Meningkatnya Tren Perdarahan Postpartum Atonia di

Irlandia: Penelitian Berbasis Kohort Pada Populasi Selama

11 Tahun

Tujuan : untuk memperoleh angka kejadian perdarahan postpartum (PPH) yang

mewakili keadaan nasional dan untuk menyelidiki tren yang berhubungan dengan

metode persalinan, transfusi darah, dan morbiditas akibat perlengketan plasenta

(akreta, perkreta, increta)

Design Penelitian : penelitian kohort retrospektif berbasis populasi.

Tempat Penelitian : Republik Irlandia

Populasi Penelitian : bayi yang lahir di rumah sakit selama periode tahun 1999 –

2009

Metode Penelitian : Kode diagnostik International Classification of Disease ( ICD ) -

9- CM dan ICD – 10 – AM dari data medis pasien keluar rumah sakit yang digunakan

untuk menemukan kasus perdarahan postpartum. Tren insidensi perdarahan

postpartum yang meningkat secara signifikan secara temporal ditentukan

menggunakan tes Cochrane-Armitage untuk tren tersebut. Regresi log – binomial

digunakan untuk menilai perubahan tahunan dalam mendiagnosis resiko perdarahan

postpartum, dengan mempertimbangkan faktor-faktor potensial yang berpengaruh.

Hasil keluaran utama yang dinilai : perdarahan postpartum ( PPH ), atonia uterine,

transfusi darah, dan morbiditas terkait perlengketan plasenta.

Hasil : total terdapat 649019 bayi baru lahir di rumah sakit yang didata; 2,6 % ( n = 16

909 )termasuk diagnosis perdarahan postpartum. Jumlah kasus perdarahan postpartum

secara keseluruhan meningkat dari 1,5 % pada tahun 1999 menjadi 4,1 % pada tahun

2009; perdarahan postpartum akibat atonia meningkat dari 1,0 % pada tahun 1999

menjadi 3,4 % pada tahun 2009. Tren meningkatnya perdarahan postpartum secara

signifikan diamati dari persalinan pervaginam, dengan alat, operasi sectio caesarian

emergensi (cito) dan operasi sectio caesarian elektif ( P < 0,001 ). Jumlah kasus

perdarahan postpartum yang didiagnosis bersamaan dengan dilakukannya transfusi

darah juga meningkat secara signifikan ( P < 0,001 ). Dibandingkan pada tahun 1999,

resiko perdarahan postpartum karena atonia pada tahun 2009 meningkat 3 kali lipat

( disesuaikan RR 3,03; 95 % CI 2,76 – 3,34 ). Wanita yang didiagnosis dengan

morbiditas akibat perlengketan plasenta memiliki resiko yang lebih tinggi dari total

kasus perdarahan postpartum ( tidak disesuaikan RR 13,14; 95 % CI 11,43 – 15,11).

Kesimpulan : Peningkatan jumlah kasus perdarahan postpartum akibat atonia

mendorong dilakukannya penelitian dan audit klinis yang terfokus pada faktor

etiologi, cara pencegahan dan kualitas pelayanan, untuk menjadi acuan praktek

pelayanan kesehatan.

Kata Kunci : Irlandia, Plasenta akreta, perdarahan postpartum, kehamilan, atonia

uterine.

PENDAHULUAN

Perdarahan postpartum ( PPH ) merupakan penyebab utama mortalitas dan

morbiditas ibu selama kehamilan di dunia. Meskipun penggunaan uterotonika dan

pemotongan tali pusat dengan segera digunakan untuk pencegahan aktif terhadap

perdarahan postpartum ( PPH ), beberapa negara maju, termasuk Australia, Kanada,

dan Amerika Serikat, telah melaporkan peningkatan jumlah kasus perdarahan

postpartum yang tidak terduga sebelumnya lebih dari 15 tahun yang lalu. Lagipula,

peningkatan dalam frekuensi kasus perdarahan postpartum yang berat juga telah

dilakukan pengamatan. Penemuan ini dipasangkan dengan keterbatasan ketersediaan

data nasional mengenai insidensi kejadian perdarahan postpartum diminta The

International Postpartum Haemorrhage Collaborative Group untuk

merekomendasikan penelitian terhadap kejadian perdarahan postpartum untuk

menetapkan tren global yang terjadi.

Penelitian terbaru berbasis populasi mengenai morbiditas maternal di Irlandia

mengidentifikasi kejadian perdarahan postpartum sebagai penyebab terbanyak kedua

morbiditas maternal selama dirawat di rumah sakit untuk bersalin, dan penemuan

lebih lanjut bahwa peningkatan diagnosis terjadinya perdarahan postpartum antara

tahun 2005 dan 2008. Akan tetapi, penelitian yang memiliki cakupan yang lebih luas,

yang tidak membedakan penyebab perdarahan postpartum ( contoh akibat sisa

jaringan plasenta ) ataupun penilaian yang berhubungan dengan faktor obstetri

( contohnya cara persalinan ). Pemberitaan bahwa perdarahan obstetri merupakan

salah satu penyebab utama morbiditas maternal berat di Irlandia, untuk meningkatkan

pengetahuan kita saat ini mengenai tren kejadian perdarahan postpartum di Irlandia

kami mempelajari insidensi kejadian perdarahan postpartum dan dihubungkan dengan

faktor obstetrik yang diwakili oleh sampel wanita dengan usia lebih dari periode 11

tahun. Mengikuti rekomendasi yang ditetapkan oleh the International Postpartum

Haemorrhage Collaborative Group, perhatian khusus harus diberikan terhadap

perdarahan postpartum akibat atonia uterine, transfusi darah dan morbiditas akibat

perlengketan plasenta.

METODE

Sumber Data

Penelitian kohort retrospektif berbasis populasi dilakukan terhadap wanita

yang melahirkan di rumah sakit antara 1 Januari 1999 dan 31 Desember 2009 di

Irlandia. Informasi diperoleh dari database penyelidikan pasien rawat inap di rumah

sakit ( HIPE ), yang digunakan secara primer untuk audit pelayanan klinis. Detail

mengenai data HIPE telah digambarkan di tempat lain. Secara singkat, pelayanan

database HIPE sebagai satu-satunya sumber nasional mengenai data morbiditas dari

rumah sakit pelayan pertama di Irlandia. Data dikelola oleh The Economic and Social

Research Health Problem, revisi kesembilan, modifikasi klinis( ICD – 9 – CM ).

Sebelum tahun 2002, lebih dari 7 diagnosis dan 4 prosedur yang dicatat dalam data

HIPE, dan antara tahun 2002 sampai 2004 lebih dari 10 diagnosis dan prosedur yang

dicatat. Sejak 1 Januari 2005, the International Statistical Classification of Disesase

and Related Health Problem, revisi kesepuluh, modifikasi Australia ( ICD – 10 –

AM ) yang diadaptasi dan diimplementasikan secara nasional, dan kemudian

digunakan dalam register publik ( contoh rekam medis rumah sakit, dan surat

kelahiran dan kematian ) telah dikode berdasarkan sistem klasifikasi tersebut. Sejak

tahun 2005 sampai sekarang, lebih dari 20 diagnosis dan prosedur telah dicatat. Untuk

penelitian kami, kelahiran bayi di rumah sakit diidentifikasi menggunakan ICD – 9 –

CM kode V27 atau ICD – 10 – AM kode Z37, yang menetapkan hasil persalinan.

Definisi Perdarahan Postpartum

Perdarahan postpartum ( PPH ) merupakan suatu keadaan yang dijelaskan oleh

para klinisi berdasarkan kepada kebijakan rumah sakit setempat, yang secara umum

mengikuti anjuran the Royal College of Obstetrics and Gynaecology ( RCOG ).

RCOG mendefinisikan perdarahan postpartum primer sebagai kehilangan darah

postpartum lebih dari 500 ml. Kode yang ada dalam ICD – 9 – CM dan ICD – 10 –

AM masing-masing, digunakan untuk mengidentifikasi kasus perdarahan postpartum

akibat perlengketan plasenta ( 666.0 ; 072,0 ), atonia uterine ( 666,1 ; 072,1 ),

perdarahan postpartum tertunda dan sekunder ( 666.2; 072,2), dan gangguan

pembekuan darah postpartum ( 666.3 ; 072,3 ).

Kovariat

Kovariat maternal yang tersedia dalam database mencakup usia, status

pernikahan, dan kepemilikan kartu kesehatan, yang memberikan hak untuk mendapat

pelayanan kesehatan gratis. Di Irlandia, kartu kesehatan diberikan kepada masyarakat

berpendapatan rendah, dan kartu tersebut digunakan sebagai proxy untuk

ketidakmampuan sosio-ekonomi. Keberadaan hipertensi pada maternal atau diabetes

( baik sebelum kehamilan ataupun terkait kehamilan ) ditentukan berdasarkan kode

diagnosis ICD – 9 – CM dan ICD – 10 – AM.

Faktor-faktor terkait persalinan yang potensial memberikan pengaruh terhadap

insidensi kejadian perdarahan postpartum juga ditentukan menggunakan kode

diagnosis dan prosedural, dan termasuk metode persalinan, induksi persalinan,

kelahiran ganda, makrosomia, episiotomi, dan trauma traktus genitalis ( didefinisikan

sebagai ruptura perinei grade III dan IV, laserasi vagina dan cervix, atau ruptura

uterine ). Persalinan lama, gangguan plasenta ( didefinisikan sebagai plasenta previa,

vasa previa, atau pemisahan plasenta prematur ), infeksi kavum amnion, dan

polihidramnion juga dilakukan pengamatan. Daftar penuh dari diagnosis dan

prosedural setara antara ICD – 9 – CM dan ICD – 10 – AM sistem pengkodean untuk

kovariat terlampir pada tabel S1.

Analisis Statistik

Jumlah kejadian perdarahan postpartum pertahun dilaporkan per 100

persalinan. Jumlah kejadian perdarahan postpartum antara tahun 1999 dan 2009

diamati dengan metode persalinan dan status induksi. Karena data kami tidak

memiliki kadar haemoglobin antenatal dan postnatal, perdarahan postpartum

didiagnosis dengan konfirmasi ulang dengan transfusi darah untuk mengkonfirmasi

tren yang diamati. Tren temporal dinilai menggunakan tes Cochrane-Armitage.

Menggunakan tahun persalinan sebagai variabel bebas pada metode penelitian,

analisis multivariat regresi log-binomial digunakan untuk mengamati perubahan

tahunan mengenai faktor resiko relatif terhadap perdarahan postpartum karena atonia

uterine selama lebih dari 11 tahun, bersamaan dengan menilai faktor lain yang

potensial berpengaruh.

Sebagai hasil dari perubahan sistem kode diagnostik selama periode penelitian,

kami membuat tiga subanalisis antara tahun 2005 dan 2009, yang dikoresponden

dengan pendahuluan ICD – 10 – AM. Tidak seperti pada ICD – 9 – CM, kode

prosedur dalam ICD – 10 – AM dibedakan antara persalinan sectio caesarian

kegawatan (16520 – 01; 16520 – 03 ) dan elektif ( 16520 – 00; 16520 – 02 ). Sebagai

resiko perdarahan postpartum telah dibedakan berdasarkan tipe sectio caesarian, pada

subanalisis pertama kami mengamati tren yang terjadi selama 5 tahun terhadap

perdarahan postpartum akibat atonia uterine pada persalinan sectio caesarian

kegawatan dan elektif. Penilaian terhadap kovariat yang sama sebagai model

multivariat asli, kami mengulangi analisis regresi untuk memperoleh penilaian faktor

resiko relatif terhadap perdarahan postpartum akibat atonia uterineberdasarkan tipe

sectio caesarian.

Kode ICD – 9 – CM, 03,91 ( injeksi anestesi ke dalam kanalis spinalis sebagai

analgesik ) tidak dapat diandalkan sebagai cara untuk epidural, dan kami tidak dapat

memasukkan anestesi epidural dalam model penelitian selama 11 tahun. Akan tetapi,

pada subanalisis kedua antara tahun 2005 dan 2009, kami dapat memasukkan metode

anestesi epidural sebagai kovariat tambahan, dan untuk mengamati perubahan periode

terhadap faktor resiko perdarahan postpartum akibat atonia uterine.

Pada akhirnya, sebagaimana dalam ICD – 10 – AM yang berisis kode

diagnostik yang jarang mengenai morbiditas perlengketan plasenta ( 043,2 ), pada

subanalisis ketiga kami menghitung jumlah insidensi tahunan dan sesuai dengan 95 %

interval kepercayaan binomial yang tepat untuk morbiditas perlengketan plasenta.

Sama dengan Wu dan teman-teman, kmai memasukkan kasus yang berhubungan

dengan pelepasan plasenta secara manual. Jumlah insidensi morbiditas perlengketan

plasenta yang didiagnosis bersamaan dengan perdarahan postpartum secara

keseluruhan juga diamati. Karena jarangnya kondisi tersebut, faktor resiko relatif yang

tidak dinilai antara morbiditas perlengketan plasenta dan perdarahan postpartum

secara keseluruhan juga dihitung.

Tren kejadian perdarahan postpartum, awalnya diamati secara terpisah antara

kehamilan tunggal dan kehamilan multipel. Sebagai pola pengamatan yang secara

umum sama antara kedua kelompok tersebut, data yang ditampilkan dikombinasikan

dengan penilaian untuk kelahiran multipel dalam modem multivariat. Semua analisis

dilakukan menggunakan SAS 9,2 ( SAS Institute Inc. Carey, NC, USA ) dan STATA

11 ( StataCorp LP, College Station, TX, USA ). Penelitian ini dianalisis identifikasi

ulang, data tidak terhubung tersedia untuk akses publik, dan oleh karena itu bebas dari

lembaga badan pengamat.

HASIL

Data yang terkumpul sebanyak 649019 kelahiran di rumah sakit, dimana 2,6 %

( n = 16909 ) termasuk diagnosis perdarahan postpartum. Tiga perempat ( 75,7 % )

diagnosis perdarahan postpartum disebabkan karena atonia uterine. Jumlah perdarahan

postpartum secara keseluruhan diantara persalinan di rumah sakit meningkat dari 1,5

% pada tahun 1999 mejadi 4,1 % pada tahun 2009. Dimana terdapat peningkatan

statistik yang signifikan dalam jumlah perdarahan postpartum yang tidak diakibatkan

atonia uterine dari 0,5 menjadi 0,7 % ( tes terhadap tren tersebut, P < 0,001 ),

peningkatan keseluruhan perdarahan postpartum terutama dihasilkan dari peningkatan

perdarahan postpartum karena atonia uterine dari 1,0 % pada tahun 1999 menjadi 3,4

% pada tahun 2009 ( tes terhadap tren tersebut, P < 0,001; gambar 1 ).

Perubahan demografis juga diamati selama periode penelitian. Dibandingkan

dengan tahun 1999, pada tahun 2009, wanita yang bersalin di rumah sakit lebih

banyak usia tua dan sendirian, meskipun mereka sedikit yang termasuk dalam cakupan

kartu kesehatan ( Tabel 1). Meskipun terjadi perubahan kecil dalam persentase

komplikasi persalinan akibat gangguan hipertensi antara tahun 1999 dan 2009

( masing-masing 5,3 dan 5,4 % ), komplikasi persalinan akibat diabetes melitus

meningkat dari 0,6 menjadi 2,3 %. Transisi dalam metode persalinan juga muncul

kembali. Pada tahun 2009, wanita lebih sedikit yang ingin melahirkan secara

pervaginam dan lebih ingin melahirkan dengan operasi sectio caesarian atau

persalinan dibantu; induksi persalinan juga lebih disukai pada semua metode

persalinan. Peningkatan terhadap faktor resiko umum perdarahan postpartum akibat

atonia uterine lainnya seperti kelahiran multipel, trauma traktus genitalis, dan kala dua

persalinan yang memanjang juga diamati. Sebaliknya, jumlah episiotomi menurun

dari 23,8 % pada tahun 1999 menjadi 17,7 % pada tahun 2009. Jumlah perdarahan

postpartum akibat atonia uterine meningkat pada semua kalangan ibu-ibu dan

karakteristik persalinan. Peningkatan utama dari jumlah perdarahan postpartum akibat

atonia uterine yang diidentifikasi pada semua wanita didiagnosis dengan gangguan

plasenta atau infeksi kavum amnion.

Terlepas dari status induksi, antara tahun 1999 dan 2009, tren peningkatan

signifikan kejadian perdarahan postpartum akibat atonia uterine diamati pada

persalinan pervaginam ( P< 0,001 ) operasi sectio caesarian ( P< 0,001 ), dan

persalinan dengan vakum atau forsep ( P< 0,001 ) ( Gambar 2 ). Seperti yang sudah

diperkirakan, insidensi perdarahan postpartum akibat atonia uterine secara konsisten

lebih tinggi diantara persalinan yang melibatkan induksi persalinan. Jumlah paling

rendah perdarahan postpartum akibat atonia uterine terdapat pada persalinan

pervaginam yang tidak dilakukan induksi persalinan, dan secara umum, jumlah

perdarahan postpartum akibat atonia uterine paling tinggi terdapat pada persalinan

dengan operasi sectio caesarian yang melibatkan induksi persalinan. Antara tahun

2005 dan 2009, tren yang secara signifikan meningkat diamati baik pada operasi

sectio caesarian emergensi maupun elektif ( P < 0,001 ; gambar 3 ). Insidensi

perdarahan postpartum akibat atonia uterine tercatat lebih rendah pada operasi sectio

caesarian elektif.

Jumlah keseluruhan transfusi darah per 1000 persalinan meningkat secara

signifikan dari 4,7 pada tahun 1999 menjadi 12,9 pada tahun 2009 ( gambar 4 ).

Terdapat peningkatan yang signifikan juga pada jumlah wanita yang didiagnosis

perdarahan postpartum akibat atonia uterine yang disertai dengan mendapatkan

transfusi darah. Diantara wanita yang didiagnosis perdarahan postpartum akibat atonia

uterine, rata-rata, satu diantara enam wanita mendapat transfusi darah ( Gambar 4 ).

Dalam model penelitian multivariat selama 11 tahun, terdapat perbedaan yang

jelas dalam resiko terjadinya perdarahan postpartum akibat atonia uterine selama

periode penelitian ( Tabel 2 ). Terkait dengan 1999, faktor resiko relatif perdarahan

postpartum akibat atonia uterine yang tidak dinilai pada tahun 2009 sebesar 3,31 %

( 95 % CI 3,01 – 3,64 ). Tiga kali lipat resiko muncul kembali setelah penilaian klinis

yang sesuai faktor resiko. Tidak diamati adanya peningkatan resiko perdarahan

postpartum akibat atonia uterine pada wanita usia 40 tahun atau lebih.

Anestesi epidural dieksklusi sebagai faktor yang berpengaruh dalam analisis

multivariat 11 tahun. Dalam subanalisis selama 5 tahun, faktor resiko yang tidak

dinilai dari perdarahan postpartum akibat atonia uterine pada tahun 2009 sebesar 1,56

( 95 % CI 1,46 – 1,67 ) dihubungkan dengan tahun 2005. Setelah penilaian terhadap

semua faktor yang mempengaruhi kovariat, termasuk anestesi epidural, peningkatan

resiko perdarahan postpartum akibat atonia uterine pada tahun 2009 menetap ( RR

ternilai 1,51; 95 % CI 1,41 – 1,61 ).

Antara tahun 2005 dan 2009, resiko perdarahan postpartum akibat atonia

tercatat lebih tinggi pada operasi sectio caesarian emergensi dibandingkan operasi

sectio caesarian elektif. Berhubungan dengan persalinan pervaginan tanpa induksi,

faktor resiko relatif tidak dinilai perdarahan postpartum untuk kegawat daruratan,

kegawatan yang diinduksi, dan persalinan Caesar elektif sebesar 1.99 (95% CI 1.89-

2.08), 2.35 (95%CI 2.19-2.53), dan 1.38 (95%CI 1.31-1.45), secara berturut-turut.

Setelah penyesuaian, resiko PPH atonik masih dua kali lipat diantara persalinan

Caesar emergensi yang tanpa diinduksi (RR yang disesuaikan 1.93; 95%CI 1.78-2.08)

dan yang dengan induksi (RR yang disesuaikan 2.17; 95%CI 1.97-2.39).

Penyesuaian/adjustment tidak memperkecil resiko PPH atonik diantara persalinan

Caesar elektif (RR yang disesuaikan 1.37; 95%CI 1.26-1.49) relative terhadap

persalinan pervaginan spontan (tanpa induksi).

Antara tahun 2005 dan 2009, terdapat 330 995 persalinan, dimana 281 nya

mengandung kode diagnostic morbiditas plasenta adheren (8.5/10 000 persalinan);

13.2% didiagnosis dengan plasenta praevia. Walaupun angka insiden plasenta

adherent dan co-diagnosisnya dengan keseluruhan PPH meningkat antara tahun 2005

dan 2009, perubahan ini tidak signifikan secara statistic (table 3). Resiko PPH

keseluruhan lebih tinggi secara nyata antara wanita-wanita yang didiagnosis dengan

plasenta adheren (RR yang tak disesuaikan 13.14; 95%CI 11.43-15.11).

Diskusi

Suatu peningkatan yang nyata pada angka PPH diidentifikasi di Irlandia antara

1999 dan 2009, dan peningkatan ini utamanya disebabkan oleh atonia uteria. Insidensi

PPH atonik secara signifikan meningkat diantara persalinan pervaginam, dengan

instrument, dan persalinan Caesar, tanpa memperhatikan status induksi. Sesuai dengan

literature, kami menemukan bahwa insiden PPH atonik lebih tinggi untuk

kegawatan/emergensi daripada persalinan Caesar elektif. Frekuensi wanita-wanita

yang didiagnosis dengan PPH atonik dan transfuse darah meningkat selama periode

11-tahun, yang merupakan sinyal peningkatan kasus PPH atonik yang lebih berat.

Wanita-wanita yang didiagnosis dengan plasenta adheren memiliki resiko PPH yang

lebih tinggi.

Dimana peningkatan angka PPH di Irlandia mencerminkan kecenderungan/

tren secara internasional, tiga temuan adalah unik untuk studi kami. Pertama,

peningkatan relative dari PPH yang dilaporkan di Irlandia adalah lebih tinggi

dibanding mereka-mereka yang didokumentasikan di Negara-negara lain. Angka PPH

di Irlandia meningkat sebesar 170% dalam 11 tahun. Bila dibandingkan, studi-studi

longitudinal di Kanada, Australia, dan Amerika melaporkan peningkatan sebesar

hampir 20-25%. Perlu dicatat, insiden keseluruhan PPH di Irlandia (4.1% di tahun

2009) masih lebih rendah dibanding angka yang dilaporkan dari Kanada (5.1% di

tahun 2002), dan Australia (6.0% di tahun 2004), walaupun mereka lebih tinggi

dibanding di Amerika (2.9% di tahun 2006).

Penting untuk digarisbawahi, bagaimanapun bahwa PPH merupakan diagnosis

subjektif yang tinggi, dan peningkatan eksponensial di Irlandia dapat dihubungkan

sebagian terhadap perubahan dalam pelaporan praktis. Sistem klasifikasi diagnosis

berubah dalam periode studi, dan pengenalan ICD-10-AM menyebabkan pelatihan

ulang ekstensif dari semua pengkode klinik di seluruh penjuru negeri. Selain itu,

jumlah diagnosis yang tercatat di grafik angka pulang rumah sakit meningkat dari

enam diagnosis sebelum 2002, sampai 10 antara 2002 dan 2004, sampai 20 dari 2005

sampai seterusnya. Walaupun perubahan ini dalam pelaporan praktik dapat

mempengaruhi tren yang diobservasi, yang meyakinkan, peningkatan PPH atonik

diobservasi baik diantara waktu interval 2002-2004 dan 2005-2009. Rekomendasi

terbaru untuk menggabungkan panduan bergambar untuk memperbaiki estimasi visual

kehilangan darah postpartum, ditambah dengan publikasi panduan RCOG 2009 untuk

terapi PPH, telah mempertinggi kewaspadaan umum akan diagnosis PPH terhadap

periode studi terakhir. Meskipun demikian, peningkatan sementara pada angka PPH

atonik dengan transfuse darah, sama dengan temuan dari Amerika dan Kanada,

memberikan kepercayaan terhadap tren yang diobservasi.

Temuan kedua yang unik dari studi kami adalah bahwa angka tertinggi PPH

atonia adalah diantara angka persalinan Caesar ; angka persalingan pervaginan non-

intrumental secara nyata lebih rendah. Observasi kami adalah berkebalikan dengan

beberapa studi sebelumnya bahwa telah ditemukan angka PPH atonia menjadi paling

tinggi diantara persalinan vagina. Karena PPH lebih sering kurang dilaporkan/under-

reported pada persalinan Caesar, temuan ini dapat mencerminkan kewaspadaan dalam

pelaporan oleh dokter-dokter Irlandia. Namun definisi PPH beragam secara

internasional, dan oleh karenanya ini juga mungkin mencerminkan perbedaan dalam

criteria diagnostic. Singkatnya, Ameican college of obstetricians and gynecologists

(ACOG) mendefinisikan PPH sebagai kehilangan darah >500 ml setelah persalinan

pervaginam dan 1000 ml setelah persalinan Caesar, namun panduan RCOG tidak

menentukan criteria kehilangan darah melalui model persalinan.

Yang terakhir, International Postpartum haemorrhage Collaborative Group

telah menggarisbawahi pentingnya pemeriksaan berdasarkan kecenderungan/tren-

populasi pada plasenta adherent, suatu resiko mayor terjadinya PPH. Walaupun data

HIPE memberikan informasi yang kurang pada diagnosis yang dikonfirmasi dari

histology plasenta, plasenta adheren telah ditunjukan dilaporkan secara akurat di

catatan pulang rumah sakit. Angka plasenta adheren kami (8.5/10 000 persalinan)

adalah lebih rendah dari gambaran yang dilaporkan oleh Wu et al. (18.8/10 000

persalinan) dan Eller et al. (11.9/10 000 persalinan). Variasi dalam jumlah ini dapat

disebabkan dari perbedaan criteria inklusi diagnostic, interval waktu periode studi, dan

angka Caesar baseline antara Irlandia dan Amerika. Walaupun kami mengamati suatu

peningkatan dalam co-diagnosis dari keseluruhan PPH dengan plasenta adheren dalam

periode 5-tahun, temuan-temuan ini tidak signifikan secara statistic, dan dapat

diakibatkan dari peluangnya sendiri. Namun daripada itu, kami mengamati hubungan

yang kuat antara plasenta adheren dan PPH, dan oleh karenanya surveilanse yang

berlanjut adalah diwajibkan. Investigasi pada hubungan antara plasenta adheren dan

co-morbid serius lainnya akan selanjutnya memandu dalam praktik klinik.

Data terbaru kami memilliki dua keterbatasan utama: skop yang sempit dari set

data HIPE dan bias pelaporan yang potensial. Set data HIPE dirancang untuk audit

rumah sakit secara umum, dan oleh karena itu kekurangan data ekstensif dari pasien

dan kharakteristik obstetric. Dengan kata lain, tidak ada data yang tersedia pada

obesitas maternal, graviditas, paritas, atau penegakan persalinan, yang menghalangi

inklusi pada analisis multivariate.

Karena kehilangan darah postpartum biasanya dipastikan secara kasat mata,

kehilangan darah sering kali di-underestimasi-kan, yang menyebabkan kurangnya

pelaporan PPH. Sehingga, hasilnya secara potensial dibiaskan pada model

multivariate. Selain itu, kharakteristik obstetric lainnya yang diperiksa pada studi ini

dapat pula kurang dilaporkan dalam grafik pulang rumah-sakit. Namun kemajuan

teknologi telah memperlihatkan bahwa data pulang rumah sakit secara akurat

menangkap banyak kondisi-kondisi obstetric, sampai saat ini, tidak ada studi validasi

dari data pulang rumah sakit yang dilakukan di Irlandia.

Praktik obstetric di Irlandia secara tipikal mengikuti panduan dan rekomendasi

RCOG. Namun, dengan mempertimbangkan identifikasi PPH, klinisi independent

pada beberapa unit maternity melaporkan bahwa mereka telah memulai menerapkan

ambang batas minimum kehilangan darah, berdasarkan pada panduan ACOG (>500

ml untuk persalinan vaginal dan >1000 ml untuk persalinan Caesar) selama periode

waktu studi (hasil tidak dipublikasikan). Meskipun jumlah kehilangan darah minimum

500 ml akan dilaporkan pada semua kasus PPH pada studi kami, ketidaksesuian ini

dalam definisi antara unit maternity merupakan sumber potensial bias pelaporan.

Secara spekulatif, pergeseran ini tentang definisi akan menyebabkan penurunan,

dibanding peningkatan, dalam insiden kasus PPH diantara persalinan-persalinan

Caesar, sehingga mendukung peningkatan tren yang diobservasi pada studi kami.

Perubahan potensial yang masih ada dalam diagnosis PPH menegaskan perlunya

untuk menyatukan definisi PPH untuk mempermudah perbandingan secara

internasional.

Faktor resiko menonjol untuk PPH, seperti usia maternal yang tua, bayi

kembar, dan persalinan Caesar, menjadi lebih umum pada populasi usia subur, namun

perubahan demografik ini tidak sepenuhnya menjelaskan peningkatan angka PPH.

Walaupun ini merupakan diluar skop tulisan ini untuk mengomentari dampak klinik

spesifik, tak diragukan lagi peran dari system pelayanan kesehatan persalinan perlu

diinvestigasi lebih jauh. Meskipun potensi efek sampingnya, manajemen persalinan

kala tiga aktif dikenali sebagai suatu metode efektif untuk mengurangi resiko PPH,

dan secara luas dipraktikan di Irlandia. Peregangan tali pusat terkendali hampir secara

universal dilakukan, dan penggunakan profilaksis Syntocinon (oxytocin) umum

dilakukan. Namun, studi kami, yang menunjukan suatu peningkatan kasus-kasus PPH

atonia berat, menyarankan keefektifan dan strategi-strategi pencegahan persalinan

semacam itu mungkin perlu untuk dievaluasi kembali. Pengenalan dan respon awal

terhadap kehilangan darah ekstensif adalah penting, karena keterlambatan penanganan

setelah diagnosis PPH awal meningkatkan resiko PPH yang berat.

Untuk mengurangi insiden PPH, pelatihan kegawatdaruratan obstetric

memfokuskan pada pelatihan perdarahan dan kerjasama multidisiplin penting

diperlukan. Walaupun pengiriman staf yang terpercaya ke pusat-pusat simulasi untuk

pelatihan adalah salah satu langkah tepat, penggabungan pelatihan internal rutin untuk

semua staff dalam agenda keamanan unit obstetric dapat memberikan alternative

efektif yang serupa. Pelatihan rutin semacam itu dapat mengidentifikasi area

kesalahan berulang dalam manajemen obstetric. Selain itu, integrasi pasien-aktor

dalam modul pelatihan PPH dapat memberi elemen realisasi dalam persiapan

kegawatdaruratan, dan selanjutnya memperbaiki persepsi keamanan dan komunikasi

selama interaksi dokter-pasien. Yang terakhir, surveilans berkelanjutan dengan

menggunakan set data kesehatan populasi dalam hubungannya dengan pengauditan

klinik secara detail pada level local dan nasional merupakan mekanisme efektif untuk

memonitor tren, mengidentifikasi factor resiko potensial, dan mengevaluasi

manajemen resiko.

Kesimpulannya, analisis data pulang rumah-sakit menunjukan perubahan tren

dalam angka PPH atonia, dan menunjukan suatu peningkatan dalam frekuensi kasus

PPH berat dengan transfuse darah. Peningkatan angka PPH atonia pada studi kami dan

pada Negara-negara berkembang di dunia menggarisbawahi perlunya studi-studi

kasus-kontrol dan menjelaskan pengauditan klinik, yang focus terhadap factor-faktor

etiologi, pengukuran pencegahan, dan kualitas pelayanan, untuk memandu dalam

praktik klinik.

Tabel 1. Distribusi maternal dan karakteristik yang berhubungan dengan persalinan

dan tingkat korespondensi dari perdarahan post partum selama rawat inap untuk

persalinan di Irlandia, tahun 1999 dan 2000

1999 (n=49334) 2009 (n=72901)

% tingkat PPH atonia % tingkat PPH atonia

Karakteristik maternal

Usia (tahun)

13-19

20-29

30-39

40-59

Status perkawinan

kawin

belum kawin

lainnya

Status kartu pengobatan

ya

tidak

tidak tahu

Morbiditas

hipertensi

DM

6.7

41.2

49

3.2

66.1

31.3

2.6

24.8

67.3

7.9

5.3

0.6

1.2

1.1

1.0

1.1

1.0

1.1

1.1

1.1

1.1

0.2

1.6

2.0

3.1

36.6

55.9

4.4

63.4

34.5

2.2

16.9

81.4

1.7

5.4

2.3

2.7

3.3

3.4

3.6

3.5

3.1

2.8

2.8

3.5

3.6

5.4

4.

Cara Persalinan

Vaginal, tanpa induksi

Vaginal, induksi

SC, tanpa induksi

SC, induksi

Instrumental, tanpa induksi

Instrumental, induksi

55.1

11.6

17.5

2.1

10.7

2.9

0.7

0.8

1.4

2.4

1.8

2.0

42.7

14.6

21.6

4.6

11.2

5.3

2.0

2.3

5.0

6.1

4.4

5.7

Karakteristik lain yang

berhubungan dengan persalinan

Kembar

Bayi besar

Episiotomi

1.3

0.7

23.8

1.9

1.2

1.3

1.7

0.9

17.7

6.7

5.8

4.3

Trauma traktus genitalis lainnya

Pemanjangan tahap 1

Pemanjangan tahap 2

Kelainan plasenta

Infeksi kantung amnion

Polihidramnion

1.1

1.3

2.9

1.0

0..03

0.3

1.3

0.3

1.1

3.8

NA

1.5

1.8

1.6

5.3

0.7

0.1

0.5

9.3

8.0

5.7

16.6

14.3

8.1

Tabel 2. Resiko relatif yang belum dan telah disesuaikan pada perdarahan post partum

selama rawat inap karena persalinan per tahun, dan karakteristik maternal dan

karakteristik yang berhubungan dengan persalinan di Irlandia, 1999-2009

RR belum disesuaikan (95% CI) RR disesuaikan (95% CI)

Tahun

1999

2001

2003

2005

2007

2009

referensi

1.10 (0.98-1.23)

1.67 (1.50-1.86)

2.11 (1.91-2.34)

2.35 (2.13-2.60)

3.31 (3.01-3.64)

referensi

1.09 (0.97-1.23)

1.62 (1.45-1.80)

2.01 (1.81-2.22)

2.20 (1.99-2.43)

3.03 (2.76-3.34)

Karakteristik maternal

Usia (tahun)

13-19

20-29

30-39

40-59

Morbiditas

hipertensi

DM

0.89 (0.82-0.98)

referensi

1.01 (0.97-1.04)

1.02 (0.93-1.11)

1.79 (1.69-1.90)

1.70 (1.53-1.90)

0.98 (0.89-1.07)

referensi

0.95 (0.91-0.98)

0.91 (0.83-1.00)

1.44 (1.36-1.53)

1.28 (1.14-1.42)

Cara Persalinan

Vaginal, tanpa induksi

Vaginal, induksi

SC, tanpa induksi

referensi

1.29 (1.22-1.37)

2.14 (2.05-2.24)

referensi

1.17 (1.11-1.25)

1.88 (1.79-1.98)

SC, induksi

Instrumental, tanpa induksi

Instrumental, induksi

3.11 (2.90-3.33)

2.35 (2.23-2.48)

3.00 (2.81-3.20)

2.66 (2.48-2.86)

1.88 (1.77-2.01)

2.16 (2.01-2.33)

Karakteristik lain yang

berhubungan dengan persalinan

Kembar

Bayi besar

Episiotomi

Trauma traktus genitalis lainnya

Pemanjangan tahap 1

Pemanjangan tahap 2

Kelainan plasenta

Infeksi kantung amnion

Polihidramnion

2.41 (2.20-2.63)

1.81 (1.57-2.09)

1.36 (1.31-1.42)

3.39 (3.14-3.66)

1.91 (1.71-2.14)

1.57 (1.46-1.68)

4.18 (3.80-4.60)

3.55 (2.64-4.77)

1.96 (1.60-2.40)

1.94 (1.77-2.13)

1.44 (1.25-1.67)

1.27 (1.20-1.34)

3.30 (3.05-3.56)

1.30 (1.16-1.46)

0.96 (0.90-1.04)

3.55 (3.22-3.90)

2.77 (2.05-2.29)

1.46 (1.19-1.78)