DIABETES MELITUSDEFINISIETIOLOGI dan KLASIFIKASIPATOGENESIS/PATOFISIOLOGIMANIFESTASI KLINIKDIAGNOSISKOMPLIKASITERAPIPROGNOSIS

Gangguan kronik metabolisme lemak, karbohidrat, dan protein

DM tipe 1disebabkan karena kerusakan oleh sel beta pankreasDM tipe 2 disebabkan olehKerusakan sekresi dan kerja insulin (mulai dari resistensi insulin hingga yg dominan hingga defisisensi insulin sampai mengalami kerusakan yang kronik)DM dg penyakit lain Penyakit pankreas Hormonal Obat/ bahan kimia Kelainan reseptorKelainan genital Lain2 Toleransi glukosa terganggu Tidak gemuk Gemuk Sebab keadaan/sindrom tertentu

DM gestasional. Hormon pertumbuhan dan estrogen merangsang pengeluaran insulin dan dapat menyebabkan sekresi insulin yang berlebih dan penurunan responsivitas sel

1. DM tipe 1Kerentanan geneticketerkaitan kromosom 6p21 yang gen MHC kelas II IDDM 1, gen HLA DQ A 1dan HLA DQ B1 alel berisiko tinggi, HLA DR 1 dan HLA DRB 2 sebagai protektif (MHC kelas II sebagai pengaruh derajat responsivitas imun terhdap auto antigen sel beta pancreas)Autoimunitasinfiltrat,Sel beta islet mengalami kerusakan secara selektif, auto antibody terhadap antigen sel islet menunujukkan risiko terjangkit diabetes tipe 1a, adanya penyakit auto imun yang dapat berpengaruh terhadap DM tipe 1Faktor Lingkungan virus (B.Parotitis, coxsackvirus, rubella, campak) tapi untuk diabetes faktor lingkungan belum begitu jelas pengaruhnya 2. DM tipe 2Resistensi insulinUCP 2 (Uncoupling Protein 2)=menumpulkan respons insulin, amiloid yang mengendap pada sel islet dan mengandung amilin yang biasa di sekresikan bersama dengan insulin peningkatan produksi amilin sel beta refrakter dalam menerima sinyal glukosaObesitas peningkatan timbunan lemak meningkatnya asam lemak bebas, TNF dan resistin, dan menurunnya leptin resistensi insulin hati, otot, rangka dan jaringan lain Poliuri pengeluaran urin yang berlebihan Polidipsipeningkatan rasa haus akibat volume urin yang besar dan keluarnya urin menyebabkan dehidasi ekstrasel. Dehidarasi intrasel mengikuti dehidrasi ekstrasel karena air intrasel akan berdifusi keluar sel mengikuti penurunan gradien konsentrasi ke plasma yang hipertonik ( sangat pekat ). Dehidrasi intrasel merangsang pengeluaran ADH dan menimbulkan rasa haus Polifagi akibat keadaan pascaabsorbtif yang kronik, metabolisme protein dan lemak, dan kelaparan relatif sel Rasa lemah dan mengantukakibat katabolisme protein di otot dan ketidakmampuan sebagian besar sel untuk menggunakan glukosa sebagai energi. Gangguan aliran darah pada pasien ini dapat menimbulkan kelelahan.Anamnesis

Pf Pengukuran tinggi dan berat badan Pengukuran tekanan darah Pemerikasaan fundoskopi Pameriksaan rongga mulut dan kelenjar tiroid Pemeriksaan jantung Evaluasi nadi secara palpasi maupun stetoskop Pemeriksaan ektremitas bawah Pemeriksaan kulit

Px PenunjangGlukosa darah, urinalisa, HbA1c, lemak darah, dllTERLAMPIRTERLAMPIRSekitar 60% pasien DM Tipe I yang mendapat insulin dapat bertahan hidup seperti orang normal. Sisanya dapat mengalami kebutuhan, gagal ginjal kronik, dan kemungkinan untuk meninggal lebih cepat. Dengan pengaturan diet, olahraga, serta pengobatan yang baik, akan memperkecil timbulnya komplikasi.

TERLAMPIROrgan/jaringan yang terkenaYang terjadiKomplikasi

Pembuluh darahPlak aterosklerotik terbentuk & menyumbat arteri berukuran besar atau sedang di jantung, otak, tungkai & penis.Dinding pembuluh darah kecil mengalami kerusakan sehingga pembuluh tidak dapat mentransfer oksigen secara normal & mengalami kebocoranSirkulasi yg jelek menyebabkan penyembuhan luka yg jelek & bisa menyebabkan penyakit jantung, stroke, gangren kaki & tangan, impoten & infeksi

MataTerjadi kerusakan pada pembuluh darah kecil retinaGangguan penglihatan & pada akhirnya bisa terjadi kebutaan

Ginjal Penebalan pembuluh darah ginjal Protein bocor ke dalam air kemih Darah tidak disaring secara normalFungsi ginjal yg buruk Gagal ginjal

SarafKerusakan saraf karena glukosa tidak dimetabolisir secara normal & karena aliran darah berkurang Kelemahan tungkai yg terjadi secara tiba-tiba / perlahan Berkurangnya rasa, kesemutan & nyeri di tangan & kaki Kerusakan saraf menahun

Sistem saraf otonomKerusakan pada saraf yg mengendalikan tekanan darah & saluran pencernaan Tekanan darah yg naik-turun Kesulitan menelan & perubahan fungsi pencernaan disertai serangan diare

KulitBerkurangnya aliran darah ke kulit & hilangnya rasa yg menyebabkan cedera berulang Luka, infeksi dalam (ulkus diabetikum) Penyembuhan luka yg jelek

DarahGangguan fungsi sel darah putihMudah terkena infeksi, terutama infeksi saluran kemih & kulit

Jaringan ikatGluka tidak dimetabolisir secara normal sehingga jaringan menebal atau berkontraksi Sindroma terowongan karpal Kontraktur Dupuytren

BEDA DM TIPE 1 dan DM TIPE 2

Penatalaksanaan :1. Edukasi perjalanan penyakit DM makna dan perlunya pemantauan DM penyulit DM dan resikonya intervensi farmakologis dan non farmakologis serta target perawatan interaksi antara asupan makanan, aktifitas fisik, dan obat hipoglikemik mengatasi sementara keadaan gawat darurat seperti rasa sakit pentingnya latihan jasmani yang teratur masalah khusus yang dihadapi pentingnya perawatan diri cara mempergunakan fasilitas kesehatan

2. Perencanaan makan ( meal planning )Pada konsensus Perkumpulan Endokrinologi Indonesia ( PERKENI ) telah ditetapkan bahwa standar yang dianjurkan adalah santapan dengan komposisi seimbang berupa karbohidrat ( 60-70% ), protein ( 10-15% ), dan lemak ( 20-25% ). Apabila diperlukan santapan dengan komposisi karbohidrat sampai 70-75% juga memberikan hasil yang baik, terutama untuk golongan ekonomi rendah. Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stres akut dan kegiatan jasmani untuk mencapai berat badan ideal. Jumlah kandungan kolesterol < 300 mg/hari. Jumlah kandungan serat 25 g/hari, diutamakan jenis serat larut. Konsumsi garam dibatasi bila terdapat hipertensi. Pemanis dapat digunakan secukupnya.

3. Latihan jasmaniDianjurkan latihan jasmani teratur, 3-4 kali tiap minggu selama 0,5 jam yang sifatnya sesuai CRIPE (Continous, Rhytmical, Interval, Progresive, Endurance training). Latihan dilakukan terus menerus tanpa berhenti, otot-otot berkontraksi dan relaksasi secara teratur,selang seling antar gerak cepat dan lambat, berangsur-angsur dari sedikit ke latihan yang lebih berat secara bertahap dan bertahan dalam waktu tertentu. Latihan yang dapat dijadikan pilihan adalah jalan kaki, jogging, lari, renang, bersepeda dan mendayung.Sedapat mungkin mencapai zona sasaran atau zona latihan, yaitu 75-85% denyut nadi maksimal. Denyut nadi maksimal ( DNM ) = 220 umur ( dalam tahun ).Hal yang perlu diperhatikan dalam latihan jasmani adalah jangan memulai olah raga sebelum makan, memakai sepatu yang pas, harus didampingi oleh orang yang tahu cara mengatasi serangan hipoglikemia, harus salalu membawa permen, membawa tanda pengenal sebagai pasien DM dalam pengobatan, dan memeriksakan kaki secara cermat setelah olah raga.

4. Obat berkhasiat hipoglikemi Jika pasien telah melakukan pengaturan makanan dan kegiatan jasmani yang teratur tetapi kadar glukosa darahnya masih belum baik, dipertimbangkan obat berkhasiat HipoglikemikObat hipoglikemi oral ( OHO )a. Sulfonilureaobat golongan ini bekerja dengan cara : menstimulasi pelepasan insulin yang tersimpan menurunkan ambang sekresi insulin meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosab. Biguanidbiguanid menurunkan kadar glukosa tapi tidak sampaidi bawah normal.c. Inhibitor alfa glukosidaseobat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim a glukosidase di dalam saluran cerna, sehingga menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemia pascaprandiald. Insulin sensitizing agentthoazolidnediones adalah obat golongan baru yang mempunyai efek farmakologi meningkatkan sensitivitas insulin, sehingga bisa mengatasi masalah resistensi insulin dan berbagai masalah akibat resistensi insuli tanpa menyebabkan hpoglikemia.

Terapi kombinasi dengan insulin dan agen antidiabetik oral Terapi kombinasi pada DM tipe 2 : Telah dianjurkan pemberian insulin sebelum tidur sebagai suatu tambahan terapi antidiabetes oral untuk pasien diabetes tipe 2 yang gagal mendapatkan efek maksimal pada terapi oral. Regimen yang paling sering diuji adalah pemberian insulin NPH sebelum tidur yang dikombinasi dengan terapi sulfony.lurea yang diberikan pada siang hari yang dikenal dengan singkatan bids (bedtime insulin daytime sulfonylurea= malam insulin siang sulfonylurea). Namun, dengan tersedianya agen oral yang lainnya sekarang ini, praktek klinis telah berubah dengan menyertakan semua yang ada (sulfonylurea, meglitinide, biguanide, thiazolidinedione serta penghambat glucosidase- alfa.Individu yang tidak dapat mencapai kontrol glikemik dengan insulin yang diberikan sebelum tidur biasanya memerlukan insulin pengganti secara penuh dan dua, tiga, atau lebih dari tiga suntikan insulin setiap hari. Pemberian sulfonylurea dan meglitinide menjadi berlebihan apabila seorang individu telah mendapatkan suntikan insulin multiple setiap hari, tetapi untuk kasus resistensi insulin yang parah diduga mendapatkan manfaat dengan menambahkan salah satu dari biguanide, thiazolidinedione atau penghambat glucosides alfa, dan dalam beberapa kasus diperlukan pemberian obat dengan dua atau lebih dari kategori tersebut bersama dengan dosis multiple insulin. Apabila agen oral ditambahkan pada regimen seseorang yang telah mendapatkan insulin, maka glukosa darahnya seyogyanya dipantau dengan cermat dan dosis insulinnya diturunkan sesuai dengan keperluan untuk menghindari hipoglikemia. Terapi kombinasi pada DM tipe 2 : Tidak ada indikasi untuk mengkombinasi insulin dengan sulfonylurea atau meglitinide pada individu diabetes tipe 1. Dalam kasus luar biasa, resistensi insulin yang bersamaan secara bermakna, diduga terdapat manfaat terapeutik dengan memberikan biguanide bersama dengan terapi insulin. Individu dengan diabetes tipe 1 dengan diet tepung yang sangat tinggi diduga mendapatkan manfaat dengan pemberian tambahan penghambat glucosides alfa, tetapi cara tersebut dapat menyebabkan gangguan abdominal sangat tidak nyaman.

OBESITASDEFINISIETIOLOGI dan KLASIFIKASIPATOGENESIS/PATOFISIOLOGIMANIFESTASI KLINIKDIAGNOSISKOMPLIKASITERAPIPROGNOSIS

kelebihan berat badan sebagai akibat dari penimbunan lemak tubuh yang berlebihan

Klasifikasi Berdasarkan etiologi : Obesitas primernutrisi dengan berbagai faktor yang dapat mempengaruhi masukan makanan berlebih dibandingkan dengan kebutuhan energi yang diperlukan tubuh Obesitas sekunderadanya penyakit/kelainan kongenital (mielodisplasia), endokrin (sindrom Cushing, sindrom Freulich, sindrom Mauriac, pseudoparatiroidisme) Berdasarkan patogenesis : Regulatory obesitygangguan primernya berada pada pusat yang mengatur masukan makanan Obesitas metabolic kelainan pada metabolisme lemak dan karbohidratBerdasarkan berat badan Obesitas ringankelebihan berat badan 20-40% Obesitas sedangkelebihan berat badan 41-100% Obesitas beratkelebihan berat badan >100% Etiologi :Faktor genetic ada beberapa gen keturunan yang menyebabkan obesitasFaktor lingkungan pola gaya hidup dan berapa kali tiap orang makanFaktor psikisBanyak orang yang memberikan reaksi terhadap emosinya dengan makan. Ada dua pola makan abnormal yang bisa menjadi penyebab obesitas yaitu makan dalam jumlah sangat banyak (binge) dan makan di malam hari (sindroma makan pada malam hari).

TERLAMPIRSesak nafas Penimbunan lemak yang berlebihan dibawah diafragma dan di dalam dinding dada bisa menekan paru-paruTidur apneu Gangguan pernafasan bisa terjadi pada saat tidur dan menyebabkan terhentinya pernafasansehingga pada siang hari penderita sering merasa ngantuknyeri punggung bawah dan memperburuk osteoarthritis.Sering ditemukan edema (pembengkakan akibat penimbunan sejumlah cairan) di daerah tungkai dan pergelangan kaki

Diabetes tipe 2 (timbul pada masa dewasa) Tekanan darah tinggi (hipertensi) Stroke Serangan jantung (infark miokardium) Gagal jantung Kanker (jenis kanker tertentu, misalnya kanker prostat dan kanker usus besar) Batu kandung empedu dan batu kandung kemih Gout dan artritis gout Osteoartritis Tidur apneu (kegagalan untuk bernafas secara normal ketika sedang tidur, menyebabkan berkurangnya kadar oksigen dalam darah) Sindroma Pickwickian (obesitas disertai wajah kemerahan, underventilasi dan ngantuk).

PATOFISIOLOGI

Pengaturan keseimbangan energy melalui 3 proses fisiologipengendalian rasa lapar dan kenyang, mempengaruhi laju pengeluaran energy dan regulasi sekresi hormon yang terlibat dalam pengaturan penyimpanan energymelalui sinyalsinyal efferent yang berpusat di hipotalamus mendapatkan sinyal afferent dari periferterutama dari jaringan adipose tetapi juga dari usus dan jaringan ototanabolik (meningkatkan asupan makanan, menurunkan pengeluaran energi) dankatabolik (anoreksia, meningkatkan pengeluaran energi) dan dibagi menjadi 2 kategori, yaitu sinyal pendek dan sinyal panjang.

Sinyal pendek mempengaruhi porsi makan dan waktu makan berhubungan dengan distensi lambung dan gastrointestinal berperan CCK (kolesistenin)Sinyal panjangmengatur penyimpanan dan kebutuhan energy berperan leptin dan insulin

Apabila asuan energy yg banyak pd jaringan adiposepeningkatan leptin merangsang anorexigenic center di hipotalamus menurunkan NPYmenurunkan nafsu makan dan sebaliknya

Nukleus VMH/ventro medial hypothalamic (NPY, CRH) satiety center / anorexigenic center menghambat asupan makanannukleus area lateral hipotalamus (LHA) feeding center / orexigenic center memberikan pengaruh yang berlawanan

NamaFungsi dan perjalananInti lipidApolipoprotein dan fungsinya

Kilomikron Membawa trigliserida makanan ke jaringan perifer dan kolesterol makanan ke hati. Di sekresi oleh sel epitel usus. Membawa trigliserida melalui lipoprotein lipase. Sisanya dibuang oleh hati. Terutama trigliserida, beberapa ester kolesterolB 48: memerantarai sekresi.A : diperlukan untuk pembentukan HDL baru.C : mengaktifkan lipoprotei lipase.E : memerantarai pengambilan sisa2 oleh hati.

VLDLMembawa trigliserida hati ke jaringan perifer. Disekresi oleh hati. Membawa trigliserida melalui lipoprotein lipase. Sebagian besar sisa diubah menjadi LDL.Terutama trigliserida, beberapa ester kolesterolB 100 : memerantarai sekresi.C : mengaktifkan lipoprotein.E : memerantarai metabolisme sisa2.

LDLMembawa kolesterol hati ke jaringan perifer. Dibentuk di hati dari sisa VLDL. Diambil oleh sel sasaran melalui endositosis yang diperantarai reseptorEster kolesterolB 100 : memerantarai pengikatan ke reseptor permukaan sel untuk endositosis.

HDLMemerantarai transpor sentripetal kolesterol. Sebagian berasal dari komponen permukaan kilomikron. Lainnya disekresi oleh hati.Ester kolesterolLCAT : mengkatalisis esterifikasi kolesterol.A : mngaktifkan LCAT.D memerantarai pemindahan ester kolesterol ke partikel ke lipoprotein lain.

Hiperlipidemia Hiperlipidemia adalah : keadaan terdapatnya akumulasi berlebih salah satu atau lebih lipid utama dalam plasma, sebagai manifestasi kelainan metabolisme atau transportasi lipid.Etiologi hiperlipidemiaHiperlipidemia primer disebabkan oleh kelainan genetik. Hiperlipidemia primer terbagi dalam hiperlipidemia primer familial dan sporadik. Hiperlipidemia sekunder disebabkan peningkatan kadar lipid darah yang disebabkan suatu penyakit tertentu, misalnya diabetes melitus, gangguan tiroid, penyakit hati, dan penyakit ginjal, serta obat-obatan.Manifetasi klinis hiperlipidemiaSecara klinis hiperlipidemia dapat dikategorikan dalam 3 bentuk tergantung kadar lipid yang meningkat, yaitu : Hiperkolesterolemia Hipertrigliseridemia Campuran hiperkolesterolemia dan hipertrigliseridemia ( dislipidemia campuran )Berdasarkan pola elektroforesis, hiperlipidemia dibagi atas ( klasifikasi Fredickson WHO ) : Hiperlipidemia eksogen ( kilomikron ) tipe I Hiperlipidemia endogen ( VLDL ) tipe IV Hiperlipidemia campuran ( mixed VLDL + kilomikron ) tipe V Hiperkolesterolemia ( LDL ) tipe II a Hiperlipidemia combined ( LDL + VLDL ) tipe b Hiperlipidemia remnan ( b VLDL ) tipe IIISebagian besar hiperlipidemia tidak memberikan gejala dan tanda klinis. Namun terdapat beberapa gejala yang nyata antara lain : xantoma, arkus sinilis, lipidemia retinalis, dan kadang-kadang krisis abdomen akut. Hiperlipidemia harus dicurigai dan dicari jika ada manifestasi hiperlipidemia di kulit serta adanya arteriosklerosis dan penyakit jantung koroner prematur.Manifestasi hiperlpidemia di kulit dapat berupa xantoma planum ( xantelasma palpebra, xantoma papuloeruptif ( tubero eruptif ). Adanya xantoma dapat merupakan petunjuk yang patognomonik untuk kelainan genetik atau kelainan lipoprotein tertentu. Xantoma tendinea: khas hiperklesterolemia familial( LDL meningkat ). Xantoma tuberosa, tubero erutif : khas dislipoproteinemia ( VLDL dan kilomokron remnan ). Xantoma erutif : khas defisiensi kilomikron. Diagnosis hiperlipidemiaDalam menghadapi pasien hiperlipidemia, langkah diagnostik seperti gambar di bawah ini bisa digunakan :

Pertimbangan untuk diobati ( diet, obat ) kalau kolesterol>260 mg%, trigliserida>200 mg%Tersangka hiperlipidemia Diulang pemeriksaan tersebut selang paling sedikit 1 pekan ( diet biasa ). Beberapa penyakit,obat dapat berpengaruh pada kadar lipid.Nilai plasma kolesterol dan plasma trigliserida puasa ( 12-16 ) jam.Cari kemungkinan penyebab hiperlpidemia sekunder ( gula darah, gama GT,faal tiroid, protein plasma, kratinin )Hiperlipidemia sekunderHiperlipidemia primerPengobatan penyakit primerKlasifikasi hiperlipidemia primerPeriksa ulang lipidPemeriksaan penyaring pada keluargaPendekatan diagnosis1. DislipidemiaKelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma.

2. Klasifikasi:1. Fenotip Klasifikasi European Atherosclerosis Society (EAS)Peningkatan

LipoproteinLipid Plasma

HiperkolesterolmiaLDLKolesterol> 240 mg/dL

Dislipidemia campuran (kombinasi)VLDL + LDLTrigliserida>200 mg/dL+Kolesterol>240 mg/dL

HipertrigliseridemiaVLDLTrigliserida > 200mg/dL

2. Patogenik Dislipidemia PrimerAkibat kelainan genetik Dislipidemia SekunderAkibat suatu penyakit lain misal hipertiroidisme,sindroma nefrotikSumber: Petunjuk Praktis penatalaksanaan Dislipidemia Perkeni 20063. Pemeriksaan :a) Pemeriksaan Laboratarium Pemeriksaan kadar kolesterol total Pemerisaan kolesterol LDL Pemeriksaan kolesterol HDL Pemeriksaan TG plasmab) Pemeriksaan PenyaringSumber: Petunjuk Praktis penatalaksanaan Dislipidemia Perkeni 20064. Penatalaksanaan:1) Terapi Non Farmakologis Terapi Nutrisi medis Aktifitas Fisik Menghindari merokok Menurunkan BB Pembatasan asupan alkohol2) Terapi FarmakologisMenggunakan obat hipolipidemik yaitu golongan statin, resin, fibrat, asam nikotinat, ezetimibeSumber: Petunjuk Praktis penatalaksanaan Dislipidemia Perkeni 2006

41 Type 1 Type 2

History of diabetes in the familyrarecommonCommon age of manifetation< 25 years> 40 yearsObesityrareCommon (>85 %)Sudden, with metabolic decompensationManifestationgradualHyperglycemiaPronouncedModerate, primary post prandial at firstKetosis ( keto-acidosis ) ketonuriacommonrareRequired immediately in LADA patients after a few months or years Insulin subtitution After longer duration of diabetesAuto antibodies ( -ceil specific)Common before and in the first of the disease Rare (comparable to non diabetics)Early phase of insulin response in glucose administrationLow or non-existentUsually elevatedLow or non-existentreducedFasting and 2-hour insulin level (oGTT)