Very Sudden and intense painStep 1 Urinalisis: pemeriksaanuntukmengetahuidalmmendiagnosispasientersebutdengancaramenggunakanurin Yang dapatdiketahui : - mikro : pengecatandantanpapengecatan makro: warna, buih, bau, volume, beratjenis, PH, kejenuhanSTEP 21. why when he breathing deeply the pain began to recede?2. Why doctors recommended abdominal x ray, several blood test and urinalisis interpretation and result that should be?3. Why the pianspreeding into his lower abdomen and groin?4. Why calcium and oksalat, found in urin?5. Relation beetwenn job with the symptoms?6. whypasient must drink two liters water each day?7. Why doctor gave patient a pain killer and kind of the pain killer?8. Dd?9. Which food can be ?10. Risk factor?11. Why the pain is very sudden and intense pain in his side and lower back?12. What organ can be impacted in that case?Step 31. What organ can be impacted in that case?-skin- muscle- bone and joint- peritonium-organ internal :Hypocondriacadex: rendextra, hepar, vessicafellea,- Hypocondriaca sin: rensininstra, hepar, lien, pancreas, colon descenden

2. Why the pain is very sudden and intense pain in his side and lower back?Adanya benda asing dibagian proximal ureter rasa sakit sepanjang ureter(tlg blkg)dijalarkan saraf genitocruralis mengiritasi pusat refleks di medula spinalis (T11-12) rasa sakit di testis pada atau ovarium pada wanita dan kadang2 dirasakan sakit dimeatus uretra internus dan uretra rasa sakit waktu kencing.Adanya viscerosensory refleks n.ilioinguinalis hipertensi dipaha bagian medial yg dibatasi oleh ligamentum inguinale dibagian cranial, otot sartorius dibagian lateral dan otot aduktor dibagian medial.Bila pada daerah ini dicubit maka timbul rasa sakit yg hebat dan testis tertarik ke inguinal sbg pembanding bila sisi yg kontra lateral dicubit hanya akan terjadi kontraksi otot kremasterNyeri ureter dijalarkan sampai ke testis pada laki2 atau ovarium pada wanita mell nervus genito cruralis. Segmentasinya T11 sampai T12. kadang timbul neusea karena adanya medula seminalis segmen T10 sampai lumbal 1, mensrafi ginjal dan organ2 gastrointestinal seperti gaster.Sumber : Ilmu Bedah 2 seri catatan kuliah edisi 2005 ; hal 442

Dasar-dasar Urologi Basuki B Purnomo

Batu ureter pada peralihan pelvis ureter : T 10

Batu ureter pada saat menyilang a.iliaka : L2-L4

Batu ureter saat masuk V.U : S2-S3

Nyeri kolik ureter atau kolik ginjal adalah nyeri pinggang hebat yang mendadak, hilang-timbul (intermitten) yang terjadi akibat spasme otot polos untuk melawan suatu hambatan. Nyeri mula-mula akan dirasakan di daerah sudut costovertebra dan akan menjalar ke seluruh perut, ke daerah inguinal, bahkan sampai ke daerah kemaluan. Penyebab sumbatan umumnya adalah batu, debris, atau bekuan darah yang berasal dari ginjal dan turun ke ureter.Batu kecil yang turun ke pertengahan ureter pada umumnya menyebabkan penjalaran nyeri ke pinggang sebelah lateral dan seluruh perut. Jika batu turun mendekati buli-buli biasanya disertai dengan keluhan lain berupa nyeri kencing dan urgensi. Tidak jarang nyeri kolik disertai dengan gangguan pada saluran perncernaan, berupa mual dan muntah.Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik yang meningkat. Hal ini akan menyebabkan tekanan intraluminal meningkat sehingga terjadi peregangan terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. Nyeri no kolik juga terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena hidronefrosis atau infeksi pada ginjal.

Lokasi dan penjalaran sakit tergantung letak sumbatan (obstruksi) : Sumbatan pada ureter proksimal sering menyebabkan cresendolike di daerah pinggang, menjalar ke arah lateral perut, lipat (pangkal) paha, testis (pria) dan labia (wanita) Sumbatan pada pertengahan ureter sering menyebabkan sakit yang menjalar ke daerah tungkai sebelah lateral dan perut Sumbatan pada ureter distal (uretero vesical junction) menyebabkan keluhan-keluhan iritasi kandung kemihIntensitas kolik ginjal juga tidak meningkat atau menurun seperti kolik usus atau kolik bilier tetapi cenderung konstan. Mekanisme lokal seperti inflamasi, edema, hyper-peristaltis, dan iritasi mukosa mungkin berkontribusi besar pada nyeri yang dialami oleh pasien batu ginjal.Pada ureter, nyeri lokal yang dialami berhubungan dengan distribusi dari nervus ilioinguinal dan cabang nervus genitofemoral. Umumnya urolitiasis ditandai dengan nyeri yang beronset akut akibat obstruksi akut pula dan distensi traktus urinarius bagian atas.Keparahan dan lokasi sakit dapat bervariasi dari pasien ke pasien ke pasien lain bergantung pada ukuran batu, lokasi batu, derajat obstruksi, ketajaman obstruksi, dan variasi dalam anatomi individu (misalnya, intrarenal versus extrarenal pelvis). Besar batu tidak berhubungan dengan keparahan gejala. Batu ureter kecil sering hadir dengan rasa sakit yang sangat, sementara batu ginjal staghorn besar dapat hadir dengan rasa pegal atau ketidaknyamanan

Purnomo B, Buku Dasar-dasar Urologi, Edisi I, CV.Sagung Seto, Jakarta : 2000

3. Why the pain spreeding into his lower abdomen and groin?

Dalamanatomis, penyempitan 1 padasegmen t10-t11. calix minor calix mayor :letaknya epigastriumPenyempitan 2 padasegmen L1-L5.a. illiacacommunisPenyempitan 3padasegmen sacral.saatmasuk vuLetaknyeritergantungdariadanyabatupadapenyempitan yang mana.Klasifikasipenyempitan?

4. why when he breathing deeply the pain began to recede?Karenatermasukdalamnyerikolikdancaramenguranginyadenganbernafasdalam

5. Why calcium and oksalat, found in urin?Hiperkalsuiri: jikakadarkalsiumdalamurinlebihdari 250-300 mg/24jamPenyebab :hiperkalsiuriabsorsrtifterjadipeningkatanabsorsikalisummelauluiususHiperkalsiuria renal: adagangguanreasorbsikalsiummelaulitubulusginjal

Kandungan calcium danoksalatberlebihberartimenndakanbatusaluranginjalberlebih

Kadar kalsiumdanoksalatberlebihan lama kelamaanmenjadiikatankuatdan lama2 menjadijenuhsemakin lama menimbunJenisbatu :darioksalat, asamurat, kalsium, magnesium, fosfat, ammoniumMetabolic primer: -batuurat ,batusistinMetabolic Sekunder: oksalata, strufit, kaliumfosfat.

Oksalatdidaptkanjikaada> 45 gram/hari, akhirnyadapatmembuatbatukalsiumterbentukJenisbatudanmeknismepembentukanbatu?Klasifikasi

Batu saluran kemih menurut tempatnya di golongkan menjadi Batu ginjal, Batu Ureter, Batu kandung kemih dan Batu uretra. Batu ginjal merupakan keadaan tidak normal di dalam ginjal, mengandung komponen kristal dan matriks organik. Lokasi batu ginjal dijumpai khas di kaliks atau pelvis renalis, ureter, kandung kemih atau uretra. Batu saluran kemih sebagian besar mengandung batu kalsium oksalat ataupun kasium posfat, secara bersama dijumpai sampai sebesar 65-85% dari jumlah keseluruhan batu ginjal.Batu ginjal merupakan penyebab terbanyak kelainan saluran kemih. Di negara maju seperti Amerika serikat, Eropa, Australia, batu saluran kemih banyak dijumpai pada batu saluran kemih bagian atas, sedang di Negara berkembang seperti India, Thailand dan Indonesia lebih banyak dijumpai batu saluran kemih.www.usu.ac.idBatu KalsiumBatu jenis ini dijumpai lebih dari 80% batu saluran kemih, baik yang berikatan dengan oksalat maupun fosfat.

Batu Struvit Batu ini disebut juga batu infeksi karena pembentukannya disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab adalah kuman golongan pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan mengubah pH urine menjadi basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak, seperi pada reaksi : CO(NH2)2 + H2O 2NH3 + CO2Suasana basa ini memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat dan karbonat untuk membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP).

Gambar 3. Gambaran bentuk batu struvit 7

Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya adalah : Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus. E.coli bukan termasuk pemecah urea.

Batu asam urat Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. Di antara 75-80% batu asam urat terdiri atas asam urat murni dan sisanya merupakan campuran kalsium oksalat.

Batu jenis lainBatu sistin, batu xanthin, batu triamteren, dan batu silikat sangat jarang dijumpai. Batu sistin didapatkan karena kelainan metabolisme sistin, yaitu kelainan absorpsi sistin di mukosa usus. Batu xantin terbentuk karena penyakit bawaan berupa defisiensi enzim xanthin oksidase.

FACTOR PENDUKUNG TERJADINYA BATU batu kalsium batu jenis ini banyak dijumpai, yaitu 70-80 % dari seluruh batu saluran kemih. Kandungan batu ini terdiri dari kalsium oksalat, kalsium fosfat atau campuran kedua unsur itu.Faktor terjadinya : Hiperkalsiuri : kadar kalsium di dalam urine lebih besar dari 250-300 mg/24 jam. Hiperoksaluri : ekskresi oksalat urine yang melebihi 45 gram per hari. Hiperurikosuri : kadar asam urat di dalam urine yang melebihi 850 mg/24 jam. Hipositraturi Hipomagnesiuri batu struvit disebut juga batu infeksi karena terbentuknya batu ini disebakan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah kuman golongan pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. batu urat batu asam urat merupakan 5-10 % dari seluruh batu saluran kemih. Banyak diderita pada pasien gout, penyakit mieloproliteratif, pasien yang mendapat terapi anti kanker, dan yang mempergunakan obat urikosurik seperti sulfinpirazone, tiazid, dan salisilat. Kegemukan, peminum alkohol dan diet tinggi protein mempunyai peluang lebih besar mendapat penyakit ini.Faktor yang menyebabkan batu asam urat :a. Urine yang terlalu asam (pH urine < 6)b. Volume urine yang jumlahnya sedikit (< 2 liter per hari) atau dehidrasic. Hiperurikosuri batu xanthin batu triamteren batu silikatDasar-dasar Urologi, Purnomo, Basuki B, 2000MANIFESTASI KLINISBerdasarkan letaknya :Batu pelvis ginjala. Tidak ada gejala atau tandab. Nyeri pinggangc. Hematuria makroskopik atau mikroskopikd. Pielonefritis dan atau sistisis.e. Pernah mengeluarkan batu kecil ketika kencing.f. Nyeri tekan kostovertebralg. Batu tampak pada pemeriksaan pencitraan.h. Gangguan faal ginjal.Batu uretera. Koliki. Serangan nyeriii. Kegelisahanb. Nyeri alih ke region inguinalc. Perut kembung (ileus paralitik)d. Hematuriae. Batu tampak pada pemeriksaaan pencitraan.

Batu kandung kemiha. Urine tiba-tiba terhenti dan menetes disertai nyeri.b. Pada anak-anak tampak penis lebih panjang.c. Miksi akan terdapat nyeri di suprapubik.d. Beralih posisi akan mengurangi nyeri.

Batu prostata. Pada umumnya tidak menimbulkan gejala sama sikalu karena tidak menyebabkan gangguan pasase kemih.

Batu uretraa. Miksi tiba-tiba terhenti dan menetes disertai nyeri.b. Penyulinya dapat terjadi divertikulum abses, fistel proksimal dan uremia kerena obstruksi urin.

Dasar-dasar Urologi Basuki B Purnomo

6. Relation beetwenn job with the symptoms?Pekerjaanselalududukmembuat genital lembab, danakanmemperngaruhi genital lembabakanmembuartkalsiumtulangdilepaskedarah >hiperkalsemiabatusalurankemihJurnalnyadicaridandibaca

7. whypasient must drink two liters water each day?Perbanyak air putihMinum air putih yang cukup, kurang lebih 8 gelas tiap hari. Tujuannya agar menghasilkan air seni yang cukup untuk membilas zat-zat kimia yang mungkin akan mengendap di batu ginjal.Because to help the stone escape from urinary track, the water will push down stone from urinary track Cahyono, Suharjo B. 2009. Batu Ginjal Bagaimana Mencegah dan MengobatinyaSifatkalsium?8. Why doctor gave patient a pain killer and what kind of the pain killer?Acetaminophen/paracetamol: menghambatimpulspadahipothalamusAspirinIbuprofenasamefenamat9. Why doctors recommended abdominal x ray, several blood test and urinalisis interpretation and result that should be found?-1.Urinalisa Proteinuria jika ada hematuria ; pH yang lebih tinggi daripada 7,6 menunjukan adanya organisme pemecah urea (pH urin rendah 6-6,5) berhubungan dengan batu asam urat atau renal tubular acidosis, harus dicari dalam sedimen urin (BJ urin normal: 1,010-1,030) apakah terdapat eritrosit, leukosit, bakteri, kristal ( oksalat, fosfat, asam urat, sistin). Eritrosit : hematuria mikroskopis yang ditemukan dapat mendukung diagnosa urolitiasis, namun tanpa adanya hematuria, diagnosa urolitiasis tidak dapat disingkirkan. Hal ini terjadi terutama pada obstruksi komplit.Leukosit : Pyuria ringan dapat terjadi pada urolitiasis sebagai respons peradangan akibat adanya batu

a. Pemeriksaan radiologi batu ada yang radiopak pemeriksaan foto polos sudah cukup untuk menduga adanya batu saluran kemih bila diambil foto 2 arah batu yang radiolusen dari jenis asam urat murni b. Foto pielografi intravena sbg tambahan foto polos yg dilakukan jika batu terletak di depan bayangan tulang shg terhindar dari pengamatan c. Pielografi retrograd dilakukan bila ginjal yang mengandung batu tidak berfungsi lagi shg kontras tidak muncul cara : dilaksanakan pemasangan kateter ureter melalui sistoskop pada ureter ginjal yg tidak dapat berfungsi untuk memasukkan kontras d. Pemeriksaan laboratorium untuk mencari kelainan kemih yg dapat menunjang akan adanya batu disaluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan menentukan sebab terjadinya batu Pemeriksaan renogram untuk menentukan faal setiap ginjal secara terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila kedua ureter tersumbat total. Pemeriksaan ultrasonografi untuk semua jenis batu tanpa tergantung kepada radiolusen atau radioopak dapat ditentukan ruang dan lumen saluran kemih untuk menentukan batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah tertinggalnya batu Sumber : Buku Ajar Ilmu Bedah edisi revisi ; R.Sjamsuhidajat ; hal 1028

10. Which food can be ?

Because if calcium and oxalate higher than other product especially solvent material that can be easily make the stone because based on the theory of formation stone if there are dissolved material higher than solvent material that become supersaturated and can cause sedimentation crystalPardede, O. Sudung, Partini P. Trihono, Buku ajar Nefrologi Anak, edisi 2. Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI).

Urinary supersaturation is a measure of the likelihood of stone-forming salts to form a crystal complex, which can ultimately become a stone. Supersaturation calculations for salts, such as calcium oxalate, calcium phosphate, and uric acid, can reliably predict stone formation. The supersaturation value depends on the concentration of dissolved salt relative to its solubility. It is calculated using the total concentration of urinary sodium, potassium, calcium, magnesium, ammonia, phosphate, sulfate, oxalate, citrate, uric acid, pyrophosphate, carbon dioxide, chloride, and pH.Medical evaluation and management of urolithiasisMichelle Jo Semins.The James Buchanan Brady Urological Institute, The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD 21287, USA

Teori Pembentukan Batua. Teori Supersaturasi/ KristalisasiUrin memiliki kemampuan melarutkan lebih banyak zat yg terlarut bila dibandingkan air biasa. Campuran ion aktif dalam urin dapat menimbulkan interaksi sehingga mempengaruhi kelarutan elemen2 urin. Dg adanya molekul2 zat organic (urea, asam urat, sitrat) juga akan mempengaruhi kelarutan zat2 lain. Bila konsentrasi zat2 yg relative tdk larut dlm urin (Ca, oksalat, fosfat) akan terbentuk kristalisasi zat tsbb. Teori Nukleasi/ adanya nidusNidus/ Nukleus yg terbentuk akan mjd inti presipitasi yg kemudian tjd. Zat / keadaan yg bersifat mjd nidus adl ulserasi mukosa, gumpalan darah, tumpukan sel epitel / pus, bakteri, jaringan nekrotik iskemi yg berasal dr neoplasma atau infeksi dan benda asingc. Teori Tidak Adanya InhibitorSupersaturasi Ca, oksalat dan asam urat dalam urin dipengaruhi oleh adanya inhibitor kristalisasi. Hal ini yg dapat menjelaskan mengapa pd sebagian individu tjd pembentukan batu, sedangkan pd individu lain tidak, meskipun sama2 terjadi supersaturasi. Ternyata pd pasien BSK, tdk terdapat zat yg bersifat sbg inhibitor dlm pembentukan batu. Magnesium, sitrat dan pirofosfat diketahui dapat menghambat nukleasi spontan Kristal Ca. Beberapa jenis glikosaminoglikans (Chondroitin sulfat) dpt menghambat pertumbuhan Kristal Ca yg telah ada.Zat lain yg punya peran inhibitor : asam ribonukleat, asam amino terutama alanin, sulfat, flourida dan seng.d. Teori EpitaksiEpitaksi adl peristiwa pengendapan suatu Kristal di atas permukaan Kristal lain. Bila supersaturasi urin oleh asam urat telah tjd misal krn dehidrasi / masukan purin konsentrasi asam urat terjadi pembentukan Kristal asam urat. Bila pada pasien ini terjadi masukan kalsium dan oksalat terbentuk Kristal kalsium oksalat. Kristal ini kemudian akan menempel di permukaan Kristal asam urat tdk jarang ditemukan BSK yg intinya asam urat yg dilapisi oleh kalsium oksalat pd bagian luare. Teori KombinasiTeori ini merupakan gabungan dr berbagai teori diatas. (1) Fungsi ginjal harus cukup baik utk dapat mengekskresi zat yg dapat membentuk Kristal scr berlebih. (2) ginjal hrs dpt menghasilkan urin dg pH yg sesuai utk kristalisasi. Dr ke2 hal tsb, disimpulkan bhw ginjal harus mampu melakukan ekskresi zat secara berlebihan d pH urin yg sesuai shg tjd presipitasi zat tsb. (3) urin hrs tdk mengandung sebagian/ seluruh inhibitor kristalisasi. (4) Kristal yg telah terbentuk harus berada cukup lama dlm urin, utk dpt slg beragregasi membentuk nucleus yg selanjutny akan mengganggu aliran urin. Statis urin memegang peranan penting dalam pembentukan BSK, shg nucleus yg terbentuk bisa tumbuh.

2. Teori vaskuler Pada penderita batu saluran kemih sering didapat adanya penyakit hipertensi dan kadar kolesterol darah yang tinggi, maka Stoller mengajukan teori vaskuler untuk terjadinya batu saluran kemih. a. Hipertensi Seseorang dikatakan hipertensi bila tekanan darah sistolis 140 mm Hg atau lebih, atau tekanan darah diastolis 90 mmHg atau lebih atau sedang dalam pengobatan anti hipertensi. Pada penderita hipertensi 83% mempunyai perkapuran ginjal sedangkan pada orang yang tidak hipertensi yang mempunyai perkapuran ginjal sebanyak 52%. Hal ini disebabkan aliran darah pada papilla ginjal berbelok 1800 dan aliran darah berubah dari aliran laminer menjadi turbulensi. Pada penderita hipertensi aliran turbulen ini berakibat penendapan ion-ion kalsium papilla (Ranalls plaque) disebut juga perkapuran ginjal yang dapat berubah menjadi batu. b. Kolesterol Pada penelitian terhadap batu yang diambil dengan operasi ternyata mengandung kolesterol bebas 0,058-2,258 serta kolesterol ester 0,012-0,777 mikrogram per miligram batu. Adanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah akan disekresi melalui glomerulus ginjal dan tercampur didalam air kemih. Adanya butiran kolesterol tersebut akan merangsang agregasi dengan kristal kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga terbentuk batu yang bermanifestasi klinis (teori epitaksi).

Pardede, O. Sudung, Partini P. Trihono, Buku ajar Nefrologi Anak, edisi 2. Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI).coklat11. Dd?UritoliasisISK12. Risk factor?Faktor-faktor resiko terdiri dari faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik.Faktor intrinsiknya adalah:a)Hereditair (keturunan): penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanyab)Umur: penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun c)Jenis kelamin: jumlah pasien laki-laki 3x lebih banyak dari pasien perempuaan. Hal ini disebabkan oleh perbedaan struktur anatomi saluran kemih antara laki-laki dan perempuan serta faktor hormone estrogen yang mencegah terjadinya agregasi garam kalsiumFaktor ekstrisik diantarany adalah:a. Geografi: pada beberapa daerah menunjukan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih. b. Iklim dan temperatur Individu yang menetap di daerah beriklim panas dengan paparan sinar ultraviolet tinggi akan cenderung mengalami dehidrasi serta peningkatan produksi vitamin D(memicu peningkatan ekskresi kalsium dan oksalat), sehingga insiden BSK akan meningkat. Tempat yang bersuhu panas misalnya di daerah tropis, di kamar mesin, menyebabkan banyak mengeluarkan keringat, akan mengurangi produksi urin dan mempermudah pembentukan BSK.c. Asupan air: kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemihd. Infeksi saluran kemih dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan akan menjadi inti pembentukan BSK. Infeksi oleh bakteri yang memecah ureum dan membentuk amonium akan mengubah pH urin menjadi alkali dan akan mengendapkan garam-garam fosfat sehingga akan mempercepat pembentukan batu yang telah ada. e. Diet: diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih f. Pekerjaan: penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaanya banyak duduk atau kurang aktifitas atau sendetary life

KONSEP MAP INyeripinggang

Nyerikolik

Regio abdomen

ren

dermatom

PX penunjang

DD

KONSEP MAP IkolikNon kolikNyeriPinggang

STEP 7

Obstruksi di Ureter (batu, bekuan darah,atau debris)

Gerakan peristaltik ureter terhambat

Spasme otot polos ureter

Nyeri Kolik