15 . Perdarahan Postpartum

04/18/2304/18/23 11Melissa Lee Warner M. D., Wm. J. Melissa Lee Warner M. D., Wm. J.

Farley CenterFarley Center

PERDARAHAN PERDARAHAN POST PARTUMPOST PARTUM

Dr. Ulfah, M.Ked(OG), SpOG

04/18/2304/18/23Melissa Lee Warner M. D., Wm. J. Melissa Lee Warner M. D., Wm. J.

Farley CenterFarley Center 22

Perdarahan postpartumPerdarahan postpartum

Definisi : Perdarahan 500ml / >pada kala III persalinan

Seksio 1000 ml

Elektif histerektomi 1400 ml

Emergensi histerektomi 3000 ml Kejadian 5% persalinan Pembagian PPP: Dalam 24 jam = PPP dini > 24 jam – 6 minggu = PPP lambat



Faktor predisposisi dan penyebab Faktor predisposisi dan penyebab perdarahan post partum diniperdarahan post partum dini

• Plasenta- atonia uteri- retensio plasenta

- plasenta akreta, perkreta• Trauma jalan lahir

- episiotomi yang melebar- laserasi perineum, vagina atau servik- ruptura uteri

• Inversio uteri• Gangguan koagulasi



Atonia UteriAtonia Uteri

Penyebab tersering PPP ( >90%)

Kontraksi uterus mekanisme awal untuk kontrol perdarahan saat persalinan

Insiden : paritas rendah 0,3% para 4 / > 1,9 %

Faktor plasenta : penyebab PPP dini



Atonia uteriAtonia uteri

Overdistensi uterus (polihidramnion, makrosomia, kehamilan multipel)

Induksi persalinan (oksitosin) Persalinan lama/ presipitatus Pemakaian anestesi (halogen) & analgesia Tokolitik Perdarahan antepartum Grandemulti Penanganan kala III yang salah Kandung seni penuh

Faktor ResikoFaktor Resiko



• Klinis : perdarahan (+)

kontraksi uterus (-)• Bedakan laserasi jalan lahir evaluasi

kondisi uterus• Kontraksi baik, perdarahan (+)

inspeksi vagina, servik dan uterus• Bila perlu anestesi selama evaluasi

Atonia uteriAtonia uteri



Managemen setelah plasenta lahir :Managemen setelah plasenta lahir :

• Evaluasi kontraksi uterus• Bila kontraksi kurang massase fundus• Pemberian oksitosin 20 Unit dalam 1000 RL/

NS kecepatan 10 ml/menit• Oksitosin tidak boleh bolus tanpa dilusi

hipotensi , kardiak aritmia• Derivat ergot : 0,2 mg im/iv



Oxytocin Ergometrine Misoprostol

Acts in 2-3 mins Acts in 6-7 mins

Safe Contraindication: hypertension

Safe

Inexpensive More inexpensive Inexpensive

Minimal side effects

Nausia and vomiting possible

Shivering and raised temp.

Cold storage (±) Demanding cold storage

No cold storage

Uterotonic DrugsUterotonic Drugs



Perdarahan yang tidak respon dengan Perdarahan yang tidak respon dengan oksitosinoksitosin

1. Kompresi bimanual (sementara)2. Infus double drip oksitosin 3. Siapkan transfusi darah4. Eksplorasi cavum uteri secara manual sisa

plasenta/ laserasi5. Inspeksi serviks dan vagina6. Pasang Folley kateter monitor urine7. Pemasangan tampon utero-vagina. (Bila perlu

ligasi a.uterina atau a. hipogastrika s/d histerektomi)



Kompresi Bimanual



Kompresi aorta (abad 18)



Tampon Uterus



Retensio PlasentaRetensio Plasenta

• Plasenta atau bagian-bagiannya (cotyledon) tetap berada dalam uterus setelah bayi lahir

• Etiologi gangguan pelekatan plasenta :

- Plasenta previa

- Riwayat operasi seksio

- Kuretage

- Gravida 6 atau >

Faktor plasenta : penyebab PPP dini



• Definisi:– akreta : perlekatan plasenta pada miometrium– Inkreta : invasi plasenta ke dalam miometrium– Perkreta : invasi plasenta sampai serosa

• Faktor resiko: – riwayat operasi seksio, kuretase– placenta previa– Gravida 6 / >

Placenta Akreta, Inkreta & Perkreta

GAMBAR KLINIK & DUGAAN SEBAB GAMBAR KLINIK & DUGAAN SEBAB RETENSIO PLASENTARETENSIO PLASENTA

GEJALASEPARASI /

AKRETA PARSIALPL. AKRETA (SEPARASI)

PL. INKRETA GG. EKSPULSI

Konsist uterus KENYAL CUKUP KERAS

Tinggi FU SEPUSAT SEPUSAT 2 JARI BPST

Bentuk uterus DISKOID DISKOIDAGAK

GLOBULER

Perdarahan SEDANG/BYK ± / - SEDANG

Tali pusat TERJULUR SBGN. TDK TERJLR TERJULUR

Ostium uteri TERBUKA TERBUKA KONSTRIKSI

Separasi SEBAGIAN - SDH LEPAS

Syok SERINGJARANG KEC.

INVERSIOJARANG



Penanganan Retensio PlasentaPenanganan Retensio Plasenta

Bila plasenta belum lahir 0ksitosin 10 U i.m. Bila belum lahir setelah 30 menit oksitosin penarikan tali pusat terkendali Bila belum berhasil manual plasenta Bila perdarahan tetap berlangsung uji pembekuan darah Bila terdapat sisa plasenta eksplorasi manual untuk mencari sisa plasenta Jika plasenta melekat dengan kuat waspada plasenta akreta histerektomi pemberian anestesi



Plasenta ManualPlasenta Manual



Inversio UteriInversio Uteri

Bagian dalam menjadi bagian luar saat melahirkan plasenta

Inversio uteri komplit selalu akibat penarikan tali pusat yang terlalu kuat dan insersi plasenta di fundus

Segera reposisi Fatal bila tidak tertangani dengan baik



TRAUMA JALAN LAHIR TRAUMA JALAN LAHIR

• Penyebab kedua tersering

• Dapat terjadi bersamaan atonia

• Dapat berupa robekan servik, laserasi vagina, ruptura perineum tingkat III dan IV

• Bila kontraksi uterus (+), perdarahan kemungkinan berasal :- laserasi jalan lahir- sisa plasenta atau keduanya



Inversio uteri inkomplitInversio uteri inkomplit



Inversio UterusInversio Uterus

Faktor resiko :– Atonia uterus– Pendorongan uterus

yang tidak benar– Penarikan tali pusat– Anomali uterus

PENANGANAN YANG TERLAMBAT

AKAN MENGANCAM JIWA

PENANGANAN YANG TERLAMBAT

AKAN MENGANCAM JIWA



Inversio UteriInversio Uteri



Penanganan Inversio UteriPenanganan Inversio Uteri

Tahapan :1. Asisten dan anestesi petidin 1 mg/kg BB im / iv pelan2. Reposisi uterus : Mendorong fundus secara langsung

dengan telapak tangan dan jari-jari sesuai sumbu vagina3. Infus double dengan RL, transfusi 4. Bila plasenta masih melekat tidak dilepas sebelum

terpasang IVFD5. Pemberian tokolitik (terbutalin, MgSO4, ritodrine) untuk

relaksasi uterus6. Setelah plasenta terlepas, telapak tangan ditaruh di

fundus dan medorong fundus uteri melewati servik7. Setelah uterus direposisi stop relaksasi uterus dan

diberikan oksitosin8. Bila reposisi tidak berhasil laparotomy



• Laserasi vagina : sering berhubungan dengan forceps, ekstraksi vacum, kala II lama, kehamilan multipel, hipertensi dalam kehamilan

• Ruptura perineum tingkat III meluas ke kulit, mukosa membran, perineal body dan melibatkan sphincter ani

• Tingkat IV mengenai mukosa rektum

Eksplorasi dengan seksama robekan pada servik, vagina dan perineum !

TRAUMA JALAN LAHIR TRAUMA JALAN LAHIR



PENANGANAN TRAUMA JALAN LAHIR

• Robekan servik yang dalam repair

• Bila bersamaan dgn laserasi vagina ditampon dulu saat repair robekan servik

• Ruptura perinei tingkat III/IV repair khusus



Ruptura uteri dapat komplit (berhubungan dengan cavum peritoneum) dan inkomplit (masih dibatasi peritoneum viseralis)

Faktor predesposisi : Riwayat seksio Partus lama atau kasep Disproporsi kepala/fetopelvik Kelaian letak/presentasi Persalinan traumatik

RUPTURA UTERI



GEJALA KLINIS :– Perdarahan intraabdominal dan /

pervaginam– Nyeri hebat sebelum perdarahan– Syok atau takikardia– Bentuk uterus abnormal atau kontur

tidak jelas– Nyeri raba/ tekan perut– Hematuri

RUPTURA UTERI



Repair uterus Ligasi a.uterina,hipogastrika Histerektomi B-Lynch

PENANGANANRUPTURA UTERI



Arteri hipogastrika (iliaka interna)



Ligasi arteri iliaka internaLigasi arteri iliaka interna



Perdarahan Post Partum LambatPerdarahan Post Partum Lambat

Penyebab : Sisa Plasenta Subinvolusi Infeksi / Metritis

= Perdarahan Post Partum Sekunder terjadi >24 jam pertama s/d 6 minggu Insidens 0.5 – 1.5 %



Kenali sedini mungkinKenali sedini mungkin biasakan memeriksa plasentabiasakan memeriksa plasenta terjadi 6-10 hari postpartumterjadi 6-10 hari postpartum

UTEROTONIKAUTEROTONIKA

ANTIBIOTIKAANTIBIOTIKA

KELUARKAN JARINGAN DG DIGITAL / D&KKELUARKAN JARINGAN DG DIGITAL / D&K



Jika anemia (+) transfusi & tablet besi oral Jika tanda infeksi (demam, sekret berbau)

berikan antibiotika untuk metritis Oksitosin Serviks dilatasi (+) eksplorasi dg tangan Serviks tidak berdilatasi evakuasi uterus Perdarahan terus berlanjut

pikirkan ligasi a. uterina & utero-ovarika / histerektomi Pemeriksaan histologi jaringan

hati-hati penyakit trofoblas ganas

Documents

15 . Perdarahan Postpartum