PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS
I.
Pendahuluan Perdarahan saluran cerna bagian atas adalah
perdarahan gastrointestinal yang
berasal dari proximal ligamentum Treitz, yang menghubungkan
empat bagian dari duodenum dengan flexura splenic dari bagian
distal usus.(1,2) Dengan penggunaan dari endoskopi gastrointestinal
bagian atas, sumber dari perdarahan dapat dideteksi lebih 90%
kasus.(1) Perdarahan saluran cerna bagian atas merupakan suatu
keadaan yang sering dijumpai di tiap rumah sakit diseluruh dunia,
termasuk Indonesia. Walaupun sudah terdapat banyak kemajuan dalam
bidang diagnostik, terapi dan perawatan, tetapi masih ada sebagian
pasien tersebut yang meninggal. Angka kematian tersebut kirakira
8-10% di negara maju dan dibagian penyakit dalam FKUI/RSCM
kira-kira 25% yang meninggal karena perdarahan saluran cerna bagian
atas. Kematian tersebut ada hubungan dengan beberapa faktor seperti
usia lanjut, terlambat berobat, perdarahan yang banyak serta adanya
penyakit berat lain yang menyertainya.(3) II. Insiden Insidensi
pada ulkus peptikum pada usia 50-60 tahun dimana pada ulkus peptic
lebih banyak didapatkan pada laki-laki dibanding perempuan dengan
perbandingan 2:1.(4) Di Amerika Serikat, adenokarsinoma lambung
terjadi pada sekitar 21.000 orang setiap tahun dan merupakan
penyebab kematian akibat kanker ketujuh. Hal ini lebih umum di
antara populasi tertentu: usia 50 thn ke atas, miskin, kulit hitam,
Hispanik, Indian Amerika, dan orang-orang yang tinggal di iklim
utara.
1
Untuk alasan yang tidak diketahui, adenokarsinoma lambung
menjadi berkurang di Amerika Serikat. Hal ini jauh lebih umum di
Jepang, Cina, Chili, dan Islandia. Di negara ini, program skrining
merupakan sarana penting untuk deteksi dini.(4)
Prevalensi dari perdarahan saluran cerna bagian atas dalam
populasi sekitar 100 per 100.000 orang dewasa per tahun.(5)III.
Etiologi Penyebab utama perdarahan akut saluran cerna bagian atas
(SCBA) sangat bervariasi tergantung daerah dimana terdapat
kelainan.(5) Penyebab dari perdarahan akut saluran cerna bagian
atas yaitu ulkus peptik, varices esophagus, perdarahan gaster,
esophagitis, Mallory-weiss, keganasan gastrointestinal (esophagus,
gaster, duodenum), haemobilia dan fistula aortoenterik.(2) Penyebab
terbanyak perdarahan saluran cerna bagian atas di berbagai daerah
di Indonesia adalah perdarahan varises esophagus akibat sirosis
hati. Sedang di negara-negara barat juga di Asia Timur dan
Tenggara, pada umumnya tukak lambung-duodenum serta
gastroduodenitis erosif akut akibat alkoholisme dan obat-obatan
(golongan salisilat dan anti reumatik lainnya).(5) IV. Anatomi
Esofagus merupakan saluran cerna yang menghubungkan dan menyalurkan
makanan dari rongga mulut ke lambung. Di dalam rongga dada,
esophagus, berada di mediastinum posterior mulai dari belakang
lengkung aorta, dan bronchus cabang utama kiri, kemudian agak
membelok ke kanan berada, di samping kanan depan aortatorakalis
bawah dan masuk ke dalam rongga perut melalui hiatus esophagus
2
dari difragma dan berakhir di kardia lambung. Panjang esophagus
yang berada di rongga perut berkisar 2-4 cm.(6)
Gambar 1. Anatomi Esofagus(7) Sistem Limfatik Pada Esofagus Pola
aliran limfatik pada esofagus mengalir mulai di bifurkasio trakea.
Gambaran sistem airan imfatik ini menjelaskan potensi penyebaran
keganasan. Kesulitan dalam mengindentifikasi sistem limfatik baik
secara in vivo maupun post mortem menjadikan ilmu anatomi sistem
limfatik esofagus sangat terbatas. Kapiler limfe saling berhubungan
pada ruang yang terdapat di antara jaringan sebagai pengubung
endotel atau sebagai kumpulan endotel yang terlihat mirip dengan
yang terdapat di jaringan mesenterium. Berdasarkan penelitian
dengan meggunakan spesimen autopsi dan mikrokop elektron
diperlihatkan bentuk yang sama pada mukosa dan submukosa esofagus
dengan submukosa gaster. Submukosa gaster memperlihatkan beberapa
jaringan pembuuh limfe yang paralel mengikuti sumbu longitudinal
gaster.(8) 3
Gambar 2. Sistem Limfatik Esofagus(8)
Esofagus menyempit pada tiga tempat. Penyempitan pertama yang
bersifat sfingter terletak setinggi tulang rawan krikoid pada batas
antara faring adan esophagus, yaitu tempat peralihan otot serat
lintang menjadi otot polos. Penyempitan kedua terletak di rongga
dada bagian tengah akibat tertekan lengkung aorta dan bronkus utama
kiri. Penyempitan ini tidak bersifat sfingter. Penyempitan terakhir
terletak pada hiatus esophagus diafragma yaitu tempat esophagus
berakhir di kardia lambung. Otot polos pada bagian ini murni
bersifat sfingter.(6)
Gambar 3. Penyempitan esohagus(6)
4
1. Jarak dari gigi insissivus 2. Ujung atas esophagus 3. Faring
4. Penyempitan servikal 5. Dilatasi oral 6. Penyempitan
bronkoaortik 7. Dilatasi aboral 8. Penyempitan diafragma 9. Lambung
bagian kardia
Esofagus mendapat darahnya dari banyak arteri kecil. Bagian atas
esophagus yang berada di leher dan rongga mendapat darah dari
a.tiroidea inferior, beberapa cabang dari a. bronkhialis, beberapa
arteri kecil dari aorta. Esophagus di hiatus esophagus dan rongga
perut mendapat darah dari a. frenika inferior kiri dan cabang a.
gastrika kiri.(6)
a) Gambar 4. a) arteri ke esophagus
b) b) vena pada dinding esophagus(6)
Pembuluh vena dimulai sebagai pleksus di submukosa esofagus. Di
esofagus bagian atas dan tengah aliran vena dari pleksus esofagus
berjalan melalui vena esofagus ke vena azygos dan vena hemiazygos
untuk kemudian masuk ke vena cava superior. Di esofagus bagian
bawah, semua vena masuk ke dalam vena
5
koronaria yaitu cabang vena porta sehingga terjadi hubungan
langsung antara sirkulasi vena porta dan sirkulasi vena esofagus
bagian bawah melalui vena lambung tersebut. Hubungan ini
menyebabkan timbulnya varises esofagus bila terjadi bendungan vena
porta.(6) Lambung merupakan bagian sistem gastrointestinal yang
terletak di antara esofagus dan duodenum. Lambung terdiri dari
bagian atas, yaitu fundus, korpus dan bagian bawah yang horizontal
yaitu antrum pylorik. Lambung berhubungan dengan esofagus melalui
orificium atau kardia dan dengan duodenum melalui orifisium
pilorik. Lambung terletak dibawah diafragma, di depan
pankreas.(6,9)
Gambar 5. Anatomi lambung(10) Ciri yang cukup menonjol pada
anatomi lambung adalah peredaran darahnya yang sangat kaya dan
berasal dari empat jurusan dengan pembuluh nadi besar di pinggir
kurvatura mayor dan kurvatura minor serta dalam dinding lambung.
Lambung menerima persediaan darah yang melimpah dari arteri
gastrika
6
dan arteri lienalis. Di belakang dan tepi medial duodenum juga
ditemukan arteri besar (a.gastroduodenalis). Perdarahan hebat bisa
terjadi karena erosi dinding arteri itu pada tukak peptik lambung
atau duodenum.(6,8) Vena lambung dan duodenum bermuara ke vena
porta. Peredaran vena ini kaya sekali dengan hubungan kolateral ke
organ yang ada hubungan embrional dengan lambung dan duodenum.(7)
Persarafan diambil dari vagus dan dari fleksus siliaka sistem
simpatis.(6,9) Sistem Limfatik lambung Pola aliran limfatik lambung
adalah sama seperti perjalanan pembuluh darahnya, dengan sebagian
besar drainase limfatik masuk ke nodus celiaca. Aliran limfa dari
submukosa, lapisan muskularis dan serosa bergabung menjadi empat
kelompok mayor dari lambung dan dua dari duodenum. (10) Kelompok
pertama aliran limfa lambung akan mengikuti jalannya a.gastrika
sinistra, menerima cabang dari porsi atas lambung dan berakhir di
nodus lambung bagian superior yang mengelilingi gastroesophageal
junction. Kelompok kedua membawa aliran limfatik dari fundus dan
lambung bagian proksimal. Aliran limfatik ini mengikuti jalannya
a.gastroepiploitica sinistra dan berakhir di nodus
pancreaticolienal dan nodus splenika yang akhirnya akan bergabung
di nodus celiaca. Kelompok ketiga membawa aliran limfatik dari
bagian distal kurvatura mayor ke nodus gastrika inferior yang
terhubung dengan nodus subpylorikus. Kelompok terakhir sistem
limfatik lambung membawa cairan limfe dari area pylorus ke nodus
limfatik gastrika superior, nodus hepatik dan nodus
subpyloric.(10)
7
Gambar 6: Aliran limfatik lambung(10)
Duodenum adalah bagian pertama usus halus yang panjangnya 25 cm,
berbentuk seperti kuda dan kepalanya mengelilingi kaput pankreas.
Saluran empedu dan saluran pankreas masuk ke dalam duodenum pada
suatu lubang yang disebut ampula hepatopankreatika, atau ampula
vateri, sepuluh sentimeter dari pylorus.(9)
Gambar 7. Anatomi saluran pencernaan (11) Sistem Limfatik Pada
Duodenum Duodenum kaya akan suplai pembuluh limfe. Pembuluh ini
berasal dari setiap vili mukosa. Pembuluh limfe ini membentuk
pleksus pada lamina propria dan menembus mukoa muskularis yang
nantinya membentuk pleksus submukos
8
kedua. Terdapat pula pleksus limfatik lain yang terdapat di
antara lapisan muskuler sirkuler dan muskuler longitudinal. Trunkus
tempat pengumpul aliran imfatik duodenum terdapat di dinding
anterior dan posterior duodenum yang berjalan ke arah kuvatura
minor dan memasuki aliran limfe nodus pankreatikoduodenal anterior
dan posterior(12).
Gambar 8. Sistem Limfatik Pada Duodenum(12) V. Patofisiologi
Ulkus peptik berhubungan erat dengan infeksi helicobacter pylori.
Organisme tersebut menyebabkan robeknya barrier mukosa dan memiliki
efek inflamasi langsung pada mukosa gaster dan duodenum. Telah
dibuktikan bahwa eradikasi dari helicobacter pylori dapat
mengurangi resiko berulangnya ulkus dan perdarahan berulang dari
ulkus. Demikian dalamnya lubang ulkus sampai pada mukosa
gastroduodenum, menyebabkan kelemahan dan nekrosis dari dinding
arteri. Rupturnya dinding dapat menyebabkan perdarahan. (1)
9
a)
b)
Gambar 6. (a) Ulkus dengan dasar yang bersih(1)
(b) Ulkus dengan perdarahan aktif(1)
Dalam keadaan normal, rangsangan fisiologis waktu makan maupun
latihan dapat mempengaruhi aliran darah splanik, juga aliran darah
portal. Dalam mekanisme hemostatik ini, faktor-faktor neurohormonal
dapat menyeimbangkan setiap aliran darah portal, untuk
mempertahankan tekanan portal yang normal, dengan cara mempengaruhi
tahanan pembuluh portal. Bila mekanisme kompensasi tidak seimbang
lagi akibat meningkatnya secara patologis, baik aliran darah portal
ke hati maupun tahanannya maka timbul hipertensi portal. Akibatnya
timbul kolateral porto sistemik (varises) secara spontan, sebagai
usaha untuk menurunkan tekanan sistem portal maupun vena
portalnya.(13) Progresivitas dilatasi varises selanjutnya
tergantung aliran darah portal dan faktor-faktor anatomi lokal.
Beberapa faktor yang saat ini dianggap bertanggung jawab terhadap
terjadinya varises esofagus, antara lain: peningkatan tahanan
pembuluh darah portal, vasodilatasi splanik dan sistemik, serta
perubahan anatomi vena esofagus bagian bawah. Tekanan portal yang
tinggi sesaat setelah terjadinya
10
perdarahan, saat ini dianggap sebagai faktor prediktif untuk
timbulnya perdarahan ulang.(13) Mayoritas darah dari esofagus yang
terkuras habis melalui vena esofagus, yang langsung mengalir ke
vena kava superior. Pembuluh darah ini tidak mendapat bagan dalam
pengembangan varises esophagus. Sisa darah dari esofagus terkuras
habis melalui vena permukaan lapisan mukosa esophagus, yang
mengalir ke vena koroner yang pada gilirannya, mengalir langsung ke
vena porta . Vena superfisial normalnya hanya berdiameter sekitar 1
mm mengembang hingga berdiameter 1-2 cm sehubungan dengan
hipertensi portal.(14) Tekanan portal normal adalah sekitar 9 mmHg
dibagi dengan tekanan vena kava inferior 2-6 mmHg. Hal ini
menghasilkan gradien tekanan normal 3-7 mmHg. Jika tekanan portal
meningkat sekitar 12 mmHg, gradien ini meningkat menjadi 7-10 mmHg,
gradien yang lebih besar dari 5 mmHg menghasilkan hipertensi
portal. Pada gradien yang lebih besar dari 10 mmHg, aliran darah
pada sistem portal hepatik mengarah dari hati ke daerah dengan
tekanan vena yang rendah. Ini berarti bahwa sirkulasi kolateral
berkembang di esofagus bagian bawah ,dinding perut, lambung dan
rectum. Pembuluh darah kecil di daerah-daerah tersebut menjadi
melebar dengan dinding yang lebih tipis dan tampak sebagai
varikositis. Selain itu, semua pembuluh darah ini kurang didukung
oleh struktur lain sehingga tidak didesain untuk tekanan
tinggi.(14) Dalam situasi di mana tekanan portal meningkat, seperti
sirosis , ada pelebaran vena-vena pada anastomosis , yang mengarah
ke varises esofagus. Trombosis vena splenik adalah suatu kondisi
yang jarang menyebabkan varises
11
esofagus tanpa peningkatan tekanan portal. Splenektomi dapat
menyembuhkan pendarahan varises disebabkan trombosis vena
splenik.(14)
Gambar 9. Varises esophagus dengan bintik-bintik merah ceri
menonjol(14)
Gejala Klinis Gejala-gejala perdarahan akut saluran cerna bagian
atas ini dapat berupa hematemesis, melena atau kombinasi keduanya.
Hematemesis adalah muntah darah, dapat berwarna hitam atau merah,
tergantung lamanya darah berada di dalam lambung; dapat pula
berbentuk seperti kopi (coffee ground appereance) bila bercampur
dengan bekuan darah. Warna hitam pada muntah terjadi karena hasil
oksidasi Hemoglobin oleh asam lambung yang menghasilkan hematin
yang berwarna coklat kehitaman.(5,15) Melena adalah buang air besar
yang berwarna hitam lembek seperti tar dengan bau yang busuk dan
lengket yang menandakan adanya perdarahan gastrointestinal, kotoran
berubah menjadi hitam diakibatkan karena adanya proses
12
oksidasi pada zat besi yang terkandung pada hemoglobin yang
menghasilkan hematin yang berwarna hitam dalam proses perjalanannya
di colon. Untuk dapat menimbulkan melena, paling sedikit dibutuhkan
perdarahan akut sebanyak 60 ml. Hematochezia adalah keluarnya darah
yang berwarna merah terang dari anus atau rectum yang biasanya
menunjukkan adanya sumber peradangan distal dari duodenum.
Perdarahan yang cepat (kurang dari 8 jam) dan dalam jumlah banyak
dari atas duodenum, juga dapat menimbulkan hematokchezia (5,16)
Perdarahan yang massif (lebih dari 1 liter dalam waktu yang relatif
singkat) biasanya diikuti dengan gejala-gejala kolaps vaskuler
berupa: kelemahan badan yang mendadak, kulit pucat seperti mayat,
nadi cepat dan kecil, penurunan tekanan darah, rasa pusing,
ujung-ujung anggota gerak terasa dingin, mulut terasa kering dan
rasa haus. Bila pada saat ini pertolongan yang cepat dan tepat
tidak segera diberikan, penderita akan segera jatuh dalam renjatan
yang berat, yang sulit diobati dengan cara pengobatan apapun. (5)
Pemeriksaan Fisis Tujuan dari pemeriksaan fisis pada pasien ini
untuk mengavaluasi adanya syok dan kehilangan darah.(1) Nadi dan
tekanan darah pasien seharusnya diperiksa pada posisi supine dan
tegak untuk mencatat pengaruh dari kehilangan darahnya. Perubahan
signifikan pada tanda-tanda vital mengindikasikan adanya kehilangan
darah kira-kira 20% atau lebih.(1) Tanda-tanda syok lain termasuk
ekstremitas dingin, oliguri, nyeri dada, presinkop, confuse dan
delirium.(1)
13
Didapatkan juga hematemesis dan melena. Kotoran yang kemerahan,
dengan transit yang lebih cepat mungkin juga adalah suatu
perdarahan saluran cerna bagian atas. Tanda- tanda penyakit hati
kronik juga bisa didapatkan seperti spider nevi, ginekomasti,
splenomegali, ascites, edema pedis dan asterixis.(1) Tanda-tanda
keganasan jarang didapatkan tapi memiliki prognosis yang
buruk. Tanda- tandanya seperti nodul hati, massa abdomen, dan
pembesaraan dari limfonodus.(1) Pemeriksaan Penunjang 1.
Laboratorium, perdarahan saluran cerna dapat ditemukan dalam bentuk
perdarahan mikroskopik, dimana junlah darah sangat berkurang yang
hanya dapat dideteksi dari tes laboratorium (dalam bentuk anemia
defisiensi besi).(1) 2. CT scan dan Ultrasonogram dapat digunakan
untuk mengevaluasi penyakit hati seperti sirosis hati dengan
perdarahan, pancreatitis dan pseudokista dan perdarahan,
aortoarterik fistula dan penyebab lain dari perdarahan
gastrointestinal.(1) 3. Angiografi mungkin berguna bila perdarahan
persisten.(1) Untuk memastikan sumber perdarahan, mutlak diperlukan
pemeriksaan endoskopi, yang bahkan tidak jarang harus dikerjakan
secara dini maupun darurat ("early endoscopy") atau ("emergency
endoscopy"). Untuk pemeriksaan endoskopi dini atau darurat dini,
biasanya hanya dikerjakan bila kemudian direncanakan akan
14
diikuti dengan pengobatan lain yang lebih defenitif sifatnya
seperti tindakan pembedahan atau skleroterapi endoskopik.(5)
(b)
Gambar 6. a) varises esophagus pada foto barium b) kanker
lambung pada gambaran CT Scan(17)
VI.
Diagnosis Diagnosis perdarahan saluran cerna bagian atas
biasanya tidak terlalu sulit.
Dengan anamnesis yang baik dan hati-hati, pemeriksaan fisik yang
teliti, dan pemeriksaan laboratorium yang baku, sebagian besar
kasus biasanya dapat ditegakkan diagnosisnya dengan mudah. Hanya
sebagian kecil kasus saja yang biasanya membutuhkan bantuan
pemeriksaan dengan peralatan canggih, baik secara non invasif
maupun infasif. Beberapa contoh pemeriksaan non invasif antara lain
: Foto barium SCBA, Ultrasonografi, dan CT scan; sementara untuk
pemeriksaan invasive antara lain : endoskopi portografi splenik dan
arteriografi.(5) VII. Penatalaksanaan
Resusitasi Penanganan pasien dengan perdarahan akut saluran
cerna atas dilakukan sebelum diagnosis ditegakkan. Penanganan mulai
dengan stabilisasi pasien. Pada saat penderita masuk ruangan,
segera dianjurkan untuk istirahat total, tekanan
15
darah dan nadi diperiksa, dan dilakukan anamnesis yang baik
untuk mengetahui perkiraan jumlah darah yang telah hilang. Pada
dugaan adanya perdarahan masif, yaitu terdapat perdarahan lebih
dari 1 liter dalam waktu yang relatif pendek, pada pemeriksaan
fisik terdapat tanda-tanda pra renjatan (tekanan darah kurang dari
100 mmHg, dan nadi lebih dari 100 kali per menit), sebaiknya segera
pasang infuse. Cairan yang terpilih adalah ringer laktat atau
dextrose 5%. Bila ada tanda-tanda tekanan darah cenderung menurun,
tetesan infus dapat dipercepat, kaiau perlu diguyur sehingga
tekanan meningkat sampai di atas 100 mmHg. Bila perlu dapat
ditambahkan cairan koloid "hemachel expafusin" atau dextran dengan
kecepatan tinggi.(5) Pada penderita yang mengalami renjatan berat
hipovolemik, jumlah cairan yang diberikan dapat mencapai 2-3 kali
jumlah darah yang diperkirakan telah hilang. Pada awal pemberian
dapat diberikan whole blood namun selanjutnya cukup dengan packed
red cell.(5) Diusahakan supaya Hb kembali di atas 10 gr% dan tanda
hemodinamik menjadi normal kembali.(3) Pemberian oksigen dianjurkan
bila penderita menunjukkan gejal-gejala hipoksemia akibat renjatan
berat (tensi dan nadi tidak terukur, daerah akral/ ujung-ujung
ekstremitas dingin, sianosis dan sesak napas).(5) Perdarahan dari
ulkus peptik: 1. Bilas air es Bila keadaan umum penderita mulai
membaik, sementara perdarahan masih terus berlangsung, tindakan
selanjutnya menghentikan perdarahan tersebut. Tindakan yang paling
sederhana adalah bilas lambung dengan air es lewat pipa
16
nasogastric (NG tube). Tindakan bilas ini terutama bermanfaat
pada perdarahan akibat gastroduodenitis erosif untuk tukak
lambung.(5)
ini untuk menimbulkan
vasokonstriksi di pembuluh darah splananikus sehingga darah yang
menuju lambun- duodenum berkurang.(3) 2. Hemostatik Yang dianjurkan
adalah pemberian vitamin K parenteral, untuk memperbaiki defisiensi
kompleks protrombin. Dan bila ada dugaan peningkatan fibrinolisis,
dapat diberikan asam traneksamat parenteral.(5) 3. Antasida
Produksi asam lambung biasanya meningkat pada keadaan "stress"
fisik maupun psikis, dan dapat menimbulkan erosi maupun tukak yang
baru, atau memperberat luka yang sudah ada. Biasanya diberikan
dalam bentuk cairan, setiap 2,4, atau 6 jam, atau lewat tetesan ke
dalam lambung.(5) 4. Antagonis reseptor H-2 Antagonis H-2 reseptor
bermanfat untuk menekan produksi asam lambung. Pada saat perdarahan
masih aktif, biasanya diberikan secara intravena dalam dosis 4x200
mg simetidin, atau 4x50 mg ranitidin. Selanjutnya dapat diberikan
secara oral sampai beberapa hari sesudah perdarahan berhenti.(5) 5.
Operasi Perdarahan yang massif sebaiknya langsung di operasi karena
biasanya berasal dari arteri. Tentunya disertai transfuse darah
yang masif pula. Perdarahan yang sedikit atau sedang tidak perlu
dioperasi dan dapat diatasi
17
dengan terapi medikamentosa. Bila pada endoskopi terlihat suatu
visible vessel, sebaiknya dioperasi karena pasti akan berdarah
lagi.(3) Perdarahan dari varises esophagus: 1. Bilas air es +
Vasopressor intragastric Bila dalam waktu 6 jam setelah bilas air
es, cairan di lambung masih menunjukkan perdarahan aktif, dapat
dicoba pemberian bilas air es + obat- obat vasopressor
intragastrik. Sebagai contoh: noradrenalin 4-8 mg yang dilarutkan
dalam 50-150 ml air es dimasukkan lewt nasogastrik tube ke dalam
lambung, pasa setiap akhir bilasan. Tindakan ini diberikan terutama
pada perdarahan minimal tapi terus berlangsung, pemeriksaan EKG ada
kelainan, usia di atas 70 tahun dan pada perdarahan varises maupun
non varises. Bilas air es dapat diulang setiap 6 jam.(5) 2. Tetes
Vasopressin Tetes vasopressin diberikan bila dalam waktu 6 jam
setelah bilas air es (+/vasopressor intragastrik) perdarahan tetap
tidak dapat dihentikan. Vasopressin dapat diberikan dalam 2 bentuk,
yaitu : sebagai preparat pitresin (mengandung hormone
vasopressin/ADH + oxytoxin) dengan cara melarutkan 50 unit
vasopressin dalam 500 ml dextrose 5%. Campuran ini kemudian
diberikan dalam bentuk tetesan intravena dengan kecepatan 0.5
unit/menit, dalam waktu 20-60 menit, dan dapat diulang setiap 3-6
jam. Vasopressin menghentikan perdarahn lewat efek vasokonstriksi
pembuluh-pembuluh darah splanik.(5) 3. Balon Tamponade
18
Balon tamponade ada 2 macam: linton nachlas tube (LN tube) yang
mempunyai 1 balon lambung, terutama untuk perdarahan varises kardia
dan fundus, dan sengstaken blakemore tube (SB tube) dengan 2 balon
lambung dan esofagus, terutama untuk perdarahan varises esofagus.
Untuk menghindari komplikasi yang tidak jarang fatal, banyak
modifikasi yang dilakukan baik dalam cara pemasangan maupun bentuk
balon ini. Komplikasi pemasangan SB tube yang sering berakhir fatal
adalah : pneumonia aspirasi, kerusakan esofagus (dari laserasi
sampai perforasi), dan obstruksi jalan nafas karena migrasi balon
ke dalam hipofaring.(5) Balon tamponade bekerja dengan cara mekanik
dengan jalan menekan ssecara langsung pembuluh darah varises yang
robek atau berdarah.(5) SB tube dapat dipasang selama 24 jam atau
2x24 jam. Bila lebih lama dapat menyebabkan nekrosis pada mukosa
esofagus. Bila perdarahan berhenti dengan SB tube, kedua balon
dapat dikempiskan, tetapi tube dapat ditinggalkan. Baru setelah 24
jam tidak ada perdarahan ulang, SB tube dapat dikeluarkan. Bila
terjadi perdarahan lagi, kedua balon dikembangkan kembali.
Pemakaian SB tube merupakan suatu tindakan sementara, perlu
dilanjutkan dengan tindakan defenitif seperti sklerosing atau
operasi.(3) 4. Skleroterapi Endoskopi Skleroterapi Endoskopi (STE)
dikerjakan atas indikasi untuk pengobatan darurat guna menghentikan
perdarahan varises esofagus, dan untuk jangka panjang guna mencegah
teijadinya perdarahan ulang.(5) Obat yang dipakai sebagai
19
sklerosan, yaitu polidocanol (aethxysclerol 3%), natrium tetra
desil sulfat (trombovar), ethanolamine, sodium morvat dan
sebagainya.(3) 5. Sklerosis varises transhepatik Sklerosis atau
obliterasi varises transhepatik dengan cara perkutan (PTO atau
percutaneus transhepatic obliteration) dikerjakan dengan tujuan
membuat obliterasi atau thrombosis pada vena koronaria gastrika
yang merupakan vena-vena kolateral utama yang menyebabkan varises
gastro- esofageal. Indikasi utama PTO adalah perdarahan varises
gastro esophageal yang terus berulang timbul, meskipun telah
dikerjakan segala macam cara pengobatan termasuk STE.(5) 6.
Pembedahan Indikasi untuk dilakukannya operasi adalah (1)
perdarahan berat, pasien terlihat pucat, nadi menjadi pucat
(>100), tekanan darah menurun (
