LBM 2

ADUH….. KEPALAKU PUSING TUJUH KELILING

STEP 1

1. Vertigo : keadaan dimana seseorang merasa bumi berputar secara relative terhadap subjek

2. sedative? : efek mengantuk yang ditimbulkan dari suatu obat3. Sistem vestibuler? : fungsi utk memberi informasi dari dalam memberitahu otak

tentang posisi kepala ketika berorientasi terhadap ruang di sekitarnya

STEP 2

1. Jelaskan organ-organ yang berpengaruh terhadap pengaturan keseimbangan ?2. Bagaimana fisiologi dari pengaturan keseimbangan ?3. Apa faktor2 yang mempengaruhi keseimbangan ?4. Mengapa pada awalnya keluhan disertai muntah dan kurang pendengaran pada nada rendah ?5. Mengapa pasien mengeluh merasa berputar terhadap sekitar ?6. Mengapa vertigo disertai telinga berdenging dan kurang pendengaran ?7. Mengapa keadaan pasien dapat sembuh sendiri tanpa minum obat ?8. Apa saja jenis-jenis vertigo ?9. Apa saja factor predisposisi yang dapat berpengaruh pada gangguan keseimbangan ?10. Mengapa dokter memberikan obat dengan efek sedative ? bagaimana farmakokinetik dan

farmakodinamiknya ?11. Apa saja obat khusus untuk gangguan keseimbangan (medikamentosa&non-medikamentosa) ?12. Apa saja pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis ?13. Apa saja diagnosis banding dari kasus diatas ?

STEP 3

1. Jelaskan organ-organ yang berpengaruh terhadap pengaturan keseimbangan ?ANATOMI :

1.

TELINGA DALAMBerfungsi untuk pendengaran dan keseimbangan.LABYRINTH OSSEA

Struktur ini letaknya di dalam pars petrosa ossis temporalis, dilapisi periosteum dan mengandung cairan perilymphe. Didalamnya terdapat labyrinth membranaceae yang terdiri dari 3 bagian :

Vestibulum Letaknya diantara cochlea (depan) dan canalis semicircularis

(belakang). Isi

o Sacculuso Utriculuso Sebagian dari ductus endolymphaticus

CochleaBerfungsi dalam proses pendengaran dan keseimbangan Berbentuk konus (seperti rumah keong) Modiolus adalah tulang pusat, sebagai sumbu dimana cochlea

melingkar seperti spiralis Isinya ductus cochlearis Membrane basilaris membagi saluran didalam cochlea menjadi dua

(scala tympani dan scala vestibuli) dan saling berhubungan di apeksnya

Membrane vestibularisDiantara membrane vestibularis dan membrane basilaris terdapat spiral organ atau organ dari Corti.

Ujung atau puncak koklea disebut helikotrema, menghubungkan perilimfe skala timpani dan skala vestibuli. Koklea terdiri dari:

i. Skala vestibuli: berisi perilimfeii. Skala media : berisi endolimfe

iii. Skala timpani: berisi perilimfe

Canalis semicircularisBerfungsi dalam keseimbangan kineticTerdiri dari 3 buah canalis Anterior Posterior Lateral Semua canalis ini saling tegak lurus 90 derajat dan saling tegak lurus

satu dengan lain, dan terletak 45 derajat thd bidang sagital Semua canalis berbentuk 2/3 lingkaran Pada satu ujungnya melebar membentuk ampula

Diktat Anatomi Organ Ophtalmology dan Otorhinolaryngology edisi

2013, Laboratorium Anatomi Fakultas Kedokteran Unissula,

Semarang.

Pabst,R., Renate Putz., 2006, Atlas Anatomi Manusia Sobotta Jilid 1

Edisi 22, EGC, Jakarta.

HISTO :Sel2 rambut mengatur keseimbangan dalam tubuh yg di utricculus dan sacculus stereosilia (rambut yg kecil2) & besar (kinosilium).Yang selalu bergerak baik ke arah maupun berlawanan stereosilia Stereosilia ke arah kinosilium eksitasiStereosilia arah berlawanan inhibisi

Di kanalis semisirkularis ada 3 pasang duktus (dextra et sinistra) :Lateral dextra et sinistra Post dextra dgn ant sinistraPost sinistra dgn ant dextra

Di dalam kanalis semisirkularis ada otolit (termasuk batu2 mineral)Utriculus dan sacculus dilapisi epitel squamos gepeng.Yang menggerakkan kupula sehingga dapat memproyeksi gerakan adalah endolimfe

2. Bagaimana fisiologi dari pengaturan keseimbangan ?

Fisiologi

Tortora.2009. PRINCIPLES OF ANATOMY AND PHYSIOLOGY

komponen penyusun keseimbangan

Alat vestibuler (alat keseimbangan) terletak di telinga dalam (Iabirin), terlindung oleh tulang yang paling keras yang dimiliki oleh tubuh. Labirin secara umum adalah telinga dalam, tetapi secara khusus dapat diartikan sebagai alat keseimbangan. Labirin terdiri atas labirin tulang dan labirin membran. Labirin membran terletak dalam labirin tulang dan bentuknya hampir menurut bentuk labirin tulang. Antara labirin membran dan labirin tulang terdapat perilimfa, sedang endolimfa terdapat di dalam labirin membran. Berat jenis cairan endolimfa lebih tinggi dari pada cairan perilimfa. Ujung saraf vestibuler berada dalam labirin membran yang terapung dalam

perilimfa, yang berada dalam labirin tulang. Setiap labirin terdiri dari 3 kanalis semi-sirkularis (kss), yaitu kss horizontal (lateral), kss anterior (superior) dan kss posterior (inferior). Selain 3 kanalis ini terdapat pula utrikulus dan sakulus.

Keseimbangan dan orientasi tubuh seseorang terhadap lingkungan di sekitarnya tergantung pada input sensorik dari reseptor vestibuler di labirin, organ visual dan proprioseptif. Gabungan informasi ketiga reseptor sensorik tersebut akan diolah di SSP, sehingga menggam¬barkan keadaan posisi tubuh pada saat itu. Labirin terdiri dari labirin statis yaitu utrikulus dan sakulus yang merupakan pelebaran labirin membran yang terdapat dalam vestibulum labirin tulang. Pada tiap pelebarannya terdapat makula utrikulus yang di dalamnya terdapat sel-sel reseptor keseimbangan. Labirin kinetik terdiri dari tiga kanalis semisirkularis dimana pada tiap kanalis terdapat pelebaran yang ber¬hubungan dengan utrikulus, disebut ampula. Di dalamnya terdapat krista ampularis yang terdiri dari sel-sel reseptor keseimbangan dan se¬luruhnya tertutup oleh suatu substansi gelatin yang disebut kupula.

Gerakan atau perubahan kepala dan tubuh akan menimbulkan perpindahan cairan endolimfa di labirin dan selanjutnya silia sel rambut akan menekuk. Tekukan silia menyebabkan permeabilitas membran sel berubah, sehingga ion kalsium akan masuk ke dalam sel yang menyebabkan terjadinya proses depolari-sasi dan akan merangsang pelepasan neuro-transmiter eksitator yang selanjutnya akan meneruskan impuls sensoris melalui saraf aferen ke pusat keseimbangan di otak. Sewaktu berkas silia terdorong ke arah berlawanan, maka terjadi hiperpolarisasi.

Organ vestibuler berfungsi sebagai transduser yang mengubah energi mekanik akibat rangsangan otolit dan gerakan endolimfa di dalam kanalis semisirkularis menjadi energi biolistrik, sehingga dapat memberi informasi mengenai perubahan posisi tubuh akibat per-cepatan linier atau percepatan sudut. Dengan demikian dapat memberi informasi mengenai semua gerak tubuh yang sedang berlangsung.

Sistem vestibuler berhubungan dengan sistem tubuh yang lain, sehingga kelainannya dapat menimbulkan gejala pada sistem tubuh bersangkutan. Gejala yang timbul dapat berupa vertigo, rasa mual dan muntah. Pada jantung berupa bradikardi atau takikardi dan pada kulit reaksinya berkeringat dingin.Gerakan atau perubahan kepala dan tubuh perpindahan cairan endolimfa di labirin silia sel rambut menekuk permeabilitas membrane sel berubah ion kalsium masuk sel terjadi proses depolarisasi dan merangsang pelepasan neurotransmitter eksotator meneruskan impuls sensoris melalui saraf aferen ke pusat keseimbangan di otak sewaktu berkas silia terdorong kea rah berlawanan hiperpolarisasi(Nurbaiti Iskandar, dkk. 2014. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher Edisi 6. Jakarta : FKUI.)

3. Apa faktor2 yang mempengaruhi keseimbangan ?Keseimbangan bergantung pada 4 sistem berbeda yang tidak saling tergantung. Pertama, sistem vestibular yang menangkap gerakan akselerasi dan persepsi gravitasi. Rangsang proprioseptif dari sensasi posisi sendi serta tonus otot memberi informasi menyangkut hubungan antara kepala dan bagian tubuh lainnya. Yang ketiga, penglihatan memberi persepsi dari sensasi posisi, kecepatan, dan orientasi. Yang terkhir, semua sensasi ini diintegrasikan pada batang otak dan serebelum.

Adams, Boies, Higler, BOIES Buku Ajar Penyakit THT edisi keenam, EGC, Jakarta.

4. Mengapa pada awalnya keluhan disertai muntah dan kurang pendengaran pada nada rendah ?Muntah : proses yg dikoordinasikan di pusat muntah medulla oblongata menerima impuls dari : CTZ, sistem vestibular, sistem limbic dan N.XGangguan keseimbangan di sistem vestibular sekresi corticotrophin releasing factor meningkatkan kadar CRF mengangktifkan saraf simpatis vertigo, sedangkan aktifasi saraf parasimpatis mual dan muntah

Ada tinnitus aktifitas elektrik pada area auditorik menimbulkan adanya perasaan bunyi dari dalam telinga (co. SNHL)

Hidrops cairan endolimfe berlebih , keseimbangan endolimfe dan perilimfe terganggu- Cairan endolimfe berlebih membran basalis dan reissner menegang merusak

membran tsb cairan endolimfe dan perilimfe tercampur blockage di sistem vestibulocochlear berpengaruh terhadap keseimbangan dan pelebaran dari apex cochlea holicotrema semakin tipis tuli nada rendah

Karena :Sumbatan di saccusTekanan osmotic ekstrakapilerTekanan osmotic intrakapilerTekanan meningkat pada ujung kapiler

Virus infeksi atrofi membran timfani ganguan pendengaranVascular gangg di auditiva interna iskemi cochlea atrofi atrofi membran tektorium, organ korti dan striae vaskular

Gang di auditiva interna (co. sklerosis pada arteri auditiva interna) konsentrasi O2 pada vaskuler berubah supply O2 berkurang gangguan di vestibular gangguan keseimbangan

5. Mengapa pasien mengeluh merasa berputar terhadap sekitar ?

RASA BERPUTARbila ada perubahan konsentrasi 02, hanya satu sisi saja yang mengadakan penyesuaian, akibatnya terdapat perbedaan elektro potensial antara vestibuler kanan dan kiri. Akibatnya akan terjadi serangan vertigo.Perubahan konsentrasi 02 dapat terjadi, misalnya pada hipertensi, hipotensi, spondiloartrosis servikal. Pada kelainan vasomotor, mekanisme terjadinya vertigo disebabkan oleh karena terjadi perbedaan perilaku antara arteri auditiva interna kanan dan kiri, sehingga menimbulkan perbedaan potensial antara vestibuler kanan dan kiri.Sumber :Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher, FK UI, ed. VI.

6. Mengapa vertigo disertai telinga berdenging dan kurang pendengaran ?Hidrops cairan endolimfe berlebih , keseimbangan endolimfe dan perilimfe terganggu- Cairan endolimfe berlebih membran basalis dan reissner menegang merusak

membran tsb cairan endolimfe dan perilimfe tercampur blockage di sistem vestibulocochlear berpengaruh terhadap keseimbangan dan pelebaran dari apex cochlea holicotrema semakin tipis tuli nada rendah

Infeksi sampai di telinga dalam keluhan kurang pendengaran yg mendadak disertai vertigo dan nistagmus

7. Mengapa keadaan pasien dapat sembuh sendiri tanpa minum obat ?Tekanan endolimfe (kaya Ca) dan perilemfe berbeda pasien merasa penuh di telinga cairan dapat kembali ke tekanan semula karena ada membran reissner yg dpt regenerasi

8. Apa saja jenis-jenis vertigo ?Berdasarkan kejadiannya, Ada 3 :- Vertigo spontan

timbul tanpa pemberian rangsangan. Rangsangan timbul pada penyakit itu sendiri, misal pada penyakit meniere oleh sebab teknanan endolimfe yang tinggi

- Vertigo posisiTimbul karena perubahan posisi kepala. Vertigo timbul karena perangsangan pada kupula kanalis semisirkularis oleh debris(kotoran yang menempel pada kupula kanalis semi sirkularis) atau pada kelainan servikal.

- Vertigo kaloriPada saat pemeriksaan kalori. Disebut sebagai vertigo kalori

Sumber :Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher, FK UI, ed. VI.

9. Apa saja factor predisposisi (memperberat dan memperingan) yang dapat berpengaruh pada gangguan keseimbangan ?

10. Mengapa dokter memberikan obat dengan efek sedative ? bagaimana farmakokinetik dan farmakodinamiknya ?

11. Bagaimana cara pengelolaan terhadap gangguan keseimbangan (medikamentosa dan non medikamentosa) ??

Penyebab vertigo dapat berasal dari perifer yaitu: dari organ vestibuler sampai ke inti nervus VIII sedangkan kelainan sentral dari inti nervus VIII sampai ke korteks.

Pengobatan vertigo terdiri dari: pengobatan kausal, pengobatan simptomati dan pengobatan rehabilitatif.

Pengobatan kausal merupakan pilihan utama namun kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya. Pengobatan simtomatik bertujuan untuk menghilangkan dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar melayang) dan gejala otonom (mual, muntah). Obat yang sering dipakai antara lain golongan calcium entry blocker, antihistamin, antikolinergik, monoaminergik fenotiasin (antidopaminergik) dan histaminik. Dosis pengobatan simtomatik diberikan sebaiknya secara bertahap supaya tidak mendepresi berlebihan proses adaptasi yang dilakukan oleh organ keseimbangan. Pengobatan rehabilitatif bertujuan untuk menimbulkan dan meningkatkan kompensasi sentral, seperti contohnya metoda Brandt-Daroff dan latihan visual vestibuler.

Nurdjaman, Penatalaksanaan Vertigo, http://pustaka.unpad.ac.id/archives/10848/

12. Apa saja pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis ?

Uji fungsi vestibuler :1. Uji Fungsi vestibuler sederhana yang meliputi:

a. Uji Romberg Uji ini dapat untuk mengetahui adanya gangguan fungsi keseimbangan sekaligus untuk

membedakan apakah gangguan fungsi tersebut berasal dari serebelum (Sistem Saraf Pusat) atau Vestibuler (Sistem Saraf Perifer).

Cara KerjaProbandus berdiri (alas kaki/sepatu dilepas) dengan kedua kaki dirapatkan. Kedua belah tangan sebaiknya dilipat di depan dada, untuk mengurangi pengaruh faktor keseimbangan proprioseptif (dari ekstremitas atas). Mula-mula kedua mata terbuka kemudian tertutup. Biarkan probandus pada posisi tersebut selama 20-30 detik

Interpretasi Uji Rombergi. Normal:dapat berdiri tegak lebih dari 30 detik.

ii. Gangguan Keseimbangan Perifer (Vestibuler) bila: pada mata tertutup probandus goyang menjauhi garis tengah kemudian kembali tegak lagi, pada keadaan kedua mata terbuka badan probandus tetap tegak

iii. Gangguan keseimbangan pusat (Serebeler) bila: badan probandus akan goyang menjauhi garis tengah pada mata terbuka ataupun tertutup

b. Uji jalan Tandem (Tandem gait) Uji ini juga untuk mengetahui adanya gangguan fungsi keseimbangan sekaligus untuk

membedakan apakah gangguan fungsi tersebut berasal dari serebelum (Sistem Saraf Pusat) atau Vestibuler (Sistem Saraf Perifer)

Cara Kerja Uji Jalan TandemProbandus berjalan lurus ke depan (tanpa alas kaki/sepatu dilepas) dengan tumit kaki kiri/kanan diletakkan (menyentuh) ujung jari kaki kanan/kiri secara bergantian. Kedua mata dalam keadaan terbuka

Interpretasi Uji Jalan TandemOrang Normal: akan dapat berjalan lurus ke depan dan tidak menyimpang, goyang atau jatuh

Pada Kelainan Vestibuler: Perjalanan probandus akan menyimpang

Pada Kelainan Serebelar: Probandus akan cenderung jatuh.

c. Uji Tunjuk Barany Uji ini Untuk mengetahui gangguan keseimbangan vestibuler kanan atau kiri Cara Kerja Uji tunjuk Barany

Tangan kanan probandus lurus ke depan dg jari telunjuk ekstensi. Pemeriksa juga melakukan hal yang sama dan berdiri di depan probandus, dg jari telunjuk pemeriksa dan probandus bersentuhan. Selanjutnya probandus disuruh mengangkat tangan tersebut ke atas, kemudian diturunkan sampai menyentuh jari telunjuk pemeriksa. Hal ini dilakukan berulang-ulang mula-mula dg kedua mata terbukakedua mata tertutup.

Interpretasi Uji tunjuk BaranyOrang Normal akan dapat menyentuh jari telunjuk pemeriksa tanpa terjadi penyimpangan.Pada kelainan vestibuler akan terjadi penyimpangan ke arah lesi (ipsilateral)

d. Uji Unterberger (modifikasi tes berjalan/Stepping Test) Uji ini untuk mengetahui adanya gangguan fungsi keseimbangan vestibuler. Cara Kerja Uji Unterberger

Probandus (tanpa menggunakan alas kaki) dengan kedua lengan lurus ke depan disuruh berjalan di tempat sebanyak 50 langkah (kurang lebih dalam 1 menit) dengan mengangkat lutut setinggi mungkin. Amati apakah ada pergeseran ke samping dan perputaran arah.

Interpretasi Uji Unterbergero Normal: dapat berjalan dengan baik tanpa adanya pergeseran ke samping/perputaran

arah.

o Probandus mengalami gangguan keseimbangan bila tempat bergeser lebih dari 1 meter dan terjadi perputaran arah lebih dari 30 derajat.

o Pada kelainan Vestibuler: Posisi penderita akan menyimpang/berputar ke arah lesi dg gerakan spt melempar cakram (kepala & badan berputar ke arahlesi dg lengan sisi lesi turun dan yg lainnya naik). Terdapat Nistagmus fase lambat ke arah lesi.

2. Uji khusus Oto-Neurokoklogis yang terdiri atas:a. Tes Dix Hallpike Uji ini bertujuan untuk menentukan apakah lesi (kelainannya) bersifat sentral atau

perifer (Vertigo sentral atau perifer)

Cara Kerja Uji Dix HallpikeProbandus duduk di tempat tidur dg posisi kedua tungkai lurus ke depan. Selanjutnya penderita dibaringkan ke belakang dengan cepat, shg kepalanya menggantung 45 derajat di bawah garis horizontal, kemudian kepalanya dimiringkan ke kanan dan ke kiri. Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus

Interpretasi Uji Dix HallpikeVertigo Perifer (Vertigo posisional benigna) bila:

o Vertigo non Nistagmus timbul 2-10 detik setelah rangsangan (kepala probandus diputar), hilang dlm kurun wkt < 1 menit setelah rangsangan,hilang/berulang bila tes diulang beberapa kali.

Vertigo sentral bila:

o Vertigo dan Nistagmus muncul sejak rangsangan dilakukan (tanpa ada periode laten), berlangsung > 1menit, tdk berkurang atau menghilang meskipun rangsangan sdh diulang beberapa kali.

b. Tes Kalori Uji ini dapat membedakan adanya gangguan keseimbangan sentral (lesi di Sistem Saraf

Pusat)/Directional preponderance dan perifer (lesi di labirin atau N.VIII)/canal paresis Cara Kerja Tes Kalori

Probandus berbaring dengan kepala fleksi 30 derajat, shg kanalis semisirkularis lateral dlm posisi vertikal. Kedua telinga dirigasi bergantian dg air dingin (30OC)dan air hangat (44OC) masing2 selama 40 dtk & jarak setiap irigasi 5 menit. Catat lama Nistagmus yang terjadi sejak permulaan irigasi sampai nistagmus hilang (normal 90-150 dtk)

Interpretasi Tes KaloriNormal: Nistagmus berlangsung selama 90-150 dtkKelainan/abnormal: Nistagmus berlangsung lebih dari 150 dtkCanal Paresis: abnormalitas ditemukan pada 1 telinga, baik setelah rangsang air dingin maupun hangat

a. Directional preponderance: Abnormalitas ditemukan pada kedua telingaSumber :Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher, FK UI, ed. VI.

13. Apa saja diagnosis banding (etiologi, patologi, patofisiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan penunjang, terapi) dari kasus diatas ?DD :

VERTIGOVertigo berasal dari bahasa latin vertere yang artinya memutar, merujuk pada sensasi berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan seseorang, umumnya disebabkan oleh gangguan pada sistim keseimbangan. Berbagai macam defenisi vertigo dikemukakan oleh banyak penulis, tetapi yang paling tua dan sampai sekarang nampaknya banyak dipakai adalah yang dikemukakan oleh Gowers pada tahun 1893 yaitu setiap gerakan atau rasa (berputar) tubuh penderita atau obyek-obyek di sekitar penderita yang bersangkutan dengan kelainan keseimbangan

i. Vertigo spontan : timbul tanpa pemberian rangsangan. Rangsangan timbul dari penyakitnya sendiri, misalnya pada penyakit Meniere oleh sebab tekanan endolimfa yang meninggi.

ii. Vertigo posisi : timbul disebabkan oleh perubahan posisi kepala. Vertigo timbul karena perangsangan pada kupula kanalis semisirkularis oleh debris (kotoran yang menempel pada kupula kanalis semisirkularis) atau pada kelainan servikal.

iii. Vertigo kalori : vertigo yang terjadi pada saat tes kalori. Penting ditanyakan agar pasien dapat membandingkan perasaan vertigo dengan serangan yang dialaminya. Bila sama, maka keluhan vertigonya betul, bila beda, keluhan vertigonya dapat diragukan.

Sumber :Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher, FK UI, ed. VI.

Beda Sentral PeriferAwitan Bervariasi MendadakSifat-sifat/ gambaran Tidak stabil

(mengambang), kepala ringan

Berputar, membalik

Lamanya Konstan, bervariasi Episodic, terkait gerakan, <2-3 hari

Dapat melelahkan Jarang YaEfek visual Menutup mata tidak

mengubah gejalaMenutup mata memperburuk gejala

Gejala visual Penglihatan ganda, bintik buta

Penglihatan kabur

Gejala telinga Tidak ada adaNyeri kepala Ada Tidak ada (hanya rasa

penuh di telinga)Efek sistemik Tak ada Mual. MuntahAdams, Boies, Higler, BOIES Buku Ajar Penyakit THT edisi keenam, EGC, Jakarta.

LABIRINTITISKlasifikasiKlasifikasi

Labirinitis

Sirkumskripta

Laten

Difusa

Serosa

Purulenta

1. Labirintis sirkumskriptaInflamasi pada pars vestibula atau pars koklea

a. Labirintis difus serosai. Sekunder : dari labirintis sirkumskripta

ii. Primer : pada otitis media akut dengan masuknya toksin atau bakteri melalui foramen rotundum atau ovale atau melalui erosi tulang labirin

b. Labirintis difus supuratifi. Stadium akut (manifes)

Ditandai dengan tuli total di telinga yang sakit disertai dengan vertigo berat, mual, muntah, ataksia dan nistagmus spontan ke arah yang sehat

ii. Stadium kronik (laten)Dimulai pada saat atau segera sesudah gejala vestibularis akut mereda. Hal ini dimulai 2-6 minggu sesudah onset periode akut

Etiologia. Labirintis sirkumskripta

i. Kolesteatoma yang mengerosi kanalis lateralis dan membentuk fistelii. Infeksi pneumococcus tipe III pada telingan tengah dan mastoid menyebar pada

kanalis semisirkularis melalui sel perilabirin (terutama retrolabirin) terjadi abses epidural fosa posterior dan diikuti meningitis purulen

iii. Setelah mastoidektomi bila kanalis lateral atau stapes terkena luka operasib. Labirintis difus serosa

Setelah operasi mastoid, terutama bila sebelumnya pasien sudah menderita peri atau para labirintis sirkumskripta

c. Labirintis supurativa difus, Stadium akuti. Kelanjutan dari sirkumskripta atau labirintis serosa yang infeksinya masuk melalui foramen

rotundum atau ovaleii. Abses subdura atau meningitis

Patogenesis Infeksi labirin merupakan hasil dari:

penjalaran langsung infeksi di telinga tengah pada otitis media akut atau kronik sekunder dari meningtis atau subdura proses nekrosis di os petrosa dapat mengerosi kapsul labirin timbul labirintis lokal atau difus penyebaran dari fistula antefenestra ataupun dari pembuluh darah

penyebaran dari labirin tengah melalui foramen rotundum atau foramen ovale foramen rotundum letaknya lebih dalam memungkinkan stasis sekret yang terinfeksi di celah

foramen rotundum memungkinkan penerobosan kuman atau toksin ke labirin fistel bisa ada/tidak

kolesteatoma mengerosi bagian luar kanalis semisirkularis terjadi fistel tanda labirintis sirkumskripta

infeksi di setiap bagian labirin pars vestibularis atau pars koklearis membentuk kapsul sebelum terjadi labirintis generalisata, maka akan terjadi labirintis sirkumskripta dengan atau tanpa fistel

erosi kolesteatoma pada kanalis lateral toksin menembus labirin labirintis serosa (tidak terbentuk fistel)

Manifestasi klinik dan patofisiologia. Labirintis sirkumskripta

i. Rasa sempoyongan disertai nausea berulang yang memberat dengan gerakan badan atau kepala

ii. Nistagmus spontan ke arah yang sehat. Mungkin ada, mungkin tidak dan arahnya biasanya ke yang sakit atau sebaliknya

iii. Ketulian karena otitis mediaiv. Pada stadium kronik, terjadi serangan vertigo intermiten dan diperburuk dengan

pergerakan kepala yang mendadak atau kadang pada waktu membungkukv. Pada beberapa kasus tidak ada vertigo

b. Labirintis difus serosai. Tuli saraf nada tinggi

ii. Vertigo spontan dan rotasiiii. Nistagmus ke arah sisi yang sakitiv. Kadang mual, muntah, ataksia dan permulaan dari tuli sarafv. Tidak ada tanda fistel

c. Labiritis difus supurativai. Stadium akut

1.Mual, muntah, vertigo, dan ataksia2.Nistagmus rotasi horizontal mengarah ke telingan yang sehat3.Tuli saraf total permanen (karena fungsi koklea hilang)4.Suhu badan normal atau mendekati normal (jika ada kenaikan kemungkinan

karena otitis media atau mastoditis)5.Tidak nyeri (jika ada mungkin karena lesi lain bukan labirinitis)6.Tidak ada reaksi terhadap stimulus kalori pada telinga yang sakit

ii. Stadium kronik1. Tuli total sisi yang sakit2. Vertigo ringan dan nistagmus spontan ke arah telinga yang sehat3. Tidak ada respon terhadap stimulus kalori4. Tes fistula negatif

DiagnosisFistel Sign

Prinsip : mengisap & memompa udara di canalis auditoris eksterna

Fistel terjadi nistagmus, vertigo

a. Labirintis sirkumskriptai. Berdasarkan serangan ulang vertigo dan nistagmus pada OMSK

ii. Tes fistel positifiii. Rontgen Politomorfografi melihat erosi di tulang labirin

b. Labirintis difus serosaTerjadi ketulian yang temporer (jika supuratif tuli total permanen)

c. Labiritis difus supurativai. Stadium akut

1. Hilangnya fungsi labirin secara total dan permanen

2. Rontgen telinga tengah, mastoid dan petrosus menggambarkan kelainan yang tidak berhubungan dengan labirin

3. Jika dicurigai infeksi meningeal pemeriksaan cairan spinal

Penatalaksanaana. Labirintis sirkumskripta

i. Ditujukan pada otitis media kronik dan atau kolesteatomanyaii. Bedah mengontrol penyakit primer

iii. Mengangkat matriks kolesteatoma dari fistelb. Labirintis difus serosa

i. Selama stadium akut 1. istirahat total2. dapat diberikan sedatif ringan3. pemberian antibiotik4. pembedahan merupakan kontraindikasi5. drainase

ii. stadium lanjut1. mastoidektomi simple2. timpanomastoidektomi jika ada kolesteatoma dengan fistel

c. Labiritis difus supurativai. Stadium akut

1. Istirahat total selama fase akut (bisa sampai 6 minggu)2. Sedatif ringan pada periode awal3. Fenobarbital 32 mg 3-4 kali sehari4. Antibiotik mencegah komplikasi intrakranial atau untuk mengobati

labirinitisnya (dilakukan uji sensitivitas dulu)5. Drainase atau membuang sebagian labirin yang rusak jika ada komplikasi

intrakranial dan tidak berrespon terhadap antibiotik6. Jika masih ada sisa pendengaran kontraindikasi labirin

ii. Stadium kronik1. Terapi lokal terhadap infeksi2. Drainase bedah atau eksenterasi labirin tidak diindikasikan kecuali suatu fokus

infeksi di labirin atau daerah perilabirin telah menjalar ke struktur intrakranial dan tidak berrespon terhadap antibiotik

3. Mastoidektomi

Prognosis a. Labiritis difus supurativa

i. Stadium akut1. Berprognosis baik2. Dengan pengobatan antibiotik, komplikasi meningitis dapat diatasi3. Jika gejala dan tanda intrakranial menetap walaupun telah diberi antibiotik,

maka drainase labirin akan memberikan prognosis lebih baik

Sirkumskripta Difusa Serosa Difusa Purulenta Laten= Absorpsi produk toksin

bakteri telinga tengah, mastoid ke labirin

L.D. serosa yg telah terjadi pustulasibarier telah

= Labirinitis Difusa Purulenta Kronik

(invasi kuman - ) tertembusinfeksi/ masuk ke labirin

terlokalisir di dalam kapsul labirin saja

Penyebab Komplikasi OMK OMA, post op ME & Stapedektomi

OMA, Mastoiditis akut, OMK / Mastoiditis kronikexaserbasi akut

Gejala VertigoPendengaran turunVomitusFistel sign (+)

Vertigo spontanNistagmusMual / muntah ±Tuli saraf ringanFistula sign (-)

Tuli total, Vertigo berat, Mual muntahNistagmus spontanPosisi pasien khas(mengurangi vertigo

gejala labirinitis tdk menyolokfungsi labirin kurang / hilang unilateral,tuli sama sekali

Terapi Terapi OMSKAntibiotikOperasi,simtomatik

Istirahat totalAntibiotik adekuatDrainase telinga tengah

Bed rest total Sedatif ringanAntibiotika adekuatoperasi : segera !Drainase

atasi infeksiMastoidektomi (bila ada indikasi)

NISTAGMUS Gerakan menyentak khas pada mata yang tampak pada saat awal dan akhir periode rotasi Merupakan gerakan fiksasi penglihatan di titik yang diam sementara tubuh berputar

Mekanisme terjadi nistagmus Rotasi mata bergerak lambat ke arah berlawanan dengan arah rotasi untuk

mempertahankan fiksasi penglihatan (Refleks vestibulo-okular) Bila tercapai mata dengan cepat akan berputar kembali ke titik fiksasi lalu kembali

bergerak lambat ke arah lain Komponen (fase) lambat dicetuskan oleh impuls di labirin Komponen cepat dicetuskan oleh pusat di batang otak. Arah komponen cepat searah

dengan arah rotasi Pada nistagmus pasca-rotasi, terjadi akibat pergeseran kupula sewaktu rotasi dihentikan

memiliki arah berlawanan

1. Pergerakan kepala ke kiri menggerakkan endolimfe ke arah kanan dalam kanal kiri meningkatkan kecepatan penyaluran saraf ampula

2. Output saraf yang meningkat konjugasi deviasi mata menjauhi sisi yang dirangsang3. Pergerakan kepala ke kiri memacu gerakan ampulofagal dalam kanal kanan menurunkan

output saraf4. Menurunnya output saraf menghambat otot ekstraokuler bola mata berdeviasi ke kiri

output sinergis dengan konjugasi deviasi mata kanan yang ditimbulkan oleh output dari kanan kontralateral

Bagaimana mekanisme sistem vestibuler atas efek tes kalori?? Labirin dapat terangsang oleh stimuli suhu, jika stimulus itu berbeda minimal 7oC dengan suhu

badan. Bagian yang terangsang adalah kanalis semilunaris lateralis. Perbedaan suhu akan menimbulkan arus konveksi di endolimfe menggerakkan kupula dalam

kanalis semisirkularis merangsang reseptor (krista ampularis) Perangsangan berlangsung 40 detik untuk tiap labirin Dengan perangsangan air dingin: Komponen cepat nistagmus mengarah ke telinga yang tidak

dirangsang Dengan perangsangan air panas: komponen cepat nistagmus mengarah ke telinga yang sedang

diirigasi MENGAPA PADA KASUS TIDAK TERJADI PARALISIS N. VII??

Nervus fasialis dapat terkena akibat erosi tulang oleh kolesteatoma atau oleh jaringan granulasi infeksi dalam kanalis fasialis

Tapi pada labirinitiso Penyebaran infeksi ke ruang perilimfe

MENIERREDefinisi : Suatu penyakit yang menyebabkan manusia tidak mampu berdiri.EtiologiPenyebab penyakit Meniere belum diketahui. Penambahan volume endolimfa diperkirakan oleh adanya gangguan biokimia cairan endolimfe dan gangguan klinik pada membrane labirinPatofisiologiGejala klinis penyakit Meniere disebabkan oleh adanya hidrops endolimfa pada koklea dan vestibulum. Hidrops yang terjadi mendadak dan hilang timbul diduga disebabkan oleh :

1. Meningkatnya tekanan hidrostastik pada ujung arteri.2. Berkurangnya tekanan osmotik didalam kapiler.3. Meningkatnya tekanan osmotik ruang ekstrakapiler.4. Jalan keluar sakus endolimfatikus tersumbat,sehingga terjadinya penimbunan cairan

endolimfa.

Pada pemeriksaan histopatologi tulang temporal, ditemukan pelebaran dan perubahan morfologi pada membrane Reissner. Terdapat penonjolan kedalam skala vestibule, terutama didaerah apeks koklea helikotrema. Sakulus juga mengalami pelebaran yang dapat menekan utrikulus. Pada awalnya pelebaran skala media dimulai dari daerah apeks koklea, kemudian dapat meluas mengenai bagian tengah dan basal koklea. Hal ini yang dapat menjelaskan terjadinya tuli saraf nada rendah pada penyakit Meniere.(BUKU AJAR THT FK UI )

Gejala klinis Terdapat TRIAS atau Sindrom Meniere yaitu ; VERTIGO, TINITUS dan TULI SENSORINEURAL terutama nada rendah.Serangan pertama sangat berat yaitu vertigo disrtai muntah. Setiap kali berusaha berdiri penderita merasa berputar, mual dan terus muntah lagi. Hal ini berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu, meskipun keadaanya berangsur baik. Penyakit ini bisa sembuh tanpa obat dan gejala penyakit dapat hilang sama sekali.Seranagn kedua kalinya dan selanjutnya dirasakan lebih ringan, tidak seperti serangan pertama kali. Pada PM vertigonya periodic yang semakin mereda pada serangan serangan berikutnya.Pada keadaan serangan terjadi gangguan pendengaran dan dalam keadaan tidak terjadi serangan pendengaran dirasakan baik kembali.Gejala lain yang menyertai serangan yaitu: tinnitus, yang kadang kadang menetap meskipun diluar serangan. Perasaan penuh didalam telinga

DiagnosisDiagnosis dipermudah dengan dibakukannya criteria diagnosis, yaitu :1. Vertigo hilang timbul2. Fluktuasi gangguan pendengaran berupa tuli saraf.3. Menyingkurkan kemungkinan penyebab dari sentral misalnya tumor NVIII.Bila gejala-gejala khas PM pada anamnesis ditemukan maka diagnosis PM dapat ditegakkan.

Pemeriksaan fisik diperlukan hanya untuk menguatkan diagnosis penyakit ini. Bila dalam anamnesis terdapat riwayat fluktuasi pendengaran, sedangkan pada pemeriksaan ternyat terdapat tuli sensorineural, maka kita sydah dapat mendiagnosis penyakit Meniere., sebab tidak ada penyakit lain yang bisa menyebabkan adanya perbaikan dalam tuli sensorineural, kecuali penyaki meniere.Dalam hal yang meragukan kita dapat membuktiksn adanaya hidrops dengan tes gliserin. Selain itu tes gliserin ini berguna untuk menentukan prognosis tindakan operatif pada pembuatan “Shunt”. Bila terdapat hidrops, maka operasi diduga akan berhasil dengan baik.

PenatalaksanaanPada saat datangnya penyakit diberikan obat simtomatik, seperti sedative dan bila diperlukan dapat diberikan anti muntah.Bila diagnosis sudah ditemukan, pengobatan yang paling baik adalah sesuai dengan penyebabnya.Khusus untuk penyakit meniere, diberikan obat-obat vasodilator perifer untuk mengurangi tekanan hidrops endolimfa. Dapat pula tekanan endolimfa ini disalurkan ketempat lain dengan jalan operasi, yaitu membuat “SHUNT”.Obat-obat antiskemia, dapat pula diberikan sebagai obat alternative dan juga diberikan obat neurotonik untuk menguatkan sarafnya.

Pencegahan Taktik perawatan diri tertentu dapat membantu mengurangi dampak penyakit Meniere. Pertimbangkan tips ini:

1. Duduk atau berbaring segera ketika Anda merasa pusing. Selama episode vertigo, hindari hal-hal yang dapat membuat tanda-tanda dan gejala lebih buruk, seperti gerakan tiba-tiba, lampu-lampu terang, menonton televisi atau membaca.

2. Istirahat selama dan setelah serangan. Jangan terburu-buru untuk kembali ke kegiatan normal.

3. Waspadalah terhadap kemungkinan kehilangan keseimbangan. Jatuh bisa menyebabkan cedera serius. Gunakan pencahayaan yang baik jika Anda bangun di malam hari. Pertimbangkan berjalan dengan tongkat untuk stabilitas jika Anda mengalami masalah keseimbangan kronis.

4. Hindari mengendarai mobil atau mengoperasikan mesin-mesin berat jika Anda sering mengalami episode vertigo. Melakukan hal itu dapat menyebabkan kecelakaan dan cedera.

Sumber :Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher, FK UI, ed. VI.

14. Sebutkan klasifikasi dari gangguan keseimbangan !

STEP 4

STEP 5

STEP 6

STEP 7