Case Gg. Psikotik Lir Skizo Akut

8/17/2019 Case Gg. Psikotik Lir Skizo Akut

1/32

G E T A V I R U C H A M E I V I L A , S . K E D

( 7 1 2 0 1 5 0 0 9 )

LAPORAN KASUS

Gan!an P"#$%$ L#'S$#%*'+n#a A$!&

1

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT DR. ERNALDI AHAR -AKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIAH PALEMANG2015

Pembimbing:

dr. Abdullah Shahab, Sp.KJ


2/32

STATUS PENDERITA

A I2


3/32

IDENTI-IKASI PENDERITA 3

Nama :Tn. Syahid Mubarok

Usia :16 tahun

Jenis Kelamin :Laki laki

Status !erka"inan :#elum Menikah

Suku $ #an%sa :!alemban% $ &ndonesia!endidikan :Setara SM' (Tidak tamat)

!eker*aan :#elum beker*a

'%ama :&slam


4/32

IDENTI-IKASI PENDERITA +

'lamat :

,esa$kelurahan Ulu ,anau- ,usun - Ke/amatan SindaKabu0aten Muara ,ua ku Selatan

,atan% ke S :

Jumat- 1 Januari 216

,iantar Keluar%aTem0at !emeriksaan :

!oli Klinik

S. ,r. 4rnaldi #ahar !alemban%


5/32

RI/AAT PSIKIATRI

i"ayat 0sikiatri di0eroleh dari:

'utoanamnesis den%an 0enderita 0ada Jumat- 1 Janu

'lloanamnesis den%an 'yah 0enderita 0ada Jumat- 1216.

K+!an U&aa

!enderita men%ambil baran% oran% lain


6/32

R#3a4a& P+'aanan P+n4a$#&6

56 bulan yan% lalu 0enderita memutuskan untuk berhen

yan% sudah men%in*ak kelas yan% bertem0at di luar dkembali ke rumahnya den%an alasan ada masalah densatu sekolah. Menurut 0en%akuan saudara 0enderita ydekat den%an 0enderita- 0enderita sebelumnya 0ernah

bah"a ketahuan oleh %uru bermain hand0hone dan diusir

Semen*ak 0ulan% ke rumah- 0enderita serin% bermain dendi sekitar rumah yan% 0er%aulannya kuran% baik. 'yahmenden%ar berita dari tetan%%a bah"a tetan%%a tersebmelihat 0enderita men%hisa0 aibon.


7/32

R#3a4a& P+'aanan P+n4a$#&7

Se*ak 5 1 bulan yan% lalu ayah 0enderita merasa 0erilaku 0enderita mulai beru

tidak so0an den%an oran% tua- bila dinasehati bersika0 a/uh dan tidak m!enderita men*adi lebih serin% emosi dan mudah tersin%%un%. !enderita 0er/aya diri dari biasanya- merasa selalu benar- *enius- dan tidak takut 0!enderita *u%a merasa semua oran% disekelilin%nya tahu dan men%an%%a0 bah!enderita men/eritakan bah"a baran% miliknya 0ernah diambil oleh temannya

!enderita *u%a serin% men%ambil baran% yan% bukan miliknya tan0a i8in. Se0e baran% di "arun% tetan%%a- 0emilik "arun% berada di "arun% dan mel

men%ambil baran% ta0i 0enderita /uek dan lan%sun% men%ambil tan0a i8in k "arun% tersebut. !enderita 0ernah ham0ir dikeroyok massa karena merusa bukan miliknya (merusak *arin% ikan).

!enderita tidak men%eluh sulit tidur. !enderita masih bisa makan dan mKarena 0enderita sudah terlalu serin% membuat onar maka keluar%a memba"!oliklinik rumah sakit 4rnaldi #ahar.


8/32

RI/AAT PENAKIT SEELUMNA9

R#3a4a& Gan!an P"#$#a&'#$ S+6+!n4a

!enderita baru 0ertama kali dira"at di S ,r 4rnaldi #ahar !alemban%.

R#3a4a& K%n#"# M+#" U!

i"ayat trauma ka0itis ()

i"ayat asma ()

i"ayat demam tin%%i ()

i"ayat hi0ertensi ()i"ayat ke*an% ()

i"ayat aler%i ()

P+n!naan 8a& P"#$%a$*

!enderita 0ernah memakai 8at 0sikoakti; (Lem 'ibon)


9/32

RI/AAT KEHIDUPAN PRIADI<

R#3a4a& P'+%'6#

#ayi : Menurut keluar%a 0enderita lahir s0ontan- /uku0 ditolon% oleh bidan.

'nak : Menurut keluar%a 0enderita 0endiam dan 0emalu.

ema*a : Menurut keluar%a 0enderita 0endiam- susah ber%asuka membantu oran% tua.

,e"asa :

S#&!a"# K+#!an S+$a'an

!enderita tin%%al den%an oran% tuanya.


10/32

RI/AAT KEHIDUPAN PRIADI1

R#3a4a& K+!a'a

i"ayat keluar%a den%an %e*ala 0enyakit yan% sama disan%kal.

R#3a4a& +n##$an

!enderita terakhir sekolah kelas tin%kat SM' sedera*at ('liah).

R#3a4a& +$+'aan

#elum 0ernah beker*a

R#3a4a& +'n#$aan

!enderita belum menikah.

Aaa

!enderita bera%ama islam


11/32

RI/AAT KEHIDUPAN PRIADI11

R#3a4a& +ana'an !$!

!enderita belum 0ernah berurusan den%an 0ihak

P+'"+"# T+n&an D#'# an K+#!an

!enderita merasa semua oran% disekelilin%nya men%an%%a0 bah"a dia *enius.


12/32

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL12

D+"$'#"# U!

!enam0ilan!enderita ber*enis kelamin laki laki berusia 16 tahun den%an 0enam0ilan kursaat "a"an/ara 0enderita men%%unakan kaos 0olos- /elana *eans 0endek ber"memakai alas kaki beru0a sendal *e0it. ambut /e0ak. 4ks0resi "a*ah 0enuhMem0unyai tato di len%an kiri atas yan% menurut 0en%akuan 0enderita bah"adalah lamban% *enius.

!erilaku dan akti=itas 0sikomotor

Sika0 duduk 0enderita kuran% so0an yaitu men%an%kat sebelah kaki ke atas ku

Sika0 terhada0 0emeriksa

Kontak (>)- koo0erati;.


13/32


M%% an A*+$

Mood : ?i0ertimik (e@0ansi=e) ';ek: Labil

P+6#:a'aan

Sirkumstansial (>)

Gan!an P+'"+"#

?alusinasi dan ilusi : ?alusinasi ()- &lusi ()

,e0ersonalisasi dan derealisasi : ()


14/32

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL1+

P#$#'an

!roses dan bentuk 0ikiran : sirkumstansial (>)

!rodukti=itas : baik

Kontinuitas : kontinu

?endaya berbahasa : tidak ada&si 0ikiran :

!reoku0asi : ()

Aan%%uan 0ikiran : Baham kebesaran dan /uri%a


15/32


K+"aa'an an K%n#"#

Tin%kat kesadaran dan kesi%a0an : /om0os mentis ter%an%%u

rientasi

Baktu : baik

Tem0at : baik

ran% : baik

,aya in%at

,aya in%at *an%ka 0an*an% : baik

,aya in%at *an%ka se%era : baik

,aya in%at *an%ka 0endek : baik

,aya in%at se%era : baik

Konsentrasi dan 0erhatian : baik

Kemam0uan memba/a dan menulis : !enderita da0at memba/a dan menulis

Kemam0uan =isuos0asial :

!enderita da0at men*elaskan /ara 0er*alanan dari rumahnya sam0ai tiba ke S. dr. 4rnaldi #ahar !alemba

Kemam0uan menolon% diri sendiri :

#aik- 0enderita da0at melakukan akti;itasnya den%an baik (mandi- %anti ba*u- makan dan minum)


16/32


P+n+na#an I!"

Kom0ulsi; (>)

Da4a N#a#

,aya nilai sosial :baik

U*i daya nilai :baik

!enilaian realita :T' ter%an%%u dalam hal 0ikiran- 0erbuatan- danTilikan :,era*at 1- 0enyan%kalan 0enuh bah"a dirinya sakit.

Ta'a* Daa& D#+':a4a

!en*elasan yan% diberikan 0enderita kuran% da0at di0er/aya.


17/32

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEIH LAN;UT

17

!emeriksaan dilakukan 0ada hari Jumat- 1 Januari 216

S&a&!" In&+'n!"

Keadaan umum : /uku0 stabil

Kesadaran : /om0os mentis ter%an%%u

Tanda =ital :

T, : 13$9 mm?%

N : 99 @$menit

: 22 @$menit

Tem0 : 36-CKe0ala : normose;ali- /on*un%ti=a 0al0ebra tidak anemis- sklera ikterik ()

Thora@ : Jantun% : S&S&& normal- suara tambahan ()

!aru: =esikuler normal (>)

'bdomen : datar- lemas- nyeri e0i%astrium ()- #U (>) normal- !embesaran he0ar dan lien ()

4kstremitas : han%at- edema ()- sianosis ()


18/32

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEIH LAN;UT

19

S&a&!" N+!'%%#$!"

ACS: 1

4 : membuka mata s0ontan (+) D : berbi/ara s0ontan ()

M : %erakan sesuai 0erintah (6)

Eun%si sensorik : tidak ter%an%%u

Eun%si motorik : kekuatan otot tonus otot

4kstra0iramidal sindrom :

Tidak ditemukan %e*ala ekstra0iramidal se0erti tremor ()- bradikinesia ()- dan ri%iditas ().

e;leks ;isiolo%is : normal

e;leks 0atolo%is: tidak ditemukan re;le@ 0atolo%is

P++'#$"aan La6%'a&%'#!

Tes Urin : Narkoba ()

5 5

N N

N N


19/32

VII. IKHTISAR PENEMUAAN ERMAKNA

1<

#erdasarkan "a"an/ara 0sikiatri dida0atkan in;ormasi bah"a 0end

laki) usia 16 tahun- asal Muara ,ua- 0endidikan terakhir tamat SM!)- saat ini 0enderita sudah tidak la%i berstatus 0ela*armemutuskan berhenti sekolah. !enderita terlihat adanya 0erubahsemen*ak berteman den%an tetan%%a disekitar rumah yan% 0kuran% baik (Lem 'ibon). !enderita men/eritakan bah"a bara0ernah diambil oleh temannya. !enderita men*adi lebih serin%

mudah tersin%%un%. !enderita terlihat lebih 0er/aya diri dari biasaselalu benar- *enius- dan tidak takut 0ada a0a0un. !enderita serin%dan merusak baran% yan% bukan miliknya. !enderita diba"a ke S#ahar !alemban% 0ada Jumat- 1 Januari 216 oleh keluar%a0enderita sudah terlalu serin% membuat onar.


20/32

VII. IKHTISAR PENEMUAAN ERMAKNA

2

!ada 0emeriksaan status mental- 0enderita ber0enam0ilan kuran% ra

memakai kaos 0olos- /elana *eans 0endek den%an alas kaki sandal *e0it- dandi len%an kiri atas. Selama "a"an/ara- 0enderita tam0ak koo0erati; dalsetia0 0ertanyaan 0emeriksa. !enderita terlihat 0er/aya diri saat men*a"ditanyakan.

Suasana mood 0enderita dida0atkan hi0ertimik den%an a;ek labil. Selama

0enderita tam0ak sirkumstansial. ,ida0atkan %an%%uan 0ikiran 0ada 0 "aham kebesaran dan /uri%a. Terda0at %an%%uan kom0ulsi 0ada 0en%endali

,alam 0ertimban%an tilikan terhada0 0enyakit- termasuk tilikan ,era*amenyan%kal se0enuhnya bah"a dirinya sakit. Selama "a"an/ara 0sikiat yan% diberikan 0enderita kuran% da0at di0er/aya.


21/32

EVALUASI MULTIAKSIAL

21

'ksis & :E23.2 Aan%%uan !sikotik LirSki8o;renia '

'ksis && :E6.2 Aan%%uan Ke0ribadian ,issosial

'ksis &&& :Tidak 'da ,ia%nosis 'ksis &&&

'ksis &D :Masalah 0sikososial dan lin%kun%an lain

'ksis D :A'E S/ale 7 61


22/32

22

DA-TAR MASALAH

O'an%6#%%#$ Tidak ditemukan ;aktor %enetik %an%%uan ke*i"aan.

P"#$%%#$

!enderita men%alami "aham kebesaran.

L#n$!nan an S%"#a E$%n%#

!enderita tin%%al den%an oran% tuanya.

PROGNOSIS

Quo ad vitam < dubia ad bonam

Quo ad functionam < dubia ad bonam

Quo ad sanasionam < dubia ad bonam


23/32

=II. RENCANA PENATALAKSANAAN

23

P"#$%*a'a$a

is0eridon dosis an*uran 2 6 m%$hari. !ada 0diberikan 2@$hari 0a%i dan malam- sediaan tablet

T?! 2 @ 2 m% diberikan 2@$hari 0a%i dan malamtablet 2 m%.

&n* Lodomer 2 @ 1 am0 &M selama 3hari


24/32

P"#$%&+'a#2+

Terhada0 0enderita

Memberikan edukasi a%ar 0enderita teratur meminumkontrol.

#erusaha memban%un- men%ubah- dan men%uatkan im0userta membebaskannya dari im0uls yan% men%%an%%u se/akal dan sesuai den%an hati nurani.

Meyakinkan kemam0uan 0asien- bah"a ia san%%u0 masalah yan% dihada0inya.

membantu 0asien men%erti dirinya sendiri se/ara lebih bda0at menyesuaikan diri.


25/32

P"#$%&+'a#2

Terhada0 keluar%a

Menyam0aikan in;ormasi ke0ada keluar%a men%enakemun%kinan 0enyebab 0enyakit- 0er*alanan 0eny0en%obatan yan% da0at dilakukan sehin%%a keluamemahami dan menerima kondisi 0enderita serta m

0enderita dalam hal minum obat serta kontrol se/araMemberikan 0en%ertian ke0ada keluar%a akan 0

0eran keluar%a 0ada 0er*alanan 0enyakit da0enyembuhan 0enyakit 0ada 0enderita.


26/32

DISKUSI

A II26


27/32

27

Suasana mood 0enderita dida0atkan hi0ertimik den%an a;ek l0embi/araan 0enderita tam0ak sirkumstansial. ,ida0atkan %an%%uan0enderita yaitu "aham kebesaran dan /uri%a. Terda0at %an%%uan ko0en%endalian im0uls. Selama "a"an/ara- 0enderita tam0ak koo0men*a"ab setia0 0ertanyaan 0emeriksa. !enderita terlihat 0er/amen*a"ab a0a yan% ditanyakan.

!enderita diberikan tera0i is0eridone den%an dosis 2 @ 2 m%. is0eriobat anti 0sikosis ati0ikal *enis ben8iso@a8ol. is0eridon meru0ak0sikotik den%an e;ek sedasi- otonom- dadan ekstra0iramidal yan% minidihara0kan obat ini tidak menimbulkan e;ek yan% akan mem0erbmedi/ umum 0enderita.


28/32

29

Kemudian 0enderita diberikan T?! 2@2m%. Trihe@yl0hen

diberikan a0abila ter*adi e;ek sam0in% ekstra0iramidanta%onis rese0tor do0amin berkaitan den%an e;ek sam00iramidal. ?al ini disebabkan karena berkuran%nya akti=ita0ada %an%lia basalis- yan% diakibatkan karena a;initasnyrese0tor ,2.

!enderita *u%a diberikan tera0i obat anti 0sikotik %olon beru0a in*eksi lodomer 2@1am0 &M. Lodomer in*eksi mhalo0eridol m%$//. Lodomer diberikan %una menurunkan %0enderita.


29/32

2<

!ada 0enderita ini *u%a diberikan tera0i lain beru0a 0sikotera0i. ,

diberikan edukasi terhada0 0enderita a%ar memahami %an%%ulan*ut- /ara 0en%obatan dan 0enan%anannya- e;ek sam0in% yan% daserta 0entin%nya ke0atuhan dan keteraturan dalam minum obat-saat melakukan edukasi 0enderita a/uh tak a/uh den%an a0a yan% di

Keluar%a 0enderita *u%a diberikan tera0i keluar%a dalam bentuk 0

den%an menyam0aikan in;ormasi ke0ada keluar%a men%enkemun%kinan 0enyebab 0enyakit- 0er*alanan 0enyakit- dan 0en%da0at dilakukan sehin%%a keluar%a da0at memahami dan mener0enderita serta membantu 0enderita dalam hal 0en%a"asan su0atidak memakai obat obatan 0sikoakti; la%i.


30/32

3

!ro%nosis 0enderita ini adalah dubia ad bonam karena

ri"ayat %an%%uan 0sikiatri dalam keluar%a dan tidak ada0remorbid. #ila 0enderita taat men*alani tera0i- adany0enderita untuk sembuh- serta adanya dukun%an dari kel/uku0 maka akan membantu 0erbaikan 0enderita.


31/32

ELLB U!

31

15 Januari !1"

P#li Klini$

%1!.! &ib'

KU( E)#*i labil

S( M+ra*a ida$ *a$i

-( a+$ labil, )##d hip+ri)i$, +)#*i labil, $#na$ %/', $##p+rai, i)pul*i0ia*%/', &aha) $++ranu2 TD ( 13!4! ))H, N ( 64)+ni.

A( 73. 8anuan P*i$#i$ Lir9S$i:#r+nia A$u

P( T+* Urin, MRS

15 Januari !1"

;an*al ;anau ruan I*#la*i

%11.3!'

S: (apatis)O: bernyanyi sendiri, mengganggu lingkunganA: F23.2 Gangguan Psikotik ir!Ski"o#renia Akut

P: $isperidone 2mg 2%&'ari, P 2mg 2%&'ari, in*eksi odomer 2%+ amp -.

1" Januari !1"

;an*al ;anau ruan I*#la*i

%13.!!'

S: Gelisa'O: kontak (), inadekuat, labil (), impulsi# A: F23.2 Gangguan Psikotik ir!Ski"o#renia Akut

P: $isperidone 2mg 2%&'ari, P 2mg 2%&'ari, in*eksi odomer 2%+ amp -.


32/32

32

T4&M'K'S&?

Documents

Case Gg. Psikotik Lir Skizo Akut