of 53/53
Lena Aronsen Fagområdet klinisk farmakologi Laboratoriemedisin OBLIGATORISK OVERGANGSKURS FOR SPESIALITETEN I RUS- OG AVHENGIGHETSMEDISIN, Tromsø 3.juni 2015

Lena Aronsen Fagområdet klinisk farmakologi ... Aronsen overlege klinisk farmakologi... · Lena Aronsen Fagområdet klinisk farmakologi Laboratoriemedisin OBLIGATORISK OVERGANGSKURS

  • View
    218

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Lena Aronsen Fagområdet klinisk farmakologi ... Aronsen overlege klinisk farmakologi... · Lena...

Lena Aronsen Fagomrdet klinisk farmakologi Laboratoriemedisin OBLIGATORISK OVERGANGSKURS FOR SPESIALITETEN I RUS- OG AVHENGIGHETSMEDISIN, Troms 3.juni 2015

Testing av biologisk materiale???

Laboratorieprver ved ruslidelser?

2

Oversikt

Lovgrunnlag

Medisinske vs sanksjonre prver

Screening vs spesifikk analysemetode

Analysematerialer

Pvisningstid

Ulike substansgrupper

Feilkilder

Oppsummering

3

Prosedyrer for rusmiddeltesting Veileder IS-2231

Utgitt november 2014

Erstatter IS-13 og IS-14 fra 2002

Br vre kjent for Laboratorier

Rekvirenter

Prvetakere

Rusmiddeltesting krever samtykke

Lovhjemler for avkreve rusmiddeltesting uten samtykke

Straffegjennomfringsloven

Barnevernloven

Psykisk helsevernloven

Helse- og omsorgstjenesteloven

Helsepersonelloven

Veitrafikkloven

Rettslig grunnlag

Medisinske vs sanksjonre prver

Medisinske prver (tidligere IS-13/2002)

Sanksjonre prver (tidligere IS-14/2002)

6

Medisinske prver

Diagnose/kartlegging av rusmiddelbruk

Behandling av pasienter med ruslidelser LAR (legemiddelassistert rehabilitering)

Etterlevelse

Differensialdiagnostikk Psykiatri

Intoksikasjoner Akutte, kroniske, selvpfrte, ulykker

7

Sanksjonre prver

Prver hvor positivt analyseresultat alene kan fre til alvorlige sanksjoner eller til tap av tilbud og/eller rettigheter

Kriminalomsorg

Yrkesliv

Barnevern

Politi

Doping

8

Sanksjonre prver

Rettstoksikologiske prinsipper m ivaretas

Dokumentasjon og sporbarhet

To prver, forsegles i givers psyn

Oppbevares i rom med adgangskontroll

Alltid bekreftelsesanalyse med spesifikk metodikk ved positiv screeninganalyse

Hvis bde screening- og bekreftelsesanalyse utfres med spesifikk metode, m prven analyseres to ganger

9

Screening vs spesifikk analysemetode

Screeninganalyse Substansgruppe eller enkeltsubstanser Immunologi eller kromatografi/massespektrometri

Spesifikk analyse

Identifikasjon av enkeltsubstans Kromatografi/massespektrometri Immunologisk metode

Bekreftelsesanalyse Spesifikk analyse Kromatografi/massespektrometri

10

Screening

Skiller negative fra (mulig) positive prver

Ikke ndvendigvis spesifikk for aktuelle stoffer

Oftest immunologisk metoder (antistoffbaserte)

Analyseres daglig, billig

Stort sett kvalitativ

NB! Hvilke substanser som gir positiv screening kan variere fra metode til metode

11

Hurtigtester (trrkjemi, stix)

Pasientnr analyse, raskt svar

Falsk positiv og negativ

Positive prver br bekreftes med annen metode

Begrenset hvilke substanser som kan pvises

Ikke godkjent for sanksjonre prver

12

Spesifikk analysemetode

Kromatografi massespektrometri

Dyre instrumenter, tidkrevende

Man m vite hva man leter etter

Sikkert svar

Sanksjonre konsekvenser

13

Kvalitativ vs kvantitativ metode

Kvalitativ Substans til stede eller ikke Positiv - negativ Pvist - ikke pvist Immunologisk eller spesifikk analysemetode

Kvantitativ Mengdebestemmelse Immunologisk eller spesifikk analysemetode

Semikvantitativ Hy - lav

14

Analysematerialer

Biologiske URIN Serum/plasma Blod Obduksjonsmaterial Hr Spytt Morsmelk Sd

Ikke-biologiske Flasker, spryter, tabletter mm

15

Urin

De fleste stoffer har moderat pvisningstid (dager/uker)

Relativt lettvint prvetaking

Risiko for manipulering

Prvetakingen kan oppleves krenkende av prvegiver

Gir ikke informasjon om mengde inntatt eller grad av pvirkning

Konsentrasjon av rusmidler vil variere med urinens konsentrasjon

16

Blod/serum

De fleste stoffer har kort pvisningstid (timer/f dager)

Invasiv prvetaking

Pvisning av stoff kan gi informasjon om grad av pvirkning

17

Kilde: FHI

Spytt

De fleste stoffer har kort pvisningstid (timer/f dager)

Enkel prvetaking

Konsentrasjonsniver i spytt er forelpig mindre studert enn blod/urin

Vanskeligere fortolkning av analyseresultater

19

Hr

Pvisningstid opptil mange mneder etter inntak, avhengig av hrlengde og hrkvalitet

Enkel prvetaking

Egnet til pvise kronisk bruk/misbruk

Enkeltinntak kan ikke ndvendigvis pvises

Gir ikke informasjon om mengde inntatt eller grad av pvirkning

20

Pvisningstid

Analysemateriale

Mengde inntatt

Halveringstid modersubstans

Halveringstid metabolitt

Analysemetode (mer sensitiv gir lengre pvisningstid)

Pvisningsgrense (= cut-off, jo lavere dess lengre pvisningstid)

21

Pvisningstid

Fig 19-2

Kilde: T. Simonsen

22

Pvisningstider for rusmidler i urin

Kilde: A. Helland

23

Kilde: Avd. for klinisk farmakologi, St. Olavs Hospital

24

25

Amfetaminscreening - UNN Cobas 6000, KIMS (Kinetisk interaksjon av mikropartikler i lsning) Gir positiv prve ved tilstedevrelse av:

Amfetamin Metamfetamin MDMA (ecstasy) MDA MDEA BDB HCl MBDB HCl

Kan gi falsk positiv ved bruk av: Trazodon Labetalol

NB! Gir ikke positiv prve ved bruk av efedrin, fenylpropanolamin (PPA) eller metylfenidat

NB! Hvilke substanser som gir positiv screening kan variere fra metode til metode

26

Spesifikke amfetaminer og lignende

Substanser som pvises ved UNN: Amfetamin

Metamfetamin

Etylamfetamin

Efedrin

PPA (fenylpropanolamin)

Ecstasy (MDMA, 3,4-metylen-dioksy-metamfetamin)

MDA (3,4-metyl-dioksy-amfetamin)

MDEA (3,4-metylen-dioksy-N-etyl-amfetamin)

Metylfenidat

NB! Bruk av selegilin kan gi falsk positiv amfetamin og metamfetamin

27

Benzodiazepinscreening - UNN

Gir positiv prve ved tilstedevrelse av > 25 ulike benzodiazepiner med metabolitter

NB! Gir ikke positiv prve ved bruk av zopiklon eller zolpidem

Bruk av mirtazapin kan gi falsk positiv benzo ved noen immunologiske analysemetoder

NB! Hvilke substanser som gir positiv screening kan variere fra metode til metode

28

Spesifikke benzodiazepiner og lignende - UNN

Alprazolam

-OH-alprazolam

Diazepam

Nordiazepam

Oksazepam

Temazepam

Flurazepam

Lorazepam

-OH-triazolam

Nitrazepam

7-aminonitrazepam

Flunitrazepam

7-aminoflunitrazepam

Klonazepam

7-aminoklonazepam

Karisoprodol

Meprobamat

Midazolam

Zopiklon

Zolpidem

29

Opioider og opiater

Opium (gr: opos = saft)

Opiater kommer direkte eller indirekte fra opiumsvalmuen

Opioider binder seg til opioidreseptorene

Opioider

Opiater

30

31

Kilde: A. Westin

Opiatscreening - UNN

Gir positiv prve ved tilstedevrelse av: Morfin Kodein Etylmorfin Heroin 6-MAM Dihydrokodein Morfin-3-glukoronid Hydrokodon Tebain Hydromorfon

NB! Hvilke substanser som gir positiv opiatscreening vil kunne variere fra metode til metode

32

Opiatscreening gir ikke positiv prve p alle opioider

Metadon Buprenorfin Petidin Fentanyl Tramadol Oksykodon Ketobemidon Dekstropropoksyfen

Spesifikk analyse m rekvireres for pvisning av disse

33

Buprenorfin og metadon

Screening immunologisk metode Buprenorfin

EDDP (metabolitt av metadon)

Bruk av quetiapin kan gi falsk positiv metadon ved noen immunologiske analysemetoder

Spesifikk metode Pvisning av bde modersubstans og metabolitt

Metadon og EDDP

Buprenorfin og norbuprenorfin

Kvalitativ og kvantitativ analyse

34

Spesifikke opioider - UNN

Morfin

Etylmorfin

Kodein

Desomorfin

Buprenorfin

Norbuprenorfin

Folkodin

Hydrokodon

Hydromorfon

Oksykodon

Nalokson

Metadon

EDDP

Dekstropropoksyfen

Fentanyl

Heroin

6-MAM

Ketobemidon

Ketamin

Pentazocin

Petidin

Norpetidin

Tramadol

35

Valmuekake 36

Cannabinoider - screening

Immunologisk metode gir positiv prve ved tilstedevrelse av:

9-karboksy-11-nor-9 THC (= THC-COOH)

9-karboksy-11-nor-9 THC glukuronid

8--11-dihydroksy-9 THC

8--11-hydroksy-9 THC

11-hydroksy-9 THC (= THC-OH)

37

Spesifikke cannabinoider - UNN

THC

THC-OH

THC-COOH

Kvantitativ analyse

Kreatininjustert verdi gis ut

Vurdering av nytt inntak hvis hensiktsmessig

NB! Verken screening eller spesifikk analyse vil gi utslag p syntetiske cannabinoider

38

Syntetiske cannabinoider og designer drugs JWH-018, JWH-018-4-OH

JWH-019-6-OH

JWH-073, JWH-073-3-OH, JWH-073-4-OH

JWH-081

JWH-122-4-OH

JWH-203-4-OH

JWH-210, JWH-210-5-OH

JWH-250, JWH-250-4-OH

RCS4, RCS4-4-OH

AM-2201

UR-144, UR-144-5-OH, UR-144-COOH

XLR-11, XLR11-4-OH

a-Pyrrolidinopentiophenon

Methylon

Mefedron

Butylon

Benzylpiperazin (BZP)

Methylenedioxypyrovaleron (MDPV)

39

Andre

Kokain

Screening pviser metabolitten benzoylecgonin

Spesifikk analyse pviser modersubstans + metabolitt

Spesifikke analyser

LSD (lysergsyre dietylamid)

PCP (fensyklidin)

GHB (gamma hydroksybutyrat)

40

Etanol

S-etanol (timer)

Etanolmarkrer i urin etylglukuronid og etylsulfat (5 dager)

CDT (karbohydratfattig transferin) - uspesifikt

Leverparametre (ASAT, ALAT, ALP, GT, INR)

Peth (fosfatidyletanol) - forelpig ikke i Norge

41

Hvilke analyser utfres i Norge?

http://farmakologiportalen.no/

Oversikt over legemiddel- og rusmiddelanalyser som utfres i Norge

Skbar p salgsnavn eller virkestoff

Under kontinuerlig oppdatering

42

http://farmakologiportalen.no/

Fortolkning

Hvilke legemidler bruker pasienten?

Farmakokinetikk

Metabolisme

Halveringstider

Nytt inntak?

44

Metabolisme amfetaminer Syntese: Efedrin PPA

MDMA (ecstacy) MDA

= PPA

45

Metabolisme benzodiazepiner 46

Metabolisme opiater 47

Vurdering av nytt inntak

Kvantitative analyser

Urinanalyser m kreatininjusteres fr evt vurdering av nytt inntak

kning greit

Nedgang??

Som forventet eller mindre

Sikkerhetsmarginer

Nytt inntak

Ikke nytt inntak

Forventet nedgang

48

Feilkilder

Manipulering med urinprve

Feil hndtering

Forbytting

Analytiske feil

Fortolkningsfeil

49

Manipulering av urinprver

Fortynning via hyt vskeinntak

Inntak av stoffer som interfererer med analysemetoden

Direkte tukling med prven Falsk urin

Andres urin

Spe/syre

Fortynning

Andre kjemikalier

50

Manipulering av urinprver 51

Oppsummering

Forml Medisinsk eller sanksjonr prve?

Tidspunkt/hyppighet?

Medium URIN

Analysemetode Screening, spesifikk analyse av positiv screening

Hvilke substanser?

Ring laboratoriet ved sprsml!

52

Lykke til med rusmiddeltesting i praksis.

Det er resultatene for pasienten som teller!

Takk for oppmerksomheten!