L Æ S I N D E I B L A D E T

creativ

epro.com

Få en besked i din indbakke når magasinet er ti lgængeligt elektronisk.

Send din e-mailadresse ti l hs@scanpublisher.dk

MAGASINETM A G A S I N F O R P R A K T I S E R E N D E L Æ G E R o g S P E C I A L L Æ G E R

TIL VENTEVÆRELSETDIT LÆGEMAGASIN

INDLÆG

w w w.laegemagasinet .dk

N r. 3 juni 2015

29. årgang

ISSN N r. 0902-1787

Antidiabetikas effekt på hjerte-karsygdomme ved type 2 diabetesAF PROFESSOR, OVERLÆGE, DR.MED. STEN MADSBAD

Anvendelse af non-vitamin K orale antikoagulantia (NOAK) som AK-behandling ved atriefl imrenAF SPECIALEANSVARLIG OVERLÆGE, PHD, TORBEN

BJERREGAARD LARSEN

”Nudging” af rygereAF PROFESSOR OVERLÆGE DR.MED. HANS IBSEN

Bariatrisk kirurgiAF SPECIALLÆGE, DR. MED. JETTE INGERSLEV

Ansvarshavende:Adm. direktør Tina Brage Vabø

Journalist:Gordon Vahlegordon@sciencejournalist.dk

Redaktionen:Cand polit. John Vabø (redaktør) Speciallæge dr. med., Jette IngerslevSpeciallæge i gynækologi, Christine FeldingProfessor, overlæge dr. med, Hans Ibsen

Artikler, pressemeddelelser, produkt­informationer m.v. modtages på e­mail: tbv@scanpublisher.dk, og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmateriale eller elektronisk som PDF, JPG. Citat tilladt med kildeangivelse.

Annoncer:Adriana Radaicar@scanpublisher.dk

Abonnement:6 udgaver (incl. moms): Kr. 225,­

Adresseændringer m.v. bedes mailet til Hanne Solberg på hs@scanpublisher.dkVed henvendelse bedes abonnements­nummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet).

e-mail:abonnement@scanpublisher.dk

Redaktionens og udgivers adresse:SCANPUBLISHER A/SForlaget John Vabø A/SEmiliekildevej 35,2930 KlampenborgTlf.: 39 90 80 00Fax: 39 90 82 80www. scanpublisher.dkISSN Nr. 0902­1784

Layout og tryk:Scanprint a|s

LÆGEMAGASINET 3 3

INDHOLD 3/2015

Børnespecialister bruger tiden på snotnæserAF VIDENSKABSJOURNALIST GORDON VAHLE 4Antidiabetikas effekt på hjertekarsygdomme ved type 2 diabetesAF PROFESSOR, OVERLÆGE, DR.MED. STEN MADSBAD ENDOKRINOLOGISK AFDELING,

HVIDOVRE HOSPITAL 6Anvendelse af non-vitamin K orale antikoagulantia (NOAK) som AK-behandling ved atrieflimrenAF SPECIALEANSVARLIG OVERLÆGE, PHD, TORBEN BJERREGAARD LARSEN,

AALBORG UNIVERSITETSHOSPITAL 12”Nudging” af rygereAF PROFESSOR OVERLÆGE DR.MED. HANS IBSEN 16Bariatrisk kirurgiAF SPECIALLÆGE, DR. MED. JETTE INGERSLEV, KØBENHAVN 20Havens magi og terapiAF SPECIALLÆGE, DR. MED. JETTE INGERSLEV, KØBENHAVN 26Hvordan kosten kan forebygge inflammatorisk tarmsygdomAF KLINISK DIÆTIST, CAND. SCIENT. KLINISK ERNÆRING MARIA FELDING 30Forudsigelighed i udskrivelser giver plads til akutte patienterAF OVERLÆGE, PH.D., PROJEKTLEDER LOUISE RABØL, OG SUNDHEDSFAGLIG CHEF

VIBEKE RISCHEL, DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED 34Motion er vejen til færre sygedage og øget produktivitet 36Stofindtagelsesrum har flyttet fix væk fra gaden 38

BØRNESPECIALISTER BRUGER TIDEN PÅ SNOTNÆSER

AF VIDENSKABSJOURNALIST

GORDON VAHLE

For et år siden skrev 30 læger fra Nord-sjællands Hospital i Hillerød et skarpt læserbrev i Berlingske Tidende. ”Børn med banale og ikke-akutte lidelser som halsbetændelse, forkølelse eller for-stoppelse dræner børneafdelingen for ressourcer. Det betyder, at der er bliver mindre tid til at tage sig af de alvorligt syge børn”, lød budskabet.

Såvel sygehusledelsen som ledelsen af 1813-ordningen affærdigede nød-råbet. Der var ansat ekstra læger til at tage sig de flere henvendelser, lød det – hvilket i og for sig bare understregede børnelægernes pointe: Visitationen, der i Region Hovedstaden varetages af sygeplejersker og speciallæger med ’tilfældige’ specialer, fungerer langt fra optimalt.

Og kritikken forstummede da heller ikke. Tværtimod er den nu igen blusset op, og et stort antal læger føler sig fru-strerede over at bruge sine lange spe-cialeuddannelser til at tage sig af syg-domme, der bedst håndteres af læger med speciale i almen medicin. Senest har emnet igen været behandlet i både tv og den trykte presse.

ALMENE MEDICINERE I ALLE LED

Det er naturligvis bedre, at der kommer hundrede børn for meget ind til børne-afdelingerne end ét for lidt. Men dette forsigtighedsprincip håndteres vidt for-skelligt i de forskellige regioner.

»Vi kender slet, slet ikke til problemet i samme omfang, som i Hovedstaden,« påpeger Rune Weis Næraa, der er le-dende overlæge på Børneafdelingen på Aarhus Universitetshospital i Skejby.

Skejby ligger i Region Midtjylland, hvor den ’gamle’ vagtlægeordning kører endnu. Alle funktioner varetages af læ-ger med speciale i almen medicin – dvs. i langt de fleste tilfælde praktiserende læger. De foretager telefonvisitation, bemander lægevagten og kører på

patientbesøg. Rollerne går på skift, og lægerne er som regel meget bevidste om konsekvenserne af at sende patien-terne videre til ’næste led’ i kæden, hvor systemet nemt kan sande til.

Lægerne kender de almindelige symptomer og kan henvise til vagtlæge-konsultationen, et lægebesøg i hjemmet eller, hvis det skønnes alvorligt, til ho-spitalsindlæggelse. Ofte bliver voksne patienter henvist til egen læge, når konsultationen åbner, mens børn som hovedregel bliver tjekket af en vagtlæge først.

BØRN ER VANSKELIGE AT DIAGNOSTICERE

»Så godt som alle de børn, vi får ind på afdelingen, er således set af en læge først. Det betyder, at alle vores patienter enten er diagnosticeret med en behand-lingskrævende sygdom eller er her, fordi der er tvivl om deres diagnose,« oplyser Rune Weis Næraa.

Overlægen understreger dog, at det kan være meget vanskeligt at stille en sikker diagnose for børn.

»Cirka to tredjedele af de børn, der henvises akut til vores børnemodta-gelse, bliver sendt hjem igen, når de er blevet observeret og lægerne har kon-stateret, at det ikke er alvorligt. Nogle gange kan denne observation tage lang tid, men vi oplever omvendt yderst sjæl-dent, at børn, der tydeligvis ikke fejler noget alvorligt, bliver sendt hjem igen med det samme,« påpeger Rune Weis Næraa, der ikke ønsker at udtale sig om, hvordan visitationen fungerer i andre regioner.

»Men her i Region Midtjylland er alle akutte børn vurderet af egen læge eller vagtlæge, inden de kommer til vores afdeling. Og det giver den nødvendige sikkerhedsmargen, der skal være,« poin-terer den århusianske børnelæge.

PLADS TIL IKKE-FAGLIGE EMNER

Lægemagasinet vil også fremover bringe artikler om emner, der ikke er decideret lægeligfaglige, men som alligevel er relevante for praktiserende læger og special-læger. Denne rubrik redigeres af videnskabsjournalist Gordon Vahle i tæt samarbejde med bladets redaktion. Ideer til emner, der ønskes behandlet i bladet, er meget velkomne – enten til redaktionen eller direkte til Gordon Vahle på gordon@sciencejournalist.dk.

Patienter med type 2 diabetes har i gen-nemsnit en ca. 2 gange øget risiko for en kardiovaskulær hændelse sammen-lignet med baggrundsbefolkningen, og type 2 diabetes patienten, der har haft en kardiovaskulær hændelse eller har erkendt mikro- eller makroalbuminuri, er i meget høj risiko for at dø af hjerte-karsygdom. Omkring 70-80 % af type 2 patienterne dør af hjertekarsygdom. Det er baggrunden for den aggressive behandling af dyslipidæmien og hyper-tensionen samt at anbefale rygestop. Vi ved, at behandling af disse risikofaktorer reducerer forekomsten af hjertekarsyg-dom. Når det gælder effekten af den hyperglykæmiske behandling, er kon-klusionen omdiskuteret.

Ved behandling af hyperglykæmien anbefales det at initiere med livstilsæn-dringer og fra diagnosetidspunktet eller indenfor de første uger efter diagnosen at starte med metformin (figur 1). Når metformin ikke længere kan kontrollere hyperglykæmien, adderes et yderligere antidiabetikum, evt. opstartes insulinbe-handling. Som det fremgår af figuren, er der flere muligheder, når det gælder antidiabetikum nummer to. I dag lægges der meget vægt på, at behandlingen skal være individuelt tilpasset den enkelte patient i relation til alder, forekomst af andre sygdomme, risiko for hypog-

lykæmi, hvor dyr er behandlingen, hvor simpel er behandlingen, og effekten på vægten, er nogle af de variable der ind-går i beslutningen af valg af præparat. En stor del af patienterne har erkendt hjertekarsygdom, og stort set alle type 2 diabetes patienter har risikofaktorer for hjertekarsygdom, f.eks. hypertension, dyslipidæmi og central fedme. I valg af præparat bør indgå en vurdering af de enkelte præparaters effekt på hjertekar-sygdom og på risikofaktorer. Endvidere vil i aktuelle artikel fordele og ulemper af de enkelte grupper af antidiabetika blive diskuteret.

Effekten af god glykæmisk kontrol er vigtig fra diagnosetidspunktet, da det beskytter mod udvikling af sendiabeti-ske komplikationer og hjertekarsygdom. Derimod er det efter 10-15 års diabe-tesvarighed ikke vist, at god kontrol reducerer risikoen for en kardiovasku-lær hændelse. Endvidere synes der at være holdepunkter for, at ved en meget aggressiv farmakologisk behandling, som patienten ikke reagerer på ved en reduktion af HbA1c, er der en risiko for øget mortalitet.

Effekten af det enkelte anti diabeti-kum´s effekt på hjertekarsygdom er dårligt belyst. De fleste fase 3 studier er kun af op til 12 måneders varighed og har kun inkluderet relativt få patienter (300-1000), og har derfor ikke statistisk styrke til at konkludere noget om den kardiovaskulære effekt. Det er også baggrunden for, at FDA i USA nu for-langer, at for alle nye antidiabetika skal der udføres et ”endepunktstudie”, der inkluderer mange tusinde patienter, for at præparater kan blive godkendt. Ofte kræver det op til 10 års opfølgning at påvise en effekt på hjertekarsygdom, hvorfor de fleste endepunktstudier af 2-4 års varighed ofte er af begrænset værdi, men når det gælder bivirkninger er endepunkstudierne af meget stor in-formationsværdi.

ANTIDIABETIKAS EFFEKT PÅ HJERTEKARSYGDOMME VED TYPE 2 DIABETES

AF PROFESSOR, OVERLÆGE,

DR.MED. STEN MADSBAD

ENDOKRINOLOGISK AFDELING,

HVIDOVRE HOSPITAL

Me#ormin    +  Sulfonylurinstof  

Me#ormin    +  GTZ  

Diagnose  

 Me#ormin  

 +  DPP-­‐4  hæmmer    

Livss?l  +  

Me#ormin  

Me#ormin    +  GLP-­‐1  RA  

To-­‐stof  behandling  

 Me#ormin    +  Insulin  

 

Me#ormin    +  SGLT-­‐2  hæmmer  

Figur 1. Viser at metfomin er førstevalgspræparat efter diagnosen. Som præparat nr. 2 er de forskellige grupper af antidiabetika ligestillet, og der vælges det præpa-rat der passer bedst til den enkelte patient (se tekst)

LÆGEMAGASINET 3 7

LIVSTILSÆNDRINGER

Effekten af livsstilsændringer på den kardiovaskulære risiko er omdiskuteret. I det store Look AHEAD studie med en gennemsnitlig opfølgning på 9.6 år fandtes ingen effekt af intensiv livsstils-intervention på kardiovaskulær sygdom på trods af et signifikant større vægttab og øget fysisk aktivitet i den intensivt behandlede gruppe sammenlignet med kontrolgruppen. Livstilsinterventionen havde fordele i form af et reduceret for-brug af medicin.

METFORMIN

Anses for at være det mest hensigts-mæssige førstevalgspræparat. I 2008 rapporterede UKPDS studiet, at met-formin sammenlignet med placebo hos overvægtige type 2 patienter, der var fulgt i 9 år, reducerede signifikant forekomsten af hjertekarsygdom og mortaliteten. Resultaterne viste, at met-formin reducerede myokardie infarkt, kardiovaksulær og total mortalitet med henholdsvis 39, 50 og 36 %.

Flere mindre randomiserede studier og meta-analyser har dog sat spørgs-målstegn ved den hjertebeskyttende effekt af metformin, der primært bygger på ovennævnte ene studie.

Fordele og ulemperFordelene ved metformin er, at det medfører et mindre vægttab samt at det er billigt. Ulemperne er, at det kan med-føre mavekneb og diarre, der dog delvis kan undgås ved langsom optitrering af dosis med 500 mg om ugen. Metformin indtages til morgen og aftensmåltid. Dosis er 1000 mg x 2 daglig. Ved eGFR mellem 30 og 45 ml/min reduceres til 500 mg x 2 daglig og ved eGFR < 30 ml seponeres metformin.

Alle kliniske vejledninger, er enige om, at metformin er førstevalgspræpa-ratet.

SULFONYLURINSTOF

De fleste kohortestudier har, når sul-fonylurinstof (SU) sammenlignes med metformin, vist en øget mortalitet og forekomst af hjertekarsygdom i gruppen behandlet med sulfonylurinstof, men studier kan kritiseres for, at patienterne behandlet med de forskellige antidia-betika, ikke har været sammenlignelige (confounding by indications). I et ran-domiseret studie fra Kina fandtes efter 5 års opfølgning en ca. 50 % reduktion i kardiovaskulære hændelser i gruppen

behandlet med metformin sammenlig-net med SU. Det er omdiskuteret, om der er forskel mellem de ældre sulfo-nylurinstoffer (tolbutamid og gliben-clamid) og de nyere sulfonylurinstoffer (gliclazid og glimepirid), der er mere specifikke for sulfonylurinstofreceptoren på de insulinproducerende celler. Nyere meta-analyser har sat spørgsmålstegn ved den kardiovaskulære risiko ved sulfonylurinstofferne, og de nyere ende-punktstudier har ikke kunne påvise en øget risiko ved brug af sulfonylurinstof-fer. Formentlig vil senere i år endepunkt-studiet CAROLINE blive publiceret, hvor DPP-4 hæmmeren linagliptin (Trajenta) sammenlignes med glimeperid (Ama-ryl), og afklare om sulfonylurinstof eller en DPP-4 hæmmer skal være præparat nr.2 efter metformin.

Fordele og ulemperSulfonylurinstoffer kan inducere hypo-glykæmi, der er en risikofaktor for bl.a. arrytmier og død, hvilket der skal tages hensyn til, når de ordineres. HbA1c skal være afpasset så hypoglykæmi undgås (f.eks. 7.0 -7.5 %). Sulfonylurinstof med-fører en mindre vægtstigning. Præpa-raterne er billige og velprøvet gennem mange år. Det bliver spændende at se, om de får et come-back i de næste 1-2 år, aktuelt falder forbruget med 10-15 % årligt, men omkring 40.000 patienter er fortsat i behandling med sulfonylu-rinstof i Danmark. Interessant anbefales sulfonylurinstof som præparat nr. 2 i Sverige men som præparat nr. 3-4 efter metformin i Finland. I Danmark er sul-fonylurinstof sidestillet med de øvrige antidiabetika (figur 1).

GLITAZONERNE

Der har været megen diskussion om-kring glitazonernes (rosiglitazon og pioglitazon) effekt på hjertekarsygdom. Rosiglitazon og pioglitason har forskel-lige virkningsmekanismer i kroppen, bl.a. på lipidstofskiftet. Der har været mistanke om, at rosiglitazon øgede risi-koen for hjertekarsygdom, hvilket med-førte, at præparatet blev suspenderet fra markedet. En nylig re-analyse viste, at dette formentlig er forkert.

Pioglitazon (Actos) reducerede i PROactive studiet signifikant risikoen for det sammensatte endepunkt mortalitet, apopleksia cerebri og myokardieinfarkt med omkring 18 %, mens det øgede ri-sikoen for hospitalisering for hjertesvigt med omkring 30 %, forklaret ved væske-retention. Det primære endepunkt, der omfattede flere kardiovaskulære ende-

punkter bl.a. revaskulering, var ikke sig-nifikant forskellig i grupperne behandlet med pioglitazon vs. Placebo. Nye studier, der har benyttet databaser har konkluderet, at glitazonerne reducerer mortalitet ikke kun sammenlignet med sulfonylurinstof men også sammenlignet med metformin.

Da glitazonerne blev lanceret, havde man store forventninger til deres ef-fekt på hjertekarsygdom, da begge præparater øger insulinfølsomheden og reducerer ”lavaktivitetsinflammation”, der spiller en rolle i udviklingen af den arteriosklerotiske proces. Glitazonerne er et godt eksempel på, at mekanistiske studier er interessante, men ikke kan lægges til grund for en endelig vurde-ring om et præparats kardiovaskulære effekt.

Fordele og ulemperGlitazonerne meddfører vægtstigning, der er ganske betydeligt. Pioglitazon (Actos) har aktuelt ikke fuldt tilskud, hvilket er uforståeligt, taget i betragt-ning at det har vist effekt på kardiova-skulær sygdom, samt er godt at have i ”baghånden” for at undgå eller udsætte insulinbehandling, f.eks. hos buschauf-fører og andre patienter, hvor erhvervet indebærer mange timers bilkørsel dag-ligt.

DPP-4 HÆMMERE

Adskillige meta-analyser af fase 3 stu-dier har konkluderet, at denne gruppe af lægemidler beskytter mod hjerte-karsygdom. I 2014 blev så de første to endepunktsstudier publiceret SAVOR-TIME 53 og EXAMINE, og der fandtes ingen beskyttende effekt på risikoen for at udvikle hjertekarsygdom, og overra-skende fandtes i SAVOR-TIMI 53 studiet en øget forekomst af hospitalisering på grund af hjertesvigt. Samme tendens fandtes i EXAMINE studiet. I juni måned i år blev det store TECOS publiceret i New Engl J Med, hvor sitagliptin (Janu-via) blev testet over for placebo. Igen fandtes en neutral effekt overfor det sammensatte endepunkt: myokardie-infakt, apopleksia cerebri og død af hjertekarsygdom, mens risikoen for hjer-tesvigt ikke var forskellig mellem de to grupper. Resultaterne er summeret op i figur 2 og 3. Forklaringen på at nogle DPP-4 hæmmerne evt. er associeret med hjertesvigt er ukendt. Ovennævnte illustrerer, at meta-analyser skal tages med et stort forbehold og vurderes kri-tisk. Studier, der ikke er designet med henblik på kardiovaskulære endepunk-

ter bliver ikke bedre af, at de indgår i en meta-analyse.

Hovedkonklusionen er, at DPP-4 hæmmerne hos patienter med hjer-tekarsygdomme er sikre at bruge. Formentlig vil i efteråret 2015 det store CAROLINA studie blive publiceret, hvor DPP-4 hæmmeren linagliptin (Trajenta) sammenlignes med sulfonylurinstoffet glimepirid (Amaryl).

Fordele og ulemperDPP-4 hæmmerne er vægtneutrale el-ler medføre et mindre vægttab. Kun én dosis, så optitrering undgås. Kan bruges til alle patienter, også patienter med nedsat nyrefunktion, dog kun for linagliptin (trajenta) uden dosis justering efter eGFR. Medfører ikke hypoglykæmi i kombination med metformin, glitazon, eller SGLT-2 hæmmer. Alle DPP-4 hæm-merne findes som kombinationstablet med metformin. Det har været omdis-kuteret, om DPP-4 hæmmerne øger risi-koen for pancreatitis. I figur 4 er antallet af pancreatiter i de 3 store endepunkt-studier vist. I alle tre studier forekom der numerisk flere tilfælde med pancreatitis i gruppen behandlet med en DPP-4 hæmmer sammenlignet med placebo. DPP-4 hæmmerne er relativ dyre 10-13 kr. per døgn.

ALFA-GLUCOSIDASE HÆMMER (ACARBOSE)

Er vist i patienter med nedsat glukose tolerance at reducere forekomsten af myokaridinfarkt med 65 % og forekom-sten af enhver kardiovaskulære hæn-

delser med 35 %. Forklaringen skulle være en reduceret postprandial stigning i blod glukose. I et nylig publiceret stort kohortestudie, der sammenlignede fore-komsten af hjertekarsygdom hos patien-ter, hvor den antidiabetiske behandling var initieret med enten metformin eller acarbose, var risikoen for en hændelse ikke forskellig mellem de to grupper af patienter. På grund af deres ringe ef-fekt på HbA1c er de ikke meget brugt i Danmark

NATRIUM-GLUKOSE TRANSPORTØR-2 (SGLT-2) HÆMMEREEr den nyeste klasse af antidiabetika, der virker ved at øge glukoseudskillelsen i urinen, og derved falder blodglukose, samtidig med at patienten taber i vægt, og blodtrykket reduceres et par mm Hg.

I en meta-analyse var deres effekt på kardiovaskulær sygdom neutral. Det før-ste endepunktsstudie vil blive publiceret i september 2015. Tidligere analyser har givet mistanke om en øget risiko for apopleksia cerebri de første 30 dage ef-ter start af behandlingen. Årsagen hertil er ukendt.

Fordele og ulemperSGLT-2 hæmmerne har god effekt på glykæmisk kontrol, medfører vægt-tab (2-4 kg) og reducerer blodtrykket. Ulemperne er urinvejs- og genital infek-tioner, risiko for hypotension (forsigtig ved brug af loop diuretika). Der nu også beskrevet udvikling ketoacidoser under-brug af SGLT-2 hæmmere. Mekanismer hertil er aktuelt uafklaret. SGLT-2 hæm-merne kan kombineres med alle andre

SAVOR,  EXAMINE  og  TECOS    Hospitalisering  pga.  hjertesvigt  

                                                                 Ak@ve            Placebo                HR              p-­‐værdi    SAVOR                                    298/8280            228/8212          1.27        0.009  (saxaglip@n  vs.  Placebo)                    (3.5%)                                                      (2.8%)  

EXAMINE                          106/2701                89/2679            0.19          0.24  (Aloglip@n  vs.  Placebo)                          (3.9%)                                                    (3.3%)          

Tecos                                        228/7332              229/7339          1.0                0.98  (sitaglip@n  vs.  Placebo)                        (3.4%)                                                    (3.4%)  

SAVOR,  EXAMINE  og        623/18313          546/18230        1.14  TECOS                                              (3.4%)                            (3.0%)  

SAVOR,  EXAMINE  og  TECOS  MACE  hændelser  

                                                                 Ak:ve              Placebo                      HR            p-­‐værdi  SAVOR                                  613/8280            609/8212            1.00                0.99  (saxaglip:n  vs.  Placebo)                        (7.4%)                                                (7.4%)  

EXAMINE                        305/2701              316/2679            0.96                0.32  (Aloglip:n  vs.  Placebo)                        (11.3%)                                                  (11.8%)          

Tecos                                      745/7332              746/7339            0.99                0.89  (sitaglip:n  vs.  Placebo)                        (10.2%)                                                (10.2%)  

SAVOR,  EXAMINE  og    1663/18313      1671/18230    0.92  TECOS                                                    (9.1%)                                      (9.1%)  

MACE:  non-­‐fatal  Mi,  stroke  and  CVD  death  

Figur 2. Resultaterne fra de 3 store endepunktstudier med en DPP-4 hæmmer over for placebo viser neutral effekt på risikoen for at udvikle en større kardiovaskulær hændelse, (MACE= Major Adverse Cardiovascular events, der indbefat-ter: myokardieinfarkt, apopleksia cerebri og død af hjertekar-sygdom).

Figur 3. Viser risikoen for hjertesvigt i de 3 store endepunkt-studier

SAVOR,  EXAMINE  og  TECOS  Pancrea@@s    

                                                                     Ak@ve                        Placebo                HR            SAVOR                                          22/8280                      16/8212              0.42  (saxaglip@n  vs.  Placebo)                

EXAMINE                                  12/2701                        8/2679                  0.5  (Aloglip@n  vs.  Placebo)                    

Tecos                                                23/7332                      12/7339                0.065  (sitaglip@n  vs.  Placebo)                      

Savor,  EXAMINE  og                            57/18313                36/18230        TECOS                                            Figur 4. Opsumme-

rer risikoen for pan-creatitis i de 3 store endepunktstudier

Fortsættes side 10

antidiabetika, men er relativ dyre 12-15 kr. per dag.

GLP-1 RECEPTOR AGONISTER

Er den mest potente gruppe af lægemid-ler til at reducere HbA1c, samtidig med at hovedparten af patienterne taber 2-4 kg i vægt, blodtrykket reduceres og de har en gunstig effekt på den postpran-diale dyslipidæmi. De er associeret med en øget pulsfrekvens på 1-4 slag pr. minut. Som ved DPP-4 hæmmerne har meta-analyser og mekanistiske studier rapporteret, at denne gruppe af læge-midler beskytter mod hjertekarsygdom. Det første endepunktsstudie (ELIXA) blev publiceret i juni 2015 ved det årlige Amerikanske diabetesmøde og sam-menlignede lixisenatid (Luxumia) til dosering 1 gang daglig versus placebo og viste neutral effekt på risikoen for hjertekarsygdomme. Det større og med længere opfølgning LEADER studie, hvor liraglutid vægtes overfor placebo behandling, vil formentlig blive publice-ret juni 2016. Herefter vil flere studier, der tester andre GLP-1 receptor agoni-ster blive publiceret.

Fordele og ulemperGLP-1 receptor agonister er associeret med kvalme, evt. opkastninger, hvilket stort set kan undgås ved langsom opti-trering. Om denne gruppe er associeret med en let øget risiko for pancreatitis er fortsat diskuteret. ELIXA studiet vi-

ste ingen risiko for pancreatitis. GLP-1 receptorerne kan kombineres med alle andre antidiabetika undtagen DPP-4 hæmmerne. De er yderst populære i kombination med basal insulin, pga., at de forbedrer den glykæmiske kontrol, samtidig med at patienten taber i vægt samt at insulindosis reduceres. GLP-1 receptor agonister er dyre fra 30-45 kr. per døgn.

Bivirkningerne ved de enkelte grup-per af antidiabetika er summeret i tabel 5.

KOMMENTAR

Som det fremgår af ovennævnte gen-nemgang, synes metformin, piogli-tazon og acarbose at beskytte mod kardiovaskulær sygdom. Flere studier har konkluderet, at sulfonylurinstof er associeret med øget forekomst af hjerte-karsygdom, men evidensen er svag, og derfor er CAROLINA studiet, der sam-menligner sulfonylurinstoffet glimepirid med DPP-4 hæmmeren linagliptin (tra-jenta), af stor interesse for deres frem-tidige plads i behandlingsalgoritmen. De kommende endepunktsstudier, hvor DPP-4 hæmmere, GLP-1 receptor agoni-ster og SGLT-2 hæmmere testes over for placebo behandling, afventes med stor spænding. Publiceringen af de mange endepunktsstudier vil medføre, at de kli-niske guidelines vil blive opdateret med 1-2 års interval i de kommende år.

Bivirkninger  ved  perorale  an?didabe?ka  Lægemiddel     Bivirkning  

MeUormin   Mavekneb,  diarre  Lactatacidose  

Sulfonylurinstoffer   Vægts:gning  Hypoglykæmi  Kardiovakulær  sygdom  ?  

Glitazon  (pioglitazon)   Væskereten:on,  hjertesvigt  Osteoporose  Blærecancer?  

DPP-­‐4  hæmmere   Bivirkninger  på    placebo  niveau  Hjertesvigt  for  Saxaglip:n,  aloglip:n?,  men  ikke  for  sitaglip:n  

SGLT-­‐2  hæmmere   Genital  infek:oner  Urinvejsinfek:oner  Dehydrering  Hypotension  Ketoacidose?  

Figur 5. Bivirkninger ved perorale antidiabetika.

ANVENDELSE AF NON-VITAMIN K ORALE ANTIKOAGULANTIA (NOAK) SOM AK-BEHANDLING VED ATRIEFLIMRENNon-vitamin K orale antikoagulantia (NOAK) godkendt i Danmark

(timer) end vitamin K antagonisterne og at de alle har en større eller mindre grad af renal elimination. De er alle kendetegnet ved at have en direkte koa-gulationshæmmende effekt på en enkelt koagulationsfaktor: Pradaxa® er en di-rekte trombinhæmmer, og Xarelto® og Eliquis® er direkte faktor Xa-hæmmere (Tabel 1).

Alle tre lægemidler er testet i meget store randomiserede studier overfor warfarin, i såkaldte non-inferiority designs, og det første var som anført på Pradaxa®. Efterfølgende danske registerstudier af Pradaxa® viste at lægemidlet havde samme effekt og sik-kerhed som man så i det kliniske studie der førte til markedsføringstilladelse, men at de første patienter der fik læ-gemidlet var raskere og yngre end de patienter der fik lægemidlet i det kliniske studie2. Andre undersøgelser vurderede risikoen for at patienterne i højere grad skulle udvikling blødning på Pradaxa® sammenlignet med warfarin, og det vi-ste sig ikke at være tilfældet3. Den mest risikable behandling viste sig derimod at være opstart af warfarin behandling hos patienter der ikke tidligere har haft erfa-ring med AK-behandling. Et fællestræk for alle NOAK er at man så færre tilfælde af intrakranielle blødninger i de kliniske studier, sammenlignet med warfarin, men det er værd at huske på at disse blødninger er meget sjældne.

COMPLIANCE

Da NOAK blev introduceret i Danmark i 2011 til forebyggelse af apopleksi og sy-stemiske embolier hos voksne med non-valvulær atrieflimren, var der bekymring om hvorvidt compliance ville falde for denne behandlings gruppe. Denne frygt viste sig at være ubegrundet idet et dansk registerstudie viste at 80 % af patienterne havde adgang til Pradaxa® i 80 % af tiden, hvilket anses for at være tilfredsstillende4. Den patientgruppe der

havde højest compliance, var den ældre patient der i forvejen var vant til at tage medicin, hvorimod den unge der ude-lukkende var i behandling med Pradaxa havde den dårligste compliance.

PERIOPERATIV HÅNDTERING AF NOAK

Perioperativ håndtering af blodfortyn-dende behandling er relevant for mange patienter i vedvarende blodfortyndende behandling, og behandling med NOAK er ingen undtagelse, hvorfor der er ble-vet udarbejdet anbefalinger for behand-ling med disse. Anbefalingerne i Dan-mark bygger på nationale guidelines, som i løbet af de sidste år er udarbejdet med det formål, at undgå/reducere komplikationer som blødning/trombose i det perioperative forløb. Den periope-rative håndtering af NOAK indledes med en pause for det kirurgiske indgreb (se Tabel 2). Pauseringsvarigheden (i timer) vurderes i forhold til nyrefunktio-nen (estimeret glomulær filtrationsrate, eGFR og blødningsrisiko (Lav eller Høj) ved det planlagte indgreb (tabellen er vejledende, og i beslutningsgrundlaget kan andre faktorer inddrages, herunder faktorer af betydning for blødningsrisi-koen). På Dansk Selskab for Thrombose og Hæmostases hjemmeside findes en meget brugbar online applikation, som kan tilgås på følgende adresse: http://dsth.dk/bridging/

KONTRAINDIKATIONER

Visse forhold gør sig gældende ved behandling med NOAK som gør læge-midlerne uegnede til visse patienter. Et af de forhold der er blevet undersøgt de sidste tre år er anvendeligheden til patienter med mekaniske hjerteklapper. Et klinisk studie af Pradaxa® til denne patientgruppe måtte stoppes før tid, da der sås for mange tilfælde af apopleksi i gruppen der fik Pradaxa®. Vi må nok

AF SPECIALEANSVARLIG OVERLÆGE,

PHD, TORBEN BJERREGAARD LARSEN,

AALBORG UNIVERSITETSHOSPITAL

Mere end 100.000 patienter i Danmark er i blodfortyndende behandling (AK-behandling) med en vitamin K antago-nist (fortrinsvist Marevan®) eller et af de direkte virkende antikoagulantia, de såkaldte non vitamin-K orale anti-koagulantia (NOAK). Det første NOAK lægemiddel til forebyggelse af apopleksi og systemiske embolier ved atrieflim-mer der kom på markedet i Danmark var Pradaxa® (august måned 2011). De tre NOAK, der nu markedsføres i Danmark (juni 2015), er Pradaxa® (dabigatran), Xarelto® (rivaroxaban) og Eliquis (apixa-ban).

SAMMENLIGNING AF DE FORSKELLIGE NOAK PRÆPARATERLægemidlerne regnes generelt for at være ligeværdige til forebyggelse af apopleksi og systemiske embolier hos voksne med non-valvulær atrieflim-ren med én eller flere risikofaktorer1. I praksis er der for alle præparaters vedkommende tale om patienter med CHA2DS2-VASc score ≥ 1 for mænd og ≥ 2 for kvinder.

Alle NOAK er karakteriseret ved at det har betydelig kortere halveringstider

LÆGEMAGASINET 3 13

vente nogle år på at NOAK for denne indikation og indtil da er det kun be-handling med vitamin K antagonister der kan komme på tale. I dag findes der følgende kontraindikationer:• Graviditet• Mekaniske hjerteklapper• Nedsat nyrefuntion (Pradaxa®: GFR <

30 ml/min; Eliquis®/Xarelto®: GFR < 15 ml/min.)

• Nedsat leverfunktion (individuel vur-dering)

• Aktiv eller nylig blødning• Ventrikel eller duodenalt ulcus inden-

for 30 dage

OPSUMMERING OG STATUS

NOAK præparaterne til forebyggelse af apopleksi og systemiske embolier ved atrieflimmer er uden tvivl kommet for at blive. Der er dog stadig brug for warfarin til patienter med dårlig nyre-funktion og til patienter der ud over atrieflimmer har en mekaniske hjerte-klap. Højkvalitets AK-behandling med warfarin, har vist sig at være mindst lige så god som NOAK5,6, og det er blevet foreslået at eksempelvis selvmonitoreret AK-behandling med warfarin kan være NOAK overlegen7. Fremtidige studier af NOAK vil uden tvivl åbne op for nye in-dikationsområder for disse lægemidler, eksempelvis som tromboseprofylakse hos patienter med hjertesvigt.

Tabel 1. Sammenligning af farmakokinetiske og –dynamiske egenskaber for oral AK-behandling.

Lægemidel Warfarin(Marevan®)

Dabigatran(Pradaxa®)

Rivaroxaban(Xarelto®)

Apixaban(Eliquis®)

Koagulationsvirkning Indirekte virkende anti-koagulans

Direkte trombinhæm-mer

Faktor Xa-hæmmer Faktor Xa-hæmmer

Tid til Cmax Ikke relevant,der går 4-5 dage før ef-fekt indtræder

0,5-2 timer 2-4 timer 3-4 timer

Elimination 100% hepatisk 85% renalt 33% renalt 27% renalt

Halveringstid ved GFR > 80 ml/min

37-89 timer (R-warfarin),21-43 timer (S-warfarin)

14 timer 7-11 timer 10-12 timer

Varighed af antikoagula-tionsvirkning

4-5 døgn 1-3 døgn 1-2 døgn 1-2 døgn

Dosering Efter INR mål 2,5 (2,0-3,0)

150 mg x 2 20 mg x 1 5 mg x 2

Dosisreduktion Ikke relevant 110 mg x 2Alder ≥ 80 årSamtidig behandling med verapamilOvervejes til patienter med 75-80 år med lav thromboembolisk ri-siko og høj blødnings-risiko samt ved nedsat nyrefunktion (GFR 30-50 ml/min).

15 mg x 1GFR 30-59 ml/minForsigtighed tilrådes vedGFR 15-29 ml/min

2,5 mg x 2GFR 15-29 ml/min eller to af følgende: Alder ≥ 80 år, Vægt ≤ 60 kg, Serumkrea-tinin ≥ 1, mg/dl (133 μmol/l)

Kontraindikation ved nedsat nyrefunktion

Nej GFR < 30 ml/min GFR < 15 ml/min GFR < 15 ml/min

Særlige forhold Kaplsen udtages af blisterpakningen umid-delbart før indtagelse, da indholdet nedbry-des af fugtKapslen skal indtages ubrudt

Skal indtages med måltid

Tabel 2. Perioperativ pausering (i timer) af NOAK i relation til nyrefunktionen

Pradaxa® Eliquis® Xarelto®

eGFR(mL7min) lav høj lav høj lav høj

>50 ≥36 ≥72 ≥24 ≥48 ≥24 ≥48

30-50 ≥48 ≥96 ≥24 ≥48 ≥36 ≥72

15-29 Kontraindiceret ≥36 ≥48 ≥36 ≥72

<15 Anvendelse af nye orale antikoagulantia er kontraindiceret!

(Kilde: Sundhedsstyrelsen. ”Nyt om bivirkninger”. #7, Årgang 5, August 2014, s.7)

REFERENCER

1. Skjøth F, Larsen TB, Rasmussen LH, Lip GYH. Efficacy and safety of edoxaban in comparison with dabigatran, rivaroxaban and apixaban for stroke prevention in atrial fibrillation. An indirect comparison analysis. Thromb. Haemost. 2014; 111:1–8.

2. Larsen TB, Rasmussen LH, Skjøth F, Due KM, Callréus T, Rosen-zweig M, Lip GYH. Efficacy and safety of dabigatran etexilate and warfarin in “real-world” patients with atrial fibrillation: a prospective nationwide cohort study. J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 61:2264–73.

3. Larsen TB, Gorst-Rasmussen A, Rasmussen LH, Skjøth F, Ro-senzweig M, Lip GYH. Bleeding events among new starters and switchers to dabigatran compared with warfarin in atrial fibrillation. Am. J. Med. 2014; 127:650–656.e5.

4. Gorst-Rasmussen A, Skjøth F, Lar-sen TB, Rasmussen LH, Lip GYH, Lane DA. Dabigatran adherence in atrial fibrillation patients during the first year after diagnosis: a na-tionwide cohort study. J. Thromb. Haemost. 2015;n/a–n/a.

5. Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz MD, Alings M, Flather M, Fran-zosi MG, Pais P, Dans A, Eikel-boom J, Oldgren J, Pogue J, Reilly PA, Yang S, Connolly SJ. Efficacy and safety of dabigatran com-pared with warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet. 2010; 376:975–83.

6. Wallentin L, Lopes RD, Hanna M, Thomas L, Hellkamp A, Nepal S, Hylek EM, Al-Khatib SM, Ale-xander JH, Alings M, Amerena J, Ansell J, Aylward P, Bartunek J, Commerford P, De Caterina R, Erol C, Harjola V-P, Held C, Horo-witz JD, Huber K, Husted S, Keltai M, Lanas F, Lisheng L, McMur-ray JJ V, Oh B-H, Rosenqvist M, Ruzyllo W, Steg PG, Vinereanu D, Xavier D, Granger CB. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin at different levels of predicted international nor-malized ratio control for stroke prevention in atrial fibrillation. Circulation. 2013; 127:2166–76.

7. Christensen TD, Hasenkam JM, Larsen TB. Letter by christensen et Al regarding article, “new oral anticoagulants should not be used as first-line agents to prevent thromboembolism in pa-tients with atrial fibrillation”. Cir-culation. 2012; 126:e45; author reply e46.

”NUDGING” AF RYGERE

AF PROFESSOR OVERLÆGE

DR.MED. HANS IBSEN

Det er ingen hemmelighed, at rygestop er overordentligt vanskeligt at opnå hos cigaretrygere.

Sædvanligvis anvender vi, i vores sundhedsverden, informationsmate-riale om tobakkens sundhedsskadelige virkninger, herunder nyttige råd om hvad der kan mere effektivt hjælpe til rygestop. Succesraten er jævnligt ikke særligt stor, og eksempelvis i vores egen Hypertensionsklinik på Kardiologisk af-snit, Holbæk Sygehus, må vi indrømme, at vi er meget dygtigere til at få blodtryk-ket på plads, end til at få rygere til at op-høre, på trods af at informationsniveauet og vejledning i øvrigt, er på et rimeligt niveau.

En spændende ny forsknings-disciplin er ”belønnings-systemer”, for at få pa-tienter til at ændre adfærd, eksempelvis vedrørende rygestop.

I en artikel i New England Journal of Medicine 28. maj 2015, har man undersøgt værdien af 4 forskellige belønnings-systemer, gående ud på en kontant belønning, hvis rygestop lykkes. De 4 belønnings-programmer er sam-menlignet med almindelige rygestops-initiativer med informationer, men også med frie rygestops-hjælpemidler. Un-dersøgelsen er støttet af National Insi-

tutes of Health samt CVS Caremark - et forsikringsprogram!

To af de anvendte interventions-programmer var individ-baserede og to var gruppe-baserede. Gruppe-baserede belønnings-programmer kunne tænkes at have den effekt, at man nødigt ville spolere de øvrige medlemmer i grup-pens muligheder, for at opnå en økono-misk belønning.

Der var to principper for belønnings-programmerne: Det ene var én beløn-ning på 800 US dollars for rygestop.

Det andet princip bestod i depone-ring af et beløb på 150 US dollars, som ville blive refunderet sammen med en gevinst på 650 US dollars, hvis rygestop var succesfuldt.

I alt blev 2.538 rygere randomiserede til de fire forskellige belønnings-inter-ventionsgrupper versus ”usual care”.

90 % af dem der blev tilbudt et be-handlingsprogram med udbetaling af en belønning på 800 US dollars, ved rygestop, accepterede at indgå i dette program. Interessant nok, var der kun 13,7 % af dem der blev tilbudt et depositum-program, som sagde ”ja” til dette. Det betyder sandsynligvis, at folk i almindelighed, er mere tilbøjelige til at gå efter en mulig belønning, end at lade

Tabel 1. Andel af personer der accepterede randomisering til de fire interventions-grupper

Individuel belønning

Gruppe belønning

Individuelt depositum

Gruppe depositum

94,80% 85,30% 12,60% 15,10%

(472/498) (442/519) (75/582) (71/471)

Efter Halpern SD et al. N Engl J Med 2015;372:2108-2117

Tabel 2. Procentdel af personer med fastholdt rygestop (bedømt ved cotinin i spyt) efter 6 og 12 måneder ("Intention to treat").

Usual care

Indviduel belønning

Gruppe belønning

Individuelt depositum

Gruppe depositum

6 måneder 6% 15% 16% 9% 10%

12 måneder 4% 7% 8% 4% 5%

Efter 12 måneder er det kun belønningsgrupperne der adskiller sig signifikant fra "Usual Care".

Efter Halpern SD et al. N Engl J Med 2015;372:2108-2117

LÆGEMAGASINET 3 17

sig involvere i en situation, hvor der kan opstå tab af egne penge!

Efter seks måneder var succesra-ten større i alle de fire interventions-grupper, varierende fra 10-16 % versus ”usual care” på 6 %. Effekten på individ-baserede og gruppe-baserede interven-tioner, var stort set identiske. Efter 12 måneder er det kun i belønningsgrup-perne at succesraten er signifikant større end i ”usual care”! Succesraten var be-dømt ud fra ”intention to treat”-princip-pet højere ved de belønnings-baserede programmer versus de deponerings-ba-serede, henholdsvis 16 % versus 10 %.

Men mest interessant er det, at se dem der accepterede deponerings-programmet havde en 13 % højere succesrate, sammenlignet med be-lønnings-grupperne. Forklaringen er sandsynligvis, at dem der accepterer, at deponere penge, som kan gå tabt, er i højere grad motiverede, og vil an-strenge sig for ikke at miste sine penge + den efterfølgende belønning.

Alt i alt vil dog, med det anvendte design, opnås flere personer med

rygstops-succes, hos dem som går ind i belønnings-programmet, da mange flere accepterede dette program, – sam-menlignet med den lille procentdel, der accepterede depositum-programmet!

De anvendte belønnings-programmer er vel næppe tilgængelige for det almin-delige sundhedsvæsen, men man kan meget vel forestille sig, at store virk-somheder kunne være fristede til at gå ind i sådanne belønnings-programmer, i håbet om, at deres medarbejdere i højere grad vil ændre livsstil på tobaks-området. Nogle firmaer har anvendt ekstra feriedage ved rygestop!

Man kan sagtens forestille sig yderli-gere raffinerede metoder eksempelvis har artiklens forfattere og forfatteren til den redaktionelle artikel, tanker om at variere depositum-størrelsen, samt, lidt barskt, at uddele depositum indbetalt af personer, hvor rygestop ikke lykkes, til de personer, som gennemfører rygestop med succes.

Der er tale om principper vi kommer til at høre mere til!

REFERENCER

Randomized Trial of Four Financial-Incentive Programs for Smoking CessationScott D. Halpern, M.D., Ph.D., Benjamin French, Ph.D., Dylan S. Small et al.N Engl J Med 2015; 372:2108-2117May 28, 2015

Nudging SmokersCass R. Sunstein, J.D.N Engl J Med 2015; 372:2150-2151May 28, 2015

BARIATRISK KIRURGI– Absorption af vitaminer, mineraler og lægemidler efter operation

AF SPECIALLÆGE, DR. MED.

JETTE INGERSLEV, KØBENHAVN

INDLEDNING

Svær overvægt er defi neret som Body Mass Index (BMI) > 30 kg/m2 (WHO)(1). Den globale stigning i antallet af over-vægtige og svært overvægtige fortsæt-ter.

I 2013 var i alt 14,1 % af den danske befolkning svært overvægtige (2), mens de tilsvarende tal for USA og Storbritan-nien var 35,7 % og 24,8 % (3,4).

Overvægt er associeret med øget morbiditet og mortalitet (5). Fig. 1. Risikoen for sygdom og tidlig død nedsættes ved varigt vægttab, uanset, hvorledes et villet vægttab er opnået. Konservativ behandling, der baserer sig på livsstilsændringer, er forbundet med hyppigt recidiv. Med bariatrisk kirurgi kan der opnås et effektivt og varigt vægttab, men ikke uden risiko for komplikationer og bivirkninger. Blandt andet ændrer de bariatriske indgreb både anatomi og funktion af mave og tarm. Dermed ændres absorptionen af mange næringsstoffer, ikke mindst af vi-taminer, mineraler og protein, men også af mange lægemidler (6).

BARIATRISK KIRURGI

Der fi ndes forskellige former for baria-trisk kirurgi. Ajustable Gastric Banding (AGB), Vertical Sleeve Gastrectomi (VSG) og Roux-En-Y gastric bypass (RYGB). Fig. 2. Dertil kommer mere om-fattende indgreb, såsom distal bypass eller biliopancreatic viderestilling med duodenal switch, kendt som “switch”. Disse indgreb benyttes ret sjældent her i landet.

En ny metode, Maveknappen® (7), er blevet introduceret i Danmark efter at have været forelagt Etisk Komité og Sundhedsstyrelsen. Indgrebet kan ske efter vanlige indikationer for fedme-operationer (8). Princippet med Mave-knappen® er, at patienten gennem en sonde kan tømme en del maveindhold ud igen. Fremgangsmåden består i primær undersøgelse, klinisk vurdering og instruktion i nye spisevaner bla. med grundig tygning. Det efterfølgende bariatriske indgreb består i gastroskopi med anlæggelse af en gastrisk sonde ud til hudoverfl aden og derpå tilkobling til en pumpe. Fig. 3. Der tilstræbes udtøm-ning af ca. 1/3 af maveindholdet ca. 20 minutter efter hvert måltid. Indgrebet er reversibelt.

De bariatriske indgreb kan være re-striktive som AGB og Maveknappen®, eller kombineret restriktiv og en grad af malabsorption som RYGB. Sidstnævnte metode er den mest effektive, men gi-ver til gengæld også fl est komplikationer og bivirkninger.

Effekten på vægttab, absorptionen af næringsstoffer og medikamenter, komplikationer og bivirkninger efter bariatrisk kirurgi, afhænger af den valgte metode.

Efter AGB er vægttabet i gennemsnit 48 % af kropsvægten og efter RYGB 62 % (9).

Bivirkninger og komplikationerne spænder fra lette, ikke behandlings-krævende, og til større, der fordrer operative indgreb. De hyppigste er hæmatomer, infektion, sårruptur, nekro-ser, lymfødem, dyb venetrombose og neuropati. Fig. 4.

Sundhedsstyrelsen har fået opgjort

Relativ risiko for personer med BMI > 30 vs. normal-vægtige personer (BMI: 18,5-25), hvor normalvægtiges risiko = 1 WHO

Type-2 sukkersyge 5-10

Hjerte-kar-sygdom 2

Slagtilfælde 2-3

Forhøjet blodtryk 3-5

Galdesten 3-4

Slidgigt 2-3

Åndedrætsbesvær, inkl. søvnapnø 3-4

Hormon- og fertilitetsforstyrrelser 2

Kræft 1,4

Fig. 1. Overvægt og øget morbiditet.

LÆGEMAGASINET 3 21

antallet af genindlæggelser (ikke kun re-operationer) af patienter efter bariatrisk kirurgi i perioden 2006 til 2011. Forløb med mindst én genindlæggelse var 44 %, og forløb med mindst én re-ope-ration under genindlæggelse var 23 %. Gastric bypass forløb med mindst én genindlæggelse steg fra 17 % det første halve år til 81 % efter 5 år. Gastric ban-ding forløb med mindst en genindlæg-gelse steg fra 18 % det første halve år til 72 % efter 5 år. Der var i hele perioden 12.155 fedmeoperationer og 12.714 genindlæggelser (10).

Når et betragteligt vægttab er opnået, opstår der nye gener og problemer i form overskydende hud med heraf følgende ønske om/ behov for plastik-kirurgiske indgreb. En dansk opgørelse har vist, at 90 % af de gastric bypass opererede patienter havde et ønske om korrektion af løse hudfolder, opstået efter vægttabet (11). De korrigerende plastikkirurgiske indgreb efter massivt vægttab er forbundet med høj kompli-kationsrate. Ved en mataanalyse er der fundet 60-87 % større risiko for postope-rative komplikationer hos patienter med bariatriske indgreb sammenlignet med patienter, der havde tabt i vægt ved motion og diæt (12). Malnutrition/ ma-labsorption efter det primære bariatriske indgreb kan medføre dårlig sårheling og infektioner og er en mulig forklaring på den høje komplikationsfrekvens (13).

BARIATRISK KIRURGI I DANMARK

Antallet af fedmeoperationer, hyppigst Roux-En-Y gastric bypass, var gradvist stigende fra 1.266 i 2007 til 4.387 i 2010. På grund af ændrede operations-indikationer faldt antallet af operationer til 1.288 i 2012, 880 i 2013 og 637 i 2014 (Dansk Fedmekirurgiregister (14)).

Maveknappen® er blevet etableret hos ca. 15 patienter i første halvdel af 2015 på Privathospitalet Møn. Hidtil har den opnåede virkning på vægten været effektiv og uden bivirkninger, fraset et enkelte tilfælde med lokalirritation af hu-den. Ifølge sagens natur er erfaringerne her i landet endnu sparsomme. Estime-

Fig. 2. Operative metoder.

Fig. 3. Maveknap. Ny metode med direkte udtømning af maveindhold.

ret vægttab ved brug af Maveknappen® er 20-50 kg.

ABSORPTION AF NÆRINGSSTOFFER

Indtagne næringsstoffer optages for-skellige steder i mavetarmkanalen. Fig. 5. Størstedelen af mikronæringsstoffer og sporstoffer absorberes i tolvfingertar-men og øverste del af tyndtarmen.

Vand, monosaccharider, aminosyrer,

vitaminer og mineraler optages primært i deres oprindelige former. Disacchari-der, polysaccharider, peptider og lipider skal til gengæld fordøjes før absorption. Fordøjelsesenzymer syntetiseres af cel-ler i mund, mavesæk, bugspytkirtel og tyndtarm. Saltsyre, galde og natrium-bikarbonat optimerer den enzymatiske aktivitet. Under normale forhold fordø-jes og absorberes 92-97 % af kosten. Evt. uddybende læsning: Sawaya et al, 2013 (6).

koblede del af tyndtarmen kan ikke læn-gere optage føde, tarmpassagen bliver hurtigere og fordøjelsesvæskerne får kortere tid til at nedbryde føden. Derfor optages næringsstoffer dårligere end før det bariatriske indgreb, og en del vil slet ikke blive optaget og forsvinder ud med afføringen. Ved VSG er absorptionspro-blemerne mindre udtalte.

SUBSTITUTION MED VITAMINER, MINERALER OG PROTEINOptagelsen af protein, vigtige vitaminer og mineraler, herunder calcium, bliver ofte påvirket efter bariatriske indgreb og specielt efter RYGB (15). For at hindre mangeltilstande tilrådes en rutinemæs-sig substitution.

I Danmark er der på nuværende tids-punkt ikke en national behandlingsvej-ledning for substitution, hvorfor der kan være mindre lokale forskelle. Substitu-tion kan f.eks. være, som det amerikan-ske endokrinologiske selskab anbefaler: Multivitamin 1 tbl. × 2 dagl., jern C 1 tbl. × 1-2 dagl., Unikalk Forte 1 tbl. × 2 dagl. og Betolvex 1 mg × 1 dagl. eller B12-vitamin-injektion hver tredje måned, kalk og D-vitamin svarende til minimum 800 mg calcium og 20 mikrogram D-vitamin samt multivitamin 1 tbl. × 1 dagl. (13). Dertil anbefales en proteinindtagelse på 60-120 g dagligt (13). Ved tegn på proteinmangel kan der suppleres med proteindrikke.

LÆGEMIDLER OG ABSORPTION HERAF

Udvikling og fremstilling af lægemidler er meget kompleks. En lille hvid tablet eller tofarvet kapsel syner ikke af meget, men der er tale om et stykke avanceret teknologi, udviklet og designet, så læge-midlet kan håndteres, indtages og virke det ønskede sted i kroppen. En tablet består ikke kun af det aktive stof, hvis navn står fremhævet på pakningen, men også af hjælpestoffer, så som majssti-velse, sukkerarter, farvestoffer og fedt-syrer. Det aktive stof kan pakkes ind, så medicinen får særlige egenskaber. Noget medicin får et glat overtræk, der beskytter mod grim smag, gør tabletten let at synke eller beskytter det aktive stof i medicinen mod at blive ødelagt af mavesyre. Anden medicin opbygges, så det aktive stof frigives over lang tid, særligt hurtigt eller til bestemte afsnit af tarmen. Dette benævnes, at medicinen formuleres. Principielt kan samme aktive stof formuleres som både almindelig

Komplikationer og bivirkninger

Blødning

Sårproblemer

Lækage

Ileus

Abscesser

Galdesten

Smerter

Diarré

Flatulens

Træthed Dumping Hypoglykæmi Søvnproblemer Hårtab Dårlig ånde Kvalme, opkastninger Svedtendens Depression/ eufori

Fig. 4. Komplikationer og bivirkninger efter bariatrisk kirurgi

Absorption af næringsstoffer fra mavetarmkanalen

Mavesæk: Alkohol Tolvfingertarm: Cl, SO4, jern Tyndtarm: Zink, magnesium,

glucose, galaktose, fruktose, Vitamin B1, B2, B6, folsyre

Tyktarm: Protein, fedt, kolesterol, Vitamin A,D,E og K, folsyre, galdesalte, vitamin B12

Tyktarm: Vand, natrium, kalium, Vitamin K

Fig. 5. Optagelse af næringsstoffer i mavetarmkanalen.

ABSORPTION EFTER BARIATRISK KIRURGI

En gastric bypass ændrer ikke blot tarmsystemets anatomi, men også miljøet i mavetarmkanalen og tarm-funktionen. Ved en af de meste brugte operationsmetoder, RYGB, opereres lidt af mavesækken om til en meget lille mavelomme, og et stykke af tyndtarmen kobles af, så føden ledes uden om det

meste af mavesækken, tolvfi ngertarmen og øverste del af tyndtarmen. Resten af mavesækken, tolvfi ngertarmen og det afkoblede stykke tyndtarm sættes sammen med tyndtarmen ca. halvanden meter længere nede, hvor fordøjelses-væsker fra den tiloversblevne del af mavesækken samt fra bugspytkirtlen og galdeblæren kan blandes med føden.

Mavelommen udskiller mindre mave-syre end den normale mavesæk, den af-

LÆGEMAGASINET 3 23

tablet, depottablet, creme eller dråber, afhængigt af, hvor det skal virke og hvad, det skal virke imod.

Andre forhold, der spiller en rolle for absorptionen, er lægemidlets opløselig-hed, pH, mængde af tilstedeværende intestinale enzymer samt passagetid i mavetarmkanalen. Lægemidler i vand-opløselige formuleringer absorberes lettere end olieagtige opløsninger eller faste stoffer (6). Lægemidler, der fordrer lavt pH for at blive absorberet, absor-beres typisk i mavesækken, mens læge-midler, der fordrer højt pH, absorberes i tarmen.

Accelereret passage gennem mave-tarmkanalen, som efter bariatrisk kirurgi, mindsker optagelsen af lægemidler.

Når en tablet er indtaget, går den i opløsning, det aktive stof siver ud og passerer gennem tarmvæggen over i blodet ved passiv diffusion eller aktiv transport for derpå at blive ført frem til det sted, hvor det skal virke.

Mange tabletter opløses helt i ma-vesækken, tolvfingertarmen eller i den øverste del af tyndtarmen. Andre tablet-ter opløses ikke fuldt ud. Det kan f.eks. være medicin, som er formuleret som et tablethylster, der skal passere gen-nem mavesækken og tarmen, mens det aktive stof langsomt siver ud og vandrer over i blodet.

ABSORPTION AF LÆGEMIDLER EFTER BARIATRISK KIRURGI

Efter AGB, VSG og Maveknappen® er patienterne normalt i stand til stadig at absorbere medikamenter, som de gjorde før den bariatriske kirurgi, da tyndtarmens funktion forbliver uændret. De patienter, der har gennemgået en RYGB, distal bypass eller Biliopancreatic viderestilling med duodenal switch, kan derimod få problemer med at absorbere medikamenter.

Der foreligger ret begrænset, konkret viden om absorption og effekt af læge-midler efter gastric bypass. Der er ikke mange videnskabelige undersøgelser at trække på, heller ikke, når det gælder hyppigt anvendt medicin. Af de mere end 1000 lægemidler, der kan fås i Dan-mark, har forskere undersøgt mindre end 50 (14). Ydermere omfatter mange af de nationale og internationale un-dersøgelser kun få patienter (<10), den videnskabelige kvalitet er ofte mindre god, resultaterne modstridende eller stammer fra forældede operationsme-toder.

Generelt viser forskningen, at gastric bypass forringer medicinoptagelsen

for de fleste undersøgte medicintypers vedkommende. Retardpræparaters ab-sorption kan være særligt problematiske og bør ændres til hurtigt omsættelige formuleringer.

Der er meget stor forskel på absorp-tionen fra lægemiddel til lægemiddel og fra patient til patient. Endelig er det usik-kert, hvor meget ændringer i medicin-optagelsen rent faktisk betyder for den kliniske virkning af medicinen. Selv om der optages lidt mindre medicin end før operationen, kan den optagne mængde alligevel være tilstrækkeligt til, at medici-nen virker, som den plejer.

En væsentlig ting er derfor at foku-sere på den kliniske virkning af læge-midlerne og muligt medicinsvigt.

SPECIFIKKE LÆGEMIDLER

Cochrane Registret: Sawaya et al (6) fore-tog i 2011 søgning i Cochrane Registret om absorption af talrige lægemidler, herunder narkotika, efter gastric bypass operation. Gennemgangen viste blandt andet, at lægemidler påvirkes i forskellig grad, hvad angår absorption, elimination og biotilgængelighed. Prospektiv rando-miseret forskning blev efterlyst.

Lokalirriterende lægemidler: Visse lægemidler – gigtmedicin, bisfosfonater og medicin, som indeholder acetylsa-licylsyre – er så sure, at de kan irritere slimhinden og give sår i slimhinden i mavelommen. Tabel 1.

Dagligt forbrug af gigtmedicin eller medicin, som indeholder acetylsalicyl-syre, kan derfor ikke anbefales efter gastric bypass indgreb. En undtagelse er hjertepatienter med behov for hjerte-magnyl. De kan fortsat tage dette, men ved symptomer som halsbrand eller øvre mavesmerter skal en relevant læge kontaktes.

Nogle gigtpræparater fås kun på re-cept, men andre i håndkøb, bl.a. i Matas og supermarkeder, hvor der ikke kan

tilbydes væsentlig faglig rådgivning. De opererede patienter må advares mod spontane indkøb af denne form for håndkøbsmedicin.

Efter gastric bypass er Paracetamol er et sikkert og virksomt alternativ til gigtmidler.

Almindeligt benyttet medicin: I visse tilfælde absorberes ampicillin (en slags penicillin) (16), phenytoin (epi-lepsimedicin) (17), hydrochlorothiazid (vanddrivende medicin) (18) og digoxin (hjertemedicin) (19) dårligere efter gastric bypass end før.

Nye undersøgelser af metformin har vist, at kroppen adapterer sig til den nye situation efter gastric bypass på en sådan måde, at metformin gradvist ab-sorberes bedre end før operationen, og dermed kan give lave blodsukkervær-dier (20). Det er derfor vigtigt med hyp-pige blodsukkerkontroller postoperativt.

Antihypertensiva: Absorption af antihypertensiv behandling med blandt andet enalapril og ramipril samt meto-prololsuccinat kan være kompromitte-ret efter et bariatrisk indgreb. Eventuelt skift til lægemidler med bedre ab-sorption, som lisinopril og benazepril, kan forelås (21). Daglige hjemmeblod-tryksmålinger må tilrådes som klinisk kontrol.

Hormoner: Optagelsen af p-piller kan blive så uforudsigelig, at andre præven-tionsformer må anbefales (22).

Psykofarmaka: Visse typer psyko-farmaka, bla. olanzapin og lamotrigen, optages normalt i øvre del af gastro-intestinalkanalen, men dårligere efter bariatrisk kirurgi (22). Ved en enkelt un-dersøgelse blev optagelsen dog fundet normal igen hos en del af patienterne i løbet af det første år. Det må anbefales, at psykiatriske patienter følges klinisk hos en specialist to uger efter det opera-tive indgreb og derefter løbende.

På baggrund af den gennemgåede litteratur står det klart, at den kliniske

Tabel 1. Forskellige smertestillende lægemidler, der kan virke lokalirriterende i mave og tarm.

Medicin med indhold af acetylsalicylsyre

Aspirin

Kodimagnyl

Treo brusetablet

Treo Citrus

Gigtmedicin Ibumax

Ibumetin

Ibuprofen

Ipren

kontrol af effekt af lægemidler – eller mangel på optimal effekt – skal vægtes højt efter gastric bypass indgreb. Hvor der er muligt, kan der suppleres med serumbestemmelser.

PATIENTERNE

Alle patienter kan læse om deres me-dicin på indlægssedlerne i medicin-pakkerne eller på hjemmesiden min.medicin.dk (http://min.medicin.dk/). Det er vigtigt, at opererede bariatriske patienter kommer til de anbefalede kontroller. De bør tale med lægen, hvis der er mistanke om medicinsvigt eller bivirkninger. Hvis patienten medbringer al medicin, også håndkøbsmedicin, kosttilskud og naturmedicin, får lægen det bedst mulige grundlag for at rådgive og tilrettelægge en virkningsfuld og sik-ker behandling til den enkelte gastric bypass-opererede patient.

KONKLUSION

Bariatrisk kirurgi er den mest effektive måde at opnå et varigt vægttab på. Den mest udbredte metode er Rous-En-Y gastric bypass med efterfølgende stort vægttab, men også med mange behandlingskrævende komplikationer og bivirkninger, grundet operation per se og ændret absorption af vitaminer, mineraler, protein og lægemidler. Ab-sorption af lægemidler afhænger af ope-rationsmetode, det specifikke præparat og det enkelte individ. Vertical Sleeve Gastrectomi og Maveknappen® giver ef-fektive og knapt så store vægttab, men til gengæld færre komplikationer og bivirkninger.

Patienterne skal være velinformerede om komplikationer og bivirkninger samt kontroller.

Der er behov for mere prospektiv forskning omkring absorption af næ-ringsstoffer og lægemidler efter forskel-lige former for bariatrisk kirurgi.

REFERENCER

1. Report of WHO consultation. Obesity: preventing managing the global epide-mic. World Health Organ Tech Rep Ser; 2000. Report No.: 894:1-253.

2. Sundhedsstyrelsen. Danskernes Sundhed – Den Nationale Sundhedsprofil 2013. ISBN 978-87-7104-011-1.

3. National Obesity Observatory of obesity in United States 2009-10. No 82.www.cdc.gov/obesity/data/adult.html.

4. National Obesity Observatory. NOO data factsheet adult weight.www.noo.org.uk/uploads/doc/vid_17925_AdultWeight-FactsheetFebr2013.pdf.

5. World Health Organization 2009. Global Health Risks. Mortality and burden of di-sease attributable to selected major risks. ISBN 978 92 4 156387 1.

6. Sawaya RA et al. Vitamin, mineral, and drug absorption following ba-riatric surgery. Curr Drug Metab. 2012 Nov;13(9):1345-55.

7. Maveknappen®. www.maveknappen.dk.8. Indenrigs- og Sundhedsministeriet. ”Ret-

ningslinje for visitation og henvisning på fedmeområdet”. 2010.

9. Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) Trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med 2013;273:219-34.

10. Sundheds- og Indenrigsministeriet. Rap-port om senkomplikationer ved fedme-operationer i Danmark 2006-2011. www.sum.dk.

11. Wagenblast AL, Laessoe L, Printzlau A. Self-reported problems and wishes for plastic surgery after bariatric surgery. J Plast Surg Hand Surg 2013; July:23. E-pub.

12. Michaelis JV et al. Complications in post-bariatric body contouring: postoperative

management and treatment. Plast Recon-str Surg 2011,127: 1693.

13. Hasanbegovic E, Sørensen JA. Ma-labsorption efter fedmekirurgi kan øge komplikationsraten ved efterfølgende plastikkirurgisk korrektion. Ugeskr Læger 2014; 176: 16: 1458-62.

14. Sundhedsstyrelsen. Dansk Fedmeregi-ster. www.sst.dk.

15. Agha-Mohammadi S, Hurwitz DJ. Nutri-tional deficiency of post-bariatric surgery. Plast reconstr Surg 2008; 122:604-13.

16. Kampmann JP et al. Ampicillin and pro-pylthiouracil pharmacokinetics in intesti-nal bypass patients followed up to a year after operation. Clin Pharmacokinet 1984; 9: 168-76.

17. Peterson DI. Phenytoin absorption after jejunoileal bypass. Tyr Clin neurosci 1983;48:148-9.

18. Backman L et al. Malabsorption of Hydro-chlorothiazide Following Intestinal Shunt Surgery. Clin Pharmacokin 1979;4:63-8.

19. Marcus FI et al. The Effect of jejunoileal bypass on the pharmacokinetics of Di-goxin in man. Circulation 1977;55(3):537-41.

20. Paswal RS et al. Gastric Bypass Surgery Can Affect Metformin Treatment. Diabe-tes Care 2011; 34:1295-1300.

21. Miller AD, Smith KM. Medication and nu-trient administration considerations after bariatric surgery. Am J Health Syst Pharm. Medication and nutrient administration considerations after bariatric surgery. Am J Health Syst Pharm. 2006;63(19):1852-1857. 2006; 63 (19): 1852-1857.

22. Andersen V et al. Sex hormone levels and absorption of estradiol and D-norgestrel in women following bypass surgery for morbid obesity. Int J Obes 1982;6:91-6.

HAVENS MAGI OG TERAPI

AF SPECIALLÆGE, DR. MED.

JETTE INGERSLEV, KØBENHAVN

INDLEDNING

I 2015 har Lægemagasinets redaktion som noget nyt ønsket enkelte artikler, der i emne og udformning er ”anderle-des”. Nye tanker, handlinger og måske et ekstra smil kunne blive resultatet af læsningen.

Der er mere mellem himmel og jord, end man tror. Ikke mindst i en have, hvor der er idelige overraskelser og ud-fordringer, og hvor der er mulighed for frisk luft og motion, opgaver og nydel-ser, magi og terapi.

HISTORISK

Langt tilbage i historien kendes interes-sen for haver. Ikke mindst De hængende Haver i Babylon, ét af Verdens Syv Underværker. Fig. 1. En anden nævne-værdig have er den, der findes ved Villa d’Este øst for Rom. Mange har valfartet til det smukke sted med de mange springvand, kilder og bække, grotter og

”listige steder”. I England findes talrige smukke haveanlæg omkring de store herresæder, men også tæt på London i den store Kew Gardens med gamle, historiske rødder og nye spændende planter, der hele tiden kommer til.

I Norden findes ligeledes mange smukke haveanlæg omkring vore slotte, herregårde og forsvarsanlæg. Der er større og mindre botaniske haver. Dertil kommer haver ved parcelhuse og bo-ligblokke samt de mange charmerende gårdhaver midt inde i storbyerne.

Der må være mange grunde til denne mangeårige og universelle interesse for og glæde ved haver.

NUTIDENS HAVE

I Danmark er der en million haver. De udgør måske den største arbejdsplads udenfor hjemmets fire vægge. Der lægges i hvert fald mange tanker, ar-bejdstimer, fritidsfornøjelser og kroner i haverne.

Der er mange aspekter ved en have. Havearbejde er i høj grad forbundet med udfordringer til både psyke og soma. I en have er der blandt andet fysi-ske, psykologiske og sociale aspekter.

FYSISKE ASPEKTER

Fysisk kan haven give afstand til om-givelserne/ naboer. Den kan være en slags værn mod ”uvedkommende”. Man får ”de andre” lidt på afstand, får fred og ro, hvad enten man arbejder med jorden og planter, sidder med en bog eller står ved sin grill med et ”lille glas”. Haven er et afslappet mødested for familie, ven-ner og bekendte. Og hvor er det herligt med uventede gæster i en sommerhave.

Der kan være en charme ved at være sammen om arbejdsopgaver, men nogle mennesker foretrækker at være sig selv i haven og bare være i fred.

Havearbejde er en særdeles god motion, når det gribes an med fornuft. Det nytter ikke at stå med den samme opgave, som f.eks. klipning af en hæk, i timevis. Det gælder om at finde varia-tion, så havearbejdet nærmest bliver en slags intervaltræning. Man kan få sig strakt og bøjet. Bruge fin-koordination vekslende med isometrisk og isotonisk

Fig. 1. De Hængende Haver i Babylon skal ifølge traditionen være anlagt af kong Nebukadnesar 2. (605-562 f.Kr.) til glæde for sin hustru, der længtes efter de skov-klædte bjerge i sit hjemland Medien. Ifølge kilderne lå der, i terrasser i højde med bymurens top, en have ved Eufrats bred med blomster og træer. Haven støttedes af et galleri med hvælvede rum og støttepiller, og vandet kom fra Eufrat via en meka-nisk vandskrue.

LÆGEMAGASINET 3 27

styrketræning. Tempoet sætter man – som regel – selv. En haveejer har altid et motionsredskab ved hånden: Haven.

PSYKOLOGISKE ASPEKTER

Haven er for mange et paradis med mange glæder og overraskelser, og for andre i perioder et helvede af pligter og uoverkommelige opgaver. Overordnet bør det være således, at det er ejeren og ikke haven, der skal sætte og prioritere programmet.

Haven giver udfordringer til både højre og venstre hjernehalvdel. Højre hjernehalvdel bliver udfordret af lyde, dufte, farver og former, døgnets og årstidernes skiftende billeder. Venstre hjernehalvdel bliver udfordret af plan-lægning og udførelse af arbejdet, prak-tiske og økonomiske betragtninger samt mange andre logistiske opgaver.

Måske kan denne vekslende påvirk-ning af de to hjernehalvdele forklare noget af havens magi og terapi over for sindets tilstand, glæde og fryd, trist-hed, tomhedsfornemmelse eller andre skavanker. Det er vanskeligt at føle sig ensom, når man opholder sig med åbne sanser i en have.

Påvirkningen af hjernehalvdelene ligger helt på linje med, når smerter mildnes ved at ”forvirre hjernen” med skiftende påvirkninger som varme og kulde, zoneterapi eller transkutan nerve-stimulation (TNS). Mig bekendt er der p.t. ikke evidens for synspunktet, men

Fig. 2. Øst for Rom findes Villa d’Este, der er berømt for sit store og smukke have-anlæg med mange springvand, smukke bed og underfulde grotter. En fryd for øjet og sindet.

Fig. 3. Kew Garden sydvest for London har sin historie tilbage til 1299 og åbnede sine 121 hektarer for folket som ”national botanic garden” i 1840.

i en have er den slags tanker så dejligt toldfrie!

Et glad og oplagt menneske kaster sig ud i haven med energi og glæde, både over opgaven som så og det ef-terfølgende resultat. Er en person fyldt med vrede, sorg og bekymringer, ja, så kan en tur i haven give afledning og ny energi. Fig. 4.

I en have kan mange mennesker helt glemme sig selv og få tænkt nye tanker. Se nye aspekter af livet og dets mulighe-

der. Men også blive mindet om levende tings forgængelighed.

SOCIALE ASPEKTER

En have kan være et prestige-projekt, der signalerer til omverdenen, at her er bor en person, der har check på det hele. Men den kan også være et rekrea-tionsområde, hvor der er plads til skatte-jagt med børnebørnene, grill-aften med venner og naboer og nye eksperimenter med pryd- og nytteplanter, sten og vand, hyggekroge og udsigtspladser.

De fleste haveejere nyder at vise ha-ven frem. For der er altid et eller andet helt specielt ved netop DEN have.

”ONE IN A MILLION”

Oplevelser i vores store have på en sandet og stenet ås i Næstved: I foråret lyser det op i haven med erantis, vinter-gækker, juleroser og dorthealiljer, derpå påske- og pinseliljer. Særligt de små tète-a-tète påskeliljer er taknemmelige og lystige at se på. Så kommer tulipaner, kejserbusk og forsytia, Derpå de første azalea, så rododendron som Gartendi-rektor Rieger og Roseum, Kataubiensis og Rasputhin samt mange flere. Et orgie af kraft og farver. Fig. 5. Så kommer dronningebuskene med deres lange, elegante og feminine grene med lyse-røde blomster. Det er festfyrværkeri!

Sommerens mere end 200 Karen Blixen roser kræver ”sin kvinde” med rundhåndet afskæring til buketter og

fjernelse af afblomstrede skønheder. Jo mere, der skæres, desto flere blomster kommer der. En slags pendant til have-ejeren selv: Jo mere, man bruger sig i haven, desto bedre fysik og flere glæder får man.

Stauder, der er taknemmelige efter omhyggelig primær pleje, bringer et væld af oplevelser år efter år. I år lyser særligt mini-floxen op i et muntert, lyserødt tæppe. Udtynding af stauder er en god anledning til at glæde andre med skønne ”have-gaver”. Hortensia er blevet en anden elsket plante, der står i mange måneder med festlige blomster, der først forsvinder, når frosten kom-mer.

Haven kan også byde på nytteplanter som krydderurter, squash og jordskok-ker. Når det går højt solmodne tomater og agurker.

De uønskede planter dukker med usvigelig sikkerhed op: Brændenælder og skvalderkål, storkenæb og hønse-tarm, snerler og brombær. Der er tre muligheder: Bekæmpe med knofedt og hakkejern, Round-up og andre gifte, el-ler ”lade stå til”. Det første kan anbefales varmt, da det giver god motion og god samvittighed.

Haven får karakter af træer og buske, gerne som en blanding af stedsegrønne og løvfældende arter. De giver ly for fugle. Det være sig musvitter og blå-mejser, solsorte og gransangere, munke og rødkælke, skovduer og svaler, gær-desmutter og dompap. Sceneriet bliver overvåget af stedets tårnfalk, der ind imellem jages bort af et kor af skader og krager. Det sker ofte, at grupper af forskellige fugle mobber en uønsket en-keltfugl væk. Tja, ligesom det sker i den menneskelige dagligdag.

Så er der ”alle de andre” forbi-fly-

Fig. 4. Case om sorg, savn og haveterapi

En 72-årig kvinde mistede sin 10 år ældre ægtefælle, der havde to udbredte cancere, demens i moderat til udtalt grad samt betydeligt nedsat funktionsniveau. Efter flere indlæg-gelser og den sidste med langvarig intensiv terapi, døde han. Til trods for langvarig fysisk og psykisk belastning som følge af ægtefællens sygdomme, blev kvinden dybt deprimeret og indesluttet efter hans død. Hun var barnløs, men med flere nærboende søskende med børn. Kvinden ønskede at kom-me i en lille lejlighed. Men i løbet af et halvt år nåede hun til den erkendelse, at hun måtte videre i sit liv. Hun havde stadigt potentialer. Det, der gav hende ny kraft og inspiration,

var haven og dens magi. Hun fik glæde og livsmod tilbage ved at se haven udfolde sig som følge af en ekstra indsats. Hun omorganiserede blandt andet en del af haven til ”et kinesisk eventyr”. Og fik også energi til at ændre hjemmets indre: Gamle tæpper røg ud og gulvene blev afslebne. Tunge møbler blev solgt og erstattet af lette. Mørke ”mandefar-ver” blev afløst af lyse og feminine. Hun fik igen øje på den smukke udsigt til den nye have, men også videre ud mod fjerne hegn og skove. Nu kunne det bestemt ikke komme på tale med at flytte. Ud over haven er der blevet kræfter til jazz-koncerter, højskoleophold, rødvin og teater.

Fig. 5. En have i Næstved

vende og mere eksotiske fugle, såsom tre sorte storke (ja, så tror man knapt sine egne øjne), fiskehejre, spurvehøg, duehøg, rørhøg og højt oppe svævende havørne.

Dyrelivet er mere behersket, men dagligt er der både egern og firben, ræve og rådyr i det tilstødende fredede overdrev. Naboens kat ynder at gå på de brede stier, der er afgrænset med store marksten som i Botanisk Have.

Vand i en have giver ekstra oplevel-ser. En vandhave kan være et helt kapi-tel for sig. En lille sø, et havebassin eller blot et fuglebad kan live op. Her nøjes vi med at give solsorten et dagligt bad i et stort granitbad.

AFSLUTTENDE BEMÆRKNINGER

En have er både en gave og en opgave. Begge dele fordrer respekt. En have af-spejler haveejerens livsstil og holdning, nysgerrighed og fantasi, økonomi og prioritering.

Har man ingen have selv, ja, så er der mange muligheder for at glæde sig over tilgængelig havekunst i det danske land.

HVORDAN KOSTEN KAN FOREBYGGE INFLAMMATORISK TARMSYGDOM

AF KLINISK DIÆTIST, CAND. SCIENT.

KLINISK ERNÆRING MARIA FELDING

Hovedårsagen til kronisk inflamma-torisk tarmsygdom (IBD) er ukendt, men evidensen indikerer, at det er en kost-relateret sygdom.1 Forekomsten er langt højere i Vesten, hvilket især skyldes den vestlige kost karakteriseret ved et højt indtag af animalsk protein, animalsk fedt, sukker og nedsat indtag af kornprodukter1. Effekten af denne kost afspejles tydeligt i Japan, hvor inci-densen er steget med 400 % fra 1986 til 1998,2 hvilket anses som en direkte kon-sekvens af befolkningens øgede indtag af total fedt, animalske fedt, mælkepro-tein og øgede n-6:n-3 ratio. Animalsk

protein har vist at være den stærkeste uafhængige faktor.3

De følgende afsnit giver en kort re-degørelse for, hvorfor og hvordan visse kostkomponenter har stor indflydelse på forebyggelsen og udviklingen af IBD.

REDUCER INDTAGET AF ANIMALSK PROTEIN

Et højt indtag af animalsk protein har vist at øge risikoen for IBD,4,5,6,7 og denne association har flere årsagsmekanismer.

Når vi indtager protein, vil en vis an-del nå colon ufordøjet, hvor det fermen-

LÆGEMAGASINET 3 31

teres af vores mikrobiota. Bakterierne vil under denne proces danne potentielt toksiske metabolitter såsom ammoniak, phenoler, indoler, sulfider og aminer.8,9 IBD patienter har vist at have nedsat evne til at fjerne phenoler fra tarmen igen, hvilket især er problematisk, da dette stof kan forværre IBD10.

De svovlholdige aminosyrer, methio-nin og cystein, vil omdannes til hydro-gensulfid, som er toksisk for tarmcel-lerne, og som menes af være involveret i udviklingen af IBD11. Tilstedeværelsen af sulfid i tarmen menes ydermere at kunne forklare nedbrydelsen af tarmbar-rieren særligt ved UC.12

En anden årsagsmekanisme tillægges ændring af mikrobiotaen. En kost rig på protein og fedt vil reducere antallet af gode bakterier i tarmen.13 En tarmflora domineret af dårlige bakterier vil udover at øge inflammationen14,15 blokere epi-telcellernes udnyttelse af butyrat som energikilde16. Denne dysbiose kan både øge risikoen for udvikling af IBD samt øge risikoen for relaps.17

Hæm-jern, der ledsager proteinet, udgør ligeledes en potentiel faktor, da hæmjern kan øge inflammation ved at genere frie radikaler.18 Endnu mere potent er n-6 fedtsyren arachidonsyre, som har vist at øge risikoen for UC med 400 % ved et højt indtag. Hovedkilderne til arachidonsyre er de primære animal-ske proteinkilder kylling, kød og æg19. Dette sammen med det faktum, at de svovlholdige aminosyrer forekommer i animalske proteiner i langt højere grad end i vegetabilske20, og at hæmjern kun findes i animalske proteiner, er en stor del af forklaringen på, hvorfor associa-tionen mellem IBD og protein er forbe-holdt animalsk protein.

ØG INDTAGET AF KOSTFIBRE SÆRLIGT FRA FRUGT OG GRØNTEt højt indtag af kostfibre har vist at beskytte mod IBD, og det er specielt de opløselige fibre fra frugt og grøntsager, der er gavnlige.21,22,23,24,25 Kostfibre fun-gerer som føde for de gode bakterier i tarmen, og under fermenteringen af fibrene dannes bl.a. den kortkædede fedtsyre butyrat. Butyrat virker antiin-flammatorisk, den styrker tarmbarrieren, reducerer oxidativt stress og er colono-cytternes vigtigste energikilde.26,27

Ved IBD er tarmbarrieren ødelagt, hvilket i værste tilfælde betyder, at uøn-skede stoffer kan passere fra tarmen og over i blodbanen og bl.a. forårsage in-flammation og diarré.28 Kostfibre spiller en vital rolle for vedligeholdelsen af bar-rierefunktionen og menes desuden at kunne forhindre skadelige bakterier i at trænge igennem tarmen.29 Ved at spise ekstra fibre i form af resistent stivelse, kan man desuden blokere ophobningen af de skadelige stoffer fra proteinfer-menteringen og dermed reducere ni-veauet.30

En signifikant reduktion i tarmmucosa inflammation kan ses efter blot 2 uger på en fiberrig kost (> 55 g/d) med meget lavt indhold af kød og fedt (16 E% fra fedt).31

En diæt-intervention med brug af en semi-vegetarisk kost for bedring af tarm-flora har vist remissionsrate på 100% efter 1 og 92% efter to år mod hhv. 67 % efter 1 år og 25 % efter to år på en kon-troldiæt. Dette er det bedste resultat set ved forebyggelse af relaps.32

Frugt og grønt indeholder foruden de opløselige kostfibre også antioxidanter

og specifikke enzymer, der virker afgif-tende i tarmen,33 samt flavonoider som ser ud til at være involveret i vedligehol-delsen af barrierefunktionen.34

SKÆR NED PÅ FEDTET – SÆRLIGT OMEGA-6-FEDT-SYRERNEEt højt fedtindtag er forbundet med øget risiko for IBD.35,36,37 Udover at være et udtryk for en typisk vestlig kost, der som nævnt øger risikoen, vil det høje fedtindtag også fremme væksten af ska-delige bakterier i tarmen.38 Dernæst vil det uundgåeligt også betyde højt indtag af n-6 fedtsyrer, særligt arachidonsyre, hvilken har stærk proinflammatorisk virkning både via øgning af tarmens permabilitet og ved at bevirke øget ni-veauet af cytokiner, eicosanoider og frie radikaler.39 n-3 har i modsætning til n-6 en antiinflammatorisk virkning,39 og en høj n-6:n-3 ratio er associeret med øget risiko for IBD40. Ved at skære ned på det totale fedtindtag fra planteolier, marga-riner, kød, æg og ost, vil indtaget af n-6 ligeledes reduceres.

I praksis betyder dette, at den værste kostform, man kan følge er en fedt- og proteinrig kost med restriktion på kulhy-draterne. Med andre ord en low carb, high fat/protein diet, som uhyggeligt mange danskere følger i dag. Et review publiceret dags dato konkluderer, at selv ved blot kortvarigt at følge en low carb diæt baseret på animalske produkter kan man drastisk ændre sin tarmflora, og det kan få alvorlige konsekvenser41.

REFERENCER

1 Mitsuro, C et al, 2010: Lifestyle-related disease in Crohn’s disease: Relapse prevention by a semi-vegeta-rian diet. World J Gastroen-terol. 2010 May 28; 16(20): 2484-2495.

2 Richman, E. & Rhodes, JM, 2013: Review article evi-dence-based dietary advice for patients with inflamma-tory bowel disease Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: 1156–1171

3 Shoda, R et al, 1996: Epide-miologic analysis of Crohn disease in Japan: increased dietary intake of n-6 poly-unsaturated fatty acids and animal protein relates to the increased incidence of Crohn disease in Japan. AM. J Clin Nutr 1996;63:741-5

4 Jantchou, P et al, 2010: Ani-mal protein intake and risk of inflammatory bowel disease: The E3N prospective study., Am J Gastroenterol 2010; 105:2195–2201

5 Jason K. Hou, 2011: Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease: a systematic review of the literature. Am J Gastroente-rol 2011;106:563–573

6 Shoda, R et al, 1996: Epide-miologic analysis of Crohn disease in Japan: increased dietary intake of n-6 poly-unsaturated fatty acids and animal protein relates to the increased incidence of Crohn disease in Japan. AM. J Clin Nutr 1996;63:741-5

7 Andersen, V et al, 2012: Diet and risk of inflammatory bowel disease. Digestive and Liver Disease 44 (2012) 185–194

8 Magee, E, 1999: A nutrition component to inflammatory bowel disease: the contribu-tion of meat to fecal sulfide excretion. Nutrition Vol. 15, No. 3, 1999

9 Wendey, K, 2012: Relevance of protein fermentation to gut health. Mol. Nutr. Food Res. 2012, 56, 184–196

10 Ramakrishna, BS et al., Im-paired sulphation of phenol by the colonic mucosa in qui-escent and active ulcerative colitis. Gut,1991,32,46-49

11 Pitcher, MC & Cummings, Jh, 1996: Hydrogen sulp-hide: a bacterial toxin in ulcerative colitis? Gut 1996; 39: 14

12 Review article: nitric oxide from dysbiotic bacterial re-spiration of nitrate in the pat-hogenesis and as a target for therapy of ulcerative colitis

13 Chiba, M et al., 2011: Mis-sing environmental factor in inflammatory bowel disease: diet-associated gut microflora. Inflamm Bowel Dis. 2011 Aug;17(8):E82-3.

14 Waldecker M et al., 2008:In-hibition of histone-deace-tylase activity by short-chain

fatty acids and some polyp-henol metabolites formed in the colon. J Nutr Bio-chem. 2008 Sep;19(9):587-93

15 Wendey, K, 2012: Relevance of protein fermentation to gut health. Mol. Nutr. Food Res. 2012, 56, 184–196

16 Tamboli CP et al., 2004: Dys-biosis in inflammatory bowel disease. Gut 2004; 53: 1-4

17 Tamboli CP et al., 2004: Dys-biosis in inflammatory bowel disease. Gut 2004; 53: 1-4

18 Andersen, V et al, 2012: Diet and risk of inflammatory bowel disease. Digestive and Liver Disease 44 (2012) 185–194

19 National Cancer Institute: http://appliedresearch.can-cer.gov/diet/foodsources/fatty_acids/table4.html

20 Magee, E, 1999: A nutrition component to inflammatory bowel disease: the contribu-tion of meat to fecal sulfide excretion. Nutrition Vol. 15, No. 3, 1999

21 Jason K. Hou, 2011: Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease: a systematic review of the literature. Am J Gastroente-rol 2011;106:563–573

22 AN et al., 2013: A prospec-tive study of long-term intake of dietary fiber and risk of Crohn's disease and ulcerative colitis Gastroen-terology, Volume 145, Issue 5, November 2013, Pages 970–977

23 Maconi, G et al., 2010: Pre-illness dietary factors in inflammatory bowel disease World J Gastroenterol 2010 September 14; 16(34): 4297-4304

24 Amre, DK et al., 20007: Imbalances in Dietary Con-sumption of Fatty Acids, Vegetables, and Fruits Are Associated With Risk for Crohn's Disease in Children. Am J Gastroenterol 2007;102:2016–2025

25 AN et al., 2013: A prospec-tive study of long-term intake of dietary fiber and risk of Crohn's disease and ulcerative colitis Gastroen-terology, Volume 145, Issue 5, November 2013, Pages 970–977

26 Scharlau, D et al, 2009: Mechanisms of primary can-cer prevention by butyrate and other products formed during gut flora-mediated fermentation of dietary fibre. Mutat Res. 2009 Jul-Aug;682(1):39-53

27 Wendey, K, 2012: Relevance of protein fermentation to gut health. Mol. Nutr. Food Res. 2012, 56, 184–196

28 Zeissig, S et al., 2007: Changes in expression and distribution of claudin 2, 5 and 8 lead to discontinuous tight junctions and barrier

dysfunction in active Crohn’s disease. Gut 2007;56:61–72.

29 Roberts, CL et al.,2010: Translocation of Crohn's disease Escherichia coli across M-cells: contrasting effects of soluble plant fibres and emulsifiers Gut 2010;59:1331e1339.

30 Birkett, A et al, 1996: Re-sistant starch lowers fecal concentrations of ammonia and phenols in humans. Am J C/in Nutr 1996;63:766-72.

31 O'Keefe SJ et al, 2015: Fat, fi-bre and cancer risk in African Americans and rural Afri-cans. Nat Commun. 2015 Apr 28;6:6342.

32 Mitsuro, C et al, 2010: Lifestyle-related disease in Crohn’s disease: Relapse prevention by a semi-vegeta-rian diet. World J Gastroen-terol. 2010 May 28; 16(20): 2484-2495.

33 Amre, DK et al., 20007: Imbalances in Dietary Con-sumption of Fatty Acids, Vegetables, and Fruits Are Associated With Risk for Crohn's Disease in Children. Am J Gastroenterol 2007;102:2016–2025

34 Andersen, V et al, 2012: Diet and risk of inflammatory bowel disease. Digestive and Liver Disease 44 (2012) 185–194

35 Jason K. Hou, 2011: Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease: a systematic review of the literature. Am J Gastroente-rol 2011;106:563–573

36 Richman, E. & Rhodes, JM, 2013: Review article evi-dence-based dietary advice for patients with inflamma-tory bowel disease Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: 1156–1171

37 Maconi, G et al., 2010: Pre-illness dietary factors in inflammatory bowel disease World J Gastroenterol 2010 September 14; 16(34): 4297-4304

38 O'Keefe SJ et al, 2015: Fat, fi-bre and cancer risk in African Americans and rural Afri-cans. Nat Commun. 2015 Apr 28;6:6342.

39 Andersen, V et al, 2012: Diet and risk of inflammatory bowel disease. Digestive and Liver Disease 44 (2012) 185–194

40 Shoda, R et al, 1996: Epide-miologic analysis of Crohn disease in Japan: increased dietary intake of n-6 poly-unsaturated fatty acids and animal protein relates to the increased incidence of Crohn disease in Japan. AM. J Clin Nutr 1996;63:741-5

41 Simpson, HL &. Campbell, BJ, 2015: Review article: dietary fibre–microbiota in-teractions. Alimentary Phar-macology & Therapeutics

FORUDSIGELIGHED I UDSKRIVELSER GIVER PLADS TIL AKUTTE PATIENTER

AF OVERLÆGE, PH.D., PROJEKTLEDER

LOUISE RABØL, OG SUNDHEDSFAGLIG

CHEF VIBEKE RISCHEL, DANSK SELSKAB FOR

PATIENTSIKKERHED

I Sikkert Patientflow arbejder 12 syge-huse for at skabe bedre forudsigelighed omkring udskrivelser. Det skal blandt andet medføre, at nyindlagte patienter slipper for ventetid i akutmodtagelsen. Erfaringer fra USA viser, at kø-dannelse i akutmodtagelsen ofte skyldes en flaske-hals i den anden ende af patientforløbet, ved udskrivelserne. Sikkert Patientflow er et forbedringsprojekt, der lever op til mange af tankerne i regeringens nye nationale kvalitetsprogram for sund-hedsområdet.

En patient indlægges akut af den praktiserende læge på det nærmeste akuthospital. Patienten og de pårørende har fået at vide, at tilstanden kræver behandling med det samme. Alligevel oplever patienten og de pårørende, at de kommer til at vente i mange timer i akutmodtagelsen, før de bliver set af en læge og behandlingen iværksat, og der-efter endnu et par timer før patienten kan overflyttes til en seng i et sengeaf-snit.

Dette scenarie er ikke ualmindeligt på de danske akutsygehuse. En spørgeske-maundersøgelse om patientoplevelser i akutmodtagelserne fra 2014 viste fx, at 65 pct. af patienterne havde oplevet ventetid i forbindelse med deres be-handling.

Tidligere har sundhedspersonalet ikke haft redskaber til at håndtere kø-erne i akutmodtagelsen – udover at op-fordre sygehusledelserne til at ansætte mere personale og oprette flere senge-pladser. Men erfaringerne fra Sikkert Patientflow er, at projektets metoder – samlet kaldet ’flowpakken’ – gør sund-hedspersonalet i stand til at overskue og koordinere indlæggelsesforløbene således, at akutsygehusets ressourcer udnyttes bedst muligt, og patientforlø-bene koordineres på tværs.

Projektet stemmer godt overens med tankerne i regeringens sundhedsudspil, Nationalt kvalitetsprogram for sund-

hedsområdet 2015-2018, der blev of-fentliggjort for nylig. Sikkert Patientflow arbejder med udgangspunkt i patienter-nes oplevelser, kvalitetsudviklingen er indlejret i de daglige arbejdsgange, og der er systematisk brug af data og syn-lighed omkring resultaterne.

INTERNATIONALE ERFARINGER

Sikkert Patientflow er baseret på erfarin-ger fra bl.a. USA, der viser, at kø i akut-modtagelserne ofte skyldes flaskehalse i den anden ende af patientforløbet: I udskrivelserne. Hidtil har man priorite-ret at få patienterne indlagt, men måske undervurderet det vigtige i at sikre den samme grad af systematik og forudsige-lighed i, at patienterne bliver udskrevet til det aftalte tidspunkt. Den manglende systematik omkring udskrivelser har skabt udfordringer i forhold til både patientoplevelser og arbejdsmiljøet på afdelinger med mange akutte patienter.

Baggrunden for Sikkert Patientflow er metoden Real Time Demand Capacity Management (RTDC), der er udviklet af eksperter fra den amerikanske sund-hedskvalitets-organisation Institute for Healthcare Improvement (IHI). (1)

RTDC går ud på at gøre sundheds-personalet/sygehusene i stand til at forudsige indlæggelser og udskrivelser vha. daglige strukturerede tværfaglige teammøder på sengeafsnitsniveau, kal-det ’tavlemøder’, og på sygehusniveau, kaldet ’kapacitetskonferencer’. Målet med teammøderne er, at personalet – med den nødvendige ledelsesopbak-ning – selv skal gøres i stand til at sikre, at der er en ledig seng til den næste patient. Det kræver, at der ikke sker for-sinkelser i undersøgelser og behandlin-ger hos de indlagte patienter. Det er fx vigtigt, at tilsyn og stuegang finder sted til den aftalte tid, og at billeddiagnosti-ske undersøgelser gøres mest muligt fleksible.

LÆGEMAGASINET 3 35

Når det lykkes at sikre forudsigelig-hed i udskrivelser, giver det flere gevin-ster: Bedre patientforløb for patienterne i akutmodtagelserne, der ikke længere skal opleve ventetid på at blive indlagt i en sengeafdeling; respekt for de fær-digbehandlede patienters tid; samt et bedre arbejdsmiljø for personalet, der i højere grad selv kan overskue og med-virke til at sikre gode patientforløb for alle patienter.

SYSTEMATISK IMPLEMENTERING

En vigtig del af projektet er tavlemøder og kapacitetskonferencer. I projektet arbejder de 12 sygehuse med at finde de rigtige lokale modeller: Hvornår og hvor skal de korte teammøder afholdes? Hvem skal deltage? Hvad er det vigtigst at få koordineret? Hvordan indsamles data, så vi ved, at vi bliver i stand til at gøre det, vi gerne vil? Hvordan og hvor ofte skal ledelsen følge op for at sikre, at de lokale mål og projektets mål nås? Hertil bruges Plan-Do-Study-Act (PDSA)-metoden til småskala-afprøv-ning – ofte i højt tempo, da læringen for organisationen ligger i, hvordan ideerne virker i praksis. PDSA-metoden er en del af ’forbedringsmodellen’, der går ud på at sygehusene sætter mål for forbed-ringsarbejdet, systematisk gennemfører ’småskala-afprøvninger’ samt løbende indsamler data om forandringerne. Man kan læse mere om målingerne til projektet på projektets hjemmeside (se faktaboksen).

ERFARINGSUDVEKSLING

Et vigtigt element i projektet er erfa-ringsudveksling på tværs mellem de 12 sygehuse. Derfor er projektet organi-seret som et systematisk arbejdende læringsnetværk, hvor der er halvårlige læringsseminarer for deltagere fra syge-husene, inklusive sygehusledelser. På læringsseminarerne deler sygehusene de resultater, der er opnået siden sidst, udveksler erfaringer og får ny viden fra internationale eksperter i forbedringsar-bejde og patientflow.

I perioderne mellem læringssemina-rerne, kaldet ’aktionsperioder’, arbejder de lokale team med småskalaafprøvnin-ger og udvikler og tilpasser tavlemøder og kapacitetskonferencer. Disse proces-ser understøttes ved, at hvert enkelt sygehus får jævnlige besøg af eksperter i forbedringsmetoder. Desuden er der månedlige telefonkonferencer med udveksling af ideer mellem sygehusene

samt individuel månedlig feedback på lokale data rapporteret til en fælles plat-form. Erfaringerne viser, at denne måde at arbejde på skaber tempo og energi i forbedringerne. (2)

HIDTIDIGE ERFARINGER

Sikkert Patientflow har været i gang siden januar 2014 og løber til udgangen af 2015. Projektet er således endnu ikke afsluttet. Siden projektet var omtalt i ’Hospitaler – Drift og Arkitektur’ i marts 2014, har sygehusene opnået mange erfaringer med håndteringen af patient-flow:

En rundspørge til sygehusene viser, at projektets begreber og teorier om ’køer’, ’flaskehalse’, ’spild’ og ’forudsi-gelighed’ har betydet, at sundhedsper-sonalet nu har fået et begrebsapparat til at tale om de udfordringer, der tidligere mest blev beskrevet med det vanskeligt definerbare fælles-begreb ’overbelæg-ning’.

Tavlemøder og kapacitetskonferen-cer har betydet, at personalet nu i langt højere grad end tidligere har overblik over indlæggelser og udskrivelser af akutte patienter i eget afsnit og på tværs af sygehuset. Det overblik understøt-ter, at fordeling af patienter mellem afdelingerne bliver et fælles anliggende, som løses på den mest hensigtsmæssige måde for patienterne. Også sygehusle-delserne oplever, at kapacitetskonferen-cen giver overblik over, hvordan dagen kommer til at forløbe på sygehuset, samt hvor der kan være brug for at sætte eks-tra ressourcer ind for at give patienterne de bedste forløb.

Projektet har også oplevet udfor-dringer: Det har i mange tilfælde været svært at basere projektet på automati-ske dataudtræk fra it-systemerne, fordi det er vanskeligt at få real-time data. I stedet arbejder man med ’håndholdte’ forbedringsdata og stikprøver – som det er velkendt fra forbedringsarbejdet.

Mange andre steder i verden er ’bed management’-moduler i de elektroni-ske patientjournaler en vigtig kilde til hurtige udtræk af data om patientflow. Det er nok også fremtiden i Danmark. Men manglende it-systemer er ikke en forhindring for at arbejde med sikkert patientflow.

Der er stadig meget arbejde for akut-sygehusene, inden de kan sige, at der er forudsigelighed i patientflowet, og ikke alt kan rummes inden for rammerne af dette toårige projekt. Men de forelø-bige erfaringer viser, at tavlemøder og kapacitetskonferencer er redskaber, der kan bidrage til at fjerne flaskehalse, kø-dannelse og ventetid, sådan at det i hø-jere grad bliver den rigtige patient i den rigtige seng på det rigtige tidspunkt.

REFERENCER

1) Resar R, Nolan KM, Kaczynski D et al. Using Real-Time Demand Capacity Ma-nagement to Improve Hospitalwide Patient Flow, Timeliness and Efficiency. Joint Comm J Qual Pat Safety. 2011.

2) The Breakthrough Series: IHI’s Collabo-rative Model for Achieving Breakthrough Improvement. IHI Innovation Series white paper. Boston: Institute for Healthcare Im-provement; 2003

LÆS MERE PÅ WWW.SIKKERTPATIENTFLOW.DK

Sikkert Patientflow løber fra 2014 til 2015.

Bag projektet står de fem regioner, Danske Regioner, TrygFonden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed.

De deltagende sygehuse er Nordsjællands Hospital, Amager-Hvidovre Hospital. Køge Sygehus, Slagelse-Næstved Sygehus, Holbæk Sygehus, Sygehus Lillebælt, Hospitalsenheden Horsens, Regionshospitalet Randers, Hospitalsenhed Midt, Hospitalsenhed Vest, Sygehus Thy-Mors og Sygehus Vendsyssel

PRESSENYT

MOTION ER VEJEN TIL FÆRRE SYGEDAGE OG ØGET PRODUKTIVITETForskning fra Syddansk Universitet vi-ser, at bare en times ugentlig motion på arbejdspladsen styrker medarbejdernes helbred og trivsel. Det gør dem mere ef-fektive og kan måles direkte på virksom-hedens bundlinje.

Resultaterne er ikke til at tage fejl af i den ph.d.-afhandling, som forsker og partner i Promentum Just Bendix Justesen lige har forsvaret. Over en periode på tre år indvilligede 400 kon-tormedarbejdere i et forsøg med en times ugentlig motion. Her blev syge-

fraværet reduceret med 56 procent og medarbejdernes helbred forbedret med ti procent. Samtidig blev medarbej-derne mere effektive med en forbedret arbejdsevne på otte procent og en stigning i produktiviteten på ti procent. Resultater, som får Justesen til at konklu-dere, at ”det betaler sig at tilbyde indivi-duel træning til medarbejderne, selvom der bliver skåret en time af den ugentlig arbejdstid.” I samme ombæring under-streger Justesen, at de virksomheder, der ønsker at udforme en sundheds- og

implementeringsstrategi, skal benytte management konsulentroller til proces-sen, hvis de skal lykkes.

MOTION KRÆVER DEN RETTE STRATEGI OG IMPLEMENTERINGFor at motion ikke skal være en belast-ning for medarbejderne, kræver det at medarbejderne skal se motion som en forankret del af virksomhedens kultur. Det kræver en analyse af virksomhedens

LÆGEMAGASINET 3 37

kultur. Det giver værdifuld viden og ind-sigt til at skabe den rette sundheds- og implementeringsstrategi. Strategien skal efterfølgende inkorporeres på ledelses-niveau, da lederne er det naturlige led i virksomheden til at tage beslutningen om at implementere sundhedsstrate-gien.

Ledernes opgave er at alliere sig med virksomhedens øvrige medarbejdere. Her udvælges blandt medarbejderne sundhedsambassadører og foran-dringsagenter til at skabe den reelle implementering. Det vil typisk være medarbejdere, der er kulturbærere og i dagligdagen er med til at definere, ved-

ligeholde og skabe kulturen i virksom-heden. Deres rolle er derfor at skabe relationer på tværs af organisationen, og de er rent faktisk dem, der får det hele til at lykkes.

MOTION SKABER EN WIN/WIN-SITUATION

Justesen hovedargument for at indføre en sundhedsstrategi er, at: ”Medarbej-derne bliver sundere og mere effektive, mens virksomheden sparer penge.” Foruden fysisk god form, giver det også medarbejderne et større mentalt overskud til at klare hverdagens udfor-dringer – både på arbejdet og i lige så høj grad i privatlivet. For den enkelte medarbejder sikrer det en højere ar-bejdsglæde, der i sidste ende øger livs-kvaliteten.

RELEVANTE LINKS

Ph.d.- afhandling af Just Bendix Justesen: http://promentum.dk/wp-content/uploads/Afhandling-final.pdf

Video: sundhed på arbejdspladsen i Skander-borg Kommune: http://promentum.dk/kur-sus/strategisk- ‐- sundhed/

PRESSENYT

Ny evaluering:

STOFINDTAGELSESRUM HAR FLYTTET FIX VÆK FRA GADEN355.000 gange har stærkt afhængige stofmisbrugere taget deres medbragte stoffer i stofindtagelsesrummene i København, Odense og Aarhus. 301 gange har en misbruger fået en overdosis, men der har ikke været dødsfald. Det viser en ny evaluering, som Sundhedsministeriet netop har offentliggjort.

I 2012 gjorde regeringen det via en lovændring muligt at oprette og drive særlige lokaler, hvor stofmis-brugere over 18 år kan tage deres stoffer i hygiejniske omgivelser og under overvågning af kvalificeret personale, der kan gribe ind og hjælpe ved overdoser.

Beslutningen om at gøre det muligt for kommuner og selvejende institutioner med driftsoverens-komst med en kommune at oprette såkaldte ’stofindtagelsesrum’ af-fødte dengang kritik fra flere sider. Men hvad er der egentlig sket, siden lovændringen trådte i kraft, og Dan-marks første stofindtagelsesrum så dagens lys i København? Det giver en ny evaluering, som Sundhedsmi-nisteriet i dag offentliggør, svar på.

Af evalueringen fremgår det bl.a., at stofindtagelsesrummene i Køben-havn, Odense og Aarhus, der blev oprettet og sat i drift i henholdsvis juli og oktober 2012 samt marts, august og november 2013, bruges af ca. 4.300 stofmisbrugere. Og ved udgangen af 2014 er der registeret omkring 355.000 stofindtagelser i de fem rum. Hovedparten – ca. 94 procent – er sket i København, hvor der også er registreret flest brugere af stofindtagelsesrummene.

Langt de fleste gange har det ikke været nødvendigt for personalet at gribe ind, men det er gået galt 301 gange, hvor en stofmisbruger er blevet forgiftet af en overdosis og ikke har kunnet trække vejret. I de tilfælde har personalet sørget for, at stofmisbrugeren hurtigt fik hjælp, og ingen af overdosistilfældene har ført til dødsfald. På den baggrund konkluderes det i evalueringen, at stofindtagelsesrummene må antages

at begrænse risikoen for dødsfald og skader.

Evalueringen viser også, at stof-indtagelsesrummene kan motivere stofmisbrugere til at søge hjælp til stofmisbrugsbehandling. Det er ifølge kommunernes indberetninger sket 354 gange, og i evalueringen konkluderes det at være positivt i betragtning af, at mange af stofmis-brugerne har et årelangt misbrug bag sig.

Og det er ikke kun stofmisbru-gerne, der har haft gavn af stofind-tagelsesrummene. Også beboerne i områder, hvor stofmisbrugerne fær-des og tidligere tog deres stoffer på gader, i kælderskakter og i opgange, har mærket, at der er blevet længere mellem de brugte sprøjter og kany-ler. Alene på Vesterbro i København anslås det, at kanyleaffaldet er faldet med 70-80 procent siden åbningen af det første stofindtagelsesrum.

Evalueringen, der skal bruges til at tilrettelægge ordningen med stofindtagelsesrum fremadrettet, er udarbejdet af Sundhedsministeriet. En følgegruppe med deltagelse af repræsentanter for stofindtagelses-rummenes målgruppe har været ind-draget i udarbejdelsen af evaluerin-gen sammen med Justitsministeriet og Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale forhold.

Læs hele rapporten her: http://www.sum.dk/Aktuelt/Nyheder/Forebyggelse/2015/Maj/~/media/ Filer%20-%20dokumenter/2015/Evaluering-af-stofindtagelsesrum/ Evaluering%20af%20ordningen%20med%20stof-indtagelsesrum.ashx

Med dokumenteret vægtreduktion*1.En ny SGLT2-hæmmer til type 2-diabetes.1

Forbedring af den glykæmiske kontrol hos voksne patienter med type 2-diabetes mellitus som:

• Monoterapi når diæt og motion alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol og metformin ikke betragtes som hensigts- mæssigt på grund af intolerance.

• Kombinationsbehandling med andre glucosesænkende lægemidler, herunder insulin, når disse sammen med diæt og motion ikke er tilstrækkeligt.

*JARDIANCE (EMPAGLIFLOZIN) er ikke indiceret til vægtreduktion.

NYHEDNYHEDNYHEDNYHEDNYHEDNYHEDNYHED

Læs mere og bestil materiale til dig og dine patienter på t2c.dk/j

JA

R-1

5-0

2-0

2 J

AN

15

Nyhed for patienter med type 2-diabetes

SG

LT2

=n

atr

ium

glu

cose

co

tra

nsp

ort

er-

2.

Al h

enve

ndel

se t

il: SC

AN

PUBL

ISH

ER |

Forla

get

John

Vab

ø A

/S E

milie

kild

evej

35,

293

0 Kl

ampe

nbor

g | w

ww

.scan

publ

isher

.dk

Magasinpost MMP ID-nr. 42552

Pro

du

ktin

form

atio

n s

ide

38