sebe skida odjeću, nakit i oblači bolnički mantil. Upoznajemo ga s vrstom, vremenski trajanjem pretra-ge, te mogućim neugodnostima u tijeku samog pregleda (buka, osjećaj skučenog prostora).

Nakon toga bolesnik dobiva upitnik u kojem mora odgo-voriti na tražena pitanja te potpisom potvrditi da je razu-mio upit.

Pitanjima jasno utvrđujemo da li bolesnik smije ili ne izvršiti pretragu s obzirom na kontraindikacije koje su prepreka za izvođenje ovog zahvata. Kontraindikacije se dijele na apsolutne kontraindikacije (zbog životne sigur-nosti bolesnika) npr.implantirani place – markeri gdje može doći do kardijalne fibrilacije, promjene progra-ma ili prestanka rada aparata, zatim krvarenje iz aneuri-zme npr.kod postavljenih intrakranijalnih klipseva ili pak teške ozlijede bulbusa oka, zbog feromagnetskog partikla retrobulbarno ili intrabulbarno. Relativne kontraindika-cije (zbog kvalitete pretrage) su različiti implantati i pro-teze, stentovi (sa certifikatom), umjetne srčane valvule, dentalne proteze, krhotine eksplozivnih naprava i dr.koji su uglavnom problem ako se nalaze u području interesa MR pregleda snimanja dajući različite artefakte uz nemo-gućnost kvalitetnog prikaza opisanog dijela. Nakon psihi-čke pripreme bolesnika uvodimo u snimaonu.

Bolesnik legne na pomični stol okrenut leđima, njegova središnja ravnina tijela okomita je na ravninu stola, ruke

Maja Karić, inž. med. radiologije

Klinički bolnički centar Rijeka, Zavod za radiologiju

Kolangiopankreatografija pomoću magnetske rezonancije (MRCP – MR CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY)

su položene uz tijelo. Oko trbuha stavljajmo posebnu «wrap around» zavojnicu. Ukoliko između zavojnice i trbuha postoji slobodan prostor potrebno je umetnuti vre-ćice s rižom ili neki drugi nemagnetski materijal da bismo smanjili artefakte respiratornih pokreta i prijenos pulzaci-ja velikih krvnih žila abdomena na okolna tkiva.

Prije ulaska u magnetni tunel bolesnika upozorimo da se ne smije pomicati tijekom pretrage i da će na naš znak nekoliko puta udahnuti i prestati disati. U ruku pacijenta stavljamo «panic» pumpicu kojom nam može signalizi-rati da postoji neki problem. Upravo ta mogućnost konta-kta daje veliku sigurnost i smiruje bolesnika. Područje od interesa MR pregleda centriramo pomoću križića svjetlo-snog vizira na sredinu ksifoidnog nastavaka koji se posta-vlja u magnetni izocentar.

U programu za snimanje abdomena – MRCP, skenira-mo po parametrima TR 76 / TE 8, NEX 1, FLIP 30, FOV(f)400/ FOV(p)400: Width =10, Pitch =15 najprije jednog transverzalnog pilota i dobivamo presjek gdje smo

neposredno prije centrirali, dalje planiramo po središnjoj liniji okomitoj na medijanu ravninu prema istim parame-trima i dobivamo tri koronarna pilota. Izaberemo onaj presjek na kojem se najbolje prikaže gornji rub jetre.

Nadalje, prema odabranom koronarnom pilotu planira-mo kao prvu sekvenciju transverzalni T1 breath - hold po parametrima: TR 160/ TE 6, NEX 1, FLIP 60,

Slika 1 Anatomski prikaz bilijarnog stablaSlika 2 - Koronarni pilot sa planiranim transverzalnim presjecima T1 breath - hold

FOV(f)380/ FOV(p)380: Width =7, Pitch =8

S obzirom da se ova sekvencija mora izvršiti u fazi pre-stanka disanja, zbog ograničenja našeg MRI uređaja, morali smo vrijeme trajanja sekvencije podijeliti u četiri serije (lupa) po 25 sekundi. Na taj način dobivamo 6 slo-jeva u jednoj seriji, a sveukupno učinimo 24 sloja od gor-njeg ruba jetre prema kaudalno da po mogućnosti obuhva-timo oba bubrega (slika 2).

Prolaskom slojeva kroz gornji i srednji abdomen prona-lazimo sloj koji nam najbolje prikazuje područje glave gušterače odnosno papile duodeni major, te njega uzima-mo kao referentni sloj za MRCP presjeke koji se također skeniraju u jednom udahu (breath – hold). MRCP slojeve radimo s parametrima: TR 8000/ TE 360, NEX 1, FLIP 90, FOV(f)350/ FOV(p)350 : Width =40, Pitch =40.

Prema internom protokolu radimo standardne slojeve u 6 ravnina s različitim kutovima u odnosu na koronarnu ravninu (0º) po referentnom sloju s tim da nam centar rotacije bude glava gušterače (slika 3).


11

Prema protokolu snimanja određujemo slojeve pod razli-čitim kutovima, kako slijedi: +90º, +45º, 0º, -8º, -20º, -30º. MRCP se temelji na pojačanju T2 opterećenja slike kod čega tekućine koje miruju zadržavaju visok signal i nakon produženog vremena prikupljanja (TE), dok signal okolnih struktura parenhimskih organa i tekuće krvi zbog kraćeg T2 vremena relaksacije gotovo nestaje sa slike. To

nam omogućava izrazitu kontrasnost između svijetlo obo-jene žuči i pankreatičnog sekreta unutar lumena vodova te tamne pozadine trbušnih organa. Nažalost, ne može-mo izbjeći svijetli signal želučano-duodenalnog sekreta ili cerebrospinalnog likvora ukoliko su ti organi zahvaće-ni presjekom. Upravo nam 6 slojeva pod različitim kuto-vima omogućava međusobno razlikovanje tih struktura. Sama sekvencija se može izvesti na nekoliko načina, što ovisi i o uređaju s kojim raspolažemo. U našoj ustano-vi kao temelj MRCP koristimo tehniku jedne ekscitaci-je «singl-shot» kojom možemo prikupiti signal za svega nekoliko sekundi. Kod toga bolesnik mora zadržati udah tijekom 6 sekundi, što nam daje mogućnost izvedbe pre-trage kod gotovo svih bolesnika uključujući starije i neko-operabilne (slika 4).

Osim fast spin eho«singl-shot» tehnike, postoje i tehni-ke kod kojih u jednom udahu možemo dobiti više sloje-va u istoj ravnini kroz žučne putove, što nam omoguću-je naknadnu obradu slike tzv. MIP (maximum intensity projection). Po referentnom sloju za kosi desni nagib (-8º) činimo 7 slojeva debljine 10mm po parametrima TR 16501/ TE 660, NEX 1, FLIP 90, FOV(f)350/ FOV(p)350 (slika 5).

Sama MRCP pretraga traje oko 15 minuta, ali je ugla-vnom nadopunimo sa transverzalnim presjecima teško opterećene (FSE)T2 sekvencije u trajanju oko 7 minu-ta po parametrima TR 2785.5/ TE144, NEX 6, FLIP 90, FOV(f)350/ FOV(p)350, debljinom sloja 8mm u 24 slo-ja. Optimalan pregled dobijemo kada je bolesnik natašte, odnosno kada prije pretrage oko 4 sata ne uzima ništa na usta. U tom slučaju se bolje ispuni žučni mjehur, a želu-čano-duodenalni sekret je znatno smanjen. Za ovu pretra-gu nismo koristili farmakološke preparate kao spazmoli-tike niti peroralno kontrastno sredstvo. Nakon završetka posljednje sekvencije bolesnika izvlačimo iz magnetnog tunela i dajemo upute kada i gdje može preuzeti rezulta-te nalaza.

Rezultati

U razdoblju od 24 mjeseca, od siječnja 2004. do siječnja 2006. obrađeno je 264 bolesnika. Od toga je u 256 bole-snika pregled uspješno izvršen, a kod 3 bolesnika nismo izvršili pretragu zbog pojave klaustrofobije. Napominjem da je više bolesnika iskazalo strah od zatvorenog prosto-ra, ali smo dogovorom u većine bolesnika uspjeli posti-ći pristanak na pretragu. Hipersekrecija gastroduodenu-ma i veći ascites su otežali prikaz žučnih putova zbog superpozicije tekućeg sadržaja u 3 bolesnika. U većine bolesnika s ascitesom smo ipak uspjeli adekvatno prika-zati žučne putove, posebno ako je značajni dio slobodne tekućine (dogovorno s odjelom gastroenterologije) ispra-žnjen prije pregleda.

Slika 3 – Transverzalni T1 presjek prema kojem se planiraju FSE «singl-shot» MRCP presjeci (ukupno 6 presjeka)

Slika 4 – Singl-shot MRCP prikazuje proširene žučne vodove i uredan žučni mjehur


12

13


Također kod 2 bolesnika zbog općeg lošeg stanja nismo bili u mogućnosti dovršiti sve sekvencije, ali je MRCP pregled ipak bio uspješan. Dobni raspon upućenih bole-snika na MRCP pretragu je od 21 do 91 godinu i to145 žena i 119 muškaraca.

Najčešće uputne dijagnoze su žutica uzrokovana opstru-kcijom žučnih putova (128), suspektna koledokolitijaza u bolesnika sa dokazanim kamencima žučnog mjehura (77), akutni pankreatitis (36), kolangitis (19), kronični pankreatitis (4).

Zaključak

MRCP je neinvazivna metoda kod koje nema izlaganja bolesnika ionizirajućem zračenju te nepotrebnim rizicima kao npr.endoskopska retrogradna kolangiopankretografi-ja (invazivna metoda sa stopom komplikacije od 10%). Uz adekvatnu pripremu i stručan tim MRCP pretraga tra-je vrlo kratko, a vrijeme je moguće dodatno skratiti na uređajima novije generacije. Mi koristimo supravodljivi uređaj za magnetsku rezonanciju jačine 0.5 T (Shimadzu EPIOS 5, Kyoto, Japan), koji svakako nije optimalan za ovu pretragu, ali se pokazao vrlo korisnim u svakodne-vnoj kliničkoj praksi. Vrlo mali broj neuspješnih pretra-ga potvrđuje da se radi o pouzdanoj dijagnostičkoj meto-di oslikavanja žučnog mjehura, žučnih putova te pankre-atičnog voda.

Literatura:

1. Putz R. Sobotta sJohannes Atlas of human anatomy Sobotta, volume 2 (Thorax, abdomen, pelvis, lower limb)

2. Križan Z. Kompendij anatomije čovjeka III dio – pre-gled građe grudi, trbuha, zdjelice, ruke i noge: Školska knjiga Zagreb 1997;111-112

3. Miletić D. Use of MR Cholangiography to Differenti-ate between benign and malignant biliary obstruction Alpe – Adria symposium Graz 2003.

4. Miletić D, Uravić M, Mazur-Grbac M, Štimac D, Petranović D, Šestan B. The role of MR cholangiogra-phy in the diagnosis of bile duct lithiasis. Word J Surg 2006.

5. Irie H,Honda H, Kuroiwa T, et al. Pitfalls in MR cho-langiopancreatographyc interpretation. Radiographics. 2001;21:23-37

6. Bilbao MK, Dotter CT, Lee TG, et al. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). A study of 10,000 cases. Gastroenterology. 1976;70:314-320.

7. Kim JH, Kim MJ, Park SI, et al. MR cholangiography in symptomatic gallstones: diagnostic accuracy accor-ding to clinical risk group. Radiology.2002;224:410-416

Slika 5 – Transverzalni T1 presjek kroz gušteraču po kojemu smo planirali više slojeva u istoj ravnini kroz žučne putove

14


Uvod

Od raka debelog crijeva, drugog po učestalosti uzročni-

ka smrti, danas u svijetu umire gotovo 500 tisuća ljudi.

Uglavnom obolijevaju ljudi stariji od 50 godina. Bolest se

u početku javlja u obliku često dobroćudnih polipa koje

je važno prepoznati i odstraniti u ranoj fazi kako se ne bi

razvili u karcinom.

Kolonoskopija je do nedavno bila jedina metoda za

otkrivanje početnih promjena na debelome crijevu. Ta

je metoda, međutim, za bolesnika neugodna i često bol-

na. Kolonoskopija omogućuje rano otkrivanje karcinoma

i uzimanje materijala za patohistološku analizu, ali zbog

mogućnosti perforacije crijeva ovisi o spretnosti liječni-

ka koji pretragu izvodi. Isto tako, u 5-10 % bolesnika

kolonoskopom se zbog dužine crijeva ne može prikazati

područje cekuma.

Nove tehnologije koje uključuju magnetsku rezonan-

cu i kompjutoriziranu tomografiju sve se više nameću

kao metode primjenjive za rano otkrivanje polipa i raka

debelog crijeva. Danas je MSCT kolonografija prihvaće-

na kao screening metoda za otkrivanje početnih promjena

na stjenci debelog crijeva u onih koji su navršili 50 godi-

na, kao i onih kod kojih postoji veći rizik pojave karcino-

ma (pozitivna obiteljska anamneza, ranije dijagnosticirani

polip, pozitivan test na prisutnost krvi u stolici).

Pojam

MSCT kolonografijom ili «virtualnom kolonoskopijom»

radiolog čitavu unutrašnju stijenku debeloga crijeva pro-

matra bez postavljanja kolonoskopa u crijevo. Takva nein-

vazivna metoda može prikazati čitav volumen debelog

crijeva, a naknadnim 2D i 3D rekonstrukcijama čitavo

debelo crijevo, ali i promjene u njegovoj okolini. Tako-

đer, njezine su prednosti brzina i jednostavnost: s nepo-

srednom pripremom bolesnika traje oko 15 minuta, dok

samo snimanje debelog crijeva traje oko 2 minute. Pre-

gled se izvodi na spiralnome CT aparatu, a aksijalni pre-

sjeci dobiveni snimanjem odabranoga područja naknadno

se obrađuju na radnoj stanici, specifičnim softwareom za

CT kolonografiju.

Davor Fekeža, inž. med. rad., Marijan Randić, inž. med. rad.

Poliklinika Medikol, Zagreb

MSCT kolonografija

3D prikaz debelog crijeva - volume rendering

15


Priprema bolesnika

Dobra priprema bolesnika najvažnija je za kvalitetno i

uspješno izvođenje pretrage. Dan prije pretrage bolesnik

uzima samo tekućinu i sredstvo za čišćenje debeloga cri-

jeva. Na dan pretrage ne smije ništa jesti ni piti.

Aparatura

MSCT kolonografija u našoj se ustanovi izvodi na dvosloj-

nome MSCT aparatu GE HiSpeed Dual Slice.Volumetrij-

ska analiza izvodi se na radnoj stanici ADW 4.2.

Način izvođenja CT kolonografije

Prije snimanja bolesnik leži na leđima na stolu za snima-

nje te mu se pneumokolonom unosi zrak u debelo crijevo.

Unaprijed se odredi područje snimanja te ujedno provje-

ri je li čitavo debelo crijevo ispunjeno zrakom. Snimanje

se odvija po zadanim protokolima za CT kolonografiju. U

protokolima su određeni parametri snimanja koje mora-

mo odrediti prije izvođenja postupka snimanja jer o njima

ovisi kvaliteta i uspješnost postupka te izloženost bolesni-

ka ionizirajućemu zračenju. Neki od parametara na koje

treba obratiti pozornost su: električni uvjeti, debljina slo-

ja, pomak stola, širina polja snimanja, vrijeme snimanja,

brzina rotacije cijevi i rekonstrukcijski algoritmi.

Tijekom prvoga snimanja bolesnik leži na leđima, nakon

čega se po istome protokolu izvodi snimanje u položaju

na trbuhu. Snimanje bolesnika u dvama položajima izvo-

di se zbog mogućih ostataka tekućine u crijevima i gre-

ške koja se može pojaviti zbog pomicanja crijeva. Sva-

ko snimanje traje 35 do 50 sekundi, što ovisi o veličini

i konstituciji bolesnika. Po završetku snimanja uklanja

se nastavak pneumokolona i time je pretraga za bolesni-

ka završena.

Nakon izvođenja postupka radiolog na radnoj stanici iz

dobivenih aksijalnih presjeka radi volumetrijsku analizu,

2D i 3D rekonstrukcije, volume rendering, 3D endoskopi-

ju koja omogućava pregled čitavoga lumena debeloga cri-

jeva. Čitav postupak, uključujući naknadnu obradu poda-

taka, traje oko 45 minuta.

Zaključak

CT kolonografija upotrebom MSCT aparata predstavlja

danas screening metodu za rano otkrivanje polipa i karci-

noma debelog crijeva. Prema podacima iz literature, osje-

tljivost CT kolonografije na MSCT aparatu u otkrivanju

polipa debeloga crijeva je 90 % za polipe veće od 10 mm

te 80 % za polipe veličine 5-9 mm. Relativno mala doza

zračenja od 300-400 mGy te zadovoljavajuća preciznost

dijagnosticiranja ovoj metodi daju prednost pred kolono-

skopijom.

Literatura

1. Fischbach R., Wessling J.: CT-Colonography Using Multi-Slice Computed Tomography elektromedica 69 2001, no. 2: 116-119.

2. Fenlon, H. M., Nunes, D. P., Schroy, P. D., Barish, M. A., Clarke, P. D., Perrucci, J. T.: A comparision of vir-tual and conventional colonoscopy for the detection of colorectal polyps. N Engl J Med 1999.; 341: 1496-1503.

3. Rex, D. K.: Virtual colonoscopy: time for some tough questions for radiologist and gastroenterologist. Endo-scopy 2000; 32: 260-263.

4. Hara, A. K., Johnson, C. D., MacCarty, R. L., Welch, T. J., McCollough, C. H., Hermsen, W. S.: CT colonogra-phy: Single-versus Multi detector Row imaging. Radi-ology 2001; 219: 461-465.

5. Yee, J., Akerkar, G. A., Hung, R. K., Steinauer-Geba-uer, A. M., Wall, S. D. McQuiad, K. R.: Colorectal Neoplasia: Performance Characteristics of CT Colono-graphy for detection in 300 Patients. Radiology 2001; 219: 685-692.

MSCT - GE HiSpeed Dual

16


Uvod

Adenokarcinom želuca najčešći je maligni tumor u svi-

jetu i čini 95 % svih malignih tumora želuca. Taj drugi

najčešći maligni tumor u svijetu ima dva biološka i etio-

loška podtipa: epidemijsko-intestinalni (diferencirani) i

endemsko-difuzno-infiltrativni (slabo diferencirani). Pre-

doperativna procjena proširenosti adenokarcinoma želu-

ca je važna za odabir optimalne terapije od poštednog do

kirurškog zahvata (klinasta resekcija želuca) kod ranih

Milan Gržan, inž. med. radiologije; Mirjana Vukelić Marković dr. med., spec. radiolog; prof. dr.

sci. Boris Brkljačić, dr. med, spec. radiolog

Zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju; Klinička bolnica Dubrava, Zagreb

Procjena proširenosti karcinoma želuca MSCT-om

karcinoma do samo palijativnog kirurškog zahvata ili

odustajanja od kirurškog zahvata kod jako uznapredo-

vanih karcinoma želuca. Prikazujemo ulogu MSCT-a i

način izvođenja pretrage u procjeni proširenosti karci-

noma želuca.

Metode i materijali

Pretraga se učini na MSCT-u Siemens Sensation 16 scan-

neru koji dolazi u paketu s automatskom špricom s dvje-

ma tubama po 200 ml, od kojih jednu koristimo za kon-

trastno sredstvo, a drugu za fiziološku otopinu. Na stan-

dardnu visokotlačnu liniju koja dolazi s tubama koristimo

dodatni 50 cm dugački konektor koji nam daje više pro-

stora za manevriranje tijekom pretrage.

Pacijent 6 sati prije pregleda ne konzumira ništa na usta,

a neposredno prije pretrage potrebno je dobro distendi-

rati želudac s 500-800 ml vode. Položaj pacijenta ovisi

o gastroskopskome nalazu: dorzalni položaj pacijenta je

kod neoplazma fundusa i korpusa želuca, dok se ventralni

položaj koristi kod neoplazmi u prepiloričnomu dijelu.

Nakon topograma se učini jedan LOW DOSE pre-monito-

ring scan debljine 4,5 mm kolimacije 16 x 0,75 mm s 20

mAs i 120 kV na području želuca da se procijeni disten-

diranost želuca. (Slika 1.)

Monofazični pregled se sastoji od portalno venske faze

55-60 sekundi od početka intravenozne aplikacije kon-

trastnoga sredstva. Injicira se ukupno 100 ml kontrastno-

ga sredstva s koncentracijom od 370 mgI/ml te 50 ml fizi-

ološke otopine. Sve se aplicira brzinom od 3ml/s najčešće

u kubitalnu venu na uredno postavljenu braunilu.

MSCT parametri su postavljeni standardno 120kv, mAs

ovise od Care4Dose parametara. Kolimacija detektora je

postavljena na 16 x 0,75 mm s feed per rotation od 18

mm. Regija skeniranja se postavlja malo iznad lukova

ošita pa kaudalno do zdjelice. Smjer skeniranja je krani-

okaudalno. Za prikaz su odabrani slojevi debljine 5 mm,

dok je druga rekonstrukcija s tankim slojevima od 1mm s

inkrementom od 0,7 mm.

Tanki slojevi se koriste za MPR kako bi se napravili viso-

korezolucijski i visokokvalitetni dijagnostički presjeci u

više ravnina, od kojih su najčešći sagitalni i koronarni Slika 2.

Slika 1.

17


presjeci. Za obradu slike koristi se B31f medium smooth

kernel s prozorom za abdomen. (Slika 2.)

Korištenje spazmolitika je vrlo rijetko s obzirom da je vri-

jeme skeniranja između 5 i 10 sekundi te se koristi samo

ponekad kod iznimno malih tumora.

Rezultati

Kod adekvatno distendirane stjenke želuca nakon intra-

venozne aplikacije kontrastnoga sredstva prikažu se tri

sloja stjenke želuca. Unutrašnji hiperdenzni koji odgova-

ra sluznici, središnji hipodenzni koji odgovara pod slu-

znici i vanjski hiperdenzni, koji predstavlja muskularis i

serozu. (Slika 3.)

Na ciljnoj skupini od 30 pacijenata s pozitivnim gastro-

skopskim nalazom tumor smo potvrdili kod 28 pacijena-

ta. Kod 26 pacijenata postigli smo adekvatnu distenziju

stjenke želuca, što je omogućavalo dobru analizu tran-

smuralnoga širenja procesa. (Slika 4.)

Kod dva pacijenta zbog neadekvatne distenzije nismo

uspjeli identificirati tumor, a kod ostala dva tumor smo

identificirali, ali nije bilo moguće procijeniti kompletno

transmuralno širenje.

Zaključak

Metoda prikaza malignih tumora želuca s MSCT-om je

visoko učinkovita ukoliko se pacijent adekvatno pripre-

mi za pretragu. U portalnoj venoznoj fazi dobili smo ade-

kvatan prikaz stjenke želuca i slojeva stjenke te smatra-

mo da kod MSCT-a nije potrebno raditi kasnu arterijsku

fazu za prikaz slojeva stjenke.

Literatura1. Christian R. Haberman, MD, Florian Weiss, MD: Pre-

operative Staging of Gastric Adenokarcinoma: Com-

parison of Helical CT and Endoscopic US, 2002.

2. W. Hundt, R. Braunschweig: Assessment of Gastric

Cancer: Value of Brethold Technique and Two-Phase

Spiral CT, 1998.

3. F. D’Elia, A. Zingarelli: Hydro-ynamic CT Preopera-

tive staging of gastric cancer: Corelation With Patho-

logical Findings, A Prospective Study of 107 Cases,

2000.

4. Mi-Suk park, MD, Jeong-Sik YU, MD: Mucinous Ver-

sus Nonmucinous Gastric Carcinoma: Differentiation

with Helical CT, RSNA, 2002.

5. Lee Dong Ho, Ko Young Tae: The Role of 3D Spiral

CT in Early Gastric Carcinoma

Lippincott Williams & Wilkins, inc. Volume 22 (5),

709-713, 1988.

Slika 3.

Slika 4.

18


Angiografija kompjutoriziranom tomografijom (CT) je

neinvazivna angiografska dijagnostička metoda koja

svoj procvat doživljava uvođenjem spiralnog CT. Još

veći napredak u tom pravcu učinjen je uvođenjem ultra-

brzog CT-a sa više redova detektora (MSCT).

Na lokalitetu Sušak Kliničkoga zavoda za radiologiju

KBC-a Rijeka, od siječnja 2005. godine u upotrebi je

Somatom Sensation 16 (Siemens). Ovo je CT uređaj sa

16 redova detektora te sofisticiranom programskom podr-

škom (software) koja omogućava kvalitetno izvođenje

angiografije uz veoma dobar trodimenzionalni prikaz.

Ovaj uređaj se pokazao veoma korisnim u akutnim stanji-

ma vaskularnog karaktera kao što su embolija pluća, dise-

kcija aorte, tromboembolije krvnih žila donjih ekstremite-

ta, dijagnostika ishodišta netraumatskog SAH-a, odnosno

aneurizmi cerebralnih arterija i sl.

Potpuna okluzija distalnog dijela aorte – prikaz slučaja

Potpuna okluzija aorte urgentno je stanje u vaskularnoj

kirurgiji i zahtjeva hitnu kiruršku intervenciju.

Kao što je poznato aorta je najveća i najvažnija krvna žila

za opskrbu tijela oksigeniranom krvlju. Ovisno o dijelu

aorte gdje je došlo do potpune okluzije određeni veliki

dijelovi tijela lišeni su dotoka oksigenirane krvi te dola-

zi do ishemije.

Potpuna okluzija obično nastaje naglo, u tijeku ili nakon

neke intervencije (operativnog zahvata, dijagnostičkog

postupka i sl.) ili rjeđe kao posljedica bolesti krvnih žila

ili bolesti koje uzrokuju promjene na krvnim žilama, kada

se nastali tromb zaustavi i potpuno zatvori lumen krvne

žile. Kao posljedica toga distalni dijelovi tijela (od mjesta

okluzije u smjeru kretanja arterijske krvi) postaju blijedi,

hladni, a nad velikim krvnim žilama-arterijama, nedosta-

ju pulzacije. Radi nastale ishemije pacijent trpi jake bolo-

ve, blijed je, uplašen i hladno oznojen.

Dijagnostička metoda izbora u ovakvih stanja je digital-

na subtrakcijska angiografija (DSA) ili u našem sluča-

ju angiografija CT-om, odnosno MSCT angiogiografi-

ja. Dijagnostika mora biti brza, sa što manje pripremnih

Pamela Maras, ing.med.radiologije

KBC Rijeka, Klinički zavod za radiologiju, Odsjek dječje radiologije Kantrida

Dr. sci. Adelaida Halaji, dr. med., spec. radiolog; Ines Modrić, ing. med. radiologije

KBC Rijeka, Klinički zavod za radiologiju, Odjel opće i specijalne dijagnostike Sušak

Uloga MSCT-a u dijagnostici akutnih stanja vaskularnog karaktera

radnji i što manje invazivna i bolna za pacijenta. Na toj

činjenici temeljimo svoje mišljenje o prednostima sliko-

vne angiografske dijagnostike CT-om u akutnim stanjima

vaskularnog karaktera.

Prikaz slučaja

35-godišnja pacijentica hospitalizirana je na Klinici za

urologiju, KBC-a Rijeka, radi obrade ekspanzivne tvorbe

lijeve nadbubrežne žlijezde. U rutinskoj obradi učine se

ultrazvučni pregled abdomena, nativna snimka abdome-

na s intravenskom urografijom i MSCT abdomena. Sve

navedene pretrage pokazuju ekspanzivnu tvorbu na lije-

voj nadbubrežnoj žlijezdi otvorene etiologije.

Budući da su vrlo česte sekundarne meta promjene pri-

marnih malignih tvorbi bronha i pluća upravo na nadbu-

brežnim žlijezdama, a nalaz na sumacijskoj snimci gru-

dnih organa upućuje na ekspanzivno-infiltrativni proces,

indicirana je bronhoskopija.

U tijeku bronhoskopije pacijentica se počinje žaliti na bol

u desnoj nozi koja postaje sve intenzivnija. Kliničkim pre-

gledom pulzacije desne femoralne arterije su veoma osla-

bljenje, postavljena je sumnja na emboliju i indicira se

hitna MSCT periferna angiografija donjih ekstremiteta.

Do dolaska pacijentice iz sale za bronhoskopije pripremi

se automatska šprica. Koristi se šprica sa dva spremnika

(kontejnera) veličine 200 ml; u jednom je 120 ml vodo-

topivog, jodnog, neionskog kontrastnog sredstva, u dru-

gom 30 ml fiziološke otopine.

Kod dolaska pacijentica trpi jake, neizdržive bolove u oba

donja ekstremiteta, a desna noga poprima blijedosivu boju

sa plavkastim mrljama.

Pacijentica se premješta na stol s nogama usmjerenim

prema otvoru kućišta CT-a (gantrya). Otvara joj se ven-

ski put braunilom veličine 18G i spoji na sustav auto-

matske šprice.

U tijeku namještanja pacijentice u otvor gantry-a na star-

tnu poziciju u visini processusa xyphoideusa sternu-

ma, primjećuje se sada blijedosiva boja i lijevog donjeg

ekstremiteta. Pacijentica je vidno uznemirena, a bolovi

su sve intenzivniji.

19


Pregled se započinje topogramom na kojem se odre-

di područje snimanja i mjesto čekanja kontrasta. Mje-

sto čekanja kontrasta je mjesto na odabranom presjeku u

visini početnog dijela pregledavanog područja na kojem

čekamo odgovarajuću koncentraciju kontrastnog sredstva

(„premonitoring“). Najčešće se za mjesto čekanja kon-

trasta odabire aorta koja mora dosegnuti odgovarajuće

apsorpcijske vrijednosti gustoće da bi se pokrenuo pro-

gram snimanja, u ovom slučaju 130 HU.

Pregled započinje aplikacijom kontrasta na automatsku

špricu sa sedam sekundi pauze, a zatim započinje „moni-

toring“, odnosno skeniranje bez pomaka stola (jedan pre-

sjek u sekundi) i čekanje kontrasta. Kada kontrastno obo-

jena aorta dosegne zadane apsorpcijske vrijednosti gusto-

će započinje spiralno snimanje u smjeru protoka arterijske

krvi, od početnog dijela abdominalne aorte do distalnih

dijelova stopala, odnosno prstiju. Samo snimanje tra-

je približno 23-26 sekundi, uz kontinuiranu aplikaciju

kontrastnog sredstva pod tlakom od 250 psi i protokom

4 ml/s te “guranje” kontrastnog bolusa fiziološkom oto-

pinom iz drugog kontejnera automatske šprice. Učinje-

no je 208 presjeka debljine 6 mm (kolimacijom snopa 1.5

mm; 16x1.5 mm). Potom se u postprocesingu iz skenira-

nog volumena realiziraju presjeci debljine 1,5 mm, kojih

je bilo ukupno 832, a služe za rekonstrukciju slike, odno-

sno trodimenzionalnu analizu.

Obradom dobivenih presjeka vidi se oštro ocrtani prekid

kontrastnog prikaza distalnog dijela abdominalne aorte

(Slika 1). Aksijalni presjeci u spomenutoj visini pokazuju

intraluminalni defekt kontrastnog prikaza aorte (Slika 2).

Distalno od opisivanih promjena vidi se kompletni ispad

kontrastnog bojenja aorte, što govori u prilog tromboem-

boliji distalnog dijela abdominalne aorte.

Cijeli postupak pripreme i snimanja pacijentice trajao je

7 minuta. Na temelju nalaza MSCT-angiografije pristu-

pi se hitnom operativnom zahvatu na kojem se u distal-

nom dijelu abdominalne aorte nađe oveći ugrušak koji se

evakuira. Patohistološka analiza je pokazala da se u cen-

tralnom dijelu ugruška nalaze maligne stanice karcino-

ma pluća.

Zaključak

Ističemo izuzetni značaj MSCT-angiografije kod hitnih

stanja vaskularnog karaktera posebno zbog neinvazivnog

pristupa (intravenska aplikacija kontrasta), brze pripreme

i izvođenja pretrage (unutar 10 minuta) te veoma jasnom i

slikovitom prikazu vaskularnih struktura i njihovih pato-

loških stanja. Ova dijagnostička metoda može suvereno

zamijeniti invazivnu angiografsku metodu DSA, ne samo

kod tromboemboličnih promjena abdominalne aorte, već i

kod drugih akutnih stanja vaskularnog sustava.

Slika 1 – MSCT abdominalna aortografija prikazana u VRT-u s oštro ocrtanim prekidom kontrastnog prikaza distalnog dijela abdominalne aorte, kraniokonveksne granice, u smislu tromboembolije. U projekciji donjeg pola desnog bubrega vidi se ispad u kontrastnom prikazu koji odgovara kortikalnoj cisti.

Slika 2 – MSCT abdominalna aortografija – aksijalni presjek- vidi se defekt kontrastnog punjenja abdominalne aorte.

“Vaš snimak pokazuje slomljeno rebro, ali smo ga popravili u Photoshopu”

Ozdravi

☺

20


Stopa pušača među mladima zabrinjavajuće je visoka, a uznemiruje i podatak da mali broj mladih redovitih pušača uspijeva prestati pušiti “na svoju ruku”. Od sedamdesetih do devedesetih godina u programima suzbijanja pušenja velika se pozornost polagala na prevenciju, no malo se pažnje posvećivalo samome prestanku pušenja kod mla-dih. Taj se stav bazirao na sljedećim pretpostavkama:

1. prevencija je najdjelotvorniji način redukcije pušača među mladima,

2. mladi uglavnom nisu ovisni o nikotinu te s pušenjem mogu prekinuti kad zažele,

3. mladi nisu zainteresirani za prestanak pušenja,

4. programi odvikavanja koji se primjenjuju za odrasle pušače mogu se koristiti i za mlade.

Vremenom je, međutim, postalo jasno da ne samo da postoji potreba za intervencijama koje bi mladima pomo-gle u prestanku pušenja, nego su se javili i konkretni zahtjevi od njih za takvim intervencijama.

Postotak pušača među mladima ostao je neprihvatljivo visok. Osobito opterećuje činjenica da većina adolesce-nata pušača s pušenjem nastavlja i u odrasloj dobi: prema jednome ispitivanju 50 % adolescenata pušača djevojaka i mladića nastavlja s pušenjem najmanje 16-20 godina. Ne treba posebno ni naglašavati da su zdravstvene posljedi-ce pušenja izravno povezane s dužinom pušačkog staža i količinom popušenih cigareta.

Redoviti pušači u adolescentnoj dobi imaju veći rizik nastanka zdravstvenih problema tijekom adolescencije i u mlađim odraslim godinama. Pušenje tijekom adole-scencije smanjuje rast pluća i maksimalnu plućnu fun-kciju, fizičku kondiciju adolescenta te povećava rizik respiratornih problema. Mladi koji rano započinju pušiti skloniji su razvoju višeg stupnja ovisnosti o nikotinu od onih koji započinju s pušenjem kasnije, što je pak pove-zano s većim poteškoćama pri prestanku pušenja kao i s mnogobrojnim negativnim posljedicama. Prema tome, kašnjenje s programima odvikavanja tijekom adolescenci-je rezultirat će negativnim posljedicama ne samo tijekom adolescencije nego i u ranim odraslim godinama.

Postotak spontanoga prekida pušenja u adolescenata rela-tivno je nizak. Prema longitudinalnoj studiji provedenoj među mladima u Australiji, kojom je bilo obuhvaćeno 937 mladih u 15. godini starosti i ponovo u 18. godini, svega 5,3 % adolescenata koji su bili redoviti pušači kao petnaestogodišnjaci bili su apstinenti kao osamnaestogo-dišnjaci.

Priredio: Andrija Čop, inž. med. radiologije

Zdravstveni djelatnici i pušenje mladih

Prema najnovijim istraživanjima u Hrvatskoj, velika je učestalost pušenja kod mlađih osoba: od ispod 10 % (Požeško-srijemska i Zagorska županija) do iznad 50 % (Osječko-baranjska, Brodsko-posavska, Šibensko-knin-ska i Dubrovačko-neretvanska županija). Osobe sa zavr-šenom srednjom školom puše više od niže i više obrazo-vanih.

Hrvatska je potpisnica Okvirne konvencije Svjetske zdravstvene organizacije za suzbijanje pušenja koja bi ove godine trebala biti ratificirana. U okviru te konvenci-je bit će potrebno pojačati sadašnje mjere i poduzeti niz novih mjera za suzbijanje pušenja.

Razumljivo je da zdravstveni djelatnici imaju važnu ulo-gu u suzbijanju pušenja, koje je - prema podacima Svjet-ske zdravstvene organizacije - jedno od najvažnijih uzro-čnika čitavoga niza bolesti. Pušenje, u svjetskim razmjeri-ma, godišnje ubija preko četiri milijuna ljudi, u Hrvatskoj - četrnaest tisuća.

Od zdravstvenih se djelatnika očekuje da se u svako-dnevnome radu uključe na razne načine u programe suzbijanja pušenja. Zdravstveni djelatnici koji sudjelu-ju u dijagnostičkim i terapijskim postupcima imaju pri-like kratkom intervencijom zainteresirati pacijenta-puša-ča i pomoći mu da donese ili učvrsti odluku o prestanku pušenja. Kratka intervencija sastoji se u tome da se sva-kog pacijenta obavezno pita puši li, savjetuje mu se pre-stanak pušenja, procjeni se je li voljan to učiniti odmah ili s odgodom te mu se pomogne u određivanju datuma prestanka pušenja. Potom bi ga se trebalo uputiti kako uspješno svladavati apstinencijske smetnje. Pri sljedeće-mu bi ga se susretu trebalo upitati apstinira li i s kakvim se poteškoćama susreće.

5P koraka: PITATI, POSAVJETOVATI, PROCIJENITI, POMOĆI, PRATITI.

Osim toga, zdravstveni bi djelatnici svojim nepušenjem trebali biti uzor pacijentima te i na taj način pridonijeti stvaranju nepušačkog ozračja. Mladim pušačima koji ne uspijevaju sami prekinuti s pušenjem i kojima nije dovolj-na kratka intervencija zdravstvenog djelatnika, već se vrte u začaranome krugu donošenja odluke, kratkotrajnog pre-stanka pušenja i vraćanja cigareti, treba osigurati dodatnu stručnu podršku i pomoć.

21


Kako smanjiti rizik i definirati najučinkovitiju strategiju?

Tijekom Europskog radiološkog kongresa održanog u Beču, u ožujku 2006., kompanija GE Healthcare organi-zirala je simpozij na temu primjene kontrastnih sredsta-va prilikom CT pretraga, pri čemu je naglasak bio na defi-niranju metoda pomoću kojih je moguće smanjiti rizik te načinima određivanja najučinkovitije strategije.

1. Europsko istraživanje o primjeni kontrastnih sredstava

Nakon nekoliko uvodnih riječi dobrodošlice, dr. Elliot K. Fishman, Johns Hopkins Hospital, Baltimore, SAD, pred-stavio je 1. Europsko istraživanje o primjeni kontrastnih sredstava, s ciljem ispitivanja saznanja i stavova radiolo-ga vezanih za pojavu kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropatije, u stranoj stručnoj literaturi poznata kao CIN – Contrast induced nephropathy, i načina na koji nastoje smanjiti njezinu učestalost. Premda je dostupan velik broj publikacija o različitim aspektima primjene kontrastnih sredstava, relativno slabo je poznat način na koji radiolo-zi pristupaju riziku od kontrastnim sredstvom uzrokova-ne nefropatije u svakodnevnoj praksi. U ovom istraživa-nju je sudjelovalo više od 500 radiologa iz 10 europ-skih zemalja, a provedeno je tijekom studenog i prosinca 2005. Značenje ispitivanja povezano je sa ekspanzijom primjene CT dijagnostike, parasta indikacija za primje-nu kontrastnih sredstava, te sve većeg broja pacijenata sa faktorima rizika za razvoj kontrastim sredstvom uzroko-vane nefropatije. Istraživanje CT centara pokazalo je da se više od 50 milijuna CT pretraga radi godišnje u SAD-u, a u posljednja dva desetljeća se primjena CT-a pove-ćala oko 800%.

Stavovi prema kontrastnim sredstvima i rizicima povezanim sa njihovom primjenom

Dr. Donal Reddan, University College Galway Hospitals, Galway, Irska, predstavio je ovu temu, pri čemu je naglasio značenje kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropatije, koja predstavlja jednu od najozbiljnijih

Mr.Sandra Senečić, mr.pharm.

Amersham Health (dio GE Healthcare)

ECR 2006 – Primjena kontrastnih sredstava prilikom CT pretraga

nuspojava povezanih sa primjenom kontrastnih sredstava i treći najučestaliji uzrok renalne insuficijencije. Kontras-tnim sredstvom uzrokovana nefropatija najčešće se defi-nira kao akutno smanjenje bubrežne funkcije nakon pri-mjene kontrastnog sredstva sa porastom serumskog krea-tinina za ≥0,5 mg/dl (44.2 mmol/l) ili kao porast za >25% od početnih vrijednosti. Prilikom CT pretraga značajna je učestalost kontrastnim sredstvom uzrokovane nefro-patije ukoliko se primjenjuju nisko osmolarna kontras-tna sredstva. (Tabela 1). Prvi korak u strategiji prevenci-je kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropatije pred-stavlja identifikacija rizičnih pacijenata. Obzirom da je postojeća renalna disfunkcija najznačajniji faktor rizika za razvoj kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropati-je, prvenstveno je potrebno procijeniti oštećenje bubre-ga određivanjem stope glomerularne filtracije ili kliren-sa kreatinina uz pomoć Cockroft-Gault kalkulacije. (Pri-kaz 1). Obzirom na dobivene rezultate moguće je odrediti stadije kronične bolesti bubrega, pri čemu je u 1. stadiju prisutno oštećenje bubrega, međutim stopa glomerular-ne filtracije se kreće u granicama normale, dok u 3., 4, i 5. stadiju postoji vrlo visok rizik od kontrastnim sred-stvom uzrokovane nefropatije, dijalize i smrti. (Prikaz 2). Osim oslabljene bubrežne funkcije i kombinacije osla-bljene bubrežne funkcije i dijabetesa, slijedeći faktori rizi-ka mogu također biti uzrokom razvoja kontrastnim sred-stvom uzrokovane nefropatije: starost iznad 70 godina, diabetes mellitus, primjena kontrasta u posljednja 72 sata, kongestivan zastoj srca, ciroza jetre, periferna vaskularna bolest, primjena diuretika, posebno furosemida, nefroto-ksičnih lijekova, nefrotički sindrom, hipertenzija, multi-pli mijelom, hiperuricemija i hiperkolesterolizam. Što je broj faktora rizika veći kod pojedinog pacijenta, mogu-ćnost razvoja kontrastnim sredstvom uzrokovane nefro-patije se povećava.

Kontrastnim sredstvom uzrokovana nefropatija je primar-ni uzrok renalne insuficijencije, koja može rezultirati broj-nim poremećajima, kao što su trajno oštećenje bubrega, dijaliza, povećanje mortaliteta, a komplikacije povezane sa razvojem kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropa-tije odnose se na razvoj plućnog edema, sepsu, hiperkali-emiju, metaboličku acidozu te hiperfosfatemiju.

22


Rezultati istraživanja

Rezultati istraživanja potvrdili su činjenicu da je kontras-tnim sredstvom uzrokovana nefropatija učestala pojava kod rizičnih pacijenata prilikom CT pretraga. Svjesnost među radiolozima o postojanju faktora rizika kao i o posljedicama kontrastnim sredstvom uzrokovane nefro-patije relativno je dobra. Savjetovanje sa nefrologom nije uobičajena praksa, a procedura procjene rizika prije pre-trage bi se potencijalno mogla poboljšati.

Strategija primjene kontrastnih sredstava prilikom CT pretraga

Dr. Elliot K.Fishman predstavio je slijedeće strategije kojima je moguće smanjiti razvoj kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropatije prilikom CT pretraga: hidraciju, povlačenje nefrotoksičnih lijekova, djelovanje N-acetil-cisteina, volumen kontrastnog sredstva i izbor kontras-tnog sredstva.

Učestalost kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropati-je značajno je smanjena intravenskom primjenom fizio-loške otopine u odnosu na peroralno uzimanje tekućine. Također je dokazana bolja učinkovitost 0,9%-tne fizio-loške otopine u odnosu na 0,45%-tnu. S ciljem preven-

Učestalost kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropatije primjenom nisko osmolarnih kontrastnih sredstva prilikom CT pretraga.

Određivanje vrijednosti klirensa kreatinina (ml/min) s ciljem procjene oštećenosti bubrega.

Stadiji kronične bolesti bubrega.

Važnost osmolarnosti - deformacija krvnih stanica i stanica endotela događa se primjenom visokoosmolarnog kontrastnog sredstva.

cije kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropatije kod rizičnih pacijenata je potrebno prekinuti primjenu nefro-toksičnih lijekova i diuretika 2-3 dana prije CT pretra-ge. U brojnim kliničkim studijama nije dokazan preven-tivni učinak N-acetilcisteina prilikom razvoja kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropatije. Na smanjenu učesta-lost pojave kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropati-je povoljno djeluje manji volumen kontrastnog sredstva, pri čemu je znatno manja učestalost ukoliko se primje-njuje <100-140 mL kontrastnog sredstva, u usporedbi sa 15-20% više učestalosti primjenom većih količina kon-trastnog sredstva. Osim smanjene količine kontrastnog sredstva vrlo je važan i izbor kontrastnog sredstva, pri čemu osmolarnost ima izuzetno značajnu ulogu.(Prikaz 3). Istraživanje je potvrdilo svijest o važnosti smanjenja učestalosti kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropati-je među većinom radiologa. Primjena preventivnih stra-tegija kojima je moguće smanjiti učestalost kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropatije varira među sudionici-ma u istraživanju. Primjenom predstavljenih načina sma-njenja rizika od kontrastnim sredstvom uzrokovane nefro-patije u svakodnevnoj praksi omogućit će se vrlo sigurna i učinkovita primjena kontrastnih sredstava posebno kod rizičnih pacijenata.

Dok nastojite riješiti jedan problem,

evo kako izbjeći drugi

Karakteristike pacijenata kod kojih postoji rizik od kontrastnim sredstvom uzrokovane nefropatije

● oslabljena bubrežna funkcija

● kombinacija dijabetesa i oslabljene bubrežne funkcije

● serumski kreatinin iznad 1.2 mg/dL

● kongestivan zastoj srca

● hipertenzija

● starija dob ( iznad 70 godina )

● pacijenti koji uzimaju terapiju koja smanjuje renalni protok krvi, koja se odnosi na:

inhibitore konverzije angiotenzina

diuretike Henleove petlje

nesteroidne antiinflamatorne lijekove

diuretike

● dehidratacija

● pacijenti kod kojih je potrebno koristiti veće volumene

kontrastnih sredstava

… mogućnost da će se kontrastnim sredstvom uzrokovana nefropatija razviti kod visokorizičnih pacijenata signifikantno je smanjena ukoliko se koristi jodiksanol [Visipaque], izoosmolarno kontrastno sredstvo, umjesto niskoosmolarnog neionskog kontrastnog sredstva.“

Aspelin P et al. N Engl J Med 2003; 348:491-9

AMERSHAM HEALTHKoturaška 53

10 000 Zagreb

tel. 01 6170 280

fax 01 6170 366

e- mail: [email protected]

www.gehealthcare.com

I po drugi put smo, u suradnji s Hrvatskim onkološkim

društvom i u sklopu 3. onkološkog kongresa, održali Sim-

pozij inženjera medicinske radiologije s temama iz radi-

o logije, nuklearne medicine i radioterapije. Simpozij je

održan u Zagrebu i u radu je sudjelovalo trideset i pet

kolegica i kolega iz Bosne i Hercegovine, Hrvatske te

Slovenije što je ovom skupu dalo međunarodni karakter.

Predavanja su, pojasnila tehnike dijagnosticiranja pojedi-

nih malignih procesa i pružila uvid u mogućnosti liječe-

nja dostupnim tehnikama radioterapije. Jedan blok pre-

davanja su obrađivala standarde u medicini , kratki pre-

sjek trenutnog stanja u nekim ustanovama te postupke

koji su potrebni za zadovoljenje istih na takovim ,speci-

fičnim odjelima. Pripremljenost i motivacija predavača

bila je vidljiva iz kvalitete pripremljenih materijala kao

i iz prekoračenja satnice ali pozornost sudionika te sadr-

žajne rasprave poslije predavanja opravdale su trud pre-

davača i organizatora.

Hrvatsko društvo inženjera medicinske radiologije orga-

niziralo je ručak za sve sudionike Simpozija u jednoj

zagrebačkoj pivnici što je iskorišteno za nastavak raspra-

va te zbližavanje i bolje upoznavanje sudionika.

Nakon ručka organizirano smo posjetili Odjel za radiote-

rapiju Klinike za tumore u Zagrebu gdje su prezentirane

suvremene tehnike zračenja i novonabavljena tehnika.

Iako neka prijavljena predavanja nisu održana, što zbog

opravdanih razloga ili zbog organizacijskih problema, za

što se još jednom ispričavamo, sudimo da je i ovaj skup

pokazao visoku razinu znanja i veliku motiviranost kole-

gica i kolega za struku kao i nerazdvojnost dijagnostičkih

i terapijskih radioloških procesa.

Priredio: Damir Ciprić, inž. med. radiologije

2. Onkološki Simpozij inž. medicinske radiologijeZagreb, Hotel WESTIN, 17. ožujka 2006.


24

SiječanjPon Uto Sri Čet Pet SubNed

12 3 4 5 6 7 89 10 11 12 13 14 1516 17 18 19 20 21 2223 24 25 26 27 28 2930 31

VeljačaPon Uto Sri Čet Pet SubNed

1 2 3 4 56 7 8 9 10 11 1213 14 15 16 17 18 1920 21 22 23 24 25 2627 28

OžujakPon Uto Sri Čet Pet SubNed

1 2 3 4 56 7 8 9 10 11 1213 14 15 16 17 18 1920 21 22 23 24 25 2627 28 29 30 31

TravanjPon Uto Sri Čet Pet SubNed

1 23 4 5 6 7 8 910 11 12 13 14 15 1617 18 19 20 21 22 2324 25 26 27 28 29 30

SvibanjPon Uto Sri Čet Pet SubNed1 2 3 4 5 6 78 9 10 11 12 13 1415 16 17 18 19 20 2122 23 24 25 26 27 2829 30 31

LipanjPon Uto Sri Čet Pet SubNed

1 2 3 45 6 7 8 9 10 1112 13 14 15 16 17 1819 20 21 22 23 24 2526 27 28 29 30

SrpanjPon Uto Sri Čet Pet SubNed

1 23 4 5 6 7 8 910 11 12 13 14 15 1617 18 19 20 21 22 2324 25 26 27 28 29 3031

KolovozPon Uto Sri Čet Pet SubNed

1 2 3 4 5 67 8 9 10 11 12 1314 15 16 17 18 19 2021 22 23 24 25 26 2728 29 30 31

RujanPon Uto Sri Čet Pet SubNed

1 2 34 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 15 16 1718 19 20 21 22 23 2425 26 27 28 29 30

ListopadPon Uto Sri Čet Pet SubNed

12 3 4 5 6 7 89 10 11 12 13 14 1516 17 18 19 20 21 2223 24 25 26 27 28 2930 31

StudeniPon Uto Sri Čet Pet SubNed

1 2 3 4 56 7 8 9 10 11 1213 14 15 16 17 18 1920 21 22 23 24 25 2627 28 29 30

ProsinacPon Uto Sri Čet Pet SubNed

1 2 34 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 15 16 1718 19 20 21 22 23 2425 26 27 28 29 30 31

– Blagdani Republike Hrvatske

– Radiološki kalendar:

Osijek27. svibanj 2006.

XVII.Stručni skup Udruge IMR Slavonije i Baranje

SAD, Denver – Colorado9.-13. lipnja 2006.

14. ISRRT Svjetski kongres inženjera medicinske radiologije

Njemačka, Erfurt.14.-16. rujna 2006.

7. Centralno-europski simpozij inženjera medicinske radiologije

Zagreb11.-14. listopada

2006.

4. kongres Hrvatskog društva radiologa

Zagreb13. listopada 2006.

Simpozij Hrvatskog društva inženjera medicinske radiologije

Zagreb20. sudenoga 2006.

Radiološki vjesnik broj 2/2006

Uvoznik i ekskluzivni distributer:

ww

w.h

dim

r.h

r

ww

w.h

dim

r.h

r

27


Sažetak

Neadekvatni tretman vezikoureteralnoga refluksa (VUR),

jedne od najčešćih anomalija mokraćnoga sustava u dje-

ce, ostavlja teške posljedice na ukupno zdravlje organi-

zma oboljele djece. Terapija VUR-a temelji se na ranoj

dijagnozi i pravilnome liječenju te je od iznimne važnosti

upotrijebiti metodu slikovnoga prikaza pomoću kojeg se

na pouzdan način VUR može prepoznati i stupnjevati. Još

uvijek je najčešće rabljena metoda mikcijska cistouretro-

grafija (MCUG), ali u novije se vrijeme sve češće koristi

ultrazvučna pretraga voiding urosonography (VUS).

Uvod

Vezikoureteralni refluks (VUR) obilježen je retrogra-

dnim tokom urina iz mokraćnoga mjehura u uretere i/ili

bubrege. VUR je jedna od najčešćih anomalija mokra-

ćnoga sustava u djece, s incidencijom od 1-2 % u općoj

populaciji, dok je u djece koja imaju opetovane urinarne

infekcije učestalost 30-40 % (1). U ženske je djece 5 do

6 puta češći.

Etiologija VUR-a može biti primarna i sekundarna. Pri-

marni uzroci su kratak intravezikalni odsječak urete-

ra, odsutna ili nepotpuna funkcija detrusora mokraćno-

ga mjehura, lateralniji smještaj vezikoureteralnog ušća te

promijenjena morfologija vezikoureteralnog ušća. Najče-

šći sekundarni uzrok VUR-a je cistitis, odnosno infekcije

urinarnog trakta. Ovisno o stupnju terapija VUR-a može

biti konzervativna ili kirurška.

Značaj upotrebe metoda slikovnoga prikaza u otkrivanju

te praćenju VUR-a ogleda se u ranoj dijagnozi i terapiji

VUR-a, a samim tim i sprečavanju komplikacija. Naime,

u pacijenata s neotkrivenim i neliječenim VUR-om nasta-

ju bubrežni ožiljci već tijekom prve godine života i pore-

mećen rast bubrega te refluksna nefropatija, koja u dalj-

njem tijeku može prouzročiti kronično zatajenje bubrežne

funkcije s hipertenzijom i proteinurijom.

Mikcijska cistouretrografija (MCUG) i danas je slikovna

metoda izbora koja se najčešće koristi za otkrivanje i pra-

ćenje VUR-a. Međutim, u kliničkoj praksi sve se češće

koristi i nova metoda – voiding urosonography (VUS).

VUS u literaturu uvode Calenoff i sur. 1982. godine (2).

Doc. dr. sc. Goran Roić, dr. med.; Tonći Grmoja, dr. med.; Ante Marušić, dr. med.; Andrija Čop, inž. med. radiol.

Zavod za dječju radiologiju, Klinika za dječje bolesti Zagreb

Ultrazvuk u otkrivanju i praćenju vezikoureteralnoga refluksa u dječjoj dobi

Prednost nove ultrazvučne metode (VUS) je u izostanku

ionizirajućega zračenja kojim je opterećena MCUG, što

je osobito značajno u dječjoj dobi te poglavito u slučaje-

vima koji zahtijevaju kontrolne preglede. Pregled u real-

nome vremenu i mogućnost dužega promatranja uretera

je svojstvo ultrazvučne pretrage koje je od iznimne važno-

sti zbog intremitentne prirode VUR-a. Upotreba metode

je ograničena visokom cijenom kontrastnoga sredstva i

nemogućnošću prikaza uretre.

Za jasan ultrazvučni prikaz urina u mokraćnome mjehuru

te eventualno u ureteru, vratovima i čašicama bubrega u

mokraćni je mjehur potrebno uvesti ultrazvučni kontrast.

Dijagnoza VUR-a se postavlja na osnovi odjeka zabilježe-

nih u mokraćnome sustavu proksimalno od mokraćnoga

mjehura. VUS-om se klasificira VUR u 5 stupnjeva. Sen-

zitivnost metode je 86,4 %, a specifičnost 92,4 %, pozi-

tivna prediktivna vrijednost je 73,1 %, dok je negativna

prediktivna vrijednost 96,6 % (3). Senzitivnost i specifi-

čnost metode se povećava upotrebom Color Dopplera te

harmonik moda ultrazvučnoga prikaza (4, 5)

Način izvođenja VUS-a

Pregled se izvodi ultrazvučnim aparatom konveksnom

sondom frekvencija 3-5 MHz. Pacijent se pregledava u

ležećemu položaju. Nakon uvođenja urinarnoga katete-

ra po načelima asepse, mokraćni mjehur se isprazni te se

potom putem infuzijskoga sustava s bocom smještenom

30-50 cm iznad pacijenta instilira fiziološka otopina zagri-

jana na tjelesnu temperaturu dok se mjehur u potpunosti

ne ispuni. Nakon toga učini se preliminarni UZV pregled

mokraćnog sustava, nakon čega se u mokraćni mjehur

daje suspenzija mikromjehurića ultrazvučnoga kontrasta

(Levovist, Schering) u koncentraciji od 300 mg/ml, volu-

mena, i to 10 % od kapaciteta mokraćnog mjehura. Na

ovaj se način mikromjehurići kontrastnoga sredstva laga-

no prepoznaju u mokraćnome mjehuru ispunjenom ane-

hogenom fiziološkom otopinom. Suspenzija kontrastnoga

sredstva se injicira polagano kako se kontrast ne bi slegao

na dno mjehura i prikrio područje uretralnoga ušća, što

bi otežalo analizu tog područja mokraćnoga mjehura. Po

davanju kontrasta potrebno je pažljivo pregledati mokra-

ćni sustav u potrazi za odjecima od mikromjehurića kon-

trastnoga sredstva prije i za vrijeme mikcije.

28


VUS stupnjevanje VUR-a

VUS-om se klasificira VUR u 5 stupnjeva (5):

I. stupanj: prisutnost odjeka u distalnoj trećini uretera;

II. stupanj: prisutnost odjeka u ureteru i burežnoj zdjeli-

ci bez znakova dilatacije uretera;

III. stupanj: prisutnost odjeka u burežnoj zdjelici i čašica-

ma s blažom dilatacijom uretera;

IV. stupanj: prisutnost odjeka u dilatiranom ureteru te dila-

tiranoj bubrežnoj zdjelici i čašicama;

V. stupanj: prisutnost odjeka u značajno dilatiranom ure-

teru te značajno dilatiranoj burežnoj zdjelici i čašica-

ma;

Zaključak

VUR je česta anomalija mokraćnoga sustava u dječjoj

dobi s teškim posljedicama u djece u koje nije prepoznat

ili je neadekvatno liječen. Terapija VUR-a se zasniva na

ranoj dijagnozi i stalnome praćenju slikovnim metoda-

ma prikaza.

Dosadašnja istraživanja i iskustva u primjeni VUS-a

pokazuju kako je ultrazvuk obećavajuća metoda sliko-

vnoga prikaza i vjerodostojna alternativa MCUG-u u

dijagnostici VUR-a (3).

S obzirom da se VUS, za razliku od MCUG-a, ne teme-

lji na ionizirajućem zračenju, senzibilnost i senzitivnost

pretrage je visoka u rukama vještog ultrasoničara, a stu-

pnjevanje VUR-a je moguće i pouzdano, metoda je pri-

kladna za korištenje u svakodnevnoj praksi za otkrivanje

i praćenje VUR-a u dječjoj dobi.

1. Bosio M.: Cystouterography with echocontrast: a new

imaging modality to detect vesicoureteric reflux in

children. Pediatr Radiol 1998; 28: 250-255.

2. Calenoff L., Neiman HL., Kaplan PE., Nanninga JB.,

Brandt TD., Hamilton BB.: Urosonography in spinal

cord injury patients. J Urol 1982;128(6): 1234-7.

3. Darge K., Riedmiller H.: Current status of vesicoure-

teral reflux diagnosis. World J Urol 2004; 22 (2): 88-

95.

4. Darge K., Zieger B., Rohrschneider W., Ghods S.,

Wunsch R., Troeger J.: Contrast enhanced harmonic

imaging for the diagnosis of vesicoureteral reflux in

pediatric patients. Am J Roentgenol 2001; 117: 1411-

1415.

5. Valentini AL., Salvaggio E., Manzoni C. et al. Con-

trast-enhanced gray-scale and color Doppler voiding

urosonography versus voiding cystourethography in

the diagnosis and grading of vesicoureteral reflux. J

Clin Ultrasound 2001; 29: 65-71.

29


Od početka široke primjene magnetske rezonance u kli-ničkoj praksi početkom 80-tih godina prošlog stoljeća, ova metoda zauzela je svoje mjesto među dijagnostičkim metodama oslikavanja, prvenstveno u neuroradiologiji. Međutim, glavni proboj magnetske rezonancije u neuro-radiologiju, ali i u mnoga druga područja, uvjetovan je pojavom gadolinijskog kontrastnog sredstva 1988. godi-ne. Schering-ov preparat Magnevist® bilo je prvo takvo kontrastno sredstvo, koje se pojavilo na tržištu. Od tada se upotreba magnetske rezonance proširila iz neuroradiolo-gije u metodu prikaza cijelog tijela omogućavajući pristup i u nova područja oslikavanja magnetskom rezonancijom, kao što su MR perfuzija, MR angiografija, MR mamogra-fija, MR artrografija i dr.

Obzirom da je gadolinijsko kontrastno sredstvo, Magne-vist®, uglavnom prikladno za pojedine MR tehnike, osta-le tehnike zahtijevale su kontrastno sredstvo sa specifični-jim osobinama. Novo kontrastno sredstvo za MR moralo je sadržavati nove elemente koji će dovesti do kontrastnog osnaženja („enhancement“-a) slike, kao što su npr. male-ne čestice željezo-oksida za organ-specifično snimanje ili je pak trebalo imati novu fizikalno-kemijsku osobinu, kao što je viša koncentracija gadolinija u istom volumenu.

Naglasak ovogodišnjeg nastupa Schering-a na ECR-u bio je u predstavljanju već poznatih kontrastnih sredstva za MR: Gadovist®-a 1.0 i Primovist®-a, te novog MR kon-trasta - Vasovist®-a.

Gadovist® 1.0 je vanstanično kontrastno sredstvo odo-breno za magnetsku rezonanciju glave i kralješnice, te za MR angiografiju. Aktivni sastojak u Gadovist®-u 1.0 molekula je gadobutrol. Gadovist® 1.0 kao i ostali MR kontrasti sadrži gadolinij (Gd3+), koji je snažno vezan u makrociklički kompleks.

Jedinstvene fizikalno-kemijske kvalitete gadobutrola omogućuju da Gadovist® 1.0 ima dvostruko višu kon-centraciju nego ostali MR kontrasti trenutno prisutni na tržištu. Unatoč dvostrukoj koncentraciji Gadovist®-a 1.0, njegova viskoznost i osmolalnost ostaju unutar preporu-čljivih granica dobre podnošljivosti za intravenska kon-trastna sredstva.

Indikacijsko područje primjene Gadovist®-a 1.0 u prika-zu patoloških stanja glave i kralješnice su primarni tumo-ri i metastaze, upale, multipla skleroza, perfuzijsko sni-manje u dijagnostici moždanog inzulta, te MR angiogra-fija. Prednost Gadovist® 1.0-a u prikazu tumorskih tvorbi i metastaza SŽS je mogućnost davanja dodatne doze kon-trasta od 0,2 mmol/kg TT, obzirom da je dokazana veća osjetljivost takvog prikaza za otkrivanje spomenutih pato-loških promjena mozga (slika 1).

ECR 2006 – Velika novost u Schering-u

Novi kontrasti za MR

Uobičajena doza je 0,1 mmol/kg TT što je ekvivalent 0,1 ml/kg TT Gadovist® 1.0.

Gadovist® 1.0 nudi:

– dvostruku koncentraciju

– optimalnu primjenu u bolusu

– najviše moguće skraćenje T1 vremena relaksacije (visok intenzitet signala tkiva s kontrastom)

– praktično rukovanje zbog malenog volumena (visoka koncentracija omogućava manji volumen kontrastnog sredstva)

– dokazanu sigurnost i učinkovitost za preglede magnet-skom rezonancijom glave i kralješnice, te za MR angi-ografiju.

Slika 1. Transverzalne T1 mjerene slike mozga: metastaza karcinoma bronha

a) nativni sloj

b) 0,1 mmol/kg TT Gadovist® 1.0.

c) 0,3 mmol/kg TT Gadovist® 1.0.

a b

c

Primovist® je na tržištu jedino MR organ - specifično gadolinijsko kontrastno sredstvo čiji je ciljni organ jetra. Sadrži u vodi visoko topljiv Gd-helat (Gd-EOB-DTPA) s niskom viskoznost i osmolalnost. Ima jak učinak na skraćenje T1 vremena relaksacije što dovodi do pojača-nja intenziteta signala tkiva, koje sadrži kontrastno sred-stvo. Ovo novo hepatobilijarno kontrastno sredstvo nudi karakteristike prikaza i ekstracelularnog MR kontrasta, s mogućnošću ranog dinamičkog snimanja nakon pri-mjene kontrasta, kao i karakteristike prikaza specifičnog za jetru s mogućnošću snimanja u kasnoj fazi – snima-nje specifično za jetru, a što se obavlja 10 do 20 minuta nakon prve primjene kontrasta. Spomenute karakteristi-ke kontrastnog sredstva omogućuju razlikovanje dobro-

30


sredstva. Za razliku od uobičajenih MR kontrastnih sred-stava, koja dozvoljavaju izvođenje samo jedne serije sni-manja nakon primjene kontrasta, dugotrajni prikaz kon-trasta u krvnim žilama kod Vasovist ® -a omogućuje radi-ološkom timu izvođenje većeg broja snimanja: snimanje krvnih žila različitih djelova tijela, višestruko ponavljanje snimanja u slučaju kliničkih dvojbi ili primjenu visoko-rezolucijskih (steady-state) tehnika snimanja.

Glavno indikacijsko područje Vasovist ® -a je angiograf-ski prikaz krvnih žila abdomena i donjih ekstremiteta u bolesnika sa poznatom ili suspektnom bolešću krvnih žila. Nema posebnih ograničenja za primjenu Vasovist ® -a kao niti podataka da pacijenti s oštećenom bubrežnom funkcijom ili umjerenim jetrenim oštećenjem imaju veći rizik za razvoj nuspojava ili poremećaj laboratorijskih vri-jednosti. Kontrast se daje u dozi od 0,03 mmol/kg TT što je ekvivalent 0,12 ml/kg TT, ručno ili automatskom štr-caljkom brzinom od 1 do 2 ml u sekundi.

Za sve dodatne informacije:

SCHERING d.o.o., Planinska 13, 10 000 Zagreb, Tel. : 01 23 62 150, Fax. : 01 24 41 341

e-mail: [email protected]@schering.de

Slika 2: Hepatocelularni adenom

a) Spiralni CT: arterijska fazaCT pokazuje ovalnu leziju jetrenog parenhima u 5/8 segmentu, koja se dobro imbibira kontrastnim sredstvom.

b) T2 mjerena slika: Na T2 slici lezija je visokog intenziteta signala i nije oštro ograničena.

c) T1 mjerena GRE in-phase slika: bez kontrasta

Na prekontrastnoj T1 slici lezija (strelica) je inhomogenog intenziteta signala.

d) T1 mjerena GRE in phase slika: arterijska fazaDinamičko snimanje u arterijskoj fazi pokazuje leziju sa visokim i homogenim intenzitetom signala (strelica).

e) T1 mjerena GRE in phase slika: faza specifična za jetru

Slika 3.

4) Dinamička 3D GRE MR angiografija 30 s nakon iv.bolusa kontrasta pokazuje značajnu stenozu lijeve renalne arterije (strelica) uz nepravilne konture abdominalne aorte u smislu generalizirane ateroskleroze.

5) Steady-state 3D GRE MR angiografija 2,5 min nakon iv. bolusa kontrasta pokazuje značajnu stenozu lijeve renalne arterije (strelica), kao i primjerenu opacifikaciju venskog sustava. Ova slika pokazuje potencijal Vasovist ® -a i kod prolongiranog snimanja odličan prikaz promjena arterija uz dobar prikaz venskog sustava.

6) DSA potvrđuje dijagnozu značajne stenoze lijeve renalne arterije.

ćudnih od zloćudnih lezija kao i isključivanje multifokal-nih jetrenih lezija.

Primovist® je „ready-to-use“ kontrastno sredstvo, koje dolazi u napunjenoj štrcaljki od 10 ml (u koncentraciji od 0,25 mmol/ml), a preporučena doza je 0,1 ml/kg TT.

U fazi snimanja specifičnoj za jetru, lezija (strelica) oštro je ograničena i višeg je signala u odnosu na okolni jetreni parenhim, pokazujući imbiciju Primovist®-om

Vasovist ® je prvo i jedino kontrastno sredstvo nove gene-racije MR kontrasta, koja je nazvana „blood pool agents“ tj. kontrasti krvožilnog sustava. Specifičnost ovom kon-trastnom sredstvu daje posebna molekularna građa, koja mu omogućava reverzibilno vezanje za bjelančevine pla-zme i time duže zadržavanje u krvnom optoku. Takvo vezanje rezultira produženim i boljim kontrastnim prika-zom krvnih žila, zbog usklađivanja dinamičke (first-pass) kontrastom osnažene MR angiografije i visoko rezolu-cijske MR angiografije s produženim (long acquisition) učinkom kontrastnog sredstva. Spomenuto povećava pro-stornu rezoluciju MR angiografije i „snagu“ angiograf-skog prikaza i do jedan sat nakon primjene kontrastnog

31


Sažetak

U razvijenim radioterapijskim centrima u svijetu zbog sve

bržega napredovanja znanosti i tehnologije te uvođenja

sofisticiranih programa i procesa u planiranju radiotera-

pije raste potreba za opsežnim sustavom kontrole kvali-

tete (Quality assurance for clinical radiotherapy - QA pro-

grams). Imperativ je pritom stavljen na osiguranje kvali-

tete kod prikupljanja podataka i izodoznih proračuna, ali

i kod samih procesa izvođenja planiranja i provođenja

radioterapije. S tim se u vezi prate greške u planiranju i

razvijaju sustavi monitoringa pogrešaka u cilju njihova

izbjegavanja u budućnosti (ROSIS – Radiation Oncolo-

gy Safety Information System).

U Hrvatskoj se danas još uvijek teško prate svjetski tren-

dovi, no moderna aparatura i sve što s njom ide već su

nam pred vratima te je potrebno razmišljati i pripremiti

se za nove izazove. Kontrola kvalitete nesumnjivo je nei-

zostavni dio toga procesa. Ovaj će rad prikazati što se i

na koji način u Hrvatskoj danas radi ili bi se moglo radi-

ti u osiguranju kvalitete u planiranju i provođenju radio-

terapije.

Uvod

Planiranje i izvođenje radioterapije (RT) u mnogim cen-

trima u svijetu pokazali su potrebu za boljom i detaljni-

jom kontrolom kvalitete (QA). Naime, više se puta u pra-

ksi pokazalo kako naizgled jednostavni i ustaljeni procesi

i sheme u RT-u mogu dati neželjene rezultate, a sve zbog

greški koje je QA sustavima moguće predvidjeti i izbjeći.

Ciljevi modernih programa kontrole kvalitete (QA-pro-

grami) opsežni su i obuhvaćaju sljedeće:

1. definiranje anatomije pacijenta raznim imaging meto-

dama,

2. opis polja zračenja u 3D snopovima s multilief koli-

matorima,

3. 3D izodozne kalkulacije s evaluacijom plana i volu-

men-doza grafičkim prikazima te

4. individualiziranje pristupa svake klinike za kontrolu

svakodnevnih procesa u planiranju i provođenju RT.

Upravo je u ovom posljednjem sadržana bit suvremene

kontrole kvalitete: važno je kontrolirati same procese, kao

i sustave u planiranju RT-a, te je sve to potrebno individu-

alizirati, ovisno o potrebama pojedinačne klinike.

Velimir Karadža, inž. med. radilogije

Klinika za onkologiju, Klinički bolnički centar Zagreb

Kontrola i osiguranje kvalitete u planiranju i provođenju radioterapije

QA – programi i ciljevi

Kao preporuka u razvijanju zadovoljavajućih pristupa

u QA-u nastao je i jedan od izvještaja Radiation Thera-

py Committee Task Group 53 (American Association of

Physicist in Medicine, 1998., S0094-2405(98)03410-5)

koji - poštujući razlike i mogućnosti pojedinačnih klinika

- nudi sugestije za poboljšanje kvalitete RT-a. Navedeni

izvještaj nudi detaljni opis cijeloga procesa: od pozicio-

niranja i imobilizacije kod namještanja pacijenta, locira-

nja ciljnoga volumena, preko samog izvođenja planira-

nja i izračuna, do evaluacije plana. Istaknuto je da već

samo uvođenje novih tehnologija (poput trodimenzional-

noga planiranja s digitalnom rekonstrukcijom slike, mul-

tilief kolimatora, portal imaginga itd.) utječe na poviše-

nje kvalitete u tretiranju pacijenta, no, istodobno, te meto-

de zahtijevaju povećani trud i profesionalno ulaganje svih

zaposlenih. Pritom je velika važnost u razini odgovorno-

sti kadrova u radijacijskoj onkologiji, a to su onkolog,

fizičar, radioterapijski tehnolog (radioterapist) te sestra

i administrator.

Radiation oncology therapist – radiotherapist, kako se

najčešće naziva inženjer medicinske radiologije, po upu-

tama je iz navedenog izvještaja odgovoran za nekoliko

aspekata u planiranju RT-a. Tzv. ‘dosimetrist’, inženjer

medicinske radiologije, odgovoran je ponajviše za dozi-

metrijska mjerenja i račune. U članku se najviše opisu-

je angažiranost u pozicioniranju pacijenta, lokalizaciji i

simuliranju te verifikaciji plana. Sve su to naravno opera-

cije koje se izvode u suradnji s onkologom i fizičarom, no

naglašava se nužnost stručnosti i profesionalnoga odno-

sa inženjera, tim više što on ne malim dijelom u procesu

radi samostalno. On treba uočiti eventualna odstupanja u

funkcioniranju i podešenosti opreme i aparata, poznavati

limite opreme s kojom radi te bi morao biti u mogućno-

sti otkriti greške nastale u procesu planiranja, zbog tehni-

čke prirode ili ljudskog faktora. Preporučeno je da inže-

njer ima dostatnu naobrazbu te kvalifikaciju u skladu s

međunarodnim kriterijima. Prva pretpostavka svake kon-

trole kvalitete je da su svi kadrovi koji je provode stručni

i dobro educirani.

Glavne smjernice

Izvještaji i članci poput ovoga kojim se bavimo u ovome

radu obrađuju pristup i metodologiju u QA-u. Pritom se

32


daju samo glavne smjernice programa, a konačna će nje-

gova realizacija varirati u različitim klinikama.

Navodimo njihov pregled u sedam točaka:

1. Testiranje sistema za planiranje kako bi se potvrdio nje-

gov ispravan rad i podešenost prema specifikacijama.

2. Testiranja i mjerenja svih aspekata koji nisu direktno

povezani s izračunima doza - nondosimetric issues. To

uključuje sve što se koristi za pozicioniranje pacijen-

ta, dobivanje informacija o anatomiji (slike CT-a, MRI-

a, PET-a...) te konverziju tih informacija u model paci-

jenta za planiranje; kontrolu geometrije snopova zrače-

nja i polja te sve što je vezano uz mašinu kojom se tre-

tman izvodi; kontrolu operacijskih sustava i plana zra-

čenja u konačnici te verifikaciju i dokumentaciju pla-

na i njegov transfer od simulatora preko mašine za zra-

čenje do pohrane svih podataka.

3. Mjerenje i verifikacija izračuna doze – dosimetric issu-

es: osnova ovih mjerenja su odstupanja od izračunate

doze u procesu planiranja i potom izmjerene doze na

samom aparatu. Taj se dio smatra korijenom kontro-

le kvalitete jer nam daje informaciju na relaciji plani-

rano-dano. Dozimetrija uključuje provjeru ispravnosti

algoritma za izračun, njegovih limita i primjenjivosti

te verifikaciju izračuna uzimajući u obzir različite kli-

ničke situacije. Ovisno o kompleksnosti, mjerenja se

mogu raditi s običnim vodenim fantomima ili na fan-

tomima složenije geometrije (antropomorfni fantomi)

s kompliciranijom interpretacijom za prikaz klinički

realnije slike.

4. Periodičko testiranje – preporuka se odnosi na orga-

nizaciju testiranja najvažnijih komponenti u planira-

nju RT-a u obliku periodičkih testova, čija učestalost u

obavljanju ovisi o prosudbi prioriteta. Po toj preporu-

ci kontrolu određenih sustava, pomagala ili parameta-

ra možemo provoditi dnevno, tjedno, mjesečno, godi-

šnje ili pak ovisno o potrebi.

5. Ovdje se naglasak stavlja na činjenicu da niti ‘dosime-

tric’ niti ‘nondosimetric’ testiranja nisu važna kao ugra-

đivanje QA-a u sastavni, svakodnevni dio u svakome

planiranju, od početka do kraja terapije i za svaki plan.

Riječ je o uvođenju mjera opreza i kontrole kod samog

trajanja procesa, planiranja i davanja radioterapije, što

uključuje široki spektar preporuka: od rutinske kontro-

le programa, datoteka, žurnala, procedura i odluka, do

pregleda korištenih tehnika (osobito kada je potrebna

improvizacija, tj. odstupanje od klasične metode, što je

u planiranju nerijedak slučaj).

6. Menadžment u RT-u prije svega uključuje organiza-

ciju te podjelu odgovornosti. Ove preporuke kreću od

pretpostavke da nema sigurne kvalitete rada bez odgo-

vornog osoblja, pa se nude opisi odgovornoga liječni-

ka, fizičara i inženjera.

7. Odnos proizvođača (onoga koji nudi) i kupca (onoga

koji koristi), ili vendor-user responsibilities: u sustavi-

ma u kojima kvaliteta uvelike ovisi o tehnici i pripada-

jućim programima jasno je izražena potreba za jasnim

definiranjem i razgraničenjem odgovornosti proizvo-

đača i korisnika. U članku se naglašava važnost dobre

suradnje na ovoj relaciji budući da se smatra uvjetom

postizanja kvalitete, odnosno ispravnih i uredno servi-

siranih aparata i programa.

QA u praksi

Briga o zadovoljavajućoj razini obavljenoga posla, stanju

opreme te nastojanje da se kvaliteta rada podiže u svim

radoterapijskim centrima nesumnjivo postoji, no sustavna

briga – na način na koji je predviđa QA - u Hrvatskoj još

uvijek nije raširena. Nepostojanje takvih programa, kao i

nedostatak moderne opreme, dakako ne znači da se kon-

trola kvalitete ne bi trebala provoditi sve više u, naravno,

okvirima naših mogućnosti. U radioterapijskome centru

KBC-a Zagreb na Rebru još uvijek ne raspolažemo aktu-

alnim 3D programima za računanje ni linearnim akcele-

ratorom za konformalnu radioterapiju. Ipak, snažna ini-

cijativa za poboljšanje kvalitete rada stalno postoji i svje-

sni smo da će edukacija, osobito uz nadolazeću modernu

tehnologiju, biti od presudne važnosti.

U postojećim se okolnostima nastojimo držati protoko-

la koji bi mogao biti prateća sustavnoga QA programa.

Organizacija koju imam u vidu podrazumijeva u prvome

redu timski rad, dvostruko kontroliranje podataka o paci-

jentu potrebnih za planiranje, detaljno pregledanje snimki

i inzistiranje na dodatnim imaging metodama te CT-veri-

fikaciji. Nije potrebno ni naglašavati važnost preciznoga

pozicioniranja i imobiliziranja pacijenta pri inicijalnom

namještanju na simulatoru te kontrole identičnog namje-

štaja pri CT-verifikaciji, ponovne kontrole na simulatoru

(koju izvode fizičar, onkolog i inženjer po načinjenoj veri-

fikaciji) radi utvrđivanja idealnog i preciznog namještaja

pacijenta, nakon čega slijedi izrada fizičarevog plana. Po

završetku plana i prije početka terapije radi se još jedna

provjera na simulatoru (pri čemu može doći do određe-

nih odstupanja te se mogu ispraviti eventualne greške ili

nepravilnosti u odnosu na prvo pozicioniranje). Na prvoj

terapiji, kao i tijekom terapije, inženjeri prate parametre

namještaja pacijenta i osnovne podatke u planu i žurnalu

te, naravno, reagiraju pri uočavanju eventualnih neslaga-

nja s planom. Pacijent obavlja redovite kontrole na koji-

ma onkolog između ostalog vrši i redovitu kontrolu kva-

litete izvođenja terapije. Onkolozi također kontroliraju

sve žurnale, svoje i od kolega, što olakšava percepciju

eventualnih greški. Tijekom planiranja teži se korištenju

maksimuma opreme i aparata, a improviziranim i kom-

pliciranim planovima te izvođenju prve terapije trebalo

bi prisustvovati što više članova tima. Aparati i oprema

trebali bi se periodičko kontrolirano podešavati, u servi-

33


snim intervalima i izvan njih. Ne smijemo zaboraviti ni

organizaciju rada koja bi neprekidno trebala pratiti kreta-

nja u poslu, truditi se oko njegovoga poboljšanja vodeći

istodobno računa o zadovoljstvu osoblja.

Stav je autora ovoga članka da bi razvijen QA, kao preci-

zno definiran i protokoliran sustav, bio vrlo dobrodošao

kod nas, vjerujem i u svim centrima u Hrvatskoj.

Pogreške u radioterapiji

Mnoge su studije pokazale da, unatoč boljoj opremljeno-

sti i uloženom trudu, greške u radioterapiji i dalje posto-

je te se događaju u cijelom svijetu gotovo redovito. Na

tu su temu održana različita predavanja, a zaključci su

uglavnom uvijek isti: treba biti pripremljen na postojanje

nepravilnosti, imati razvijenu strategiju rješavanja nasta-

lih problema, osigurati da je osoblje dobro educirano i da

zna postupati s opremom i programima te svakako uklju-

čiti QA programe.

Nekoliko razloga koji uzrokuju greške su sljedeći:

– nedostatak opreza i svijesti za kritične situacije;

– nedostatno praćenje detalja;

– osoblje koje radi u uvjetima u kojima ih se ometa i

dekoncentrira;

– nedostatak procedure provjera i njihovog dokumenti-

ranja;

– nedovoljna obrazovanost i istreniranost osoblja;

– nedostatak odgovornosti i autoriteta.

Cilj bilo kakvog praćenja pogreški, kontrole kvalitete itd.

nije isključiti greške, nego ih evidentirati, pratiti te iz

njih učiti, a sve u cilju poboljšanja rada klinike. One će

se – bez obzira na profesionalnost izvođena posla - doga-

đati, te je jedna od zadaća ROSIS-a (Radiation Oncology

Safety Information System) prikupljanje i praćenje greški

u RT-u na internetu. Prihvaćanjem te zadaće, ROSIS pri-

hvaća odgovornost davanja informacija o različitim sluča-

jevima, njihovoj učestalosti te koracima koje su u nekim

klinikama provođeni u njihovoj detekciji i prevenciji. Na

taj se način omogućuje rasprava o pogreškama te omogu-

ćuje provođenje neke vrste “menadžmenta rizika”.

Promatranjem i obradom učinaka i pogreški u RT-i bavi se

i tzv. Evidence based radiation oncology, koja se bazira na

ispitivanjima i projektima u radioterapiji, njihovim proce-

suiranjem i obradom u svrhu dobivanja dokaza o učinko-

vitosti pojedinih metoda. Njihova je polazna točka prije

svega osiguranje kvalitete procesa: bez QC-a/QA-a nema

osnove za Evidence based radioterapiju. Tim se načinom

danas dobivaju gotovo svi relevantni podaci, koji se kao

preporuka koriste na europskim i svjetskim kongresima i

radionicama (IAEA; ESTRO...).

Zaključak

Vjerojatnost da će proizvod, odnosno usluga, biti u okvi-

rima očekivanja, pružiti kvalitetu i zaslužiti povjere-

nje, možemo postići mjerama kojima ćemo osigurati da

postignuti rezultati odgovaraju redefiniranim standardima

i ciljevima. To u medicini znači da se točnost i pouzdanost

u davanju terapije može postići samo kroz QA programe,

što pak znači da su ciljevi jasno definirani, a ishod mjer-

ljiv u odnosu na standarde. Potrebu za uspostavljanjem

generalnih smjernica za QA na europskom nivou eviden-

tirao je 1993. godine ESTRO, od kada se razvijala u obli-

ku mnogih projekata i preporuka (EORTC, ICRU, WHO,

PACE, AAPM, IAEA...), da bi danas inicijativa za sna-

žnim QA programima postala jačom no ikad.

Bitno je shvatiti da je planiranje RT multidisciplinaran i

kompleksan proces koji uključuje medicinske, fizičke i

administrativne komponente te da je za njegovo uspje-

šno funkcioniranje potreban timski rad. Razvoj i moder-

nizacija kreiraju nove mogućnosti izlječenja, ali nam i

stavljaju imperativ na formalizirane i protokolirane QA

programe, s odgovarajućom opremom, osobljem i vre-

menom primjene.

Literatura

[1] EORTC co-operation group of radiotherapy: Quality

assurance control 2. Dosimetric intercomparision, Radi-

other. Oncol. 7: 269-279, 1986.

[2] Gunilla C. Bentel, Charles E. Nelson, Ph. D., K Tho-

mas Noell, M. D. Treatment planning & dose calculation

in radiation oncology, 1989.

[3] AAPM Task Group 53: Quality assurance for clinical

radiotherapy treatment planning, American Association of

Physicist in Medicine, 1998.

[4] PACE project: A quality assurance system based on

ISO standards, Radiother. Oncol. 35: 85-91, 1995.

34


Uvod

Srčana elektrofiziologija je jedan od najinteresantnijih i

najizazovnijih područja kardiologije i kliničke medicine.

To je visoko specijalizirani dio kliničke kardiologije koja

zahtijeva osposobljeno osoblje te sofisticiranu medicin-

sku opremu. Začetnici elektrofiziološke studije, Hein JJ

Wellens, P. Coumel započeli su razdoblje boljeg upozna-

vanja i razumjevanja supraventrikularnih i ventrikularnih

srčanih aritmija.U početku je osnovno područje zanima-

nja bilo samo razumijevanje nastanka i razvoja srčanih

aritmija, kasnije razvojem tehnike i tehnologije započi-

nje era ne samo uspješne dijagnostičke, nego i terapijske

elektrofiziologije.

Dr. Hrvojka Marija Zeljko, Nikola Gačić inž. med. radiologije, Doc. dr. sc. Jure Mirat

Zavod za kardiovaskularne bolesti, O.B. „Sveti Duh“ Zagreb

Osnove elektrofiziologije srca

atrija, vrška desnog ventrikula, koronarnog sinusa i Hiso-

vog snopa.

Jedan od bitnijih dijelova opreme je stimulator, koji može

i ne mora biti sastavni dio elektrofiziološkog sustava, te

omogućava izazivanje električnih impulsa na različi-

te načine. Impulse se može izazivati metodama jedno-

stavne stimulacije, brze stimulacije, izazivanja dodatnih

impulsa nakon primjećivanja vlastitog otkucaja te izazi-

vanje dodatnih impulsa nakon stimulacije zadanom fre-

kvencijom.

Elektrofiziološko ispitivanje

Nakon što je pacijent pripremljen, elektrofiziološki kate-

teri postavljeni i određen prag osjetljivosti, elektrofizio-

loška studija započinje mjerenjem intervala provodnog

sustava srca kod vlastitog sinusnog ritma.

U ovu svrhu se upotrebljavaju dva oblika stimulaci-

je tehnika dodatnih impulsa, kojom se određuju periodi

srčane neosjetljivosti i dinamičke promjene provođenja

povezane s naglim promjenama duljine trajanja srčanog

ciklusa te ubrzana (inkrementalna) stimulacija, koja omo-

gućava mjerenje brzine provođenja i neosjetljivosti tkiva

za vrijeme redovitog rada srca i vrijeme oporavka provo-

dnog sustava nakon prestanka stimulacije.

Elektrofiziološko ispitivanje započinje mjerenjem osno-

vnih intervala provođenja za vrijeme sinusnog ritma.

Osnovni intervali su:

1. PA interval, koji predstavlja provođenje kroz atrij, a

ako je produljen znači da je usporeno provođenje u atri-

ju. PA interval normalno traje od 25-55 ms.

2. AH interval, predstavlja vrijeme potrebno da se impuls

provede kroz AV čvor, a normalno traje od 55-125

ms.

3. HV interval, predstavlja provođenje impulsa putem

vlakana His-Purkinjeovog sustava, normalno traje od

35-55 ms .

4. trajanje QRS kompleksa, je vrijeme potrebno za akti-

vaciju ventrikula.

5. QT interval.

Studija može služiti određivanju funkcije sinusnog čvo-

ra, u određivanju vremena oporavka sinusnog čvora i

sino-atrijskog vremena provođenja te izazivanja kružnih

srčanih aritmija putem protokola atrijske ili ventrikulske

programirane stimulacije u svrhu njihovog boljeg razu-

mijevanja i liječenja. Ispitivanje se sastoji od dva dijela

bilježenja i izazivanja srčanih impulsa iz različitih podru-

čja srca u svrhu shvaćanja i liječenja srčanih aritmija.

Labotarorij za elektrofiziologiju srca u O.B. “Sveti Duh”, Zagreb

Oprema i tim

Za uspiješno provođenje elektrofiziološke studije potre-

bna je oprema koja se sastoji od uređaja za floroskopiju,

elektrofiziološkog sustava, stimulatora, sustava za elek-

trokardiografsko i hemodinamsko praćenje bolesnika,

različitih dijagnostičkih i terapijskih katetera, uređaja za

radiofrekevntnu ablaciju, opreme za kardiopulmonalnu

reanimaciju i defibrilator.

Elektrofiziološku studiju provodi tim koji se najčešće

sastoji od najmanje jednog liječnika, jedne ili dvije sestre

ili tehničarke obučene u području elektrofiziologije, aneste-

ziologa u pripravnosti i inžinjera medicinske radiologije.

Oprema koja se koristi, sastoji se od dijagnostičkih-elek-

troda-katetera, koji na sebi imaju najmanje dva para elek-

troda, da bi omogućili stimulaciju i bilježenje električnih

impulsa s jednog ili više mjesta u području srčanih šuplji-

na. Najčešće su kateteri postavljeni u područje desnog

35


Osim u dijagnostičke svrhe elektrofiziološko ispitiva-

nje može se koristiti i u terapiji aritmija. Danas se izvo-

de radiofrekventne ablacije kružnih srčanih aritmija i to s

vrlo velikim postotkom uspiješnosti. Za bolesnika uspje-

šna ablacija najčešće predstavlja izliječenje, bez potre-

be za daljnjim uzimanjem medikamenata. Naravno kako

se radi o invazivnoj proceduri ona nosi i određene rizike.

Učestalost komplikacija iznosi do 2,5 %.

Radiofrekventna ablacija

Radiofrekventnom ablacijom mogu se rješavati kako

supraventrikularne tako i ventrikularne kružne srčane

aritmije. Najčešće supraventrikularne aritmije koje se

danas uspješno liječe na ovaj način su undulacija atrija,

atrioventrikularna nodalna-reentery tahikardija (AVNRT),

WPW sindrom, a uz upotrebu modernih navigacijskih

sustava i napretka tehnologije uspješno se liječi i fibrila-

cija atrija kao najčešća supraventrikularna aritmija.

Osim supraventrikulskih poremećaja ritma sve češće se

i ventrikulski poremećaji ritma uspiješno liječe radiofre-

kventnom ablacijom.

Indikacije

Elektrofiziološko ispitivanje korisno je u liječenju kru-

žnih srčanih aritmija, jer su one te koje je moguće izazvati

i prekinuti protokolom programirane stimulacije. Ako se

radi o mehanizmu nastanka srčane aritmije koji nije kru-

žni, tada elektrofiziološkim ispitivanjem nije moguće iza-

zvati aritmiju pa prema tome ni liječiti.

Zaključak

Elektrofiziologija, kao dio kliničke kardiologije, predsta-

vlja jedno od vrlo izazozvnih područja koje je doživjelo

značajan napredak posljednjih godina. Potreba za razvo-

jem ovog dijela kardiologije i praćenja suvremenih svjet-

skih trendova je velika te je treba poticati i razvijati obzi-

rom da omogućava trajno rješavanje tegoba pacijenata i

poboljšava kvalitetu njihova života.

Provodni sustav srca

Intrakardialni EKG zapis

AP projekcija – Pozicije katetera u srcu kod elektrofiziološkog ispitivanja

Desni atrij

HIS

Desni ventrikul

Sinus coronarius

36


Siemens-ov Somatom Definition skener kombinira dva slikovna lanca u jednom gantryju za postizanje 128 slojeva

Predstavljanje novog Siemensovog modela Somatom

Definition moglo bi zauvijek promjeniti CT snimanje.

Skener je predstavljen samo par dana prije RSNA i posta-

vljen na Siemensovom izložbenom prostoru, a sjedinjuje

dva 64-slojna skenera u jedan, sadržavajući dvije rentgen-

ske cijevi i dva niza detektora. Zajedno oni proizvode 128

slojeva svakih 330 milisekundi. Novi proizvod nije toliko

značajan zbog povećanog broja slojeva ili novosti u dva

slikovna lanca, nego najviše u prikazu novih mogućnosti

tehnologije: podvostručenje vremenske rezolucije i skra-

ćenje vremena prikupljanja podataka na pola.

Montirani pod pravim kutevima jedan prema drugome,

cijevi i detektori stvaraju jedan sloj svakih 83 milisekun-

di, što je dvostruko manje od vremena potrebnog 64-sloj-

nom skeneru. Ovakva brzina oslobađa sustav od artefa-

kata prilikom snimanja srca. Novi skener također nudi

prednosti u perifernoj CT angiografiji, snimanju gojaznih

osoba, djece i traumatiziranih osoba.

„U početku će vjerojatno većina ljudi reći: Ma dajte, još

samo jedna igračka!“ kaže dr. Axel Kuettner, specijalist

radiološkog i kardiovaskularnog snimanja na Sveučili-

štu Friedrich – Alexander u njemačkom Erlangenu. „Ali

uskoro kad svi shvate njegov potencijal, dvoizvorni (dual

– source) CT će postati hit.“

Razlog za to leži u njegovoj sposobnosti da smanji ne

samo vrijeme potrebno za prikupljanje podataka, nego

i količinu doze zračenja, kaže dr. Kuettner. Ovo dvoje

se čini nespojivo, jer bi korištenje dvije rentgenske cije-

vi trebalo, pretpostavlja se, povećati dozu, a ne smanji-

ti je. No, doza zračenja je manja jer je i vrijeme skenira-

nja minimalno.

Dr. Kuettner kaže da se smanjenje izloženosti rentgen-

skom zračenju procjenjuje na oko 40% u odnosu prema

64 – slojnom CT-u. Dr. Kuettner je bio prvi liječnik u svi-

jetu koji je isprobao mogućnosti Somatom Definition-a.

Njemu će se pridružiti liječnici na novih deset lokacija

u proljeće ove godine. Siemens predviđa brojku od 100

instalacija do kraja ove godine.

„Možemo postići nevjerojatnu brzinu skeniranja jer

Somatom Definition može koristiti rezervu snage do 160

kW, koristeći dvije 80 kW cijevi i generatora“, riječi su

Bernda Ohnesorgea, potpredsjednika u Siemensu CT.

„Možemo koristiti rezervu snage kako bi mogli skenirati

uvijek na najvećoj brzini i uvijek dobiti najveću kvalitetu

snimke, neovisno o pacijentovoj visini i težini.“

Ova mogućnost može biti posebno važna zbog rastućeg

broja gojaznih osoba u SAD-u, a što predstavlja poseban

Greg Freiherr

Prijevod: Siemens d.d., Medical Solutions, Zagreb.

Dvoizvorni CT omogućava brže skeniranje i manje doze zračenja, te više podataka

izazov za razvoj CT-a. Dvoizvorni CT nudi način za pove-

ćanje snage i poboljšanje kvalitete snimke bez suvišnog

zračenja pacijenata.

„Korištenjem druge cijevi, rapidno se smanjuju smetnje

na snimkama bez prelaženja sigurnosne vrijednosti doze

zračenja“, kaže dr. Kuettner.

Somatom Definition također može biti vrlo vrijedan i u

hitnoj službi. Može se koristiti kao one – stop shop, pokri-

vajući širok raspon aplikacija, od traumatoloških ozljeda

do pacijenata s bolovima u prsima i abdomenu, te uklju-

čujući i pacijente s mogućim srčanim udarom. Dr. Kuet-

tner ističe da je 64 – slojni CT dovoljno brz za obavljanje

svih potrebnih traumatoloških pregleda, no fleksibilnost u

omogućenoj snazi dvoizvornog snimanja je prednost.

„Promislite na pacijente s protezama ili medicinskim apa-

ratima, koji predstavljaju problem za mogućnost pregle-

da. Svakako je u tom slučaju, dodatna snaga velika pred-

nost.“

Smanjena doza zračenja u Somatom Definition-u jako

pomaže i prilikom pedijatrijskih aplikacija. Obično se

snaga smanjuje kod pregleda djece, te se neki podaci

važni za dijagnozu mogu izgubiti u tom procesu. Dvoi-

zvorni CT nudi mogućnost da doza zračenja ostane niska,

a opet da se dobije visoka kvaliteta snimke.

Kod kardiološke primjeni pacijenti se mogu skenirati bez

upotrebe beta blokatora. Ovi se lijekovi obično koriste

kako bi usporili rad srca tokom CT pregleda te kako bi se

smanjili mogući artefakti. No, ova praksa, s druge strane,

može dovesti do vlasititih artefakata, potencijalno sprije-

čavajući da neke pogreške u radu srca budu otkrivene.

Liječnici bi, pri takvom pregledu, radije, umjesto da ga

uspore, ubrzali rad srca, kao ehokardiografije pod stre-

som. U slučaju srednje razine suženja koronarnih arte-

rija, smanjene srčane funkcije se mogu pojaviti samo

pod opterećenjem. Najnapredniji jednoizvorni skener ne

može prikazati takva pogoršanja, no Somatom Definiti-

on je dovoljno brz da uhvati srce u otkucaju, prema dr.

Kuettneru.

„Kardiološki pregled pod stresom budući je potencijal

ovog sustava“, kaže on.

Ovakva brza akvizicija je moguća zbog jedinstvenog

dizajna Somatom Definition-a. Dok single-source skene-

ri rade sloj nakon rotacije od 180º, novi skener s dva sli-

kovna lanca pod pravim kutem, napravi jedan sloj nakon

okreta od 90º.

Kratko vrijeme skeniranja postiže se bez upotrebe algori-

tama segmentacije koji sastavljaju podatke iz sekvencijal-

nih rotacija. Kada bi se koristili takvi algoritmi, vremen-

ska rezolucija bi se opet udvostručila na 42 milisekunde.

G. Ohnesorge smatra da nije potrebna takva matemati-

čka operacija.

„EBT (Electron Beam Tomography) je dokazao da nema

artefakata u snimci koronarne arterije, ako ste u mogućno-

sti biti brži od 100 milisekundi.

Razvojem software-a za Somatom Definition razvijen je

syngo Circulation, program koji automatski prepoznaje

koronarne žile i provodi analizu srčanih funkcija. Auto-

matsko prepoznavanje žila je također integrirano i u syn-

go InSpace, koji podržava ostale CTA preglede.

Ove mogućnosti jedva da nagovještavaju osnovne fun-

cije sustava. S dva odvojena slikovna lanca Somatom

Definition ima potencijal provoditi istovremene preglede

s različitim snagama zračenja. To je mogućnost za koju dr.

Kuettner očekuje da će se početi proučavati sljedećih mje-

seci. U tim studijama, svaka cijev će biti nabijena različi-

tim naponom, npr. 80 kVi 120 kV.

Ova tehnika bi se mogla koristiti u kardiovaskularnim

snimanjima kako bi se razlikovala krvožilna stijenka od

okolnog tkiva. Također se može koristiti da bi se izolira-

le kosti i krvne žile, u slučaju velikog broja žila uz luba-

nju ili kroz koljeno.

Dr. Kuettner ovaj pristup naziva CT spektroskopija, jer

će se podaci dobiveni različitim snagama koristiti da bi

prikazali različite kemikalije. Kemikalije različito apsor-

biraju rentgenske zrake, što povećava vjerojatnost njiho-

vog razlikovanja. To se može iskoristiti u radu s virtu-

alnom kolonografijom, fekalije označene barijem mogu

se selektivno oduzeti od CT rekonstrukcije. „Ovome se

može podvrgnuti još veći broj ljudi jer nije potrebno kli-

stiranje crijeva.“

Kosti se mogu izuzeti na sličan način. Načini kako to uči-

niti su relativno neposredni i mogu biti od pomoći u vizu-

alizaciji kompleksne vaskulature, posebno na bazi lubanje

gdje je najteže interpretirati CTA signale. Ovaj se pristup

može koristiti kod pluća da bi se označili benigni plućni

čvorovi, puni kalcija, od malignih koji to nisu.

CT spektroskopija se također može koristiti da bi se točno

prikazale krvne žile i masnoća u njima, prema dr. Kuet-

tneru. Različiti uzorci apsorpcije mogu se prikazati razli-

čitim bojama na CT slici. „Mjesta gdje ima kalcija mogu

biti obojena crveno, dok bi lumen bio prikazan bijelo.“

Ovakva primjena je zasad još teoretska. Studije koje ima-

ju za cilj njeno vrednovanje provode se na Sveučilištu u

Erlangenu.

Slika 1 – Siemens Somatom Definition integrira dva slikovna lanca, svaki sa svojom rentgenskom cijevi i detektorom. Sustav je optimiziran za kardiološki CT.

Slika 2 – Pacijent s obstruktivnom bolesti pluća i kontraindikacijom za betablokatore. Vremenska rezolucija od 83 ms omogućava snimanje bez artefakata uz promjenjivu brzinu srca od 85-93 bpm.

Slika 3 – Somatom Definition prikazuje koronarne arterije i u dijastoli (lijevo) i u sistoli. Koronarna CTA se provodila samo tijekom relativno mirne dijastoličke faze kako bi se smanjile smetnje

Slika 4 – Dvoizvorno skeniranje se ponaša kao one – stop shop. Snaga dobivena iz dva slikovna lanca može povećati odnos signal-šum kod gojaznih pacijenata ili kod onih s protezom i medicinskim aparatima.

1

2

3

4

37


GENERALNI SPONZOR 4. Kongresa Hrvatskog društva radiologa

39


Premda je na ovogodišnji ECR prijavljen dosad najve-ći broj znanstvenih radova, ograničenja u vremenu i pro-storu, kao i težnja ka višoj kvaliteti, rezultirala su prihva-ćanjem manje od polovice prijavljenih radova. Od 4.185 recenziranih znanstvenih sažetaka članovi i predsjeda-vajući različitih pododbora ECR-a prihvatili su za pre-zentaciju na kongresu tek 1.586. Sadržaji i poslani saže-ci međusobno su vrlo različiti, no pokazuju i neke vrlo zanimljive trendove.

Najviše radova na temu MRI-ja bilo je iz područja doj-ke, s velikim brojem članaka fokusiranih na MRI vođe-nu intervenciju, uz veoma zanimljive i dobre članke na temu screeninga za dojku. Prema izvještaju pedijatrij-skoga pododjela, i u tome je području došlo do poveća-nja kvalitete.

Žarište interesa autora u području abdominalnih organa bili su MRI-ji čitavoga tijela, DW MRI jetre, navigator-triggering i in vivio spektroskopija. Niz zanimljivih čla-naka iz toga su područja poslani iz Kine i Koreje, dok su autori iz SAD-a poslali veliki broj članaka na temu kon-trastnih sredstava.

Veliki se broj članaka iz torakalne radiologije fokusirao na novije tehnike kao što su MDCT (bolest koronarnih arte-rija i ECG-gating) i MRI, dok su radovi iz genitourinaro-ga područja usmjereni na oslikavanje prostate. PET/CT i pretklinička istraživanja bili su dominantna tema u podru-čju molekularnog imaginga.

Vaskularni pododbor izvijestio je o dosta članaka na temu MRA, oslikavanja kartoidnih arterija i evaluacije atero-sklerotskog plaka. Radovi iz područja intervente radiolo-gije pokazali su da postoji jak interes za tumorsku abla-ciju, veretebroplastiku i intervencijsko liječenje boli u leđima. U području muskuloskeletealne radiologije domi-nirale su teme kao MRI čitavog tijela i evaluacija zglobne hrskavice pomoću MRI-ja.

U gastrointestinalnome području dominirale su tri gla-vne teme: funkcionalna evaluacija jednjaka i dna zdjelice pomoću MRI-ja, zatim ultrazvučna evaluacija Crohnove bolesti te CT-kolonoskopija (kolonografija).

Mnogi članci iz institucija s dugim iskustvom u PACS, EHealth i rješenjima za bolest koronarnih arterija u veli-kim kliničkim okruženjima prezentirani su pod rubrikom Computer Applications. U području glave i vrata nagla-sak je bio na flat-panel CT-u.

I ove su godine najveći broj radova (256) prezentirali nje-mački autori, a slijedili su Talijani (210) i Japanci (143). Hrvatska se s osam radova našla na 21. mjestu od ukupno 60-ak zemalja koje su poslale radove na recenziju.

Anton Krnić, dr. med.

Zavod za radiologiju, OB Sveti Duh, Zagreb

Trendovi na Europskome kongresu radiologije ECR – Beč, 4–8. ožujka 2006.

Profesor Cademartiri iz Roterdama održao je zanimljiv State-of-the-Art simpozij na temu imaginga koronarnih arterija. Prema njegovu je mišljenju CT koronarnih arte-rija dosegao rub kliničke primjene. Još nedostaju velike studije da bi se razumjelo koja je uloga ove tehnologije u detekciji koronarnih lezija, a stručnjaci u sve većem bro-ju pitaju za indikacije i smjernice u korištenju CT korona-rogarafije. Profesor Cademartiri smatra da CT srca može postati glavno sredstvo za detekciju koronare arterijske bolesti u sljedećim kliničkim uvjetima:

1. asimptomatski bolesnici pod sumnjom na bolest koro-narnih arterija (CAD);

2. pacijenti s malim ili srednjim rizikom za CAD s tipičnim/atipičnim simptomima i nejasnim provoka-tivnim testovima;

3. kao filtar za konvencionalnu koronarografiju;

4. preoperativno oruđe kod ne-koronarne kirurgije, da se proberu pacijenti bez CAD-a;

5. pacijenti s poznatom CAD-om i kroničnom potpunom okluzijom jedne žile prije koronarne intervencije radi revaskularizacije;

6. pacijenti kojima je prije učinjena koronarna interven-cija ili kardiokirurški zahvat.

Posljednjih je godina nekoliko proizvođača uvelo 64-sloj-ne CT uređaje i očekuje se značajan napredak, osobito u vremenskoj i prostornoj rezoluciji, što se smatra klju-čnim čimbenikom u ovom području, dok će u budućnosti broj samih slojeva CT uređaja, prema mišljenju profeso-ra Cademartirija, biti manje značajan.

Na hrvatskome su se štandu posjetitelji mogli informirati o Svjetskome senološkom kongresu u svibnju u Zagrebu, kao i o predstojećem kongresu Hrvatskog društva radio-loga, a najveći je interes vladao za brzo podijeljena lici-tarska srca.

40


Denis Bičanić, inž. med. radiologije

Klinički zavod za torakalnu radiologiju, Klinika za plućne bolesti Jordanovac

Protokolarna redukcija akvizicijske doze u digitalnoj

radiografiji torakalne regije

Klinički zavod za torakalnu radiologiju Klinike za plu-

ćne bolesti Jordanovac u Zagrebu provodi široki spektar

specijalističkih dijagnostičkih metoda u pretragama tora-

kalne regije: konvencionalna radiografija, digitalna radi-

ografija torakalne regije, konvencionalna tomografija

torakalne regije, dijaskopske pretrage toraksa i jednjaka,

ultrazvučne pretrage toraksa, abdomena, štitnjače i dojke,

transtorakalne i pleuralne punkcije pod kontrolom ultra-

zvuka ili dijaskopije, kompjuterizirana tomografija tora-

ksa, abdomena i mozga, mamografske pretrage i snima-

nja u jedinicama intenzivne skrbi. Osnovna pretraga koju

svaki pacijent u Klinici Jordanovac prolazi je telerendge-

nogram toraksa. Torakalna regija zbog svoje specifične

anatomske građe objedinjuje radiotransparentne i radio-

rezistentne strukture, koje je potrebno sve istodobno kva-

litetno prikazati.

U konvencionalnoj teleradiografiji torakalne regije kori-

stimo konvencionalnu snimaonu marke Siemens s ver-

tikalnim stativom, FF distanca = 180cm, zelenoosjetlji-

vi film osjetljivosti 200 s kompatibilnim folijama marke

Fuji te kemija i aparat za razvijanje filmova istoga proi-

zvođača. Koristi se „tvrda“ tehnika (121-125kV) uz kori-

štenje iontomata. Spomenuti sustav je uobičajen te su sve

kondicije prosječne.

Digitalni radiografski aparat Thorax FD marke Siemens

instaliran je na Klinički zavod za torakalnu radiologiju

Klinike za plućne bolesti Jordanovac u Zagrebu u drugoj

polovici 2003. godine kao prvi te vrste aparata u Repu-

blici Hrvatskoj. Od tada je u punoj funkciji i na njemu

se danas provodi oko stotinjak teleradiografskih pretraga

torakalne regije (PA, profilne i kose projekcije torakalnih

organa, snimke skeleta torakalne regije) dnevno.

Osnovna značajka Thorax FD sustava marke Siemens je

Trixell Pixium CsI scintilator flat panel detektor 3k TFT

matrice veličine piksela oko 143 µm, inkorporiran u ver-

tikalnom stativu, FF distance 180cm, povezan s informa-

tičkom podrškom baziranom na Windows NT sustavu, te

upravljačkim programima. U sustav su uključene i dvi-

je radne stanice s 1k dijagnostičkim monitorom za radi-

ologe te laserski film printer marke Agfa. Zbog nedosta-

tka centralne memorijske jedinice (PACS sustava) te veli-

kog broja pretraga, premda postoji mogućnost spremanja

podataka na digitalni medij, arhiviranje se za sada vrši u

analognom obliku.

Osnovne prednosti ovog sustava su:

1. izostanak kaseta s film-folijom ili drugim medijem, što

omogućava brži i ugodniji rad, te smanjenje gubitka

podataka pri konverziji podataka ili grešaka pri obradi

filma;

2. dobivanje prikaza digitalne slike na upravljačkoj kon-

zoli u vrlo kratkom roku (do 5 sek od eksponiranja),

mogućnost trenutne kontrole kvalitete pretrage;

3. veliki raspon mogućnosti korekcija i modifikacija u

preprocessingu i postprocessingu, za razliku od kon-

vencionalnih metoda prikaza ili CR sustava, što mogu-

ću grešku u radu i potrebu za dodatnim ozračivanjem

pacijenta svodi na minimum;

4. data menagment, mogućnost upravljanja podacima,

njihova dodatna obrada, distribucija ili arhiviranje,

bilo u digitalnom ili analognom (print) obliku;

5. realno smanjenje apsorpcijske doze, smanjeno ozra-

čivanje pacijenata, neposredno i profesionalnog oso-

blja;

6. smanjeni troškovi poslovanja (u slučaju uspostavljanja

filmless radiološkog odjela), ne računajući na visoke

ulazne troškove.

Programski protokoli za provođenje teleradiografskih

pretraga torakalne regije preinstalirani od strane proizvo-

đača već su u samom početku doveli do osjetnog smanje-

nja ekspozicijskih uvjeta (mAs manji za 35 % u odnosu

na moderni konvencionalni prikaz), a time i apsorpcij-

ske doze, no tada su se pojavili različiti uvjetovani arte-

fakti (artefakt bijeloga polja, artefakt crnoga polja, arte-

fakti oštroga ruba).

Tijekom prve je polovice 2004. godine dodatnim modifi-

kacijama programskih protokola postignuto dodatno sma-

njenje ekspozicijskih uvjeta (mAs ukupno manji za 55 %

u odnosu na moderni konvencionalni prikaz), uz posto-

jeću kvalitetu prikaza, tako da je prosječna ekspozicij-

ska vrijednost pala na 1,30 mAs pri PA projekcijama i na

3,80 mAs pri lateralnim projekcijama torakalnih organa

uz primjenu 125 kV tehnike. I dalje je bio prisutan pro-

blem uvjetovanih artefakata.

Posebna se tada pozornost posvećuje preprocessingu

povećanjem osjetljivosti virtualne folije, optimizacijom

u pozicioniranju iontomat komora i odabiru istih, uvode

se probni programski protokoli u ovisnosti o konstituciji

41


(3), uputnoj dijagnozi i cilju pretrage (5). S jedne je stra-

ne to rezultiralo dodatnim smanjenjem akvizicijske doze,

no s druge je strane veliki broj programa rezultirao uspo-

renjem rada zbog nemogućnosti preregistracije pacijenata

i odabira protokola u ovisnosti o individualnim karakteri-

stikama pacijenta (pad protoka pacijenata za 40 %).

Dodatnim probama i intervencijama u postprocessing

postavkama, promjenama LUT („look up table“) vrije-

dnosti s 8 na 15, optimizacijom harmonizacije i prostor-

nog filtra, uz korekcije razine kontrasta, osvijetljenosti

i filtra virtualnoga prikaza, smanjenjem broja protokola

na svega tri u ovisnosti o konstituciji (S, M i L) uz dvi-

je administrativne modifikacije, uklanjanjem iz uporabe

skoro svih dodatnih opcija, uz potrebne dodatne interven-

cije u ovisnosti o ostalim prije navedenim čimbenicima,

ekspozicijske se vrijednosti dodatno smanjuju (do 83 %),

omogućava se preregistracija i odabir protokola uz gre-

šku od svega 10 % te se u konačnici izrazito ubrzava pro-

tok (do 35 pacijenata na sat).

U modificiranim protokolima pri PA projekcijama koristi

se iontomat komora radiotransparentnije strane pozicio-

nirana suprahilarno (najčešće desnostrano, zbog položaja

srčane krune i aorte), dok se u LAT projekcijama iontomat

komora pozicionira retrosternalno. Orijentacija kolimaci-

je je centralna (ne prema gornjem rubu stativa), pozicioni-

ranje i zaštita pacijenata od zračenja standardna.

Pokušamo li napraviti usporedbu preko mAs vrijednosti

uz korištenje istovjetnih ostalih uvjeta (125kV, FF dist.

180cm) između konvencionalne radiografije, primarnih

programskih protokola i aktualnih modificiranih proto-

kola, dolazimo do zaključka da je moguće akvizicijsku

dozu reducirati za velikih 83 % bez signifikantnoga gubi-

tka informacija.

U tablicama 1. i 2. navedene su prosječne vrijednosti mAs

za PA i LAT projekciju toraksa snimanim na različitim

aparatima (konvencionalna i digitalna snimaona) u ovi-

snosti o konstituciji pacijenta. Ostali uvjeti (125kV, FF

dist. 180 cm) su isti. Najmanja mAs vrijednost zabilježe-

na pri korištenju modificiranih protokola je 0,44 mAs u

PA projekciji (S konstitucija, 125kV, 1xIK desno suprahi-

larno) te 0,34 mAs u LAT projekciji (S konstitucija, 125

kV, 1xIK retrosternalno).

Budući da se pacijenti u Klinici za plućne bolesti Jordano-

vac za svog uobičajenoga boravka snimaju i po nekoliko

puta (ponekad i više puta dnevno) te kada se uzme u obzir

realno smanjenje doze zračenja, ima smisla (a to je ujedno

i zadatak inženjera medicinske radiologije koji rade u DR

dijagnostici) razvijati dodatne protokole koji bi doveli do

dodatnoga smanjenja potrebnih ekspozicijskih uvjeta uz

očuvanje i poboljšanje razine kvalitete prikaza.

Tablica 1.

Pretraga/konstitucija

Prosječna vrijednost mAs(pri 125kV i FF dist 180 cm)

Prosječno smanjenje

(%)S M L

Konvencionalni telerendgenogram toraksa, PA

projekcija1,45 2,70 4,10 0

Digitalni telerendgenogram toraksa –

preinstalirani protokoli, PA projekcija0,95 1,80 2,60 35


modifi cirani protokoli, PA projekcija0,55 0,90 1,75 62

n>300

Tablica 2.

Pretraga/konstitucija Prosječna vrijednost mAs(pri 125kV i FF dist 180 cm)

Prosječno smanjenje

(%)S M L

Konvencionalni telerendgenogram toraksa, LAT

projekcija4,50 8,20 13,50 0


preinstalirani protokoli,

LAT projekcija

3,20 5,10 8,80 34


modifi cirani protokoli,

LAT projekcija

0,85 2,50 6,40 61

n>300

42


Prim. mr. sc. Zoran Klanfar, dr. med.

Zdravstveno veleučilište u Zagrebu

Povijesni osvrt na Studij radiološke tehnologije

Obilježavanje 40-te obljetnice Zdravstvenoga veleučilišta u Zagrebu

Ove godine, 21. travnja obilježavamo 40 godina nepreki-nutoga rada i pedagoškog razvoja Zdravstvenog veleuči-lišta u Zagrebu. Zajedno s matičnom ustanovom i ostalim njenim studijima razvijao se i Studij radiološke tehnolo-gije dijeleći s njima sudbinu u turbulentnim vremenima političkih i društvenih mijena koje su ostavile tragove na tkivu ukupne hrvatske akademske zajednice. Društveno-političke okolnosti u pojedinim razdobljima nisu pogo-dovale uspješnom razvoju visokoškolskih ustanova, ne zbog jasne ideološke opstrukcije već ponajprije zbog sla-be materijalne potpore i oskudnih mogućnosti unapređe-nja studija kvalitetnim nastavnim kadrovima.

Unatoč svemu Zdravstveno veleučilište je postupno jača-lo i u proteklih 40 godina izraslo je u vodeću pedago-šku ustanovu za obrazovanje medicinskih kadrova viso-ke stručne razine. Sa šest stručnih studija koji organizi-raju redovne, izvanredne, razlikovne, a od ove godine i specijalističke studije, Zdravstveno veleučilište u Zagre-bu programskim opsegom i brojem studenata najveće je zdravstveno veleučilište u Hrvatskoj.

Nakon poratnog perioda obrazovanja nižih stručnih zdravstvenih kadrova na srednjoškolskoj razini, osniva-njem Više škole za medicinske sestre 1953. godine zapo-činje njihovo visokoškolsko obrazovanje. Ova je škola 1958. godine ukinuta, a obrazovanje medicinskih sesta-ra zadržano je na razini srednjih škola. Unatoč spozna-ji o neodrživosti ove odluke tek se 1966. godine pono-vo osniva Viša škola za medicinske sestre i zdravstvene tehničare sa sjedištem u Zagrebu. Škola je organizirala nastavu za bolničke medicinske sestre, patronažne medi-cinske sestre, laboratorijske tehničare, sanitarne tehniča-re i radiološke tehničare. Pravni slijednici te škole su Viša medicinska škola Medicinskog fakulteta u Zagrebu, zatim Visoka zdravstvena škola u Zagrebu, a danas Zdravstveno veleučilište u Zagrebu.

Sjedište Više škole za medicinske sestre i zdravstvene tehničare bilo je u malom prostoru od 20 m2 u Centru za zaštitu majke i djece Dječje bolnice u Klaićevoj ulici 16. Nastava je organizirana u brojnim iznajmljenim prostori-ma u gradu, na Medicinskom fakultetu, te u mnogim bol-ničkim ustanovama Zagreba. Nakon kratkotrajnog pre-

mještanja sjedišta Više škole u neodgovarajući, premda nešto veći, prostor kupljenog stana u Gajevoj ulici 49/1. Viša škola 1971. godine kupuje zgradu u Mlinarskoj 38, u kojoj je i danas sjedište Veleučilišta.

Prema odredbama Zakona o usmjerenom obrazovanju od 1983. god. započinje razdoblje strukturnog i organizacij-skog vezivanja visokih i viših stručnih škola uz fakulte-te sukladnog obrazovnog sadržaja. Tako je i Viša škola za medicinske sestre i zdravstvene tehničare 1984. god. pripojena Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagre-bu a nosila je naziv Viša medicinska škola Medicinskog fakulteta u Zagrebu. Premda samostalna u organiziranju nastave, Viša škola je organizacijski, kadrovski i ekonom-ski bila je pod patronatom fakulteta, što je usporilo njen razvoj. Odredbom Zakona o visokim učilištima (1993. god.) počinje period razdvajanja zajednica fakulteta i stručnih studija u Hrvatskoj, čime se uspostavlja ponovna samostalnost visokih stručnih škola. Kao rezultat tih pro-mjena i shodno mišljenju Nacionalnog vijeća za visoko obrazovanje Vlada Republike Hrvatske 1996. god. dono-si uredbu o osnivanju Visoke zdravstvene škole u Zagrebu, koja okuplja šest studija zdravstvenog usmjerenja. Teme-ljem Zakona o znanstvenoj djelatnosti i visokom obrazo-vanju iz 2004. godine ustanova stječe pravo izmjene nazi-va, te se 2005. godine donosi uredba kojom Visoka zdrav-stvena škola prerasta u Zdravstveno veleučilište.

Povijest studija radioloških tehničara i inženjera

Sudionici dijagnostičkog i terapijskog procesa u radiolo-giji, radioterapiji i nuklearnoj medicini su liječnici speci-jalisti i njihovi pomoćnici koji su tijekom vremena nosi-li različite nazive (rendgenski tehničari, viši radiološki tehničari, inženjeri medicinske radiologije a danas radio-loški tehnolozi). Studij radiološke tehnologije Zdravstve-nog veleučilišta u Zagrebu nastavlja tradiciju obrazovanja radioloških asistenata, koja je u Hrvatskoj začeta poče-tkom 20. stoljeća. Radiologijom su se u Hrvatskoj, kao i u ostalim zemljama Europe bavili liječnici različitih spe-cijalnosti, pretežno kirurzi traumatolozi te internisti pul-molozi i ftizeolozi. Upotreba tehnički jednostavnih uređa-ja i rendgenskih cijevi bila je teška zadaća s ponekad neiz-vjesnim ishodom i skromnim dijagnostičkim uspjehom. Spoznaje o štetnom ionizirajućem utjecaju rendgenskoga

ZDRAVSTVENO VELEUČILIŠTEU ZAGREBU

43


zračenja nije bilo, zaštita od zračenja bila je nepoznata, a sredstva zaštite nisu upotrebljavana. Priprema ionskih rendgenskih cijevi i njihovo održavanje u radno korisnom stanju, što je uključivalo višekratno regeneriranje plina i trajan nadzor prodornosti zračenja, bio je težak i odgovo-ran posao. Vremenom ti tehnički zadaci, zajedno s dužno-stima vezanim uz pripremu bolesnika za rendgenske pre-trage, prešli su u ruke rendgenskih pomoćnika, najčešće studenata medicine s tehničkim sklonostima te zaposleni-ka bolnica koji su se izdvojili iz struke bolničara. Tako je začeta struka radioloških asistenata, čiji su slijednici radi-ološki tehničari, zatim inženjeri medicinske radiologije a danas radiološki tehnolozi.

Prve rendgenske pomoćnice u Hrvatskoj školovane su u najvažnijoj radiološkoj ustanovi Austrougarske monarhi-je, u Holzknechtovom institutu u Beču. Bile su to Zori-ca Zec i Ela Vidić Quinc, koje su 1920. godine završile devetmjesečni tečaj obrazovanja i praktične pripreme.

Prvi domaći tečaj obrazovanja rendgenskih pomoćnika održan je 1927 godine u Centralnom rendgen-institutu u Zagrebu. Poučavana je elektrofizika, anatomija i biolo-gija, te osnove crtanja, budući da su rendgenski asistenti morali preslikavati prikaz organa sa fluorescentnog zaslo-na na papir. Slični tečajevi višekratno su organizirani tije-kom prve polovine 20. stoljeća.

Sustavno školovanje stručnog kadra za rad u radiologiji započinje 1. kolovoza 1947. godine, osnutkom Škole za fizikalnu medicinu i rendgen, u podrumskim prostorijama današnje Kliničke bolnice “Sestre milosrdnice” u Zagre-bu. Bila je to srednja škola, koja je upisivala kandidate sa završenom “sedmoljetkom” ili “osmoljetkom”, koji nisu smjeli biti stariji od 19 godina. Školovani su tehničari za fizikalnu terapiju, radnu terapiju i rendgen. Osnivač škole bio je dr. Jozo Budak, a radiološki smjer vodio je docent dr. Ferdo Petrovčić. Škola je imala savezni karakter, bila je jedina ustanova te vrste u zemlji, a primala je stipen-diste iz svih krajeva poratne Jugoslavije. Školovanje je u početku trajalo dvije i pol, zatim 3 i konačno 4 godine. Školski program uključivao je popodnevnu teorijsku i pri-jepodnevnu praktičnu nastavu u bolnicama, te ljetnu pra-ksu u trajanju od mjesec dana. Osim općih i medicinskih predmeta, program je uključivao stručne radiološke pre-dmete za radiološki smjer (rendgenska tehnika, rendgen-ska anatomija, rendgenska terapija, osnove elektronike i naučna fotografija). U školskoj godini 1949./50. školova-nje su završila tridesetdva rendgenska tehničara.

Od godine 1966. u Zagrebu djeluje Viša škola za medicin-ske sestre i zdravstvene tehničare, koja uz ostale uključuje i Studij viših radioloških tehničara. Direktor Više medi-cinske škole u osnivanju bio je dr Milan Bedenić, a već druge godine zamijenila ga je prof. Vesna Margan.

U razdoblju 1984. do 1996. Viša škola i njeni studiji dje-luje u okviru Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagre-bu, kojem su pripojeni. Studij viših radioloških tehniča-ra mijenja 1986. godine naziv u Studij inženjera medi-cinske radiologije.

U razdoblju 1966.- 1996. Studij inženjera medicinske radiologije gotovo ne mijenja svoj program i sadržaj. Odvajanjem od Medicinskog fakulteta, Viša medicin-ska škola sa šest studija nastavlja samostalan razvoj. U razdoblju nakon 1996. god. Studij pedagoški napreduje. Prekretnicom u razvitku Studija smatramo 1999. godinu, kada se stvara plan proširenja Studija po kojem se prela-zi s dvogodišnje na trogodišnju razinu obrazovanja. Plan i program trogodišnjeg studija osmislio je voditelj studija prof. dr. sc. Zlatan Car s užim krugom suradnika, a novi program studiranja počinje se primjenjivati u akademskoj godini 1999./2000.

Još veći zamah studij doživljava strukturnom i sadržaj-nom preobrazbom u sklopu dugo pripremanog i pažljivo vođenog procesa prilagodbe i transformacije visokoškol-skog sustava Hrvatske, koji je dovršen 2005. godine. Tim izmjenama, koje su potaknute Bolonjskim procesom, naše visoko školstvo strukturno i organizacijski prilagođeno je zajedničkom europskom modelu.

Sukladno projektu izmijenjen je nastavni plan i program svih radioloških stručnih studija u Hrvatskoj (Zagreb, Split, Rijeka). Studij radioloških inženjera na Veleučili-štu u Zagrebu sadržajno je obogaćen, opterećenje nasta-vom je povećano, a struktura nastave i nastavnih kadrova normativno je usklađena s europskim uzorima.

Zbog očekivanih promjena koje donosi novi Zakon o stručnom nazivlju i titulama, kojim se predviđa ukidanje naziva inženjera na obrazovnoj razini prvostupnika (engl. bachelor, diplomirani student), a prilagodba je iskorište-na da se Studij inženjera medicinske radiologije, sukla-dno međunarodno priznatom uzoru preimenuje u Studij radiološke tehnologije.

Skupna fotografija profesora Ferde Petrovčića i profesora Brune Marka sa studentima (1952.)

44


Usporedba studijskih programa u periodu 1967–2005.

U komentaru novog plana i programa studija, koji je 2005. predan na reviziju i odobrenje Ministarstvu zna-nosti, obrazovanja i športa Republike Hrvatske, istaknu-li smo vrijednost njegovog obrazovnog sadržaja i stru-kture. Novi program našeg studija smatramo jednim od sadržajno najbogatijih europskih studijskih programa u kojem je, sukladno koncepciji stručnog studija izjednačen opseg teorijske i praktične naobrazbe. U dobrom omjeru zastupljeni su temeljni biomedicinski predmeti, predkli-nički i klinički medicinski sadržaji, te stručni kolegiji s uravnoteženim udjelom predmeta vezanih uz konvenci-onalne i digitalne dijagnostičke i radioterapijske metode. Velik prostor dat je informatici, kompjutorizaciji i novim stručnim sadržajima, poput komunikacije, zdravstvenog prava, menadžmenta, nadzora uređaja i procesa, i njiho-vim upravljanjem.

Budući da se u struci susreću različiti naraštaji radioloških tehnologa, poneki sa radnim stažem dužim od 30 godina, čini se zanimljivim prikazati u članku usporedbu opsega i strukture različitih studijskih programa tijekom vreme-na. U toj usporedbi najraniji dostupni studijski program potječe iz 1967. godine (tablica).

U prikazu u tablici može se vidjeti više zanimljivih činje-nica:

1. U razdoblju prije proširenja studija na tri godine stu-diranja, osim najranijeg programa, broj nastavnih pre-dmeta nije se bitno mijenjao (21 do 25). Trogodišnji programi bitno su sadržajniji, što je osobito karakteri-stično za zadnji program iz 2005. god.

2. Prelaskom na trogodišnje studiranje u program se uvo-de izborni predmeti, što je oznaka svih europskih stu-dijskih programa istih nastavnih ciljeva.

3. Nastavno opterećenje studenata po jednoj godini stu-diranja nije se kroz sve t vrijeme bitno mijenjalo (850 do 950 sati).

4. Najbolji omjer teorijske i praktične nastave dosegnut je u novom planu i programu iz 2005. god. (49% do 51%).

Zanimljivo je zamijetiti da se već u programu iz 1983. godine nalaze predmeti Informatika te Ekonomske osno-ve i financiranje zdravstva (danas Menadžment u zdrav-stvu). Predmet Nuklearna medicina nije odvojen, već se nalazi unutar kolegija Radioterapija. Klinički sadrža-ji u ranijim studijskim programima bili su vrlo brojni i s naglašenom satnicom (Pedijatrija, Ginekologija, Neuro-logija, Interna, Kirurgija, Higijena i socijalna medicina te Medicinska psihologija). U programu iz 1986. godi-ne nalazi se predmet Medicinska statistika, a u programu iz 1994. godine sa skromnih 50 nastavnih sati prvi put je prisutan i kolegij u kojem se predaju moderne radiološke metode (Kompjutorizirane tehnike u radiologiji). U sadr-žaj trogodišnjeg studija iz 1999. god. prvi put je uvršten samostalni kolegij Nuklearna medicina, te veći broj novih nastavnih predmeta posvećenih kompjutoriziranim dija-gnostičkim metodama

Međutim, analiza nastavnog sadržaja i programa studi-ranja tek je dio odgovora na pitanje o pedagoškoj vrije-dnosti našeg studija kroz njegov razvitak. Ta se procjena ne smije temeljiti na osjećajima i uskogrudnim uvjerenji-ma, već na komparabilnim spoznajama i usporedbama s europskim uzorima. Studij nije samo zgrada s učionica-ma, oprema zdravstvenih ustanova gdje se obavlja pra-ktična nastava niti edukativni program po kojem se stu-diranje odvija. Studij su prije svega nastavnici koji vode kolegije i suradnici koji vode vježbe te studenti sa svo-jim ambicijama, nastojanjima i prethodnim spoznajama koje koriste za stjecanje stručnih znanja i vještina. Opće je poznata činjenica da su naši viši radiološki tehničari, a kasnije inženjeri medicinske radiologije, prije trideset ili više godina odlazili u europske zemlje i nalazili trajni ili povremeno zaposlenje ne razlikujući se po stručnosti i vještini od domaćina. Dapače, isticali su se marljivošću i inventivnim angažmanom. Zaobilazeći ponekad krute okvire struke jačali su svoj ugled unoseći stručnu rado-znalost i kreativnu inovativnost u svoj rad. Mnogi iz tih ranih generacija i danas su aktivni u europskim medicin-skim središtima. To govori da je naš studij bio kvalitetan, da su ga vodili vrsni pedagozi i da su se mnogi studenti isticali predanom marljivošću, znanjem i vještinom.

1967./68. 1983./84. 1984./85. 1986./87. 1994./95. 2000./01 2005./06.

Broj semestara 4 4 4 4 4 6 6

Broj kolegija 17 25 25 21 24 28 + 5* 38 + 8*

Opterećenje u satima nastave

– 2085 1665 1795 16252585

izvedbeno 2540**

3005izvedbeno

2885**

Teorijska nastava – 51,6 % 68,5 % 75,2 % 65,5 % 61,5 % 51,0 %

Praktična nastava – 48,4 % 31,5 % 24,8 % 34,5 % 38,5% 49,0 %

* Broj izbornih predmeta

** Uz obavezan izbor 3 od 5 (2000./01.) odnosno 4 od 8 (2005./06.) izborna predmeta

45


Na čelu studija u periodu 1947. – 2000. bili su prof. dr. sc. Ferdo Petrovčić, Prof. dr. sc. Andrija Hebrang i prof. dr. sc. Zlatan Car.

Žalosno je da je u ovom članku kojim se pokušava obno-viti povijesno sjećanje na zagrebački radiološki stručni studij, najmanje podataka o nastavnicima koji su ga vodi-li. Arhivska građa i pisani zapisi vrlo su oskudni, što se na žalost odnosi i na vodeću povijesnu osobu našeg stu-dija, utemeljitelja i nestora, pokojnoga profesora Ferdu Petrovčića. Nadahnut pedagog, živopisnog i inspirativnog nastupa, neposredan i dojmljiv u kontaktu sa studentima, taj je čovjek ostao u dugom sjećanju mnogim naraštaji-ma studenata i nastavnika. Bio je okosnica studija i autor prvih udžbenika.

Uz prof. Petrovčića nastavu su u srednjoj Školi za fizikal-nu medicinu i rendgen vodili još prof. dr. Bruno Mark i dr. Parać. Prvi naraštaj od 25 rendgenskih tehničara matu-riralo je nakon dvije i pol godine školovanja u prosincu 1949. godine.

Po prelasku na višu razinu naobrazbe svim rendgenskim tehničarima srednje naobrazbe omogućeno je polaganje posebnog stručnog ispita pred povjerenstvom Savjeta za narodno zdravlje NR Hrvatske. Tako su postigli prizna-vanje više stručne sprema i pravno su izjednačeni s višim rendgenskim tehničarima.

Uz prof. Petrovčića i prof. Marka prvom naraštaju stu-denata Odsjeka za radiologiju tek osnovane Više škole za medicinske sestre i zdravstvene tehničare u Zagrebu nastavu u stručnim kolegijima vodili su prof. dr. Milan Špoljar. dipl. ing. Josip Planinić, dipl. ing. Željko Draga-nić i dr. Zdravko Zubac. Većina od njih bila je pedagoški aktivna dugi niz godina.

Školske godine 1967./68. upisalo se 132 studenta od kojih se 107 održalo (89 redovnih, 18 izvanrednih). Višu školu diplomirao je 51 redovni i 7 izvanrednih studena-ta. Vjerojatno je dio zaposlenih studenata polagao zavr-šni ispit u Republičkom sekretarijatu za narodno zdra-vlje tako da završetak njihovog školovanja u Višoj školi nije registriran.

Naraštaje studenata koji slijede u stručnim su kolegiji-ma uz spomenute predavače poučavali su prof. dr. Ivo Belančić, prim. dr. Franjo Sulimanović, dipl ing. Zvo-nimir Jakobović, dr. Bregant, dr. Ilija Petrušić, prof. dr. Milan Agbaba, prof. dr. Andrija Hebrang, prof. dr. Ranka Štern-Padovan, prof. dr. Kristina Potočki, prim. dr. Mla-den Škrgatića, prof. dr. Zlata Herceg i drugi. Značajan osobni i profesionalni doprinos studiju dala je prof. dr.

Nada Bešenski. Posebno mjesto u povijesnom razvitku našeg studija pripada prof. dr. Zlatanu Caru, utemeljitelju trogodišnjeg stručnog studija (2000. god.).

Poslije 2000-te god. program studija je proširen a u broj-nim novim kolegijima nastavu su preuzeli novi nastavni-ci. Još značajniji iskorak učinjen je 2005.god. prihvaća-njem tzv. Bolonjskog programa kojim je nastavni sadržaj dodatno značajno proširen. Novi program studija radiolo-ške tehnologije sadrži 38 redovnih i 8 izbornih kolegija a ukupnu (teorijsku i praktičnu) nastavu vodi približno 60 nastavnika i stručnih suradnika – asistenata. Mnogi nasta-vnici starije generacije zajedno s plejadom mladih stru-čnjaka koji su stekli nastavni status zadnjih 10 godina, još su aktivni i sudjeluju u nastavi.

U ovom napisu smatram važnim naglasiti pedagošku ulo-gu voditelja praktične nastave koji su zaslužni za stjecanje praktičnih vještina i oblikovanje profesionalne osobnosti studenata. Vodili su ih od početka do kraja školovanja, bili uzor i izvor znanja. Mnogi od njih još su u sjećanji-ma bivših studenata i suradnika, a njihovi postupci i pou-ke se citiraju. U nizu zaslužnih viših radioloških tehničara starije generacije ističu se voditelji vježbi iz tehnike sni-manja Ante Rukavina, Josip Šoić, Zvonko Pribudić, Josip Petris, Milan Ivetta, Mirjana Tomeković, Ilija Bošković, Ivan Marković, Berbnarda margeta, Zlatko Janković, Ivan Lubuna, Josip Drašković … Vjerujem da su mi neki od ovih pedagoga nepoznati i na žalost neopravdano ću ih u ovom napisu izostaviti, no nadam se da će to u nekoj dru-goj povijesnoj kronici biti ispravljeno.

Na završetku ovog nepotpunog povijesnog prikaza Studi-ja radiološke tehnologije u Zagrebu, povodom obilježa-vanja jubileja našeg Zdravstvenog veleučilišta obraćam se svim pripadnicima radiološke struke s molbom da se odazovu pozivu za prikupljanje povijesne građe. Slike, svjedodžbe ili diplome, školske knjižice, stari indeksi i udžbenici te sva druga slikovna ili pisana građa korisno će poslužiti u stvaranju povijesnog fundusa našeg studija.

Dvadeset godina obrazovne aktivnosti na srednjoškol-skoj razini (1946.-1956.) a zatim 40 godina kontinuira-nog razvitka visokoškolske nastave, uz “predpovijesno” razdoblje povremene obuke pomoćnih kadrova u rendge-nologiji u razdoblju 1920. - 1946. opravdavaju ponos što ga osjećamo za naš studij. On je uvijek bio rasadnik kadrova i lučonoša u radiološkoj struci što će nesumnji-vo ostati i ubuduće. Povjesnica verificiranog sadržaja, opremljena preslicima dokumenata koji ocrtavaju osobe i povijesne događaje dug je prema našoj matičnoj obrazov-noj ustanovi i zadaća koju bi morali ostvariti.


Prema istraživanju objavljenome u online magazinu Jour-

nal of Bone Mineral Research u listopadu 2005, razvije-

na je laserska tehnika pretrage koja može procijeniti čvr-

stoću kostiju. Riječ je o metodi kojom će istraživači moći

predvidjeti osteoporozu kod mlađih žena koja će se razvi-

ti u kasnijim godinama.

Dr. Edward Draper iz Imperial Collegea u Londonu, uje-

dno i glavni istraživač, komentira: “Do sada se ispitiva-

nje jačine kostiju provodilo isključivo uz pomoć x-zra-

ka, čime se, međutim, može izmjeriti jedino dio jačine

kosti. Nova nam tehnika nudi mogućnost preciznije anali-

ze kosti te omogućuje bolje predviđanje rizika od fraktura

kostiju koje nastaju kao rezultat osteoporoze.”

Novom Raman spektroskopskom tehnikom moći će se

izmjeriti kolagen, koji također utječe na čvrstoću kos-

tiju, eliminirajući pritom spektralne komponente super-

ponirajućih tkiva. Znanstvenici planiraju razviti ovo istra-

živanje u test za adolescentice kako bi predvidjeli razvi-

janje osteoporoze u kasnijoj dobi. Ranije poduzimanje

potrebnih koraka, kao npr. učestalije vježbanje radi izgra-

dnje koštane mase, može prevenirati potrebu za većinom

intervencija u kasnijoj dobi kao npr. Risedronat (Acto-

nel).

Dr. Draper dodaje: “Ovu bismo tehniku voljeli integrira-

ti u nacionalni screening program koji će se, nadam se,

izvoditi u bilo kojoj ambulanti opće medicine. Ne samo

da će pravovremeno prepoznavanje rizika rezultirati ogro-

mnim razlikama u općem zdravlju pojedinca, nego će i

pomoći u nacionalnome zdravstvenom programu izbje-

gavanjem potrebe za kasnijim ekstremnim i skupim inter-

vencijama.”

Prenešeno iz: HospiMedica International, Vol. 24 No. 8-

12/2005-1/2006.

Pripremio i uredio: Julio Pirović, inž. med. radiologije

Tehnika pretrage pokazuje čvrstoću kostiju X-press

PRISTUPNICAPRISTUPNICA

Ime i prezime, JMBG

Zvanje, god. diplomiranja

Kućna adresa (Ulica, grad, pošt. broj)

Broj telefona (stan, mobitel)

Zaposlen u

Adresa poslodavca (Ulica, grad, pošt. broj)

Broj telefona (na poslu, naznačiti kućni broj)

U , dana vlastoručni potpis

za učlanjenje u

Hrvatsko društvo inženjera medicinske radiologije

�

�

PUNOMOĆPUNOMOĆ kojom ovlašćujem svog poslodavca, zdravstvenu ustanovu:

da godišnje, do eventualnog povlačenja ove punomoći,izvrši jednokratnu administrativnu obustavu

članarine, koju sam dužan plaćati Hrvatskom društvu inženjera medicinske radiologije, s moje plaće, u

iznosu od 100,00kn ( sto kuna), te da isti iznos doznači na žiro račun društva (udruge), broj: 2360000-

1101213577 koji se vodi kod Zagrebačke banked.d. Zagreb, uz zamolbu da specifikaciju obustava za sve

zaposlenike, članove ove udruge, dostavi na adresu društva:

HRVATSKO DRUŠTVO INŽENJERA MEDICINSKE RADIOLOGIJE

Mlinarska 38, 10 000 Zagreb

U , dana vlastoručni potpis

ONLINE pristupnica na: http://www.hdimr.hr

Hrvatski liječnički zbor

Croatian medical association

Hrvatsko društvo radiologa

Croatian society of radiology

4. kongres Hrvatskog društva radiologa

s međunarodnim sudjelovanjem

11.-14. listopada 2006.

Hotel WESTIN

Zagreb, Hrvatska

http://hlz.mef.hr/hdr

14. Svjetski kongres inženjera medicinske radiologije i radioloških tehnologa

ISRRT 14th World Congress

Hosted by 2006 ASRT/AERS Annual Conference

9./13. lipnja 2006.

Adam’s Mark Hotel, Denver

http://www.asrt.org/content/eventsandconferences/

annualconference2006/ac06landingpage.aspx

International Society of

Radiographers and

Radiological Technologists

VII. Centralno-europski simpozijVII. Centralno-europski simpozij

za radiografere i radiološke tehnologe

Njemačko Društvo Radioloških Tehnologa (Deutscher Verband

Technischer Assistentinnen/Assistenten in der Medizin),

poziva Vas na VII centralno Europski Simpozij, koji će se

održati od 14.-16. rujna 2006. godine u Njemačkoj, u gradu

Erfurt. Glavne teme simpozija biti će:

Suvremene tehnike slikovnog prikaza

• Kardiovaskularni MRI

• Intervencijska angiografija

• Primjena višeslojnog CT-a kod politrauma

«Workflow management» sa digitalnim tehnikama

• RIS, PACS, MRI, MSCT

• Mamografije, screening

Teleradiologija

Telematic – razvoj digitalnih tehnika slikovnog prikaza

Za usmena predavanja, uključujući raspravu, predviđeno

vrijeme je 30 minuta.

Organizator očekuje kratku prezentaciju o edukaciji i stanju u

struci od predstavnika svake zemlje (15 minuta). Iz svake od

8 zemalja usmena izlaganja mogu imati 2 predavača. Više o

simpoziju možete naći na:

www.dvta.de

dvta

Luka polaska je Sukošan, Marina Dalmacija a vrijeme okupljanja bit će od 12:00 do isplovljavanja prema otoku Iž gdje nas čeka večera. Daljnje rute određuje regatni odbor u akvatoriju: Iž, Dugi otok i Kornati.

U Marini Dalmacija postoji parking za osobna vo zila (nije u cijeni aranžmana) a za sudionike koji dola ze javnim prijevozom ili avionom do Zadra bit će organiziran transfer uz najavu kod organizatora.

Sve daljnje informacije: Damir Ciprić 091 5007351, Marko Čupić 091 2007434, http://www.hdimr.hr

1. X-ray regata od 7. (subota) do 10. (utorak)

listopada 2006.

Poštovane kolegice i kolege, dragi prijatelji,Osobita nam je èast i zadovoljstvo pozvati Vas na 1.Simpozij Hrvatskog društva inženjera medicinske radiologije: „Suvremene tehnike slikovnog prikaza“ koji æe se održati u sklopu održavnja 4. Kongresa Hrvatskog društva radiologa u Zagrebu u hotelu „Westin“ od 11. - 14. 10. 2006. Jednodnevni Simpozij održat æe se u petak, 13. 10. 2006. Na osnovi prijava struènih radova planirano je održavanje 15 usmenih predavanja odobrenih od Organizacijskog odbora simpozija. Prezentiran æemo i program diplomskog studija inž. medicinske radiologije. Uz usmena predavanja biti æe zastupljeni i struèni radovi u formi poster predavanja. Oèekivani broj sudionika Simpozija je oko 150.Simpozij „Suvremene tehnike slikovnog prikaza“ namijenjen je inženjerima medicinske radiologije, i svim zainteresiranim struènim krugovima; specijalistima radiologije, radiote-rapije i nuklearne medicine, klinièkim inženjerima fizike, elektronike i raèunarstva, a cilj nam je prikazati suvremene tehnike slikovnog prikaza, tijek rada digitalnim tehnikama u radiologiji, te spoznati stanje, domete i pozicije teleradiologije u Hrvatskoj.Simpozij „Suvremene tehnike slikovnog prikaza“, ujedno je i središnji skup Hrvatskoga društva inženjera medicinske radiologije u 2006. godini.Poštovane kolegice i kolege, oèekujemo Vašu punu podršku u nastojanju da i ovim Simpozijem doprinesemo ukupnom uspjehu razvoja struke.Radujemo se zajednièkom susretu s uvjerenjem u puni uspjeh Simpozija.Tema Simpozija: Suvremene tehnike slikovnog prikazaMRI, intervencijska angiografija, primjena višeslojnog CT-a „Workflow management“ sa digitalnim tehnikama, RIS, PACS, MRI, MSCT, Mamografije, Screening program, Teleradiologija- razvoj digitalnih tehnika slikovnog prikazaOrganizator: Hrvatsko društvo inženjera medicinske radiologijeMjesto održavanja: Hotel Westin ZagrebOrganizacijski odbor:

Damir Cipriæ, Andrija Èop, Marko Èupiæ, Nikola Gaèiæ, Igor Fuèkan, Dražen Horvatinec, Hrvoje Laušiæ, Ana Malbašiæ, Jadranka Novakoviæ, Senad Sejdinoviæ, Demir Puljizoviæ, Petar Strugaèevac, Julio Piroviæ, Nenad Vodopija.Tajništvo skupa: [email protected]žbeni jezici: Hrvatski i EngleskiSažetke poslati na: [email protected]èni program ukljuèuje: predavanja, pozvana predavanja sponzorska predavanja i postere.Društveni program: Sveèana veèera: Petak, 13. listopada u 20 satiKotizacija: Èlanovi HDIMR 100 EUR; ostali 130 EURKotizacija ukljuèuje: Programske materijale i sudjelovanje u struènom dijelu programa, Sveèana veèera: Petak, 13. listopada u 20 satiInformacije, prijave i registracija:

Kongresni servis

Novacon d.o.o.Bartoliæi 17, ZagrebTel/fax: 01 3830638; URL: http://www.novacon.hr; e-mail: [email protected]

Srdaèan pozdrav,Marko Èupiæ, inž.med.radiol.Predsjednik Hrvatskog društva inženjera medicinske radiologije

Nikola Gaèiæ, inž. med. radiol. Tajnik Hrvatskog društva inženjera medicinske radiologije

HRVATSKO DRUŠTVO INŽENJERA MEDICINSKE RADIOLOGIJE

SUVREMENE

TEHNIKE

SLIKOVNOG

PRIKAZA

1. Simpozij

Hrvatskog društva

inženjera medicinske

radiologije

Zagreb, 13. 10. 2006.

2. obavijest

ALFA MEDITRADE d.o.o. Zagreb, Sveti duh 53A, tel.: 01 / 37 77 193, tel./fax: 01 / 37 77 619

Alfa Meditrade d.o.o. je ovlašteni distributer original Kodak i Retina proizvoda za RH.

Iz našeg medicinskog programa izdvajamo:

RTG filmovi

• Zeleni program: MXG, TMG, TMS, XOE film

• Plavi program: MXB, XBM film

• Filmovi za mamografiju: MIN-R L, MIN-R 2000 film

• Filmovi za CT: NB, EIR-7, LIR film

• Dentalni filmovi: Ektaspeed, Ultraspeed, Insight film

• Specijalni filmovi: CFE, Rayoscope RP film

Kasete

• Kasete s folijama LANEX (fast, regular, medium, fine)

Kemikalije

• Razvijač i fiksir (2x20 l, 2x5 l - već pripremljene kemikalije, 4x1 l - dentalne kemikalije, jednokomponentne kemikalije 2x20 l)

• Kemikalije za čišćenje folija (0,5 l)

Aparati za razvijanje filmova

• Kodak X-Omatic 1000, 2000 i 2000A

• Kodak X-Omat RA 3000 i RA 5000

• Miniloader 2000 i 2000P

• Multiloader 700 Plus

Suhi laser printeri

• Dry View 8100, 8150, 8200, 8300, 8500, 8700, 8900

Identifikacijska kamera

Komjuterska i digitalna radiografija: CR i DR sistemi

X-Omat 2000

X-Omat 3000 RA

Dry View 8700

Documents

radiologija Radiološki vjesnik · radiološke tehnologije″. Ove godine HDIMR je nosilac ili suorganizator niz stručnih zbivanja. Centralni događaj je 1. Simpozij ″Suvremene