PERDARAHAN SUBARAKHNOID

PEMBIMBING

dr. Andre Susilo, Sp. BS

 

DISUSUN OLEH

Ratih Novi Pratiwi

LAPORAN KASUS

IDENTITAS Nama : Tn. J Umur : 40 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Alamat : Cikijing, Kuningan Tanggal masuk RS : 10 September 2012

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran Keluhan Tambahan : - Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Gunung Jati pada tanggal 10 September pukul 14.00 dengan penurunan kesadaran setelah mengalami kecelakaan lalu lintas tertabrak motor ketika menyebrang jalan yang terjadi pukul 08.00. Pasien tidak ingat kejadian, pasien mengalami pingsan sesaat setelah kecelakaan dan muntah sebanyak tiga kali. Tidak ada keluar darah dari hidung dan telinga, pasien tidak kejang. Setelah kejadian pasien dibawa ke Puskesmas, kemudian dirujuk ke RSUD 45 Kuningan dan dirujuk kembali ke RSUD Gunung Jati.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Somnolen GCS: E3V5M6 Vital Sign : Tekanan Darah : 130/80

Nadi : 75 kali/menit Respirasi : 24 kali/menit Suhu : 37,1 0C

Kepala : Normocephal Mata : Konjungtiva anemis (-/-)

Sklera ikterik (-/-) Eksoftalmus (-/-)

THT : Kedua telinga lapang, tidak keluar cairan Hidung simetris, rhinorrhea (-) Tenggorokan tidak hiperemis

Leher : JVP tidak meningkat Tidak ada pembesaran KGB, tidak

ada pembesaran thyroid Thoraks : Cor BJ I/II reguler, murmur (-), gallop

(-) Pulmo vesikuler +/+, Wheezing -/-,

Ronki -/- Abdomen : Datar, Bising Usus (+) Ekstremitas : Akral hangat

Edema (-) Sianosis (-)

Status Lokalisa/r oksipital dekstraHematoma 2 x 2 cmLuka terbuka (-)Nyeri tekan (+)

a/r fasialismultiple vulnus ekskoriasi

Status NeurologisKesadaran : Somnolen, GCS E3 V4 M6 = 14Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-), Brudzinsky I/II (-/-), Kernig (-)

Pemeriksaan N.Cranialis N I (N. Olfactorius): (+)

N II (N. Opticus):

RCL (+/+) RCTL (+/+)

N III, IV, VI

Gerakan bola mata: Mata kanan dan kiri dalam batas normal

Pupil : Isokor diameter 3 mm

N V (N. Trigeminus)

Sensorik: Sensibilitas wajah baik

Motorik: Gerakan mengunyah baik

N VII ( N. Fasialis):

Mengangkat alis: (+/+)

Membuka mata : (+/+)

Lipatan nasolabial : (+/+)

N VIII ( N. Vestibulo-Cochlearis)

Tidak dilakukan

N IX, X ( N. Glossopharingeus, N. Vagus )

Gerakan menelan baik

Posisi uvula berada di tengah

N XI ( N. Accesorius)

Mengangkat bahu (+/+)

Menoleh kanan dan kiri (+/+)

N XII ( N. Hipoglossus )

Tidak ada deviasi lidah

Fungsi MotorikKekuatan otot : Ekstremitas superior (5/5)

Ekstremitas inferior (5/5) Fungsi Sensorik

Raba : Ekstremitas superior (+/+) Ekstremitas inferior (+/+)Nyeri : Ekstremitas superior (+/+)

Ekstremitas inferior (+/+)

DIAGNOSA SEMENTARAMILD HEAD INJURY 

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan Kepala : Mid line shift tidak bergeser Ventrikel lateral menyempit Sylvian fissure terbuka Terdapat gambaran lesi salt and pepper a/r frontal

dextra dan sinistra Sulcus dan gyrus menyepit Terdapat soft tissue sweeling pada regio fronto-

tempero-parietal Tidak terdapat diskontuinitas tulang

Kesan : Perdarahan Subarachnoid Konstusio cerebri a/r frontalis dextra et sinistra Edema serebri

Lab darah rutin (10 September 2012) Leukosit : 21.700/mm3

Hemoglobin : 12.0 mg/dL Hematokrit : 41.0 % Trombosit : 285. 000/mm3

GDS : 187 mg/dL Ureum : 18.9 mg/dL Kreatinin : 1.13 mg/dL SGOT : 57 SGPT : 59

RESUMEPasien datang dengan penurunan kesadaran setelah mengalami kecelakaan lalu lintas tertabrak sepeda motor saat menyebrang jalan. Pasien tidak ingat kejadian dan mengalami pingsan serta muntah sebanyak tiga kali. Kesadaran somnolen GCS E4M6V5. Status lokalis terdapat hematoma a/r oksipitalis dextra dan multiple vulnus ekskoriasi a/r facialis. Pada pemeriksaan CT scan kepala terdapat perdarahan subarachnoid dan kontusio serebri a/r frontalis dekstra et sinistra, edema serebri. Pemeriksaan darah, leukosit 21.700/mm3.

DIAGNOSA KERJAPerdarahan SubarachnoidKonstusio cerebri a/r frontalis dextra et sinistraEdeme serebri

THERAPY

Head up 300

IVFD NaCl 0,9 % Cefepime 2x1 ampul Ketorolac 2x1 ampul CT scan kembali 4 hari kemudian

PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam

PERDARAHAN SUBARAKHNOID

DEFINISI

Keadaan yang akut, karena terjadi perdarahan ke dalam ruangan subarachnoid.

Biasanya disebabkan oleh aneurisma yang pecah (50%), pecahnya malformasi arteriovena (5%), asalnya primer dari perdarahan intraserebral (20%) dan cedera kepala.

INSIDEN

Angka kejadian SAHt bervariasi. Dilaporkan 89 kasus SAHt di RS. Izmir Turki

dari tahun 1985 hingga 1990. Di RS. St. Joseph Arizona, USA sekitar 151

kasus SAHt pada tahun 1995. Laporan dari studi HIT II angka kejadian SAHt

sekitar 33%, Dari America Traumatic Coma Data Bank

sekitar 40% dari seluruh kejadian cedera kepala.

PATOFISIOLOGI Terdapat berbagai mekanisme terjadinya cedera kepala pada

pembuluh darah intracranial yang disebabkan oleh trauma kepala. Akselerasi angular yang merupakan kombinasi akselerasi

translasional dan rotasional adalah bentuk proses cedera yang paling sering.

Pada akselerasi angular, pusat gravitasi kepala bergerak terhadap poros di pusat angulasi, yaitu vertebra servikal bawah atau tengah. Akselerasi berkecepatan tinggi dalam durasi singkat menyebabkan

kerusakan pembuluh darah superficial seperti vena-vena jembatan dan pembuluh-pembuluh pial.

Akselerasi berkecepatan tinggi dengan durasi yang lebih lama dapat menyebabkan kerusakan aksonal.

SAHt dihubungkan dengan robeknya pembuluh darah kecil yang melintas dalam ruang subarachnoid karena teregang saat fase akselerasi atau deselerasi.

Terkumpulnya darah di ruang subarachnoid dapat berasal dari darah akibat kontusio serebrral dan perluasan perdarahan intra ventikrl ke ruang subarachnoid.

GEJALA KLINIS

Nyeri kepala mendadak seperti meledak, dramatis, berlangsung dalam 1 – 2 detik sampai 1 menit.

Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang, gelisah dan kejang.

Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa menit sampai beberapa jam.

Dijumpai gejala-gejala rangsang meningen Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau

takikardi, hipotensi atau hipertensi, banyak keringat, suhu badan meningkat, atau gangguan pernafasan.

DIAGNOSIS

Anamnesis: Keluhan sakit kepala dan Riwayat penurunan kesadaran. Riwayat cedera kepala yang dialaminya.

Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan neurologis ditemukan tanda iritasi meningeal

(kaku kuduk) Tahanan yang disertai nyeri terhadap fleksi pasif maupun aktif

pada kaku kuduk disebabkan iritasi meningen servikal oleh darah dalam ruang subarakhnois atau inflamasi.

Iritasi pada meningen yang menimbulkan tanda klinis berupa kaku kuduk ini biasanya timbul dalam 3 hingga 12 jam.

Pemeriksaan penunjang CT scan kepala Punksi lumbal. Punksi lumbal

Dilakukan pada pasien dengan riwayat penyakit yang sangat mengarah ke SAH namun pada pemeriksaan pencitraan tidak ditemukan gambaran SAH.

PENATALAKSANAAN

Vasospasme Pemberian nimodipin dimulai dengan dosis 1-2

mg/jam IV pada hari ke-3 Oral 60 mg setiap 6 jam selama 21 hari. Pemakaian nimodipin oral terbukti memperbaiki

deficit neurologi yang ditimbulkan oleh vasospasme.

Antifibrinolitik Dapat mencegah perdarahan ulang. Epsilon aminocaproic acid dengan dosis 36 g/hari

atau tranexamid acid dengan dosis 6-12 g/hari.

Antihipertensi diberikan bila TDS lebih dari 160 mmHg dan TDD

lebih dari 90 mmHg atau MAP diatas 130 mmHg. Labetalol (IV) 0,5-2 mg/menit sampai mencapai

maksimal 20 mg/jam atau esmolol infuse dosisnya 50-200 mcg/kg/menit.

Kejang Pemberian antikonvulsan tidak direkomendasikan

secara rutin, hanya dipertimbangkan pada pasien-pasien yang mungkin timbul kejang

PROGNOSIS

Prognosis pada pasien-pasien dengan SAHt sangat bergantung pada klasifikasi keparahan cedera kepalanya, banyaknya volume perdarahan dan distribusi SAh.

Adanya perdarahan subarachnoid pada sisterna basal dan konveksitas serebri mengindikasikan keluaran yang buruk.

Hidrosefalus Akut (obstruksi)

Dapat terjadi setelah hari pertama, namun lebih sering dalam 7 hari pertama

dianjurkan untuk ventrikulostomi (atau drainase eksternal ventrikuler) Kronik (komunikan)

Dilakukan pengaliran cairan serebrospinal secara temporer atau permanen seperti ventriculo-peritoneal shunt

Pada pasien dengan sangat gelisah dapat diberikan: Haloperidol IM 1-10 mg tiap 6 jam. Petidin IM 50-100 mg atau morfin SC atau IV 5-10 mg/4-6 jam. Midazolam 0,06-1,1 mg/kg/jam. Propofol 3-10 mg/kg/jam.

Cegah terjadinya “stress ulcer” dengan memberikan: Antagonis H2 Antasida Inhibitor pompa proton selama beberapa hari. Pepsid 20 mg IV 2 kali sehari atau zantac 50 mg IV 2 kali sehari. Sucralfate 1 g dalam 20 mL air 3 kali sehari.

TERIMA KASIH