Click here to load reader

Perdarahan GI

  • View
    24

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

GI bleeding Translation

Text of Perdarahan GI

Perdarahan gastrointestinal akut adalah suatu masalah klinis yang umum dengan manifestasi yang beragam. Perdarahan yang dapat terjadi mulai dari yang sedikit hingga masif dan dapat berasal dari hampir seluruh bagian traktus gastrointestinal, termasuk pankreas, hepar dan sistem bilier. Walaupun tidak terjadi di kelompok usia tertentu, insidensi pertahun kurang lebih 170 kasus/100.000 orang dewasa yang meningkat secara perlahan seiring dengan usia, dan sedikit lebih sering terjadi pada pria daripada wanita. Perdarahan gastrointestinal juga merupakan penyebab rawat inap pada 1-2% total rawat inap yaitu 300.000 rawat inap per tahun di Amerika Serikat. Perdarahan gastrointestinal juga merupakan komplikasi yang umum pada pasien yang dirawat inap dengan penyakit lainnya, terutama pada pasien bedah. Walaupun beban ekonomi total dari perdarahan gastrointestinal belum dinilai secara resmi, perkiraan tahunan menunjukkan bahwa perdarahan divertikular sendiri membebani sistem pelayanan kesehatan hingga lebih dari 1,3 miliar dolar.Penatalaksanaan pasien-pasien ini seringnya dilakukan secara multidisipliner, melibatkan kegawatdaruratan, gastroenterologi, perawatan intensif, bedah dan radiologi intervensi. Pentingnya konsultasi bedah dini dalam perawatan pasien dengan perdarahan sangatlah penting. Selain membantu resusitasi pasien yang tidak stabil, ahli bedah endoskopik dapat langsung menegakkan diagnosis dan memulai terapi dalam beberapa situasi. Bahkan ketika ahli gastroenterologi yang melakukan hal ini, kolaborasi dini dengan ahli bedah dapat menentukan tujuan dan batas terapi nonoperatif awal. 5-10% pasien yang dirawat karena perdarahan memerlukan intervensi bedah. Konsultasi operasi segera dapat memberikan waktu untuk persiapan dan evaluasi preoperasi, juga edukasi pasien dan keluarga jika intervensi bedah darurat diperlukan.Sebagian besar pasien dengan perdarahan gastrointestinal akut dapat berhenti dengan spontan. Hal ini memberikan waktu untuk perencanaan evaluasi. Walaupun demikian, perdarahan masif terjadi secara persisten pada hampir 15% kasus yang memerlukan resusitasi, evaluasi, dan perawatan darurat. Perkembangan penatalaksanaan pada pasien-pasien ini, terutama yaitu terapi yang khusus dan endoskopi dini telah menurunkan durasi perawatan secara signifikan. Akan tetapi, mortalitas tetap lebih dari 5% dan jauh lebih tinggi dibandingkan pasien yang dirawat karena alasan lain. Adanya ketidakcocokan antara kemajuan terapeutik dan hasil ini mungkin berkaitan dengan populasi yang semakin tua disertai dengan peningkatan komorboditias. Sekarang ini pasien yang memerlukan intervensi operatif lebih tua dan lebih sakit dibandingkan di masa dulu.Perdarahan dapat berasal dari regio traktus gastrointestinal manapun dan biasanya diklasifikasikan berdasarkan lokasinya relatif terhadap ligamentum Treitz. Perdarahan gastrointestinal atas yaitu 80% dari kasus perdarahan kasus terjadi di proksimal dari ligamentum Treitz. Ulkus peptikum dan perdarahan varises adalah penyebab tersering perdarahan gastrointestinal. Sebagian besar perdarahan gastrointestinal bawah berasal dari colon dengan divertikula dan angiodisplasia. Pada kurang dari 5 persen pasien, penyebab perdarahan berasal dari usus halus. Perdarahan tersembunyi didefinisikan sebagai perdarahan persisten atau berulang setelah hasil negatif pada pemeriksaan endoskopi. Perdarahan samar tidak terlihat jelas pada pasien hingga timbul gejala yang berkaitan dengan anemia. Penentuan lokasi perdarahan penting untuk mengarahkan intervensi diagnostik segera. Akan tetapi, tindakan resusitasi yang sesuai lebih penting dari usaha lokalisasi sumber perdarahan.Pendekatan terhadap pasienPada pasien dengan perdarahan gastrointestinal, beberapa prinsip dasar evaluasi dan penatalaksanaan awal harus diikuti. Pendekatan yang logis dan terperinci terhadap perdarahan gastrointestinal dijelaskan pada gambar (A). Pada saat pasien datang, penilaian inisial cepat menentukan kedaruratan pasien. Resusitasi dimulai dengan stabilisasi status hemodinamik pasien dan melakukan pengawasan terhadap kehilangan darah yang masih berlangsung. Riwayat dan pemeriksaan yang lengkap seharusnya dapat memberikan petunjuk penyebab dan sumber perdarahan dan menentukan adanya penyakit pneyerta atau pengobatan. Investigasi spesifik harus dilakukan untuk memperkuat diagnosis. Selanjutnya terapi definitif dimulai, perdarahan diatasi dan perdarahan berulang dicegah.Penilaian awalKeadekuatan jalan napas dan pernapasan pasien merupakan prioritas pertama. Setelah hal ini telah terjamin, status hemodinamik pasien menjadi perhatian utama dan menjadi dasar untuk penatalaksanaan selanjutnya. Gejala klinis perdarahan gastrointestinal bervariasi yaitu dari feses dengan darah samar positif pada pemeriksaan rektum hingga perdarahan yang masif. Evaluasi awal fokus pada penilaian cepat seberapa besar kekurangan darah yang telah dialami dan perdarahan yang masih berlangsung. Penilaian ulang status sirkulasi pasien secara berkelanjutan untuk menentukan agresivitas intervensi dan evaluasi selanjutnya. Riwayat dari perdarahan, seberapa banyak dan seberapa sering, setidaknya dapat memberikan petunjuk.Gambar pendekatan secara umum terhadap pasien dengan perdarahan gastrointestinal akutDerajat beratnya perdarahan dapat ditentukan secara umum dari parameter klinis yang sederhana. Obtundansi, agitasi, hipotensi( SBP100 x/menit, disertai penurunan tekanan pulsasi menunjukkan volume darah yang hilang antara 20-40 %. Pada pasien tanpa syok, perubahan postural dapat dipicu dengan meminta pasien untuk duduk dengan kaki teruntai untuk 5 menit. Penurunan tekanan darah lebih dari 10mmHg atau peningkatan pulsasi lebih dari 20x/menit menunjukkan volume darah yang hilang sekurangnya mencapai 20%. Pasien dengan derajat perdarahan yang lebih ringan dapat didapatkan hasil yang normal.Hematokrit bukan suatu parameter yang berguna untuk menilai derajat perdarahan pada situasi akut karena perbandingan sel darah merah dan plasma yang hilang adalah sama. Hematokrit tidak turun hingga plasma diredistribusi ke ruang intravaskular dan resusitasi dengan cairan kristaloid. Pada beberapa pasien dengan kehilangan darah yang berat dapat terjadi bradikardia sekunder dari reflek vagal terhadap jantung, sehingga ada tidaknya tanda takikardia tidak selalu sesuai. Tanda-tanda hemodinamika ini lebih tidak dapat dipercaya pada pasien tua dan pasien yang mengonsumsi beta blocker.Stratifikasi resikoTidak semua pasien dengan perdarahan gastrointestinal perlu dirawat di rumah sakit atau memerlukan evaluasi darurat. Sebagai contoh, pasien dengan perdarahan rectal dalam jumlah sedikit yang telah berhenti dapat dievaluasi dengan rawat jalan. Tetapi pada banyak pasien, keputusan ini tidak dapat diambil dengan mudah. Pasien lainnya memerlukan rawat inap dan observasi tetapi dapat dievaluasi dengan endoskopi secara lebih selektif. Beberapa faktor-faktor prognosis yang berhubungan dengan prognosis yang buruk termasuk perlu dilakukan operasi darurat dan kematian terdapat pada tabel berikut (B). Faktor-faktor ini harus dinilai pada penilaian awal dan resusitasi pasien dengan perdarahan gastrointestinal. Sebagai contoh, pasien diatas 60 tahun memiliki tingkat mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan pasien usia muda dan harus dievaluasi lebih hati-hati. Peningkatan morbiditas ini mungkin adalah gambaran penyakit yang terjadi bersamaan. Efek merusak dari penyakit komorbid jantung, ginjal, paru dan hepar harus diperhitungkan ketika mengevaluasi pasien dengan perdarahan gastrointestinal. Sebagai contoh, suatu penelitian memperkirakan pada pasien perdarahan dengan penyakit ginjal yang berat memiliki angka mortalitas meningkat hingga 30%, yang mana meningkat hingga 65% jika terdapat gagal ginjal akut. Faktor lainnya termasuk beratnya perdarahan awal, perdarahan yang persisten atau berulang dan onset perdarahan saat dirawat di rumah sakit untuk penyakit lain juga berkontribusi terhadap peningkatan morbiditas dan mortalitas.Usaha yang cukup besar dalam mengembangkan suatu sistem untuk menilai resiko untuk memfasilitasi triase pasien. Sistem penilaian ini telah digunakan untuk memprediksi resiko perdarahan ulang dan mortalitas, mengevaluasi kebutuhan terhadap perawatan intensif (Intensive Care Unit/ICU) dan menentukan kebutuhan terhadap endoskopi darurat. Beberapa sistem penilaian tidak spesifik terhadap perdarahan gastrointestinal (eg. APACHE II scores) tetapi dapat memberikan informasi umum tentang kondisi pasien dan resiko terhadap prognosis yang buruk. Beberapa sistem penilaian untuk kondisi spesifik telah dikembangkan seperti klasifikasi BLEED yang menggunakan 5 kriteria yaitu perdarahan yang sedang terjadi, tekanan sistolik di bawah 100 mmHg, waktu protrombin lebih 1.2 kali dari nilai kontrol, perubahan status mental dan penyakit penyerta yang tidak stabil memerlukan perawatan intensif. Jika terdapat salah satu dari kriteria, maka diprediksi peningkatan sebesar 3 kali lipat terhadap resiko perdarahan ulang, kebutuhan intervensi bedah, dan kematian. Sistem lain selain itu juga memperhitungkan hasil endoskopi untuk meningkatkan keakuratan prediksi. Sistem penilaian seperti ini hanya digunakan eksklusif pada studi penelitian, akan tetapi, sampai sistem penilaian ini diperbolehkan untuk digunakan untuk penggunaan klinis, sistem penilaian ini hanya digunakan dalam konteks penilaian klinis.Resusitasi Semakin berat perdarahan maka semakin agresif resusitasi yang diperlukan. Penyebab tunggal morbiditas dan mortalitas pada pasien perdarahan adalah kegagalan organ multipel yang berkaitan dengan resusitasi awal atau lanjutan yang inadekuat. Intubasi dan ventilasi harus dimulai dini jika terdapat kecurigaan adanya gangguan pernapasan. Pada pasien dengan instabilitas hemodinamik atau pada pasien yang sedang mengalami perdarahan, harus digunakan 2 jalur intra vena, pada fossa antecubiti. Pasien yang tidak stabil harus mendapat 2 liter larutan kristaloid, biasanya digunakan ringer laktat yang memiliki komposi