BAB I

KASUS

A. Identifikasi

a. Nama Penderita : Muhammad Ersal

b. Jenis Kelamin : Laki-laki

c. Umur : 17 tahun

d. Alamat : Jl. Makrayu Lr. Tanjung Burung no.6 RT 26 RW

15 Ilir Barat II

e. Pekerjaan : Pelajar

f. Pendidikan : SMA

g. Status : Belum Menikah

h. Agama : Islam

i. Tanggal pemeriksaan : 16 Januari 2014

j. Dokter Muda : Tria Puji Kurnia Sunazki, S.Ked

B. Anamnesis

Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 16 Januari 2014 pukul 10.00

WIB

Keluhan Utama :

BAB cair > 3x/hari sejak 1 hari yang lalu

Keluhan Tambahan:

Demam tidak terlalu tinggi

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak 1 hari yang lalu pasien mengalami BAB cair, frekuensi >3x/hari, air

lebih banyak dibandingkan ampas, banyaknya ¼ gelas belimbing. Lendir (+),

Darah (-), warna kuning. Pasien masih mau minum tapi mudah merasa haus.

Muntah (-). Pasien juga mengalami demam tapi tidak terlalu tinggi, batuk (-),

pilek (-). BAK tidak ada keluhan. Pasien dibawa ke puskesmas. Riwayat

keluarga ada yang diare (-)

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

- Riwayat keluarga pasien menderita penyakit dengan keluhan yang sama

berupa BAB cair disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berada di tingkatan sosial ekonomi bawah.Orang tua pasien bekerja

sebagai buruh dengan penghasilan yang tidak pernah pasti setiap harinya.

Sehingga pasien merasa biaya hidup yang didapatkan kurang untuk

memenuhi kebutuhan sehari-hari. Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan satu

adik laki-laki.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan

Kesadaran : Kompos Mentis

Tekanan Darah : 110/70mmHg

Nadi : 100 x/m

Pernafasan : 30x/m

Suhu : 37,50C

2. Pemeriksaan Khusus

Kepala : Mata cekung (+/+), Konjungtiva palpebra

pucat (-), Sklera ikterik (-), RC +/+

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax : Cor: HR:100x/m, BJ I&II normal, murmur

(-), gallop (-)

Pulmo: Vesikuler (+) normal, Wheezing

(-), ronki (-)

Abdomen : Cembung, Lemas, turgor baik, timpani, BU

(+) normal

Ektremitas : Akral hangat, Turgor kulit<2”

D. Pemeriksaan Penunjang

-

E. Diagnosis Banding

-Disentri

F. Diagnosis Kerja

Diare akut derajat ringan sedang

G. Terapi

- Oralit +3375cc dalam 4 jam I

- Selanjutnya 200cc/BAB

- Zinc Tab 1x1 selama 10 hari

- Kunjungan ulang 3 hari jika masih diare

- Edukasi PHBS

H. Komplikasi

- Dehidrasi

I. Prognosis

- Quo ad vitam : dubia ad bonam

- Quo ad functionam : dubia ad bonam

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pendahuluan

Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas

anak di negara yang sedang berkembang. Dalam berbagai hasil Survei kesehatan

Rumah Tangga diare menempati kisaran urutan ke-2 dan ke-3 berbagai penyebab

kematian bayi di Indonesia1. Sebagian besar diare akut disebabkan oleh infeksi.

Banyak dampak yang terjadi karena infeksi seluran cerna antara lain pengeluaran

toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorpsi cairan dan

elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan

keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi sel epitel, penetrasi ke lamina

propria serta kerusakan mikrovili dapat menimbulkan keadaan maldiges dan

malabsorpsi2. Bila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya

dapat mengalami invasi sistemik2.

Secara umum penanganan diare akut ditujukan untuk

mencegah/menanggulangi dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan

asam basa, kemungkinan terjadinya intolerasi, mengobati kausa diare yang

spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit

penyerta. Untuk melaksanakan terapi diare secara komprehensif, efisien dan

efektif harus dilakukan secara rasional. Pemakaian cairan rehidrasi oral secara

umum efektif dalam mengkoreksi dehidrasi. Pemberian cairan intravena

diperlukan jika terdapat kegagalan oleh karena tingginya frekuensi diare, muntah

yang tak terkontrol dan terganggunya masukan oral oleh karena infeksi. Beberapa

cara pencegahan dengan vaksinasi serta pemakaian probiotik telah banyak

diungkap dan penanganan menggunakan antibiotika yang spesifik dan antiparasit3.

B. Definisi

Diare akut menurut Cohen4 adalah keluarnya buang air besar sekali atau lebih

yang berbentuk cair dalam satu hari dan berlangsung kurang 14 hari. Menurut

Noerasid5 diare akut ialah diare yang terjadi secara mendadak pada bayi dan anak

yang sebelumnya sehat. Sedangkan American Academy of Pediatrics (AAP)

mendefinisikan diare dengan karakteristik peningkatan frekuensi dan/atau

perubahan konsistensi, dapat disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual,

muntah, demam atau sakit perut yang berlangsung selama 3 – 7 hari6. Dan

menurut Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak IDAI diare akut adalah buang

air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi cair dan berlangsung

kurang dari 1 minggu.

C. Epidemiologi

Setiap tahun diperikirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia dengan

3,3 juta kasus kematian sebagai akibatnya7. Diperkirakan angka kejadian di negara

berkembang berkisar 3,5 – 7 episode per anak pertahun dalam 2 tahun pertama

kehidupan dan 2 – 5 episode per anak per tahun dalam 5 tahun pertama

kehidupan8. Penyebab terbanyak pada usia 0-2 tahun adalah infeksi

rotavirus.Hasil survei oleh Depkes. diperoleh angka kesakitan diare tahun 2000

sebesar 301 per 1000 penduduk angka ini meningkat bila dibanding survei pada

tahun 1996 sebesar 280 per 1000 penduduk. Diare masih merupakan penyebab

utama kematian bayi dan balita. Hasil Surkesnas 2001 didapat proporsi kematian

bayi 9,4% dengan peringkat 3 dan proporsi kematian balita 13,2% dengan

peringkat 29. Kematian disebabkan karena dehidrasi. Diare pada anak merupakan

penyakit yang mahal yang berhubungan secara langsung atau tidak terdapat

pembiayaan dalam masyarakat. Biaya untuk infeksi rotavirus ditaksir lebih dari

6,3 juta poundsterling setiap tahunya di Inggris dan 352 juta dollar di Amerika

Serikat.

D. Klasifikasi

Diare secara garis besar dibagi atas radang dan non radang. Diare radang

dibagi lagi atas infeksi dan non infeksi. Diare non radang bisa karena hormonal,

anatomis, obat-obatan dan lain-lain. Penyebab infeksi bisa virus, bakteri, parasit

dan jamur, sedangkan non infeksi karena alergi, radiasi10.

E. Etiologi

Penyebab diare akut pada anak secara garis besar dapat disebabkan oleh

gastroenteritis, keracunan makanan, karena antibiotika dan infeksi sistemik.

Etiologi diare pada 25 tahun yang lalu sebagian besar belum diketahui, akan tetapi

kini, telah lebih dari 80% penyebabnya diketahui. Pada saat ini telah dapat

diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan

diare pada anak dan bayi7.

Penyebab utama oleh virus yang terutama ialah Rotavirus (40 – 60%)

sedangkan virus lainya ialah virus Norwalk, Astrovirus, Cacivirus, Coronavirus,

Minirotavirus. Bakteri yang dapat menyebabkan diare adalah Aeromonas

hydrophilia, Bacillus cereus, Compylobacter jejuni, Clostridium

defficile,Clostridium perfringens, E coli, Pleisiomonas, Shigelloides, Salmonella

spp, staphylococus aureus, vibrio cholerae dan Yersinia enterocolitica, Sedangkan

penyebab diare oleh parasit adalah Balantidium coli, Capillaria phiplippinensis,

Cryptosporodium, Entamoba hystolitica, Giardia lambdia, Isospora billi,

Fasiolopsis buski, Sarcocystis suihominis, Strongiloides stercorlis, dan trichuris

trichiura. 4,7,11,12

Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang masuk

melalui makanan dan minuman sampai ke enterosit, akan menyebabkan infeksi

dan kerusakan villi usus halus. Enterosit yang rusak diganti dengan yang baru

yang fungsinya belum matang, villi mengalami atropi dan tidak dapat

mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik, akan meningkatkan tekanan

koloid osmotik usus dan meningkatkan motilitasnya sehingga timbul diare.4,7

Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang

berhubungan dengan pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP,cGMP,

dan Ca dependen. Patogenesis terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli

agak berbeda dengan patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hampir sama.

Bedanya bekteri ini dapat menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga

depat menyebakan reaksi sistemik.Toksin shigella juga dapat masuk ke dalam

serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini

dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri. 5,7

Sebuah studi tentang masalah diare akut yang terjadi karena infeksi pada

anak di bawah 3 tahun di Cina, India, Meksiko, Myanmar, Burma dan Pakistan,

hanya tiga agen infektif yang secara konsisten atau secara pokok ditemukan

meningkat pada anak penderita diare. Agen ini adalah Rotavirus,Shigella spp dan

E. Coli enterotoksigenik Rotavirus jelas merupakan penyebab diare akut yang

paling sering diidentifikasi pada anak dalam komunitas tropis dan iklim sedang.13

Diare dapat disebabkan oleh alergi atau intoleransi makanan tertentu seperti susu,

produk susu, makanan asing terdapat individu tertentu yang pedas atau tidak

sesuai kondisi usus dapat pula disebabkan oleh keracunan makanan dan bahan-

bahan kimia. Beberapa macam obat, terutama antibiotika dapat juga menjadi

penyebab diare. Antibiotika akan menekan flora normal usus sehingga organisme

yang tidak biasa atau yang kebal antibiotika akan berkembang bebas.7,14 Di

samping itu sifat farmakokinetik dari obat itu sendiri juga memegang peranan

penting. Diare juga berhubungan dengan penyakit lain misalnya malaria,

schistosomiasis, campak atau pada infeksi sistemik lainnya misalnya, pneumonia,

radang tenggorokan, dan otitis media.4,7

F. Patofisiologi

Menurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu diare

osmotik, sekretorik dan diare karena gangguan motilitas usus. Diare osmotik

terjadi karena terdapatnya bahan yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus akan

difermentasi oleh bahteri usus sehingga tekanan osmotik di lumen usus meningkat

yang akan menarik cairan. Diare sekretorik terjadi karena toxin dari bakteri akan

menstimulasi c AMP dan cGMP yang akan menstimulasi sekresi cairan dan

elektrolit. Sedangkan diare karena gangguan motilitas usus terjadi akibat adanya

gangguan pada kontrol otonomik, misal pada diabetik neuropathi, post vagotomi,

post reseksi usus serta hipertiroid.7

G. Manifestasi kinis

Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering

disertai dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa. Dehidrasi dapat

diklasifikasikan berdasarkan defisit air dan atau keseimbangan elektrolit. Tanpa

dehidrasi bila penurunan berat badan kurang dari 5%,dehidrasi ringan-sedang

(dehidrasi tak berat) bila penurunan berat badan antara 5%-10% dan dehidrasi

berat bila penurunan lebih dari 10%.7,15

Penilaian derajat dehidrasi dengan memperhatikan tanda utama, yaitu :

kesadaran, rasa haus, turgor kulit abdomen. Sedangkan tanda tambahan yaitu

ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata cekung atau tidak, ada atau tidak adanya

air mata, kering atau tidaknya mukosa mulut, bibir dan lidah. Jangan lupa

menimbang berat badan. Dehidrasi tak berat dan dehidrasi berat harus rawat inap.

Gejala & Tanda

Keadaan Umum* Mata dan

Mukosa

Rasa Haus*

Ubun-ubun

Turgor kulit*

% turun

air mataMulut dan bibir

besar akralBB

Tanpa Dehidrasi

Baik, Sadar

Normal, ada

Basah

Minum Normal, Tidak Haus

tidak cekun

g

Dicubit kembali cepat

hangat

< 5

Dehidrasi Ringan –Sedang

(dehidrasi tak berat)

Gelisah Rewel

Cekung, kurang

KeringTampak Kehausa

n

Sedikit

cekung

Kembali

lambathanga

t5 – 10

Dehidrasi Berat

Letargik, Kesadar

an Menurun

Sangat cekung,tid

ak ada

Sangat kering

Sulit, tidak bisa

minum

Sangat

cekung

Kembali

sangat lambat

dingin>10

H. Derajat Dehidrasi

* Tanda utama

Berdasarkan konsentrasi Natrium plasma tipe dehidrasi dibagi 3 yaitu :

dehidrasi hiponatremia ( < 130 mEg/L ), dehidrasi iso-natrema ( 130m – 150

mEg/L ) dan dehidrasi hipernatremia ( > 150 mEg/L ). Pada umunya dehidrasi

yang terjadi adalah tipe iso – natremia (80%) tanpa disertai gangguan osmolalitas

cairan tubuh, sisanya 15 % adalah diare hipernatremia dan 5% adalah diare

hiponatremia.

Kehilangan bikarbonat bersama dengan diare dapat menimbulkan asidosis

metabolik dengan anion gap yang normal ( 8-16 mEg/L), biasanya disertai

hiperkloremia. Selain penurunan bikarbonat serum terdapat pula penurunan pH

darah kenaikan pCO2. Hal ini akan merangsang pusat pernapasan untuk

meningkatkan kecepatan pernapasan sebagai upaya meningkatkan eksresi CO2

melalui paru ( pernapasan Kussmaul ). Untuk pemenuhan kebutuhan kalori terjadi

pemecahan protein dan lemak yang mengakibatkan meningkatnya produksi asam

sehingga menyebabkan turunnya nafsu makan bayi. Keadaan dehidrasi berat

dengan hipoperfusi ginjal serta eksresi asam yang menurun dan akumulasi anion

asam secara bersamaan menyebabkan berlanjutnya keadaan asidosis.17

Kadar kalium plasma dipengaruhi oleh keseimbangan asam basa ,

sehingga pada keadaan asidosis metebolik dapat terjadi hipokalemia. Kehilangan

kalium juga melalui cairan tinja dan perpindahan K+ ke dalam sel pada saat

koreksi asidosis dapat pula menimbulkan hipokalemia. Kelemahan otot

merupakan manifestasi awal dari hipokalemia, pertama kali pada otot anggota

badan dan otot pernapasan. Dapat terjadi arefleks, paralisis dan kematian karena

kegagalan pernapasan. Disfungsi otot harus menimbulkan ileus paralitik, dan

dilatasi lambung. EKG mnunjukkan gelombang T yang mendatar atau menurun

dengan munculnya gelombang U. Pada ginjal kekurangan K+ mengakibatkan

perubahan vakuola dan epitel tubulus dan menimbulkan sklerosis ginjal yang

berlanjut menjadi oliguria dan gagal ginjal.7

I. Penatalaksanaan

Pengantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi

efektif diare akut.6 Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan berat

badan yang hilang sebagai persentasi kehilangan total berat badan dibandingkan

berat badan sebelumnya sebagai baku emas.18

Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parateral. Pemberian

secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat

menggunakan pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang. Bila

diare profus dengan pengeluaran air tinja yang banyak ( > 100 ml/kgBB/hari )

atau muntah hebat (severe vomiting) sehingga penderita tak dapat minum sama

sekali, atau kembung yang sangat hebat (violent meteorism) sehingga upaya

rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan rehidrasi parenteral

walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya untuk dehidrasi berat

dengan gangguan sirkulasi15. Keuntungan upaya terapi oral karena murah dan

dapat diberikan dimana-mana. AAP merekomendasikan cairan rehidrasi oral

(ORS) untuk rehidrasi dengan kadar natrium berkisar antara 75-90 mEq/L dan

untuk pencegahan dan pemeliharaan dengan natrium antara 40-60mEq/L 11 Anak

yang diare dan tidak lagi dehidrasi harus dilanjutkan segera pemberian

makanannya sesuai umur6.

1. Tanpa Dehidrasi : cairan rumah tangga (LGG,air tajin dll) dan ASI

diberikan semaunya, oralit diberikan sesuai usia setiap kali buang air besar

atau muntah dengan dosis :

• Kurang dari satu tahun : 50-100 cc

• 1-5 tahun : 100-200 cc

• Lebih dari 5 tahun : semaunya.

2. Dehidrasi Ringan – Sedang ( dehidrasi tidak berat )

Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan

pemberian oral sesuai dengan umur dan deficit yang terjadi atau dengan

oralit 75 cc/kg/BB dalam 4 jam pertama, namun jika gagal dapat diberikan

secara nasogastric tube 75 ml/kg bb/4jam. Jika tetap gagal berikan dengan

menggunakan intravena. Pemberian cairan oral dapat dilakukan setelah

anak dapat minum sebanyak 5ml/kgbb/jam. Biasanya dapat dilakukan

setelah 3-4 jam pada bayi dan 1-2 jam pada anak . 17

Secara ringkas kelompok Ahli gastroenterologi dunia memberikan 9 pilar

yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan diare akut dehidrasi ringan

sedang pada anak, yaitu12 :

1. Menggunakan CRO ( Cairan rehidrasi oral )

2. Cairan hipotonik

3. Rehidrasi oral cepat 3 – 4 jam

4. Realiminasi cepat dengan makanan normal

5. Tidak dibenarkan memberikan susu formula khusus

6. Tidak dibenarkan memberikan susu yang diencerkan

7. ASI diteruskan

8. Suplemen dengan CRO ( CRO rumatan )

9. Anti diare tidak diperlukan

3. Dehidrasi Berat

Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk

bayi dan anak dan menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh

( somnolen-koma, pernafasan Kussmaul, gangguan dinamik sirkulasi )

memerlukan pemberian cairan elektrolit parenteral. Penggantian cairan

parenteral menurut panduan WHO diberikan sebagai berikut 12,15,17 :

• Usia <12 bln: 30ml/kgbb/1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/5jam

• Usia >12 bln: 30ml/kgbb/ ₂⅟ jam, selanjutnya 70ml/kgbb/2½ jam

Minum peroral diberikan jika pasien sudah mau minum 5 cc/kgBB selama

proses rehidrasi.

Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan

penderita akan kalori, namun hal ini tidaklah menjadi masalah besar karena hanya

menyangkut waktu yang pendek. Apabila penderita telah kembali diberikan diet

sebagaimana biasanya . Segala kekurangan tubuh akan karbohidrat, lemak dan

protein akan segera dapat dipenuhi. Itulah sebabnya mengapa pada pemberian

terapi cairan diusahakan agar penderita bila memungkinkan cepat mendapatkan

makanan / minuman sebagai biasanya bahkan pada dehidrasi ringan sedang yang

tidak memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum tetap dapat

dilanjutkan.18

Nutrisi :

Anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan sedikit-sedikit tapi sering,

( lebih kurang 6 kali sehari ), rendah serat, buah-buahan diberikan terutama

pisang.

Pemilihan jenis cairan :

Cairan Parenteral dibutuhkan terutama untuk dehidrasi berat dengan atau tanpa

syok, sehingga dapat mengembalikan dengan cepat volume darahnya, serta

memperbaiki renjatan hipovolemiknya. Cairan Ringer Laktat (RL) adalah cairan

yang banyak diperdagangkan dan mengandung konsentrasi natrium yang tepat

serta cukup laktat yang akan dimetabolisme menjadi bikarbonat. Namun demikian

kosentrasi kaliumnya rendah dan tidak mengandung glukosa untuk mencegah

hipoglikemia. Cairan NaCL dengan atau tanpa dekstrosa dapat dipakai, tetapi

tidak mengandung elektrolit yang dibutuhkan dalam jumlah yang cukup. Jenis

cairan parenteral yang saat ini beredar dan dapat memenuhi kebutuhan sebagai

cairan pengganti diare dengan dehidrasi adalah Ka-EN 3B. Sejumlah cairan

rehidrasi oral dengan osmolaliti 210 – 268 mmol/1 dengan Na berkisar 50 – 75

mEg/L, memperlihatkan efikasi pada diare anak dengan kolera atau tanpa kolera.19

Komposisi cairan Parenteral dan Oral :

 Osmolalitas(mOsm/L)

Glukosa(g/L)

Na+(mEq/L)

CI-(mEq/L)K+(mEq/

L)Basa(mEq/L)

NaCl 0,9 % 308 - 154 154 -

NaCl 0,45 %+D5

428 50 77 77 -

NaCl 0,225%+D5

253 50 38,5 38,5 -

Riger Laktat 273 - 130 109 4 Laktat 28

Ka-En 3A 290 27 50 50 20 Laktat 20

Ka-En 3B 264 38 30 28 8 Laktat 10

Standard WHO-ORS

311 111 90 80 20 Citrat 10

Reduced osmalarity WHO-ORS

245 70 75 65 20 Citrat 10

EPSGAN recommendation

213 60 60 70 20 Citrat 3

Komposisi elektrolit pada diare akut :

Macam

Komposisi rata-rata elektrolit mmol/L

Na K ClHCO3

Diare Kolera Dewasa

140 13 104 44

Diare Kolera Balita

101 27 92 32

Diare Non Kolera Balita

56 26 55 14

Sumber : Ditjen PPM dan PLP,199920

Mengobati kausa Diare

Tidak ada bukti klinis dari anti diare dan anti motilitis dari beberapa uji

klinis.18 Obat anti diare hanya simtomatis bukan spesifik untuk mengobati kausa,

tidak memperbaiki kehilangan air dan elektrolit serta menimbulkan efek samping

yang tidak diinginkan. Antibiotik yang tidak diserap usus seperti streptomisin,

neomisin, hidroksikuinolon dan sulfonamid dapat memperberat yang resisten dan

menyebabkan malabsorpsi.21 Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan

pengobatan dengan antibiotika oleh karena pada umumnya sembuh sendiri (self

limiting).12 Antibiotik hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare

misalnya kholera shigella, karena penyebab terbesar dari diare pada anak adalah

virus (Rotavirus). Kecuali pada bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi

terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah mengadakan translokasi kedalam

sirkulasi, atau pada anak/bayi yang menunjukkan secara klinis gajala yang berat

serta berulang atau menunjukkan gejala diare dengan darah dan lendir yang jelas

atau segala sepsis15. Anti motilitis seperti difenosilat dan loperamid dapat

menimbulkan paralisis obstruksi sehingga terjadi bacterial overgrowth, gangguan

absorpsi dan sirkulasi.21

Beberapa antimikroba yang sering dipakai antara lain 15,18

Kolera :

Tetrasiklin 50mg/kg/hari dibagi 4 dosis (3 hari)→pilihan I

Furasolidon 5mg/kg/hari dibagi 4 dosis (5 hari)→ pilihan II

Shigella :

Cotrimoxazole (TMP-SMX)→pilihan I

Trimetroprim (TMP) 5-10mg/kg/hari

Sulfametoksasol (SMX) 25mg/kg/hari Dibagi 2 dosis (5 hari)

Asam Nalidiksat : 55mg/kg/hari dibagi 4 (5 hari) →pilihan I

Ampicillin : 100 mg/kg/hari dibagi 4 kali/hari, (5 hari)→pilihan II

Amebiasis:

Metronidasol 30mg/kg/hari dibagi 3 dosis ( 5-10 hari)

Untuk kasus berat : Dehidro emetin hidrokhlorida 1-1,5 mg/kg (maks 90mg)(im)

s/d 5 hari tergantung reaksi (untuk semua umur)

Giardiasis :

Metronidasol 15mg/kg/hari dibagi 3 dosis ( 5 hari )

Antisekretorik - Antidiare :

Salazer –lindo E dkk 22 dari Department of Pedittrics, Hospital Nacional Cayetano

Heredia, Lima,Peru, melaporkan bahwa pemakaian Racecadotril ( acetorphan )

yang merupakan enkephalinace inhibitor dengan efek anti sekretorik serta anti

diare ternyata cukup efektif dan aman bila diberikan pada anak dengan diare akut

oleh karena tidak mengganggu motilitas usus sehingga penderita tidak

kembung .Bila diberikan bersamaan dengan cairan rehidrasi oral akan

memberikan hasil yang lebih baik bila dibandingkan dengan hanya memberikan

cairan rehidrasi oral saja .Hasil yang sama juga didapatkan oleh Cojocaru dkk dan

cejard dkk.untuk pemakaian yang lebih luas masih memerlukan penelitian lebih

lanjut yang bersifat multi senter dan melibatkan sampel yang lebih besar.23

Probiotik :

Probiotik merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan

pada host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik didalam lumen

saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri

probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus. Dengan mencermati penomena

tersebut bakteri probiotik dapat dipakai dengan cara untuk pencegahan dan

pengobatan diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun mikroorganisme

lain, speudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh karena

pemakaian antibiotika yang tidak rasional (antibiotik asociated diarrhea ) dan

travellers,s diarrhea. 14,15,24

Terdapat banyak laporan tentang penggunaan probiotik dalam tatalaksana

diare akut pada anak. Hasil meta analisa Van Niel dkk 25 menyatakan lactobacillus

aman dan efektif dalam pengobatan diare akut infeksi pada anak, menurunkan

lamanya diare kira-kira 2/3 lamanya diare, dan menurunkan frekuensi diare pada

hari ke dua pemberian sebanyak 1 – 2 kali. Kemungkinan mekanisme

efekprobiotik dalam pengobatan diare adalah : Perubahan lingkungan mikro

lumen usus, produksi bahan anti mikroba terhadap beberapa patogen, kompetisi

nutrien, mencegah adhesi patogen pada anterosit, modifikasi toksin atau reseptor

toksin, efektrofik pada mukosa usus dan imunno modulasi.14,24

Mikronutrien :

Dasar pemikiran pengunaan mikronutrien dalam pengobatan diare akut didasarkan

kepada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran

cerna dan terhadap proses perbaikan epitel seluran cerna selama diare. Seng telah

dikenali berperan di dalam metallo – enzymes, polyribosomes , selaput sel, dan

fungsi sel, juga berperan penting di dalam pertumbuhan sel dan fungsi

kekebalan .19 Sazawal S dkk 26 melaporkan pada bayi dan anak lebih kecil dengan

diare akut, suplementasi seng secara klinis penting dalam menurunkan lama dan

beratnya diare. Strand 27 Menyatakan efek pemberian seng tidak dipengaruhi atau

meningkat bila diberikan bersama dengan vit A. Pengobatan diare akut dengan

vitamin A tidak memperlihatkan perbaikan baik terhadap lamanya diare maupun

frekuensi diare. 19 Bhandari dkk 28 mendapatkan pemberian vitamin A 60mg

dibanding dengan plasebo selama diare akut dapat menurunkan beratnya episode

dan risiko menjadi diare persisten pada anak yang tidak mendapatkan ASI tapi

tidak demikian pada yang mendapat ASI.

Mencegah / Menanggulangi Gangguan Gizi

Amatlah penting untuk tetap memberikan nutrisi yang cukup selama diare,

terutama pada anak dengan gizi yang kurang. Minuman dan makanan jangan

dihentikan lebih dari 24 jam, karena pulihnya mukosa usus tergantung dari nutrisi

yang cukup.Bila tidak hal ini akan merupakan faktor yang memudahkan

terjadinya diare kronik29 Pemberian kembali makanan atau minuman (refeeding)

secara cepat sangatlah penting bagi anak dengan gizi kurang yang mengalami

diare akut dan hal ini akan mencegah berkurangnya berat badan lebih lanjut dan

mempercepat kesembuhan. Air susu ibu dan susu formula serta makanan pada

umumnya harus dilanjutkan pemberiannya selama diare penelitian yang dilakukan

oleh Lama more RA dkk30 menunjukkan bahwa suplemen nukleotida pada susu

formula secara signifikan mengurangi lama dan beratnya diare pada anak oleh

karena nucleotide adalah bahan yang sangat diperlukan untuk replikasi sel

termasuk sel epitel usus dan sel imunokompeten. Pada anak lebih besar makanan

yang direkomendasikan meliputi tajin ( beras, kentang, mi, dan pisang) dan

gandum ( beras, gandum, dan cereal). Makanan yang harus dihindarkan adalah

makanan dengan kandungan tinggi, gula sederhana yang dapat memperburuk

diare seperti minuman kaleng dan sari buah apel. Juga makanan tinggi lemak yang

sulit ditoleransi karena karena menyebabkan lambatnya pengosongan lambung.31

Pemberian susu rendah laktosa atau bebas laktosa diberikan pada penderita

yang menunjukkan gejala klinik dan laboratorium intoleransi laktosa. Intoleransi

laktosa berspektrum dari yang ringan sampai yang berat dan kebanyakan adalah

tipe yang ringan sehingga cukup memberikan formula susu biasanya diminum

dengan pengenceran oleh karena intoleransi laktosa ringan bersifat sementara dan

dalam waktu 2 – 3 hari akan sembuh terutama pada anak gizi yang baik. Namun

bila terdapat intoleransi laktosa yang berat dan berkepanjangan tetap diperlukan

susu formula bebas laktosa untuk waktu yang lebih lama. Untuk intoleransi

laktosa ringan dan sedang sebaiknya diberikan formula susu rendah laktosa.

Sabagaimana halnya intoleransi laktosa, maka intoleransi lemak pada diare akut

sifatnya sementara dan biasanya tidak terlalu berat sehingga tidak memerlukan

formula khusus.Pada situasi yang memerlukan banyak energi seperti pada fase

penyembuhan diare, diet rendah lemak justru dapat memperburuk keadaan

malnutrisi dan dapat menimbulkan diare kronik 32

Menanggulangi Penyakit Penyerta :

Anak yang menderita diare mungkin juga disertai dengan penyakit lain. Sehingga

dalam menangani diarenya juga perlu diperhatikan penyakit penyerta yang ada.

Beberapa penyakit penyerta yang sering terjadi bersamaan dengan diare antara

lain : infeksi saluran nafas, infeksi susunan saraf pusat, infeksi saluran kemih,

infeksi sistemik lain (sepsis,campak ), kurang gizi, penyakit jantung dan penyakit

ginjal 33.

J. Kesimpulan

Diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama,

karena masih tingginya angka kesakitan dan kematian. Penyebab utama diare akut

adalah infeksi Rotavirus yang bersifat self limiting sehingga tidak memerlukan

pengobatan dengan antibiotika. Pemakaian antibitika hanya untuk kasus-kasus

yang diindikasikan.Masalah utama diare akut pada anak berkaitan dengan risiko

terjadinya dehidrasi. Upaya rehidrasi menggunakan cairan rehidrasi oral

merupakan satu-satunya pendekatan terapi yang paling dianjurkan. Penggantian

cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi diare akut.

Pemakaian anti sekretorik, probiotik, dan mikronutrien dapat memperbaiki

frekuensi dan lamanya diare. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah pemberian

makanan atau nutrisi yang cukup selama diare dan mengobati penyakit penyerta.

DIARE BERKEPANJANGAN

Diare berkepanjangan lebih difokuskan pada lama diare yang berkepanjangan

lebih dari 1 minggu sampai 2 minggu.

Diagnosis :

Diagnosis didasarkan atas adanya diare lebih dari 1 minggu dan kurang dari 2

minggu.

DIARE KRONIS DAN DIARE PERSISTEN

Pengertian :

Diare Kronis merupakan kategori luas dari kondisi diare, termasuk penyakit diare

dengan etiologi non infeksi, yang berlangsung lebih dari 2 minggu.

Diare Persisten adalah diare yang berlangsung lebih dari 2 minggu dengan

penyebab infeksi.

Diare kronis terjadi oleh karena kerusakan mukosa usus multi komplek, dan

biasanya disertai gangguan berbagai macam proses intestinal yang bekerjasama

dan atau yang berkaitan satu sama lain.3-20% diare akut pada balita menjadi

persisten dengan kematian yang lebih tinggindaripada diare akut.

Faktor Risiko :

Beberapa faktor resiko adalah umur ( satu tahun pertama kehidupan ), status

nutrisi, status immunologi, kejadian infeksi sebelumnya, pemberian PASI dan

berbagai infeksi pathogen (EIEC, EPEC, Cryptosporium). Faktor risiko penting

untuk pathogenesis dan pencegahan.

Diagnosis :

Diagnosis didasarkan atas adanya diare lebih dari 2 minggu. Hal-hal yang perlu

diperhatikan :

1. Kemungkinan anak mengalami dehidrasi :

a. Keseimbangan cairan : riwayat input/intake dan output cairan

b. Riwayat banyaknya buang air kecil

c. Tanda dehidrasi

2. Riwayat penggunaan antibiotic : ampicillin, clindamicin, neomycin,

sitostatik

3. Riwayat tindakan bedah saluran pencernaan→malabsorbsi

4. Infeksi ekstraintestinal saat itu.

5. Kemungkinan ada etiologi diare intestinal :

• Riwayat tinja dengan lender darah

• Tanda-tanda klinik lain

• Tinja mikroskopik : - berdarah ( shigella, amoeba )

- mengidentifikasika etiologi ( amoeba, giardia )

6. Kemungkinan malabsorbsi : karbohidrat terutama laktosa, lemak, atau

protein (termasuk protein susu sapi)

a. malabsorbsi laktosa :

b. klinis : kembung, diare nyemprot, tinja asam (bau, pH rendah), diaper

rash

c. clinitest

d. lactose loading test bila perlu.

e. Breath hydrogen test bila perlu.

f. Malabsorbsi lemak :

g. Klinis

h. Tinja makroskopis : berlemak, tak berbentuk.

i. Makroskopis : butir lemak ( fat globule, kristal asam lemak )

j. Sudan III positif, bila tersedia dan perlu.

k. Malabsorbsi protein :

l. Klinis

m. Test challenge dengan protein tersangka.

7. Tatalaksana diare akut yang salah (ASI dihentikan, obat anti diare, tidak

diberi makanan selama diare, dll)

8. Kemungkinan malnutrisi (lihat marasmus/kwashiorkor)

Tatalaksana

Penderita baru dengan gastroenteritis kronis atau persisten sebaiknya dirawat inap

untuk mencari etiologi dan menatalaksana dengan baik. Tujuan utama tatalaksana

klinik adalah mempertahankan status hidrasi, status nutrisi memperbaiki

kerusakan mukosa. Pada keadaan tertentu member antibiotic yang tepat.

Tata laksana penderita rawat inap

1. Tatalaksana cairan dan elektrolit

a. Formula lengkap

b. Formula tidak lengkap : cairan rumah tangga.

c. Cairan intravena (kalau ada indikasi)

2. Medikamentosa : hanya atas indikasi ( tergantung etiologi : lihat diare

akut )

3. Tatalaksana gizi : sangat penting, prinsip pemberian adekuat, mudah

dicerna dan diabsorbsi, diberikan sedikit-sedikit tetapi frekuen, ASI

terus.

4. Vitamin dan mineral : asam folat, seng, besi, vit B12, vit A.

5. Pengaturan makanan : pada fase penyembuhan masukan kalori harus

tinggi (420-670 kkal/kg/hari) dengan makanan bervolume rendah

( tambahkan minyak )

6. Menghilangkan faktor-faktor resiko

Pemantauan

Keadaan umun, tanda utama

Hidrasi

Berat badan , paling tidak sampai berat badan normal tercapai.

Indikasi Sembuh

Penderita dinyatakan sembuh bilamana gejala dan tanda diare sudah hilang, kausa

dapat diatasi.

Komplikasi

- Asidosis, Kussmaul

- Hipovolemia

- Gagal ginjal

- Kejang

- Panas

- Muntah

- Malabsorbsi glukosa/ maltose

- Hiponatremia

- Hipernatremia

- Illeus paralitik

BAB III

PENCEGAHAN DAN PEMBINAAN

A. Genogram

Tn. Hermanto / 39 tahun Ny. Marlina / 37 tahun

M. Ersal (17) M. Arsal (14)

B. Home visit

Menilai Fungsi Keluarga

Fungsi Keluarga menurut Notoatmojo, 2003, yaitu :

1. Fungsi Holistik

Fungsi ini merupakan fungsi keluarga yang meliputi fungsi biologis, fungsi

psikologis, dan fungsi sosial ekonomi.

Fungsi biologis : Di dalam kelurga ini tidak terdapat penyakit yang

menurun (herediter), seperti thalasemia, hemophilia, dan sebagainya.

Namun terdapat penyakit menular yaitu diare yang di derita oleh pasien.

Fungsi psikologis : Keluarga ini memiliki fungsi psikologis yang baik.

Keluarga ini memiliki hubungan antara anggota keluarga yang harmonis

dan tidak terdapat kesulitan dalam memecahkan setiap masalah yang ada

pada keluarga.

Fungsi sosial ekonomi ; Kondisi ekonomi keluarga ini tergolong

menengah kebawah, ayah pasien yang sejatinya sebagai kepala keluarga

bekerja sebagai buruh harian lepas dan ibu pasien merupakan seorang ibu

rumah tangga. Keluarga ini juga berusaha agar dapat berperan aktif dalam

setiap kegiatan dan kehidupan sosial di masyarakat.

2. Fungsi Fisiologis

Fungsi fisiologis keluarga diukur dengan APGAR score. APGAR score

adalah skor yang digunakan untuk menilai fungsi keluarga ditinjau dari

sudut pandang setiap anggota keluarga terhadap hubungannya dengan

anggota keluarga yang lain. APGAR score meliputi:

Adaptation : keluarga ini sudah mampu beradaptasi antar sesama anggota

keluarga, saling mendukung, saling menerima dan memberikan saran satu

dengan yang lainnya.

Partnership : Komunikasi dalam keluarga ini sudah baik, mereka saling

membagi, saling mengisi antar anggota keluarga dalam setiap masalah yang

dialami oleh keluarga tersebut.

Growth : Keluarga ini juga saling memberikan dukungan antar anggota

keluarga akan hal-hal yang baru yang dilakukan anggota keluarga tersebut.

Affection : Interaksi dan hubungan kasih sayang antar anggota keluarga ini

sudah terjalin dengan cukup baik.

Resolve : Keluarga ini memiliki rasa kebersamaan yang cukup dan kadang-

kadang menghabiskan waktu bersama dengan anggota keluarga lainnya.

Adapun skor APGAR keluarga ini adalah 8, dengan interpretasi baik.(data

terlampir)

3. Fungsi Patologis dinilai dengan SCREEM score.

Social, interaksi keluarga ini dengan tetangga sekitar sudah cukup baik.

Culture, keluarga ini kurang memberikan apresiasi dan kepuasan yang

cukup terhadap budaya, tata karma, dan perhatian terhadap sopan santun.

Religious, keluarga ini kurang taat menjalankan ibadah sesuai dengan

ajaran agama yang dianutnya.

Economic, status ekonomi keluarga ini tergolong menengah ke bawah.

Educational, tingkat pendidikan keluarga ini kurang, dimana ayah dan ibu

pasien hanya tamatan SMP, sedangkan anaknya sekarang mengenyam

pendidikan dibangku sekolah sesuai umurnya.

Medical, keluarga ini sudah mampu mendapat pelayanan kesehatan yang

memadai, misalnya akses ke Puskesmas mudah dan sudah banyak praktek

dokter umum dan bidan swasta disekitar lingkungan rumah pasien.

4. Fungsi Hubungan Antar Manusia

Hubungan interaksi antar anggota keluarga sudah terjalin dengan cukup

baik.

5. Fungsi Keturunan (genogram)

Fungsi genogram dalam keadaaan baik (sudah dijelaskan diatas).

6. Fungsi Perilaku (Pengetahuan, Sikap, dan Tindakan)

Pengetahuan tentang kesehatan keluarga ini masih kurang, sikap sadar akan

kesehatan dan beberapa tindakan yang mencerminan pola hidup sehat

belum dilakukan dengan baik, misalnya aktivitas MCK dengan

menggunakan air sumur tanpa penyaringan.

7. Fungsi Nonperilaku (Lingkungan, Pelayanan Kesehatan, Keturunan)

Lingkungan cukup sehat dan para tetangga juga menjalin kerjasama dengan

baik, keluarga ini juga aktif memeriksakan diri ke tempat pelayanan

kesehatan, jarak rumah dengan puskesmas/rumah sakit tidak terlalu jauh.

8. Fungsi Indoor

Gambaran lingkungan dalam rumah tampak belum memenuhi syarat-syarat

kesehatan sepenuhnya. Lantai dan dinding dalam memang dalam

keadaanrelatif bersih dan jamban ada di dalam rumah, serta pengelolaan

sampah dan limbah sudah cukup baik.Namun, ventilasi, sirkulasi udara dan

pencahayaan masih kurang. Selain itu, sumber air bersih pun belum

terjamin.

9. Fungsi Outdoor

Gambaran lingkungan luar rumah sudah cukup baik, jarak rumah dengan

jalan raya cukup jauh, tidak ada kebisingan disekitar rumah, jarak rumah

dengan sungai juga cukup jauh, dan tempat pembuangan umum jauh dari

lokasi rumah.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kandun NI. Upaya pencegahan diare ditinjau dari aspek kesehatan

masyarakat dalam kumpulan makalah Kongres nasional II BKGAI juli

2003 hal 29

2. Barkin RM Fluid and Electrolyte Problems. Problem Oriented Pediatric

Diagnosis Little Brown and Company 1990;20 – 23.

3. Booth IW, CuttingWAM. Current Concept in The Managemnt of Acute in

Children Postgraad Doct Asia 1984 : Dec : 268 – 274

4. Coken MB Evaluation of the child with acute diarrhea dalam:Rudolp

AM,Hofman JIE,Ed Rudolp?s pediatrics: edisi ke 20 USA 1994 : prstice

Hall international,inc hal 1034-36

5. Norasid H,Surratmadja S, Asnil PO. Gastroenteritis (Diare ) akut dalam:

Gastroenterologi anak praktis, Ed Suharyono, Aswitha B,EM Halimun :

edisi ke2 Jakarta 1994: Balai penerbit FK-UI hal 51-76

6. American Academy of Pediatrics Propesional commite on Quality

improvement subcommitte o Acute Gastroenteritis Pratice parameter : the

management of acute gastroeneritis in young children Pediatrics

1996:97:424-35

7. Irwanto,Roim A, Sudarmo SM.Diare akut anak dalam ilmu penyakit anak

diagnosa dan penatalaksanaan ,Ed Soegijanto S : edisi ke 1 jakarta 2002 :

Salemba Medika hal 73-103

8. Barnes GL,Uren E, stevens KB dan Bishop RS Etiologi of acute

Gastroenteritis in Hospitalized Children in Melbourne, Australia,from

April 1980 to March 1993 Journal of clinical microbiology, Jan

1998,p,133-138

9. Departemen kesehatan RI Profil Kesehatan Indonesia 2001. Jakarta 2002

10. Lung E. Acute diarrheal Diseases dalam Current diagnosis abd treatment

in gastroenterology.Ed.Friedman S ; edisi ke 2 New Tork 2003 :McGraw

Hill,hal 131-49

11. American Academy of Pediatrics Commite on Nutrition.Use of oral fluid

therapy and post-treatment feeding following enteritis in children in a

developed country. Pediatrics 1985;75;358-61

12. Hegar B, Kadim M. Tatalaksana diare akut pada anak dalam Majalah

kesehatan Kedokteran indonsia Vol 1 No 06,2003

13. Smith-Walker JA.Masalah Pediati di Bidang Gastroenterologi Tropis

dalam Problem Gastroenterologi Daerah Tropis Ed GC Cook,edisi ke 1

jakarta 2003; EGC 113-41

14. Firmansyah A. Terapi probiotik dan prebiotik pada penyakit saluran

cerna.dalam Sari pediatric Vol 2,No. 4 maret 2001

15. Subijanto MS,Ranuh R, Djupri Lm, Soeparto P. Managemen disre pada

bayi dan anak. Dikutip dari URL : http://www.pediatrik.com/

16. Sandhu BK. Pratical guideline for the management of gastroenteritis in

children J Ped Gastroenterol Nutr 2001;33:S36-9

17. Dwipoerwantoro PG.Pengembangan rehidrasi perenteral pada tatalaksana

diare akut dalam kumpulan makalah Kongres Nasional II BKGAI Juli

2003

18. Armon K. Stephenson T, Macfaul R, Eccleston P, Warneke U. An

evidence and consensus based guideline for acute diarrhea management

Arch Dis Child 2001;85:132-42.

19. Bhan MK.Current consepts in management of acute diarrhea Indian

Pediatrics 2003:40:463-76

20. Ditjen PPM dan PLP,1999,Tatalaksana Kasus Diare Departemen

Kesehatan RI hal 24-25

21. Sinuhaji AB Peranan obat antidiare pada tatalaksana diare akut dalam

kumpulan makalah Kongres Nasional II BKGAI juli 2003

22. Salazar-Lindo E. Santisteban-Ponces J, Chea –WooE,Gutierez M.

Rececaddotril in treatment of acute watery diarrea in children N. Eng J

med 23003;34;463-7

23. Firmansyah A.Peran obat dalam tatalaksana diare pada anak.Dalam

Majalah Kesehatan Kedokteran Indonesia Vol 1 No07,2003,

24. Rohim A, Soebijanto MS.Probiotik dan flora normal usus dalam Ilmu

penyakit anak diagnosa dan penatalaksanaan . Ed Soegijanto S. Edisi ke 1

Jakarta 2002 Selemba Medika hal 93-103

25. Van Niel Cornelis W, Feudtner C, Garisson MM, Dimitri A. Lactobacillus

Therapy for Acute InfectiousDiarrehe Children : A.Meta-analysis

Pediatrics 2002;109;678-684

26. Sazawal S dkk.Zine supplementation in young children with acute diarrhea

in India N Enggl J Med 1995;333:839-44

27. Strand TA dkk.Effectiveness and Efficacy of Zine for the Treatment of

Aucte Diarrhea in Young Children Pediatrics 2002;109;898-903

28. Bhandari N, Bahl R, Sazawal Sand.Bhan MK Breast-Feeding Status Alters

the Effect of Viatmin A Threatment During Aucte Diarrhea in Children J.

Nutr:127;1997:59-63

29. Baker SS;Davis AM.Hypocaloric oral therapyduring an episode of

diarrhea and vomiting can lead to severe malnutrition J Pediatr

Gastroenterol Nutr 1998 Jul;27(1)1-5.

30. Lama More RA;Gil-Alberdi Gonzalez B. Effect of nucleotides as dietary

supplement on diarrhea in healthy infants An Esp Pediatr 1998

Apr;48(4):371-5

31. CDC Recommendation and report The Management of Acute Diarrhea in

Children Oral Rehydration, Maintenance,and Nutritional Therapy 1992

32. Suharyono.Terapi nutrisi diare kronik Pendidikan Kedokteran

Berkelanjutan ilmu Kesehatan Anak ke XXXI, Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia 1994.

33. Ditjen PPM&PLP Depkes RI.Tatalaksana Kasus Diare Bermaslah. Depkes

RI 1999

Lampiran 1

Denah Rumah

‘

Denah Lokasi Rumah

KamarWC

Ruang Tamu Dapur

Kamar

Kamar

Lampiran 2

APGAR Score

0 : jarang/tidak sama sekali

1 : kadang-kadang

2: sering/selalu

Variabe Penilaian APGAR Ayah APGAR Ibu APGAR Anak

Adaptation 2 2 2

Partnership 2 2 1

Growth 1 2 1

Affection 2 2 2

Resolve 1 1 1

Puskesmas Merdeka

Total 8 9 7

Interpretasi : ≤5 : kurang, 6-7 (cukup), dan 8-10 (baik).

Rata-rata APGARscore:8 (baik)

Lampiran 3

SCREEM score

Variabel Penilaian Penilaian

Social Interaksi keluarga ini dengan tetangga sekitar sudah

cukup baik.

Culture Keluarga ini kurang memberikan apresiasi dan

kepuasan yang cukup terhadap budaya, tata karma,

dan perhatian terhadap sopan santun.

Religious Keluarga ini kurang taat menjalankan ibadah sesuai

dengan ajaran agama yang dianutnya.

Economic Status ekonomi keluarga ini tergolong menengah ke

bawah.

Educational Tingkat pendidikan keluarga ini kurang, dimana ayah

dan ibu pasien hanya tamatan SLTP, sedangkan

anaknya memang belum mengenyam pendidikan

dibangku sekolah sesuai umurnya.

Medical Keluarga ini sudah mampu mendapat pelayanan

kesehatan yang memadai, misalnya akses ke

Puskesmas mudah dan sudah banyak praktek dokter

umum dan bidan swasta disekitar lingkungan rumah

pasien.