TRAVEL MEDICINE

ELECTIVE STUDY FASE III

PERDARAHAN POSTPARTUM

Oleh :

Mey Wulandari

0802005162

Semester VII

Pembimbing:

dr. I Gede Ngurah Harry Wijaya Surya, SpOG

PROGRAM ELECTIVE STUDY

BAGIAN/ SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS UDAYANA

2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan

rahmat-Nya sehingga makalah berjudul “Perdarahan Postpartum” ini dapat

terselesaikan.

Tulisan ini disusun untuk memenuhi persyaratan tugas elective study

semester tujuh di Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana/ RSUP Sanglah Denpasar.

Penyelesaian makalah ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak yang

telah memberi banyak masukan dan pengarahan. Dalam kesempatan ini kami

menghaturkan banyak terima kasih kepada Yang Terhormat dr. I Gede Ngurah

Harry Wijaya Surya, SpOG selaku pembimbing dan kepada pihak-pihak lain

yang tidak dapat kami sebutkan satu per satu.

Kami menyadari segala keterbatasan dalam penulisan makalah ini. Oleh

karena itu, kami mengharapkan masukan kritik dan saran yang membangun untuk

menambah pengetahuan.

Akhirnya, semoga tulisan ini dapat memberikan manfaat kepada para

pembaca.

Denpasar, Januari 2012

DAFTAR ISI

Halaman Judul ............................................................................................i

Kata Pengantar ...........................................................................................ii

Daftar Isi....................................................................................................iii

Daftar Gambar............................................................................................iv

Daftar Tabel ...............................................................................................v

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................2

I. Definisi ..............................................................................................2

II. Epidemiologi .....................................................................................2

III. Faktor Predisposisi dan Etiologi.........................................................4

IV. Komplikasi ......................................................................................5

V. Diagnosis .........................................................................................7

VI. Penanganan ....................................................................................7

BAB III KESIMPULAN ............................................................................14

Daftar Pustaka ...........................................................................................15

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Perbandingan Angka Kematian Maternal Negara Asean...............4

Gambar 2. Manajemen Perdarahan Postpartum ...........................................13

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Insiden Global Komplikasi Mayor Persalinan ...................................3

Tabel 2. Etiologi dan Faktor Resiko Perdarahan Postpartum ..........................5

Tabel 3. Tanda, Gejala dan Klasifikasi Syok Hemoragik.................................6

Tabel 4. Diagnosis Perdarahan Postpartum ...................................................7

Tabel 5 Penanganan Umum Perdarahan Postpartum...............................................8

Tabel 6. Rekomendasi Kunci Pedarahan Post Partum ............................................9

Tabel 7. Penggunaan Uterotonika ...........................................................................9

BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan postpartum adalah perdarahan yang terjadi setelah bayi lahir

yang melewati batas fisiologis normal. Pada umumnya seorang ibu melahirkan

akan mengeluarkan darah secara fisiologis sampai jumlah 500 ml tanpa

menyebabkan gangguan homeostasis. Dengan demikian secara konvensional

dikatakan bahwa perdarahan yang melebihi 500 ml dapat dikategorikan sebagai

perdarahan postpartum dan perdarahan yang secara kasat mata mencapai 1000 ml

harus segera ditangani secara serius. Definisi baru mengatakan bahwa setiap

perdarahan yang yang dapat mengganggu homeostasis tubuh atau mengakibatkan

tanda hipovolemia termasuk dalam kategori perdarahan postpartum.1 Perdarahan

postpartum dapat membunuh wanita dalam waktu 2 jam apabila tidak ditangani

dengan baik.2 Kemampuan seorang wanita untuk menanggulangi akibat buruk

perdarahan tergantung pada status kesehatan sebelumnya, ada tidaknya anemia,

ada tidaknya hemokonsentrasi seperti pada preeklamsia dan ada tidaknya

dehidrasi. Perdarahan sebanyak lebih dari 1/3 volume darah atau 1000 ml harus

segera mendapatkan penanganan. Volume darah (dalam ml) dihitung dengan

rumus berat badan (BB) dalam kg dikalikan dengan angka 80.3

Perdarahan postpartum dapat terjadi segera setelah janin lahir, selama

pelepasan plasenta atau setelah plasenta lahir. Perdarahan yang terjadi sebelum

dan selama plasenta lahir lebih dikenal sebagai perdarahan kala III dan perdarahan

setelah plasenta lahir sebagai perdarahan kala IV. Berdasarkan waktu kejadiannya

perdarahan postpartum dibagi dua yakni yakni perdarahan postpartum dini (terjadi

dalam 24 jam pertama setelah bayi lahir) dan perdarahan postpartum lanjut

(terjadi setelah 24 jam sejak bayi lahir). Perdarahan yang terjadi dalam kala IV

sering disebut disebut juga perdarahan postpartum segera (immediate postpartum

bleeding).1

Perdarahan postpartum merupakan penyebab kehilangan darah serius yang

paling sering dijumpai di bagian obstetrik. Banyak faktor yang mempunyai arti

pentin dalam menimbulkan perdarahan postpartum dini. Paritas tinggi merupakan

salah satu faktor predisposisi untuk tingginya perdarahan postpartum dini, dimana

wanita dengan paritas tinggi menghadapi resiko perdarahan akibat atonia uteri

yang semakin meningkat.2 Pada makalah ini akan dibahas mengenai perdarahan

postpartum untuk memahami faktor resiko dan penanganan yang tepat.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI

Perdarahan postpartum adalah perdarahan yang terjadi setelah bayi lahir

yang melewati batas fisiologis normal. Pada umumnya seorang ibu melahirkan

akan mengeluarkan darah secara fisiologis sampai jumlah 500 ml tanpa

menyebabkan gangguan homeostasis. Dengan demikian secara konvensional

dikatakan bahwa perdarahan yang melebihi 500 ml dapat dikategorikan sebagai

perdarahan postpartum dan perdarahan yang secara kasat mata mencapai 1000 ml

harus segera ditangani secara serius. Definisi baru mengatakan bahwa setiap

perdarahan yang yang dapat mengganggu homeostasis tubuh atau mengakibatkan

tanda hipovolemia termasuk dalam kategori perdarahan postpartum.1

II. EPIDEMIOLOGI

Kematian maternal didefinisikan sebagai kematian ibu yang ada

hubungannya dengan kehamilan, persalinan, dan nifas yakni 6 minggu setelah

melahirkan. Angka kematian maternal adalah jumlah kematian maternal per

100.000 kelahiran hidup.4 Perdarahan postpartum masih merupakan penyebab

terbanyak kematian maternal. Perdarahan postpartum masih merupakan penyebab

terbanyak kematian maternal, terhitung sekitar 100.000 kematian maternal setiap

tahunnya.5 Di negara maju dan berkembang, penyebab kematian yang paling

umum adalah perdarahan berat (Tabel 1).1

Tabel 1. Insiden Global Komplikasi Mayor Persalinan1

Perdarahan masif terjadi sekitar 5-15 % pada wanita setelah mengalami

persalinan.3 Secara global, diperkirakan jumlah kematian maternal dunia pada

tahun 2000 mencapai 529 ribu yang tersebar di Asia 47,8% (253 000); Afrika

47,4% (251 000); Amerika Latin dan Caribbean 4% (22 000); dan kurang dari 1%

(2500) di negara maju. Di kawasan Asean Indonesia menempati urutan tertinggi

dalam angka kematian maternal yakni 390/100.000 kelahiran hidup, jauh di atas

negara Asean lainnya (Gambar 1).6

Gambar 1. Perbandingan Angka Kematian Maternal Negara Asean6

III. FAKTOR PREDISPOSISI DAN ETIOLOGI

Meskipun pendekatan resiko untuk mengantisipasi perdarahan postpartum

masih diperdebatkan karena tidak seorangpun pasti terbebas dari kemungkinan

perdarahan setelah bersalin, tetapi pendekatan resiko tetap memberikan

pertimbangan agar penanganan lebih berhati-hati dan petugas lebih siaga.

Perdarahan yang masif terjadi karena adanya abnormalitas pada keempat proses

dasar, yang disingkat “4 T”, baik tunggal ataupun gabungan: tone (kontraksi

uterus yang buruk setelah persalinan), tissue (retensi sisa hasil konsepsi atau

bekuan darah), trauma (pada saluran genital), atau thrombin (abnormalitas

pembekuan darah). Beberapa faktor resiko yang berhubungan dengan perdarahan

postpartum dapat terjadi pada salah satu dari keempat mekanisme tersebut. Faktor

resiko yang memungkinkan seorang ibu bersalin mengalami pedarahan

postpartum antara lain dapat dilihat pada tabel berikut (Tabel 2).7 Walaupun setiap

wanita dapat mengalami perdarahan postpartum, adanya satu atau lebih faktor

resiko dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum.

Tabel 2. Etiologi dan Faktor Resiko Perdarahan Postpartum7

IV. KOMPLIKASI

Syok terjadi bila ada hipoperfusi pada organ vital. Hipoperfusi bisa

disebabkan oleh kegagalan kerja jantung (syok kardiogenik), infeksi yang hebat

sehingga terjadi redistribusi cairan yang beredar (intravaskular) ke dalam cairan

ekstravaskular (syok septik), hipovolemia karena dehidrasi (syok hipovolemik)

atau karena perdarahan banyak (syok hemoragik). Tanda dan gejala syok

hemoragik bervariasi tergantung pada jumlah darah yang hilang dan kecepatan

hilangnya darah (Tabel 3).8

Tabel 3. Tanda, Gejala dan Klasifikasi Syok Hemoragik (Wanita dengan Berat

Badan 60-70 kg)8

Kematian terjadi karena kegagalan multiorgan. Perdarahan hebat

menyebabkan penurunan volume sirkulasi sehingga terjadi respons simpatis.

Terjadi takikardia, kontraktilitas otot jantung meningkat dan vasokonstriksi

perifer. Sementara volume darah beredar menurun, kemampuan sel darah merah

untuk mengangkut oksigen juga menurun sedang kenaikkan kontraktilitas otot

jantung membutuhkan pasokan oksigen lebih banyak. Keadaan ini cepat memacu

terjadinya kegagalan miokardium. Vasokonstriksi perifer ditambah dengan

menurunnya kemampuan darah membawa oksigen menyebabkan terjadinya

hipoperfusi dan hipoksia jaringan. Hipoksia jaringan memacu metabolisme

anaerob dan terjadilah asidosis. Asidosis inilah yang memacu terlepasnya

berbagai mediator kimiawi dan memacu respons inflamasi sistemik. Keadaan ini

menyebabkan terlepasnya radikal oksigen yang berakibat kematian sel. Kematian

sel menyebabkan lemahnya sistem barier mukosa sehingga mikroorganisme dan

endotoksin mudah tersebar ke seluruh jaringan dan organ. Keadaan inilah yang

mengakibatkan terjadinya Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan

kegagalan multiorgan yang berakhir dengan kematian.9

Evaluasi pada pasien meliputi riwayat medis yang lengkap, seperti riwayat

koagulopati dan riwayat terapi anti koagulan, harus dilakukan. Pemeriksaan fisik

yang lengkap dapat menunjukkan adanya memar atau petekia yang luas.

Pemeriksaan untuk menilai status koagulasi dan konsultasi harus

dipertimbangkan. Resiko komplikasi perdarahan harus dicatat pada rekam medis

didiskusikan dengan pasien.8

V. DIAGNOSIS

Tabel 4. Diagnosis Perdarahan Postpartum10

VI. PENANGANAN

Tujuan utama penanganan perdarahan postpartum ada 3 yakni pencegahan,

penghentian perdarahan dan mengatasi syok. Pendekatan resiko, meskipun

menimbulkan kontroversi tetap masih mendapatkan tempat untuk diperhatikan.

Setiap ibu hamil dengan faktor resiko tinggi terjadinya perdarahan postpartum

sebaiknya dirujuk ke tempat fasilitas kesehatan yang mempunyai unit tranfusi dan

perawatan intensif.6 Pada penanganan perdarahan postpartum, pilihan terapi yang

cepat dan tepat akan menentukan tingkat keberhasilan. Prinsip dasar dari

penanganan perdarahan postpartum adalah haemostasis atau menghentikan

perdarahan dengan cepat. Untuk memudahkan mengingat prosedur yang harus

dilakukan, akronim Haemostasis dapat digunakan (Tabel 5).3

Tabel 5. Penanganan Umum Perdarahan Postpartum3

1. Manajemen Aktif Kala III

Setiap ibu melahirkan harus mendapatkan manajemen aktif kala III.

Merupakan tindakan (intervensi) yang bertujuan mempercepat lahirnya plasenta

dengan meningkatkan kontraksi uterus sehingga menurunkan kejadian perdarahan

postpartum karena atoni uteri.9 Tindakan ini meliputi 3 komponen utama yakni (1)

pemberian uterotonika, (2) peregangan tali pusat terkendali dan (3) masase uterus

setelah plasenta lahir.11 Oksitosin 10 unit disuntikan secara intramuskular segera

setelah bahu depan atau janin lahir seluruhnya. Peregangan tali pusat secara

terkendali (tidak terlalu kuat) dilakukan pada saat uterus berkontraksi kuat sambil

ibu diminta mengejan. Jangan lupa melakukan counter-pressure terhadap uterus

untuk menghidari inversi. Lakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta

lahir sampai uterus berkontraksi kuat, palpasi tiap 15 menit dan yakinkan uterus

tidak lembek setelah masase berhenti.11 Rekomendasi kunci yang dianjurkan

dalam praktek untuk menekan kejadian perdarahan postpartum adalah sebagai

berikut (Tabel 6).9

Pada tahun 2006 WHO mengeluarkan rekomendasi yang sama untuk

meminimalisasi morbiditas dan mortalitas maternal:

1. Manajemen aktif harus dilakukan pada semua wanita oleh dokter ahli

2. Dokter ahli harus menggunakan uterotonika (oksitosin, ergonovine,

misoprostol, dan carboprost) untuk mencegah perdarahan postpartum.

3. Klem tali pusat lebih awal hanya direkomendasikan pada bayi yang

membutuhkan resusitasi

Tabel 6. Rekomendasi Kunci Pedarahan Post Partum9

2. Uterotonika

Uterotonika utama yang dipakai dalam pencegahan dan penanganan

perdarahan postpartum adalah oksitosin dan metilergonovin. Society of

Obstetricians and Gynecologist of Canada (SOGC) Clinical Practice Guidline

merekomendaskan pemakaian oksitosin dan metilergonovin sebagai berikut

(Tabel 7).13

Tabel 7. Penggunaan Uterotonika13

3. Misoprostol

Misoprostol adalah analog prostaglandin E1, yang banyak digunakan

dalam praktek obstetrik karena sifatnya yang memacu kontraksi miometrium.

Misoprostol lebih unggul dibanding prostaglandin lain seperti PG E2 atau PG F2α

karena sifatnya yang stabil pada temperatur kamar, murah dan mudah

penggunaannya.14

Adanya perdarahan postpartum setelah persalinan harus segera ditangani

dengan tepat. Penanganan lini pertama dengan pemberian uterotonika yaitu

oksitosin dan ergometrin yang dilanjutkan dengan masase uterus. Misoprostol

dapat digunakan apabila dengan metode ini perdarahan tidak dapat dihentikan.

Dalam situasi di mana uterotonika tidak tersedia, pemberian misoprostol 600 μg

dapat digunakan sebagai terapi utama perdarahan postpartum. Misoprostol dapat

diberikan secara oral ataupun sublingual.15

4. Penanganan perdarahan postpartum yang telah terjadi (establihed postpartum

hemorrhage)

a. Intervensi medis

Jika dengan managemen aktif kala III perdarahan vaginal masih

berlangsung, maka harus segera diberikan 5-10 unit oksitosin secara

intravena pelan atau 5-30 unit dalam 500 ml cairan dan 0,25-0,5 mg

ergometrin intravena. Pada saat yang sama dilakukan pemeriksaan untuk

menyingkirkan kemungkinan adanya sebab lain seperti adanya robekan

jalan lahir atau retensi sisa plasenta. Perhatian harus ditujukan pada cara

mengatasi syok (“ABC's”) dengan memasang venokateter besar,

memberikan oksigen dengan masker, monitoring tanda vital dan

memasang kateter untuk memonitor jumlah urin yang keluar. Monitoring

saturasi oksigen juga perlu dilakukan. Darah diambil untuk pemeriksaan

rutin, golongan darah dan skrining koagulasi.13

Langkah penting yang harus segera diambil adalah koreksi

hipovolemia (resusitasi cairan). Kelambatan atau ketidaksesuaian dalam

memberikan koreksi hipovolemia merupakan awal kegagalan mengatasi

kematian akibat perdarahan postpartum. Meskipun pada perdarahan kedua

komponen darah yaitu plasma dan sel darah hilang, tetapi penanganan

pertama untuk menjaga homeostasis tubuh dan mempertahankan perfusi

jaringan adalah dengan pemberian cairan. Larutan kristaloid (saline normal

atau ringer laktat) atau koloid harus segera diberikan dengan jumlah 3 kali

estimasi darah yang hilang, tetapi larutan kristaloid lebih diutamakan.

Dextran tidak boleh diberikan karena mengganggu agregasi platelet. Dosis

maksimal untuk larutan koloid adalah 1500 ml per 24 jam.6

b. Intervensi bedah

Pasien harus diletakkan dalam posisi litotomi dengan pencahayaan

yang baik sehingga adanya robekan di perineum, vagina dan seviks dapat

diidentifikasi. Jika robekan jalan lahir dapat disingkirkan maka segera

dilakukan eksplorasi kavum uterin untuk menyingkirkan adanya retensi

sisa plasenta. Jika setelah manuver ini perdarahan masih berlangsung dan

kontraksi uterus lembek, maka atoni uteri adalah penyebab perdarahan.

Beberapa intervensi bedah yang dapat dilakukan adalah kompresi

bimanual, tampon uterus (uterine packing, tamponade test), jahitan pada

placental bed, jahitan segi empat ganda (multiple square suture), jahitan

B-Lynch, ligasi arteria uterina, ligasi arteria iliaka interna, histerektomi,

tampon intraabdominal (intra–abdominal packing) dan embolisasi arteria

iliaka interna atau arteria uterina.16

1. Kompresi Bimanual

Kompresi bimanual dilakukan dengan satu tangan (tangan

kanan mengepal) ditempatkan di forniks anterior dan tangan kiri

mengangkat korpus dan menekan ke arah tangan yang di dalam

vagina. Cara ini setidaknya dapat menghentikan perdarahan

sementara sambil menyiapkan langkah lainnya.

2. Tampon Uterus (Uterine Packing)

Tindakan ini dipertimbangkan bila terapi obat-obatan tidak

berhasil atau sambil menunggu tindakan operatif. Pada keadaan di

mana korpus berkontraksi baik sedang segmen bawah rahim tidak,

seperti pada plasenta letak rendah, maka tampon uterus bermanfaat.

Bila seluruh uterus lembek dan serviks terbuka lebar maka tampon

tidak efektif karena tampon tidak mendapat tahanan dari bawah.

Tampon harus dipasang dengan padat dan hanya meninggalkan

bagian sedikit di dalam vagina untuk mengangkat setelah 24 jam.16

3. Histerektomi Peripartum

Insidensi melakukan histerektomi peripartum berkisar

antara 7-13 per 100.000 persalinan dan sebagian besar terjadi

bersamaan dengan seksio sesarea. Indikasi utama adalah plasenta

akreta, inkreta dan perkreta, atoni uterin, ruptur uterin, hematoma

ligamentum latum, robekan serviks luas setelah tindakan forseps,

dan koriomanionitis. Sebaiknya serviks dipotong dibawah arteria

uterina. Histerektomi supraservikal dapat dilakukan kalau

dibutuhkan operasi yang lebih cepat. Teknik B-Lynch dan teknik

Lasso-Budiman, keduanya merupakan teknik yang aman,

sederhana, mudah, dan efektif untuk menghentikan perdarahan

pascapersalinan yang disebabkan oleh atonia uteri. Bila terjadi

kegagalan, histerektomi adalah pilihan terakhir. Kedua teknik

tersebut juga merupakan metode yang efektif untuk

mempertahankan uterus dan fertilitas.17

4. Tampon Intraabdominal

Histerektomi tidak menjamin bahwa perdarahan pasti

berhenti. Perdarahan bisa terjadi karena gangguan faktor

pembekuan (consumptive coagulopathy) atau manipulasi yang

berlebihan. Sebuah tampon padat ditaruh di tempat sumber

perdarahan dan diangkat setelah 24 jam setelah gangguan

perdarahan terkoreksi.16

5. Tranfusi Darah

Sel darah merah yang dimampatkan (Packed Red Cells,

PRC) lebih banyak digunakan untuk mengatasi syok hemoragik.

Tujuan transfusi darah pada kedaan ini adalah restorasi cairan

intravaskular yang hilang dan pemulihan kapasitas membawa

oksigen oleh sel darah merah (oxygen carrying-capacity).

Kemampuan membawa oksigen sel darah merah pada seorang

individu yang sehat tidak akan terganggu sampai kadar hemoglobin

turun di bawah 6-7 g/dL. Kehilangan darah lebih dari 20-25% atau

dengan kecurigaan koagulopati memerlukan penggantian faktor

koagulasi. Pemeriksan faktor koagulasi juga diperlukan setelah

pemberian 5-10 unit PRC.18

Gambar 2. Manajemen Perdarahan Postpartum13

KESIMPULAN

Perdarahan postpartum sering bersifat akut, dramatik, underestimated dan

merupakan sebab utama kematian maternal. Pendekatan resiko diperlukan untuk

mengantisipasi kemungkinan kejadiannya. Penanganan perdarahan postpartum

ditujukan pada 3 hal yakni pencegahan, penghentian perdarahan dan mengatasi

syok. Penanganan aktif kala III persalinan merupakan tindakan preventif yang

harus diterapkan pada setiap persalinan. Oksitosin dan metilergonovin merupakan

obat lini pertama baik dalam upaya pencegahan maupun pengobatan. Misoprostol

dengan dosis 600- 1000 μg dapat dipakai bila obat lini pertama gagal. Restorasi

cairan melalui dua jalur infus dengan venokateter ukuran besar adalah tindakan

pertama mengatasi syok hemoragik. Larutan kristaloid sebanyak 3 kali estimasi

jumlah darah yang hilang dapat mempertahankan perfusi jaringan. Dalam keadaan

yang sangat mendesak (perdarahan mencapai 40% volume darah) dan masih

berlangsung pemberian darah yang sesuai tanpa crossmatching adalah tindakan

live safing yang dapat dibenarkan. Tindakan bedah dilakukan bila usaha

menhentikan perdarahan secara medis tdak berhasil. Tindakan tersebut adalah

kompresi bimanual, tamponade, jahitan B Lynche, histerektomi dan tamponade

intraabdominal. Bila terjadi gejala DIC maka pengobatan khusus DIC harus

segera diberikan mulai dari transfusi platelet, dan fresh frozen plasma

cryoprecipitate.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cuningham FG, et al. Postpartum Hemorrhage. William Obstetrics 22th p463.

Connecticut: Appleton and Lange, 2005.

2. WHO. World Health Report 2005—Make every mother and child count.

Geneva: World Health Organization, 2005.

3. Ramanathan, Gand Arulkumaran, S. Postpartum Hemorrhage. J Obstet

Gynaecol Can 2006;28(11):967–973.

4. Timothy R. Maternal Mortality. J Obstet Gynecol Can 2011;33(10):989-990

5. Hogan MC, et al. Maternal mortality for 181 countries, 1980–2008: a

systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5. Lancet

2010;375:1609–23.

6. Martaadisubrata D, dkk. Bunga Rampai Obstetri dan Ginekologi Sosial.

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2005.

7. Maughan KL, et al. Preventing Postpartum Hemorrhage: Managing the Third

Stage of Labor. AmFam Physician 2006;73:1025-8.

8. Marzi I. Hemorrhagic shock: update in pathophysiology and therapy. Acta

Anaesthesiol Scand Suppl 1997;111:42-4.

9. Anderson J M and Etches D. Prevention and Management of Postpartum

Hemorrhage. Am Fam Physician 2007;75:875-82.

10. Abdul Bari Saifuddin, dkk. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan

Maternal dan Neonatal Ed. 1. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo, 2002.

11. John RS. Management of Third Stage of Labor. Medscape Reference.

12. Prendiville WJ, et al. Review : Active versus expectant management in the

third stage of labour. The Cochrane Library, Issue 2. Oxford, UK: Update

Software, 2002.

13. Schuurmans N, et al. SOGC Clinical Practice Guidline. Prevention and

Management of Postpartum Hemorrhage. J Soc Obstet Gynaecol Can

2000;22(4):271-81.

14. Goldberg AB, Greenberg MB, and Darney PD. Misoprostol and Pregnancy.

NEngl J Med 2001; 344 (1):38-45.

15. J Blum, et al. Treatment of Postpartum Hemorrhage. International Federation

of Gynecology and Obstetric. Ireland:Elseiver.

16. Dean Leduc. Active Management of The Third Stage of Labour: Prevention

and Treatment Postpartum Hemorrhage. J Obstet Gynecol Can 2009;31(10):980-

993.

17. Muhammad Nurhadi Rahman, dkk. Penggunaan Teknik B-Lynch dan Teknik

Lasso-Budiman untuk Penanganan Perdarahan Pascapersalinan akibat Atonia

Uteri. Case Report Vol.34 No.4 Oktober 2010.

18. Statewide Maternity and Neonatal Clinical guidelines Program. Primary

Postpartum Hemorrhage. July 2009.