Upload
zuhri090
View
407
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
STATUS PASIEN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 34 tahun
Tanggal lahir : 28 Oktober 1977
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Tamat S1 jurusan Administrasi bisnis komunikasi
Status : Menikah, Memiliki 2 orang anak
Alamat : Lubang buaya, Jakarta Timur
Pekerjaan : Tentara, Sersan Kepala
Tanggal masuk RS : 4 Mei 2011
2. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis diperoleh dari:
- Autoanamnesis pada pasien pada tanggal 5 Mei 2011
- Alloanamnesis dari istri pasien 5 Mei 2011 dan kakak pasien 6 Mei 2011
- Catatan rekam medis pasien
A. Keluhan Utama
Pasien dibawa ke Rumah Sakit karena mengamuk 2 hari SMRS
B. Keluhan Tambahan
Pasien menjadi sulit tidur selama 2 minggu sebelum masuk rumah sakit dan menjadi
pendiam
C. Riwayat Gangguan sekarang
Sekitar 20 hari yang lalu, anak seorang teman baik pasien meninggal dunia, anak
tersebut perempuan dan baru berusia beberapa hari dan meninggal dunia karena
keracunan air ketuban. Istri temannya tersebut menjalani proses persalinan secara
operasi sectio cesaria karena adanya kelainan cairan ketuban. Sejak itu pasien
1
menjadi sangat memperhatikan istrinya yang ketika itu sedang hamil tua. Pasien
mengantar jemput dan bahkan menunggui istrinya ketika bekerja. Pasien juga
menjadi sangat melindungi istrinya. Menurut istrinya, pasien mengatakan bahwa
tidak ingin ada hal yang seperti itu terjadi pada istri dan anaknya. Pasien jg berharap
bahwa anak yang akan dilahirkan istrinya seorang anak laki-laki. Waktu kehamilan
istri pasien berumur 7 bulan pasien sudah mengetahui jenis kelamin anaknya yaitu
perempuan, pasien sedikit kecewa tetapi pasien tidak terlalu memikirkannya karena
menurut pasien hasil USG belum tentu benar dalam memprediksi jenis kelamin anak
kedua pasien. Setelah itu keadaan pasien masih baik dan tidak ada perubahan tingkah
laku.
Tiga hari yang lalu, istri pasien melahirkan anak kedua-nya. Ketika itu pasien
turut menemani istri selama proses persalinan. Pasien tampak kecewa ketika
mengetahui bahwa anaknya yang lahir adalah perempuan. Pasien beberapa kali
mengulang-ngulang pernyataan, ‘tidak apa-apa anak perempuan, yang penting kita
rawat, kasihan Ibu kalau harus melewati persalinan lagi’, meskipun pasien kemudian
mengangkat anak keponakannya yang laki-laki menjadi anaknya. Pasien jg sempat
membentak-bentak suster yang merawat istri dan anaknya karena menurut pasien
kurang memperhatikan mereka. Pasien marah-marah dan bahkan sampai mengambil
makanan suster dan membuang-buangnya. Pasien tidak bersedia anaknya digendong
oleh orang lain, pasien jg selalu berada di sisi istrinya. Pasien mendengar suara yang
tidak diketahui sumbernya, mengatakan bahwa istri dan anaknya akan mati. Suara
tersebut tidak dikenal oleh pasien. Pasien juga melihat bayangan yang seperti orang
yang memandang pasien.
Dua hari yang lalu, karena kondisi istri dan bayi pasien sudah sehat, oleh dokter
mereka diijinkan pulang. Dokter tersebut jg menyarankan untuk dilakukan
pemeriksaan darah, karena kuatir akan terjadi sakit kuning. Pasien mengijinkan untuk
dilakukan pemeriksaan. Setelah menunggu sekitar tiga jam lebih, hasil laboratorium
belum jg keluar. Pasien beberapa kali menanyakan hal tersebut pada perawat. Pasien
bahkan mengamuk dan marah-marah, pasien membuang-buang air minum yang ada
di ruang perawat. Pasien jg mengatakan kata-kata yang sulit dipahami. Ketika pasien
2
mengamuk, seorang Mayor (atasan pasien) yang kebetulan berkunjung menegur
pasien karena tingkah laku-nya. Pasien menjadi semakin mengamuk dan berkata-kata
kasar. Pasien tidak mengijinkan sang Mayor untuk menemui dan menggendong
anaknya. Tidak lama setelah kejadian, istri dan anak pasien diijinkan untuk pulang.
Menurut istrinya sepanjang perjalanan pulang, pasien masih tetap berbicara sendiri
dan mengulang-ngulang perkataan bahwa anaknya perempuan dengan nada kecewa.
Sesampainya di rumah, pasien terus menerus memantau gerak gerik istrinya, jika
istrinya hilang dari pandangan pasien, maka pasien akan kembali marah-marah.
Pasien jg tidak mengijinkan anaknya digendong orang lain. Pasien selalu terlihat
waspada. Pasien masih mau makan, tetapi tidak mau mandi. Pasien juga tidak tidur
ketika malam hari, pasien selalu mengawasi istrinya. Jika istrinya terbangun dari
ranjang, pasien segera menyusul istrinya tersebut. Pasien berteriak-teriak terutama
tentang dimana anaknya, dimana istrinya. Pasien selalu mengulang kata-kata bahwa
anaknya perempuan, ‘Ayah sayang Bunda’. Menurut pasien, ia mendengar suara-
suara yang mengatakan bahwa istrinya dan anaknya sakit, meninggal atau jatuh dan
terluka. Kadang tubuh pasien tampak gemetar dan bergerak-gerak sendiri, menurut
pasien karena ada roh yang masuk dan menguasai tubuhnya. Roh yang mendiami
tangan kanan dan kiri berbeda.Roh tersebut ingin mecelakakan pasien.
Satu hari sebelum masuk RS, pasien semakin sering marah-marah dan berteriak-
teriak. Pasien juga mengatakan bawha ia harus memegang selalu tangan istrinya
karena merasa bahwa istrinya akan meninggal. Pasien merasa ketakutan dan waspada.
Pasien kemudian didatangkan seorang pintar yang memberikan pasien air yang telah
didoakan, dan pasien kemudian dipijit dengan kasar sampai timbul lebam di badan
pasien. Setelah itu pasien tampak lebih tenang. Pada malam hari-nya, pasien kembali
tampak gelisah, pasien menjadi panik ketika melihat istrinya tidak ada di sampingnya.
Pasien kemudian mengamuk mencari-cari istrinya. Pasien mengatakan, bahwa lebih
baik ia meninggal saja, seperti yang diperintahkan oleh suara-suara yang tidak
diketahui sumbernya. Suara tersebut juga mengatakan bahwa anak pasien akan
diambil dan dijahati.
3
Setelah dibujuk, pasien akhirnya dibawa ke RSPAD Gatot Subroto. Awalnya
pasien menolak dan mengatakan bahwa dirinya sehat, tidak ada yang salah dengan
dirinya.
Pasien tidak pernah mengalami perasaan gembira berlebihan, yang diikuti
peningkatan energi dan aktivitas. Pasien juga tidak pernah mengalami perasaan sedih
yang mendalam diikuti rasa tak berguna, putus asa, hilang nafsu makan dan keinginan
untuk mengakhiri hidup.
Tidak didapatkan riwayat adanya trauma kepala, demam, kejang dan kondisi
medis umum lainnya sebelum pasien mengalami gejala-gejalanya saat ini.
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien belum pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya, maupun riwayat
pengobatan psikiatri sebelumnya.
b. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Penggunaan obat-obatan dan psikotropika disangkal pasien. Pasien juga tidak
merokok dan minum alkohol.
c. Riwayat Medis
Riwayat trauma kepala (-), penyakit saraf (-), riwayat kejang (-), epilepsy (-),
tumor otak (-), riwayat nyeri kepala (-).
3. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
A. Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir secara normal dan cukup bulan ditolong oleh bidan di Rumah Sakit,
Pasien merupakan anak yang diharapkan.
B. Masa Kanak-Kanak (0-3 tahun)
Menurut orang tuanya tumbuh kembang pasien berjalan normal sesuai usia.
C. Masa Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya. Pasien adalah anak
yang penurut dan pendiam pada masa kanak-kanak. Jarang bermain keluar dengan
4
teman-teman sebayanya karena pasien lebih suka untuk berada dirumah untuk belajar
dan membaca buku. Hubungan dengan orang tua dan adik-adiknya cukup baik.
D. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Selama masa remaja, pasien merupakan pelajar yang rajin tetapi cenderung lebih
pendiam dari teman-teman sebayanya. Pasien pernah masuk dalam kegiatan OSIS
dan pramuka di sekolahnya. Pasien jarang bergaul dengan teman-teman sebayanya
karena lebih sering berada dirumah. Pasien mengaku sehabis pulang sekolah sering
membantu ibu dan kakanya yang bekerja sebagai petani. Pasien bercita-cita ingin
menjadi tentara.
E. Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah di SDN daerah Mandaran Kulon, melanjutkan SMP di daerah
nganjuk, dan melanjutkan ke SMEA Negeri di Nganjuk atas keinginan sendiri.
Setelah pasien menjadi tentara pasien dikirim untuk melanjutkan ke jenjang
sarjana dan mengambil jurusan administrasi bisnis komunikasi.
b. Riwayat Pekerjaan
Setelah tamat SMEA pasien mendaftar masuk tentara namun gagal, namun pasien
mencoba mendaftar untuk yang kedua kalinya dan ternyata diterima. Selama
menunggu tes kedua pasien membantu bertani. Setelah lulus dari tentara pasien
ditempatkan di PEKAS mengurusi bagian keuangan yang bertempat di Tomang.
Setelah itu pasien pindah ke Ditkeu (2010), pasien merasakan perbedaan setelah
bekerja di Direktorat, ia merasa lebih tertekan dan sering diancam oleh atasanya
jika tidak mau menuruti perintah atasanya. Karena pasien termasuk tipikal orang
yang lurus dan tidak mau mengerjakan jika tidak sesuai dengan kehendak hatinya,
pasien sering dimarahi oleh atasannya karena dianggap lalai saat bekerja, karena
pasien menaggap atasanya menyuruhnya untuk berbuat curang dengan membuat
laporan-laporan palsu. Karena tidak disukai pada awal tahun 2011 paien
dipindahkan ke provost. Pasien mengatakan kecewa dan tidak menyukai
pekerjaan barunya, Menurut pasien, pekerjaan barunya terlalu ringan, padahal
dulu pasien selalu sibuk dan senang bekerja.
5
c. Riwayat Pernikahan
Pasien melamar istri pada tahun 2005. Sebelum melamar pasien tidak menjalani
proses pacaran dengan istri, karena ia menganggap pacaran dalam agama islam itu
lebih banyak rugi dibandingkan kebaikannya. Pasien memilih calon istri dengan
cara melihat dan meyakini saja bahwa dia adalah orang yang baik, sejak
berkenalan sampai menikah menurut istri pasien orang yang taat akan beribadah
dan selalu menjalankan ibadah tambahan seperti puasa. Selama menikah tidak
pernah ada masalah rumah tangga. Pasien cenderung kepala keluarga yang taat
akan agama.
d. Agama
Pasien dibesarkan dalam lingkungan agama Islam. Ayah dan ibu pasien bukan
termasuk penganut islam yang taat, mereka jarang sholat dan tidak menjalankan
ibadah puasa. Pasien banyak belajar tentang agama islam dari orang-orang di
mesjid yang kebetulan dekat dengan rumah pasien. Pasien taat dalam
menjalankan ajaran agama, misalnya dengan selalu teratur sholat dan
menjalankan puasa baik puasa wajib maupun puasa yang tidak wajib. Pasien juga
menolak untuk berpacaran sebelum menikah
e. Riwayat Psikoseksual
Orientasi seksual pasien adalah heteroseksual. Pasien tidak pernah berpacaran
sebelum menikah. Pasien pertama kali dekat dengan wanita adalah dengan
istrinya. Pasien pertama kali melakukan hubungan seksual dengan istrinya.
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hokum maupun berurusan
dengan pihak berwajib.
g. Aktivitas Sosial
Pasien termasuk seorang yang suka bersosialisasi, ia sering menghadiri pengajian
di dekat rumahnya, terkadang ia mengikuti kerja bakti di lingkungannya. Bila
sedang tidak ada kegiatan, pasien memilih berdiam diri di rumah berkumpul
dengan anak istrinya.
6
h. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ke tiga dari tiga saudara sekandung. Pasien memiliki seorang
kakak tiri dari pernikahan pertama ibunya. Pasien dekat dengan ayah dan ibunya,
dan kakak laki-lakinya. Pasien tidak terlalu dekat dengan kakak perempuannya.
Orang tua pasien tidak pernah menghukum dengan keras anak-anaknya, jika
melakukan kesalahan, orang tua hanya menegur saja. Ayah dan ibu pasien
berpisah ketika pasien duduk di kelas 2 SD dan bercerai resmi pada saat pasien
kelas 4 SD. Setelah berpisah, hubungan ayah dengan anak-anaknya masih tetap
baik, meskipun ayahnya pindah tidak jauh dr tempat ibunya tetapi pasien dan
kakaknya masih sering bermain ke rumah ayahnya.
Keluarga pasien tidak pernah membedakan antara anak laki-laki dan anak
perempuannya, kedua orang tua memperlakukan anaknya sama saja. Jika ada
yang melakukan kesalahan, pasti akan ditegur.
Tidak ada anggota keluarga pasien lainnya yang mengalami gangguan jiwa.
7
Genogram Keluarga:
PEDIGREE (SILSILAH KELUARGA)
Keterangan :
: Laki-laki : Bercerai
: Wanita : Laki-laki, gangguan jiwa, pasien
: Wanita meninggal
i. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien saat ini tinggal bersama dengan istri dan kedua anaknya di daerah Lubang
Buaya. Sehari-hari pasien dan istrinya bekerja, biasanya anak-anak dititip pada
saudara istrinya atau mertua pasien yang tinggal dalam kompleks yang sama
dengan pasien. Istri pasien baru saja melahirkan anak keduanya di RSPAD Gatot
Subroto. Selama ini biaya kehidupan keluarga dan anak-anak ditanggung oleh
penghasilan pasien dan istrinya. Pasien bahkan mengatakan akan membantu
mendidik anak laki-laki dari kakak ipar pasien karena ia sangat ingin memiliki
anak laki-laki.
8
j. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Lingkungannya
Pasien sampai saat ini tidak merasa jika dirinya sakit, pasien selalu berkata
kepada istrinya mengapa ia dibawa ke sini, pasien merasa istrinya tidak mencintai
dirinya. Pasien merasa sendirian dan orang sekitarnya tidak peduli dengan dirinya.
k. Persepsi Keluarga Tentang Diri Pasien
Keluarga pasien tidak mengetahui bahwa pasien mengalami gangguan jiwa,
keluarga pasien berkata jika ini baru pertama kali dialami oleh pasien,
sebelumnya pasien selalu bercerita tentang apa yang dialami dan terjadi dalam
kehidupannya kepada istrinya namun ia kurang terbuka kepada keluarganya. Istri
pasien berkata bahwa selama ini pasien baik-baik saja, selama ini tidak pernah
marah atau emosi,
Menurut keluarga pasien, pasien merupakan seseorang yang pendiam, kurang
terbuka pada orang tua dan adik-adiknya, sehingga pasien jarang menceritakan
masalah-masalah yang membebaninya.
l. Mimpi, Fantasi dan lain-lain
Pasien jarang bermimpi. Namun apabila pasien bermimpi, biasanya mimpi pasien
adalah tentang hal yang baik-baik, dan tidak menggangu.
Sejak kecil pasien bercita-cita untuk menjadi tentara, pasien ingin sekali
melindungi keluarganya. Sedari dulu pasien bertekad kuat untuk masuk ke
angkatan darat
Pasien juga ingin sembuh dan tidak di rawat lagi di RSPAD ruang perawatan
Amino agar bisa berkumpul lagi dengan keluarganya. Selain itu pasien berharap
bisa melakukan pekerjaan dengan baik dan membantu istrinya merawat anak-
anaknya. Walaupun keinginan untuk memiliki anak laki-laki tidak tercapai dan
pasien terlihat kecewa namun pasien tetap mau merawat anaknya tersebut.
9
4. STATUS MENTAL ( Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 6 Mei 2011)
A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Seorang laki-laki sesuai dengan usia, sedang di fiksasi di atas ranjang, mata
tertutup, badan berkeringat. Memakai baju kaos lengan pendek dan celana
panjang kain. Kadang-kadang tangan terlihat gemetar. Pasien menutup mata
sepanjang wawancara.
b. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Gelisah, menarik-narik fiksasi, kadang-kadang badan memberontak dan lengan
kanan-kiri berganti-ganti gemetar. Mata tertutup.
c. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien kurang kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diajukan oleh
pemeriksa.
B. Mood dan Afek
a. Mood : disforik
b. Afek : tumpul, tidak serasi
C. Bicara
Kurang spontan, tidak lancar, hanya menjawab pertanyaan dengan kalimat singkat,
berulang kali mengatakan mau mati saja. Volume kecil, intonasi kurang jelas. Pasien
jg berulang kali mengatakan ‘jangan tinggalkan saya’
D. Gangguan Persepsi
Halusinasi auditorik (+) menyuruh pasien untuk mati saja, mengatakan pasien bahwa
anak dan istri pasien akan dicelakai.
Halusinasi visual (+) pasien melihat bayangan orang di atas bed-nya yang
memandang pasien, sehingga pasien menutup matanya
Halusinasi taktil (+) menurut pasien, tangannya bergerak karena dikendalikan oleh
roh orang lain yang masing-masing berbeda, yang dirasakan oleh pasien adalah panas
pada kedua lengan.
E. Pikiran
a. Proses pikiran : Asosiasi longgar
10
b. Isi pikiran : Terdapat waham kejar, dimana pasien merasa yakin bahwa anak
dan istrinya akan dicelakakan dan bahwa anak dan istrinya akan mati. Terdapat
ide kendali, dimana masing-masing lengan pasien dikendalikan oleh roh yang
berbeda.
F. Kesadaran dan Kognitif
a. Taraf Kesadaran
Kesadaran pasien kompos mentis
b. Orientasi
Waktu : buruk, pasien tidak mengetahui hari, tanggal dan tahun saat
diwawancara.
Tempat : buruk, pasien tidak mengetahui bahwa ia berada di bangsal
perawatan jiwa di RSPAD Gatot Subroto
Orang : baik, pasien dapat mengenali dokter pemeriksa, koas, dan
Keluarga
c. Daya Ingat
Daya ingat jangka panjang
Baik, dapat mengingat tanggal ulang tahun pasien dan dimana pasien bersekolah.
Daya ingat jangka sedang
Baik, pasien dapat mengingat yang mengantarkannya ke Rumah Sakit
Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat menu makan pagi sebelum wawancara
Daya ingat jangka segera
Baik, pasien dapat mengingat urutan benda-benda yang diberikan pemeriksa
d. Konsentrasi dan Perhatian
Baik, pasien tidak melakukan kesalahan saat melakukan pengurangn 100-7
kemudian hasilnya dikurang tujuh lagi dan seterusnya. Pasien juga dapat mengeja
kata dunia dengan baik dan dapat
e. Kemampuan Membaca dan Menulis
Baik, pasien dapat membaca tulisan dan dapat menuliskan namanya sendiri dan
nama anak pasien.
11
f. Kemampuan Visuospasial
Baik, pasien dapat menggambarkan jam seperti yang diminta pemeriksa, serta
dapat memperlihatkan arah jarum panjang dan jarum pendek dengan baik.
g. Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat mengartikan peribahasa “ tong kosong nyaring bunyinya”.
h. Intelegensi dan Kemampuan Informasi
Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan Rp 1.000,00 dikurangi Rp 250,00.
Pasien juga dapat menyebutkan nama Presiden RI dan wakil presiden RI yang
pertama.
G. Kemampuan Mengendalikan Impuls
Saat wawancara, kemampuan pengendalian impuls buruk. Perilaku pasien selama
wawancara terlihat tidak terkendali, pasien beberapa kali mencoba berdiri dan
memberontak.
H. Daya Nilai dan Tilikan
a. Daya Nilai Sosial
Baik, pasien bersikap sopan terhadap dokter, perawat, koas, dan kepada keluarga
yang datang berkunjung.
b. Penilaian Realita
Terganggu
c. Tilikan
Derajat 1. Penyangkalan penyakit sama sekali
I. Taraf Dapat Dipercaya
Secara umum keterangan yang diberikan pasien cukup dapat dipercaya.
5. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 9 Mei 2011
A. Status Internis
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
12
Frekuansi nadi : 80x/menit
Frekuensi napas : 18x/menit
Suhu : 36,8oC
Mata : Konjungtiva tidak anemic, sclera tidak ikterik
THT : dalam batas normal
Thoraks : dalam batas normal
Abdomen : datar, bising usus normal
Ekstremitas : akral hangat, tidak ada edema
B. Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal : negative
Tanda efek ekstrapiramidal : tidak ada
Motorik : baik
Sensorik : baik
6. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 34 tahun, agama islam, suku Jawa,
pendidikan terakhir S1 jurusan administrasi bisnis komunikasi, bekerja sebagai tentara,
menikah dengan dua orang anak, tinggal di daerah Lubang Buaya, Jakarta Timur. Pasien
masuk perawatan di RSPAD Gatot Subroto sejak tanggal 4 Mei 2011. Pasien diantar
keluarga karena mengamuk sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Dari pemeriksaan status mental, didapatkan seorang pria berpenampilan sesuai
usianya, perawatan diri kurang baik. Pada psikomotor, selama wawancara, Gelisah,
menarik-narik fiksasi, kadang-kadang badan memberontak dan lengan kanan-kiri
berganti-ganti gemetar. Mata tertutup. Pasien bersikap kurang kooperatif dalam
menjawab pertanyaan yang diajukan pemeriksa. Mood disforik, afek tumpul, tidak sesuai.
Kurang spontan, tidak lancar, hanya menjawab pertanyaan dengan kalimat singkat,
berulang kali mengatakan mau mati saja. Volume kecil, intonasi kurang jelas. Pasien jg
berulang kali mengatakan ‘jangan tinggalkan saya’. Proses pikiran asosiasi longgar dan
isi pikiran Terdapat waham kejar, dimana pasien merasa yakin bahwa anak dan istrinya
13
akan dicelakakan dan bahwa anak dan istrinya akan mati. Terdapat ide kendali, dimana
masing-masing lengan pasien dikendalikan oleh roh yang berbeda.
Tidak terdapat gangguan sensorium dan kognitif, RTA terganggu dengan tilikan
derajat 1. Pada status generalis dan neurologis tidak ditemukan kelainan.
7. Formula Diagnosis
Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada pasien
ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang secara klinis bermakna
dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam fungsi
pekerjaan dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa
pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis , pasien tidak pernah mengalami
trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi
otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh karenanya, gangguan mental
organik dapat disingkirkan (F 00-09).
Pada pasien juga tidak didapatkan riwayat penggunaan alkohol atau zat psikoaktif
sebelum timbul gejala penyakit yang menyebabkan perubahan fisiologis otak, sehingga
kemungkinan adanya gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif
juga dapat disingkirkan (F 10-19).
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam penilaian realita karena
adanya psikopatologi berupa halusinasi auditorik yang bersifat commanding dan
commenting, waham kejar, dan ide kendali. Riwayat perilaku impulsif, mood disforik,
afek tumpul, tidak serasi. Semua gejala psikopatologi ini telah berlangsung selama 3 hari.
Tidak adanya riwayat perasaan senang berlebihan yang diikuti dengan peningkatan energi
dan aktivitas, kurangnya kebutuhan tidur, percepatan dan banyaknya bicara dan perasaan
sedih berlebihan diikuti perasaan bersalah dan tidak berguna, hilangnya energi dan
mudah lelah, sehingga berdasarkan PPDGJ III ditegakkan diagnosis untuk Aksis I adalah
Psikotik Akut (F23.0)
Pada pasien ini ditemukan ciri kepribadian yang spesifik sebelum sakit yaitu
orang yang menyukai keteraturan, suka hal-hal yang rapih, terjadwal, kebersihan dan bila
14
menginginkan sesuatu pasien selalu terpikirkan apabila belum tercapai. Sehingga dapat
dipikirkan diagnosis pada Aksis II adalah ciri Kepribadian campuran anankastik.
Pada pasien ini tidak ditemukan kondisi medis umum yang bermakna, sehingga
diagnosis Aksis III pada pasien ini tidak ada diagnosis.
Pada Aksis IV saat ini masalah istri yang baru melahirkan anak perempuan.
Pada Aksis V GAF HLPY, selama 1 tahun terakhir 80-90. GAF pada saat
wawancara 50-41, gejala cukup berat, kesulitan dalam fungsi sosial, pekerjaan dan
psikologis.
8. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Psikotik Akut (F23)
Aksis II : Ciri kepribadian anankastik
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah istri yang beru melahirkan anak perempuan
Aksis V : GAF saat masuk rumah sakit: 50-41
GAF HLPY: 80-90
9. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik
Tidak adanya factor genetic dari keluarga yang mempunya keluhan yang sama
dengan pasien. Tidak ada riwayat penyakit medis yang menjadi pencetus gejala yang
dialami pasien.
B. Psikologis
Mood : disforik
Afek : tumpul dan tidak serasi
Proses pikiran : asosiasi longgar
Isi pikiran : waham kejar, ide kendali
Tilikan : derajat 1, RTA terganggu
C. Lingkungan dan Sosioekonomi
Masalah istri yang baru melahirkan anak perempuan
15
10. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad Fungsional : dubia ad bonam
11. TERAPI
A. Psikofarmaka
Emergensi
Serenase 3 x 5 mg
Valium 1 x 1 mg
Maintenance
Resperidone 2 x 2 mg
Rencana terapi selanjutnya
Risperidone 2 X 2 mg
B. Psikoterapi
1. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya,
pengobatan , serta hal-hal yang dapat mencegah dan mencetuskan penyakit pasien
sehingga dapat memperpanjang remisi dan mencegah kekambuhan.
2. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya minum
obat secara teratur, adanya efek samping yang bisa timbul dari pengobatan ini,
dan pengaturan dosis harus berdasarkan rekomendasi dokter.
3. Memberikan psikoterapi yang bersifat supportif pada pasien mengenai kondisi
penyakitnya, menggali dan memotivasi potensi dan kemampuan yang ada pada
diri pasien, dan kemampuan mengatasi masalah.
12. DISKUSI
Diagnosis psikotik akut pada pasien ditegakkan berdasarkan riwayat perjalanan
penyakit dan status mental yang menunjukkan adanya perilaku impulsive dan agresif,
halusinasi auditorik, taktil, dan visual, waham kejar, ide kendali, mood yang disforik,
afek tumpul dan gangguan daya nilai yang berlangsung 3 hari sebelum pasien
dirawat.1,2,3,4. Sebelum tiga hari ini, pasien belum pernah menderita gangguan jiwa dengan
keluhan serupa. Diagnosis gangguan mental organik pada kasus ini masih perlu
16
eksplorasi lebih lanjut, meskipun dari anamnesis tidak didapatkan adanya riwayat kejang,
trauma dan kondisi medis umum lainnya. Sebaiknya pada kasus ini dilakukan
pemeriksaan laboratorium rutin. Pemeriksaan laboratorium rutin diperlukan untuk
menyingkirkan diagnosis banding lain seperti gangguan mental organik dan delirium
serta penyebab keadaan psikotik lainnya. 5
Diagnosis banding lain seperti psikotik karena penggunaan zat dapat disingkirkan
pada kasus ini karena tidak adanya riwayat penggunaan obat psikoaktif pada pasien.
Penegakan diagnosis pada pasien psikotik akut harus menyingkirkan diagnosis banding
gangguan mental organic dan adanya penggunaan zat psikoaktif.
Diagnosis banding skizofrenia pada pasien dapat disingkirkan karena riwayat
perjalanan penyakit pasien yang baru berlangsung 3 hari. Meskipun didahului dengan
adanya sedikit perubahan perilaku pada pasien, criteria waktu untuk menegakkan
diagnosis skizofrenia tidak memenuhi. Menurut DSM-IV TR criteria waktu untuk
skizofrenia adalah 1 bulan, dan menurut PPDGJ/ICD 10 kriteria waktu untuk penegakkan
diagnosis skizofrenia adalah 6 bulan. 1,2,3,4 Pada pasien ini, gejalan negatif juga tidak
terlalu jelas, yaitu pada pasien tidak ditemukan adanya alogia, penarikan diri, avolition,
serta anhedonia. 1,2,3,4
Diagnosis banding skizofreniform juga dapat disingkirkan pada pasien karena
kriteria waktu tidak terpenuhi, yaitu perjalanan penyakit berlangsung paling sedikit 1
bulan, tetapi tidak mencapai 6 bulan. 1,2,3,4
Diagnosis banding lain yang perlu dipertimbangkan pada pasien antara lain
adanya malingering, cirri kepribadian skizotipal, serta gangguan mood. 1,2,5 Kemungkinan
malingering pada pasien dapat disingkirkan karena tidak adanya kemungkinan secondary
gain yang diharapkan pasien, pasien tidak memperoleh apapun dari penyakit yang
diderita pasien. Adanya kepribadian skizotipal pada pasien juga dapat disingkirkan
karena pada pasien sebelumnya tidak ada pola kepribadian skizotipal. Selain itu
kemungkinan gangguan skizotipal juga disingkirkan karena pada pasien ditemukan
adanya halusinasi dan waham. Pada pasien juga tidak didapatkan adanya gangguan mood
yang mencolok. Pada kasus ini ditemukan adanya keinginan untuk meninggal, tetapi hal
17
ini berkaitan dengan halusinasi auditorik yang menyuruh-nyuruh pasien. Kemungkinan
adanya keadaan mood manik maupun depresi pada pasien dapat disingkirkan.
Diagnosis yang dipikirkan pada pasien ini adalah psikotik akut. Kriteria psikotik
akut memenuhi dari segi waktu, yaitu berlangsung kurang dari 1 bulan. Pada pasien juga
ditemukan adanya gejala khas psikotik akut seperti waham kejar, dan ide kendali,
halusinasi, perilaku kacau dan pembicaraan yang terdisorganisasi.5 Gejala yang khas pada
pasien psikotik akut antara lain adanya keadaan emosi yang mudah meledak/berubah,
perilaku aneh, berteriak maupun mutisme, serta adanya gangguan memory untuk kejadian
segera. 5
Pada pasien ini didapatkan adanya gejala yang memenuhi kriteria skizofrenia
kecuali dari segi waktu, sehingga pada pasien ini jenis psikotik akut yang dialami adalah
gangguan psikotik lir-skizofrenia akut. Dengan adanya faktor stressor yang jelas pada
pasien ini, yaitu adanya ketakutan karena mengetahui anak temannya meninggal,
menemani proses persalinan maka pada pasien dapat ditambahkan karakter kelima, yaitu
tambahan adanya stress akut yang terkait. Faktor adanya stress yang terkait juga penting
dalam menentukan prognosis, yaitu, jika terkait stress, maka keluaran akan lebih baik
dibandingkan jika tidak ditemukan stress akut terkait.
Untuk terapi psikofarmaka, pengobatan yang dipilih pada pasien ini adalah pemberian :
1. Emergensi
Serenase dengan dosis 5 mg diberikan tiga kali sehari
Valium dengan dosis 5 mg diberikan satu kali sehari
2. Maintenance
Risperidone dengan dosis 2 mg diberikan dua kali sehari
3. Rencana terapi selanjutnya
Risperidone dengan dosis 2 mg diberikan dua kali sehari
Untuk psikoterapi
1. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya,
pengobatan , serta hal-hal yang dapat mencegah dan mencetuskan penyakit
pasien sehingga dapat memperpanjang remisi dan mencegah kekambuhan.
18
2. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya
minum obat secara teratur, adanya efek samping yang bisa timbul dari
pengobatan ini, dan pengaturan dosis harus berdasarkan rekomendasi dokter.
3. Memberikan psikoterapi yang bersifat supportif pada pasien mengenai kondisi
penyakitnya, menggali dan memotivasi potensi dan kemampuan yang ada
pada diri pasien, dan kemampuan mengatasi masalah.
19