Tony Saputra MD

Tony Saputra MD

Perdarahan anovulasi (Anovulatory Bleeding)Anovulatory bleeding adalah terminologi medis yang menggambarkan mengenai perdarahan endometrium uterus yang disebabkan oleh disfungsi sistem menstruasi, termasuk adanya lesi pada uterus. Anovulatory bleeding juga disebut sebagai perdarahan disfungsional atau perdarahan yang tidak teratur (irregular uterine bleeding). Perdarahan uterus abnormal hampir selalu disebabkan oleh gangguan poros hormonal hipotalamus- hipofisis ovarium.

Epidemiologi PCOS (polycystic ovarian syndrome) adalah penyebab paling umum pada anovulatory bleeding dimana prevalensinya sekitar 4%-8%. Bahkan PCOS merupakan hal yang sering terjadi pada kelainan endokrin pada wanita usia produktif. PCOS dapat terjadi dalam berbagai bentuk ganguan menstruasi termasuk amenorrhea, menorrhagia dan anovulatory bleeding. PCOS juga dapat disebabkan oleh adanya hormon androgen yang berlebihan yang sering ditemukan pada morfologi ovarium poli-kista dan disfungsi ovulasi. Hiperandrogen terkait dengan faktor resiko yang signifikan untuk sindrom metabolik, DM tipe-2, dislipidemia, hipertensi dan kemungkinan penyakit kardiovaskuler. Sekitar 70% kasus disfungsi ovulasi adalah penyebab sekunder PCOS. Adapun penyebab paling sering lainnya adalah hiperprolaktinemia sekitar 10% kasus. Hipotalamic amenorrhea dikenal sebagai hipogonadotropic hipogonadism (10% kasus), kegagalan prematur ovarium (10% kasus). Penyakit tiroid juga berkontribusi pada anovulasi dan sekitar 23% kasus hipotiroid serta 21% kasus hipertiroid berkaitan dengan menstruasi yang tidak teratur.Penyebab perdarahan anovulasiPCOSObesitas EndometriosisGangguan gonadGangguan giziKetidakseimbangan hormon estrogen-progesteronPsikologisperimenopauseDisfungsi tiroidHiperprolaktinemiaPenyakit pituitary primerPremature ovarian failureDisfungsi hipotalamusPenyakit kelenjar adrenalAndrogen-produksi tumorPatofisiologi

Siklus menstruasi normal diatur oleh interaksi kompleks dari beberapa kelenjar endokrin reproduksi yang terdiri dari hipotalamus, hipofisa, ovarium dan endometrium. Pada fase folikuler, folikel stimulating hormone (FSH) meningkat sehingga folikel berkembang dan sebagian mematangkan diri. Kadar estrogen meningkat pada fase ini sehingga endometrium mengalami proliferasi. Meningkatnya konsentrasi estrogen mengakibatkan adanya umpan balik negatif, yaitu terjadi penekanan sekresi FSH. Meskipun FSH menurun, folikel tetap berkembang. Konsentrasi estrogen yang meningkat justru menjadi umpan balik positif untuk LH (luteinizing hormone) sehingga terjadi lonjakan LH (LH surge) dan terjadi ovulasi. Pada fase luteal, LH yang meningkat menyebabkan terbentuknya corpus luteum. Dimana corpus luteum mensekresikan estrogen dan progesteron, sehingga terjadi perubahan dinding endometrium (siap untuk nidasi). Apabila sel telur tidak dibuahi, maka estrogen dan progesteron menyebabkan umpan balik negatif sehingga menekan sekresi FSH dan LH. Kemudian, corpus luteummengalami degenerasi, dimana konsentrasi estrogen dan progesteron menurun. Maka terjadi spasme pembuluh darah, nekrosis lapisan fungsionalis dan diskuamasi (luruhnya lapisan fungsionalis dan timbul perdarahan / haid). Ovulasi merupakan proses pelepasan sel telur yang sudah matang dari ovarium untuk dibuahi sperma. Ketika ovulasi tidak terjadi, tidak ada sel telur yang bisa dibuahi sperma. Akibatnya, proses kehamilan juga jarang terjadi (infertilitas).Pada siklus yang anovulasi, kadar prostaglandine dalam endometrium rendah sehingga periode haid tidak berlangsung secara efisien. Siklus anovulasi (kadar estrogen tidak diimbangi dengan kadar progesteron yang memadai) yang berulang akan menyebabkan hiperplasia atau karsinoma endometrium.Clinical presentasi of anovulatory bleeding Symptoms: Perdarahan menstruasi yang tidak teratur, banyak dan lama.gejala perimenopausa (hot flashes, night sweats, vaginal dryness) Sign :Acne, hirsutism, kegemukan Test laboratorium: Bila diduga PCOS sebagai penyebabnya maka perlu adanya pengecekan testosteron bebas dan total testosteron, glukosa dan lipid puasa. Bila diduga perimenopause maka perlu pengecekan FSH. TSH Tes diagnostik lainnya:Bila pasien diataas 35 tahun: Biopsi endometriumPelvic Ultrasound untuk evaluasi PCOSTreatment Pengobatan untuk anovulatory bleeding tergantung pada tepatnya indentifikasi penyebabnya. Pengobatan jangka pendek, perlu adanya kontrol terhadap perdarahan yang berlebihan. Adapun terapi jangka panjang adalah untuk mencegah episode perdarahan nonsiklik, mengurangi komplikasi anovulasi (osteopenia dan infertilitas) dan meningkatkan kualitas hidup. Terapi non-farmakologiPilihan pengobatannya tergantung pada penyebab yang mendasarinya.. Penurunan berat badan. Pembedahan seperti endometrial ablasi, resection dan histerectomi. Terapi farmakologiIntervensi Estrogen pada perdarahan akut berat diperlukan untuk stabilisasi endometrium. Setelah penggunaan estrogen pada episode perdarahan akut maka dapat diberikan terapi lanjutan untuk mencegah berulangnya acute severe bleeding episodes. Obat kontrasepsi oral dengan progestin, penekan hormon ovarium dan penekan produksi androgen adrenal dapat digunakan untuk mencegah berulangnya anovulatory bleeding. Pada wanita yang kadar androgennya meningkat (ditandai dengan hirsutism), kontrasepsi oral yang mengandung 35 mcg etinil estradiol dapat menjadi pilihan pengobatan. Pada wanita yang kontraindikasi terhadap estrogen dapat diberikan hanya progesteron saja.Untuk menghentikan perdarahan yang berlebihan dan pengaturan siklus haid, diberikan progestin oral dosis besar, misalnya MPA (medroksiprogesteron asetat) 10 mg/hari selama 10 hari. Atau mula-mula diberikan noretindron 5-10 mg, 4-6 kali sehari untuk 24 jam pertama untuk menghentikan perdarahan. kemudian diberi 2 kali sehari 5 mg selama 1 atau 2 minggu untuk mencegah perdarahan. Cara lain yang dapat dilakukan adalah pemberian progestin dosis kecil selama beberapa hari sehingga penghentian obat akan diikuti perdarahan putus obat. Dengan cara ini perdarahan dapat dikontrol. Untuk mencegah berulangnya perdarahan disfungsional perlu diberikan progestin oral secara berkala misal noretindron 5-10 mg sehari selama 5 hari tiap bulan dimulai pada hari ke 20 sampai hari ke 25 siklus haid.Tabel. Obat-obat yang digunakan pada gangguan menstruasi

epidemiologiPerdarahan uterus disfungsional tidak memiliki kegemaran untuk ras, namun dari segi umuryang paling umum yaitu pada usia ekstrim tahun reproduksi wanita, baik di awal atau mendekati akhir, tetapi mungkin terjadi pada setiap saat selama hidup reproduksinya.Sebagian besar kasus perdarahan uterus disfungsional pada remaja putri terjadi selama 2 tahun pertama setelah onset menstruasi, ketika sumbu dewasa mereka hipotalamus-hipofisis mungkin gagal untuk merespon estrogen dan progesteron.Etiologi Perdarahan uterus disfungsional dapat terjadi pada setiap umur antara menarche dan menopause. Tetapi, kelainan ini lebih sering dijumpai pada masa permulaan dan pada mssa akhir fungsi ovarium. Pada usia perimenars, penyebab paling mungkin adalah faktor pembekuan darah dan gangguan psikis1. Pada masa pubertas sesudahmenarche, perdarahan tidak normal disebabkan oleh gangguan atau terlambat proses maturasi pada hipotalamus, dengan akibat bahwa pembuatanreleasing factordan hormon gonadotropin tidak sempurna. Pada wanita dalam masa premenopasuse proses terhentinya proses ovarium tidak selalu berjalan lancarPerdarahan Uterus Disfungsional dapat dibedakan menjadi penyebab dengan siklus Ovulasi dan penyebab yang berhubungan dengan siklus anovulasi.Namun ada beberapa kondisi yang dikaitkan dengan perdarahan rahim disfungsional, antara lain :- Kegemukan (obesitas)- Faktor kejiwaan- Alat kontrasepsi hormonal- Alat kontrasepsi dalam rahim (intra uterine devices)- Beberapa penyakit dihubungkan dengan perdarahan rahim (DUB), misalnya: trombositopenia (kekurangan trombosit atau faktor pembekuan darah), Kencing Manis (diabetus mellitus), dan lain-lain- Walaupun jarang, perdarahan rahim dapat terjadi karena: tumor organ reproduksi, kista ovarium (polycystic ovary disease), infeksi vagina, dan lain-lain.PatogenesisPatologi PUD bervariasi. Gambaran penting salah satunya yaitu gangguan pada hipotalamus pituitari ovarium sehingga menimbulkan siklus anovulatorik. Kurangnya progesteron meningkatkan stimulasi esterogen terhadap endometrium. Endometrium yang tebal berlebihan tanpa pengaruh progestogen, tidak stabil dan terjadi pelepasan irreguler. Secara umum, semakin lama anovulasi maka semakin besar resiko perdarahan yang berlebihan. Ini adalah bentuk DUB yang paling sering ditemukan pada gadis remaja.Sekitar 90% perdarahan uterus difungsional (perdarahan rahim) terjadi tanpa ovulasi (anovulation) dan 10% terjadi dalam siklus ovulasi.Pada siklus ovulasiPerdarahan rahim yang bisa terjadi pada pertengahan menstruasi maupun bersamaan dengan waktu menstruasi. Perdarahan ini terjadi karena rendahnya kadar hormon estrogen, sementara hormon progesteron tetap terbentuk.Ovulasi abnormal ( DUB ovulatori ) terjadi pada 15 20 % pasien DUB dan mereka memiliki endometrium sekretori yang menunjukkan adanya ovulasi setidaknya intermitten jika tidak reguler. Pasien ovulatori dengan perdarahan abnormal lebih sering memiliki patologi organik yang mendasari, dengan demikian mereka bukan pasien DUB sejati menurut definisi tersebut. Secara umum, DUB ovulatori sulit untuk diobati secara medis.Pada siklus tanpa ovulasi (anovulation)Perdarahan rahim yang sering terjadi pada masa pre-menopause dan masa reproduksi. Hal ini karena tidak terjadi ovulasi, sehingga kadar hormon estrogen berlebihan sedangkan hormon progesteron rendah. Akibatnya dinding rahim (endometrium) mengalami penebalan berlebihan (hiperplasi) tanpa diikuti penyangga (kaya pembuluh darah dan kelenjar) yang memadai. Kondisi inilah penyebab terjadinya perdarahan rahim karena dinding rahim yang rapuh.Patofisiologi Pasien dengan perdarahan uterus disfungsional telah kehilangan siklus endometrialnya yang disebabkan oleh gangguan pada siklus ovulasinya. Sebagai hasilnya pasien mendapatkan siklus estrogen yang tidak teratur yang dapat menstimulasi pertumbuhan endometrium, berproliferasi terus menerus sehingga perdarahan yang periodik tidak terjadi.Schroder pada tahun 1915, setelah penelitian histopatologik pada uterus dan ovarium pada waktu yang sama, menarik kesimpulan bahwa gangguan perdarahan yang dinamakan metropatia hemoragika terjadi karena persistensi folikel yang tidak pecah sehingga tidak terjadi ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Akibatnya, terjadilah hiperplasi endometrium karena stimulasi estrogen yang berlebihan dan terus-menerus. Penelitian lain menunjukkan pula bahwa perdarahan disfungsional dapat ditemukan bersamaan dengan berbagai jenis endometrium, yaitu endometrium atrofik, hiperplastik, proliferatif dan sekretoris, dengan endometrium jenis non sekresi merupakan bagian terbesar. Pembagian endometrium menjadi endomettrium sekresi dan non sekresi penting artinya, karena dengan demikian dapat dibedakan perdarahan ovulatoar dari yang anovulatoar. Klasifikasi ini memiliki nilai klinik karena kedua jenis perdarahan disfungsional ini memiliki dasar etiologi yang berlainan dan memerlukan penanganan yang berbeda. Pada perdarahan disfungsional yang ovulatoar gangguan dianggap berasal dari faktor-faktor neuromuskular, hematologi dan vasomotorik, yang mekanismenya belum seberapa dimengerti, sedang perdarahan anovulatoar biasanya dianggap bersumber pada gangguan endokrinGambaran KlinikPerdarahan rahim yang dapat terjadi tiap saat dalam siklus menstruasi. Jumlah perdarahan bisa sedikit-sedikit dan terus menerus atau banyak dan berulang. Pada siklus ovulasi biasanya perdarahan bersifat spontan, teratur dan lebih bisa diramalkan serta seringkali disertai rasa tidak nyaman sedangkan pada anovulasi merupakan kebalikannya.1Selain itu gejala yang yang dapat timbul diantaranya sepertimood ayunan, kekeringan atau kelembutan Vagina serta juga dapat menimbulkan rasa lelah yang berlebih.Pada siklus ovulasiKarakteristik PUD bervariasi, mulai dari perdarahan banyak tapi jarang, hingga spotting atau perdarahan yang terus menerus.Perdarahan ini merupakan kurang lebih 10% dari perdarahan disfungsional dengan siklus pendek (polimenorea) atau panjang (oligomenorea). Untuk menegakan diagnosis perlu dilakukan kerokan pada masa mendekati haid. Jika karena perdarahan yang lama dan tidak teratur sehingga siklus haid tidal lagi dikenali maka kadang-kadang bentuk kurve suhu badan basal dapat menolong.Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresitanpa ada sebab organik, maka harus dipikirkan sebagai etiologi :1. korpus luteum persistens : dalam hal ini dijumpai perdarahan kadang-kadang bersamaan dengan ovarium membesar. Dapat juga menyebabkan pelepasan endometrium tidak teratur.2. Insufisiensi korpus luteum dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia atau polimenorea. Dasarnya ialah kurangnya produksi progesteron disebabkan oleh gangguan LH releasing faktor. Diagnosis dibuat, apabila hasil biopsi endometrial dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang seharusnya didapat pada hari siklus yang bersangkutan.3. Apopleksia uteri: pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya pembuluhdarah dalam uterus.4. Kelainan darah seperti anemia, purpura trombositopenik dan gangguan dalammekanisme pembekuan darah.Pada siklus tanpa ovulasi (anovulation)Perdarahan tidak terjadi bersamaan. Permukaan dinding rahim di satu bagian baru sembuh lantas diikuti perdarahan di permukaan lainnya. Jadilah perdarahan rahim berkepanjangan.Perdarahan ovulatoarPerdarahan ini merupakan kurang lebih 10% dari perdarahan disfungsional dengan siklus pendek (polimenorea) atau panjang (oligomenorea). Untuk menegakkan diagnosis perdarahan ovulatoar, perlu dilakukan kerokan pada masa mendekati haid. Jika karena perdarahan yang lama dan tidak teratur siklus haid tidak dikenali lagi, maka kadang-kadang bentuk kurve suhu badan basal dapat menolong. Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresi tanpa adanya sebab organik, maka harus dipikirkan sebagai etiologiya :1.Korpus luteum persistens; dalam hal ini dijumpai perdarahan kadang-kadang bersamaan dengan ovarium membesar. Sindrom ini harus dibedakan dari kehamilan ektopik karena riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan panggul sering menunjukkan banyak persamaan antara keduanya. Korpus luteum persisten dapat pula menyebabkan pelepasan endometrium tidak teratur (irregular shedding). Diagnosairregular sheddingdibuat dengan kerokan yang tepat pada waktunya, yakni menurut Mc Lennon pada hari ke-4 mulainya perdarahan. Pada waktu ini dijumpai endometrium dalam tipe sekresi disamping tipe nonsekresi.2.Insufisiensi korpus luteum dapat menyebabkanpremenstrual spotting, menoragia atau polimenorea. Dasarnya ialah kurangnya produksi progesteron disebabkan oleh gangguanLH releasing factor. Diagnosis dibuat, apabila hasil biopsi endometrial dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang seharusnya didapat pada hari siklus yang bersangkutan.3.Apopleksia uteri; pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya pembuluh darah dalam uterus.4.Kelainan darah, seperti anemia, purpura trombositopenik dan gangguan dalam mekanisme pembekuan darah.Perdarahan anovulatoarStimulasi dengan estrogen menyebabkan tumbuhnya endometrium. Dengan menurunnya kadar estrogen dibawah tingkat tertentu, timbul perdarahan yang kadang-kadang bersifat siklis, kadang-kadang tidak teratur sama sekali.Fluktuasi kadar estrogen ada sangkut-pautnya dengan jumlah folikel yang pada suatu waktu fungsional aktif. Folikel-folikel ini mengeluarkan estrogen sebelum mengalami atresia, dan kemudian diganti oleh folikel-folikel baru. Endometrium dibawah pengaruh estrogen tumbuh terus, dan dari endometrium yang mula-mula proliferatif dapat terjadi endometrium bersifat hiperplasia kistik. Jika gambaran itu dijumpai pada sediaan yang diperoleh dengan kerokan, dapat diambil kesimpulan bahwa perdarahan bersifat anovulatoar. Walaupun perdarahan disfungsional dapat terjadi pada setiap waktu dalam kehidupan menstrual seorang wanita, tapi paling sering pada masa pubertas dan masa premenopause. Bila pada masa pubertas kemungkinan keganasan kecil sekali dan ada harapan bahwa lambat laun keadaan menjadi normal dan siklus haid menjadi ovulatoar, pada seorang wanita dewasa terutama dalam masa premenopasue dengan perdarahan tidak teratur mutlak diperlukan kerokan untuk menentukan ada tidaknya tumor ganas. Perdarahan disfungsional dapat dijumpai pada penderita-penderita dengan penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit darah, penyakit umum yang menahun, tumor-tumor ovarium dan sebagainya. Disamping itu stress dan pemberian obat penenang juga dapat menyebabkan perdarahan anovulatoar yang bisanya bersifat sementara.