Lena Aronsen Fagområdet klinisk farmakologi Laboratoriemedisin OBLIGATORISK OVERGANGSKURS FOR SPESIALITETEN I RUS- OG AVHENGIGHETSMEDISIN, Tromsø 3.juni 2015

• Testing av biologisk materiale???

• Laboratorieprøver ved ruslidelser?

2

Oversikt

• Lovgrunnlag

• Medisinske vs sanksjonære prøver

• Screening vs spesifikk analysemetode

• Analysematerialer

• Påvisningstid

• Ulike substansgrupper

• Feilkilder

• Oppsummering

3

Prosedyrer for rusmiddeltesting Veileder IS-2231

• Utgitt november 2014

• Erstatter IS-13 og IS-14 fra 2002

• Bør være kjent for • Laboratorier

• Rekvirenter

• Prøvetakere

• Rusmiddeltesting krever samtykke

• Lovhjemler for å avkreve rusmiddeltesting uten samtykke

• Straffegjennomføringsloven

• Barnevernloven

• Psykisk helsevernloven

• Helse- og omsorgstjenesteloven

• Helsepersonelloven

• Veitrafikkloven

Rettslig grunnlag

Medisinske vs sanksjonære prøver

• Medisinske prøver (tidligere IS-13/2002)

• Sanksjonære prøver (tidligere IS-14/2002)

6

Medisinske prøver

• Diagnose/kartlegging av rusmiddelbruk

• Behandling av pasienter med ruslidelser – LAR (legemiddelassistert rehabilitering)

– Etterlevelse

• Differensialdiagnostikk – Psykiatri

• Intoksikasjoner – Akutte, kroniske, selvpåførte, ”ulykker”

7

Sanksjonære prøver

• Prøver hvor positivt analyseresultat alene kan føre til alvorlige sanksjoner eller til tap av tilbud og/eller rettigheter

– Kriminalomsorg

– Yrkesliv

– Barnevern

– Politi

– Doping

8

Sanksjonære prøver

• Rettstoksikologiske prinsipper må ivaretas

• Dokumentasjon og sporbarhet

• To prøver, forsegles i givers påsyn

• Oppbevares i rom med adgangskontroll

• Alltid bekreftelsesanalyse med spesifikk metodikk ved positiv screeninganalyse

• Hvis både screening- og bekreftelsesanalyse utføres med spesifikk metode, må prøven analyseres to ganger

9

Screening vs spesifikk analysemetode

• Screeninganalyse – Substansgruppe eller enkeltsubstanser – Immunologi eller kromatografi/massespektrometri

• Spesifikk analyse

– Identifikasjon av enkeltsubstans – Kromatografi/massespektrometri – Immunologisk metode

• Bekreftelsesanalyse – Spesifikk analyse – Kromatografi/massespektrometri

10

Screening

• Skiller negative fra (mulig) positive prøver

• Ikke nødvendigvis spesifikk for aktuelle stoffer

• Oftest immunologisk metoder (antistoffbaserte)

– Analyseres daglig, billig

– Stort sett kvalitativ

– NB! Hvilke substanser som gir positiv screening kan variere fra metode til metode

11

Hurtigtester (tørrkjemi, stix)

• Pasientnær analyse, raskt svar

• Falsk positiv og negativ

• Positive prøver bør bekreftes med annen metode

• Begrenset hvilke substanser som kan påvises

• Ikke godkjent for sanksjonære prøver

12

Spesifikk analysemetode

• Kromatografi – massespektrometri

–Dyre instrumenter, tidkrevende

–Man må vite hva man leter etter

– Sikkert svar

– Sanksjonære konsekvenser

13

Kvalitativ vs kvantitativ metode

• Kvalitativ – Substans til stede eller ikke – Positiv - negativ – Påvist - ikke påvist – Immunologisk eller spesifikk analysemetode

• Kvantitativ – Mengdebestemmelse – Immunologisk eller spesifikk analysemetode

• Semikvantitativ – Høy - lav

14

Analysematerialer

• Biologiske – URIN – Serum/plasma – Blod – Obduksjonsmaterial – Hår – Spytt – Morsmelk – Sæd

• Ikke-biologiske – Flasker, sprøyter, tabletter mm

15

Urin

• De fleste stoffer har moderat påvisningstid (dager/uker)

• Relativt lettvint prøvetaking

• Risiko for manipulering

• Prøvetakingen kan oppleves krenkende av prøvegiver

• Gir ikke informasjon om mengde inntatt eller grad av påvirkning

• Konsentrasjon av rusmidler vil variere med urinens konsentrasjon

16

Blod/serum

• De fleste stoffer har kort påvisningstid (timer/få dager)

• Invasiv prøvetaking

• Påvisning av stoff kan gi informasjon om grad av påvirkning

17

Kilde: FHI

Spytt

• De fleste stoffer har kort påvisningstid (timer/få dager)

• Enkel prøvetaking

• Konsentrasjonsnivåer i spytt er foreløpig mindre studert enn blod/urin

• Vanskeligere fortolkning av analyseresultater

19

Hår

• Påvisningstid opptil mange måneder etter inntak, avhengig av hårlengde og hårkvalitet

• Enkel prøvetaking

• Egnet til å påvise kronisk bruk/misbruk

• Enkeltinntak kan ikke nødvendigvis påvises

• Gir ikke informasjon om mengde inntatt eller grad av påvirkning

20

Påvisningstid

• Analysemateriale

• Mengde inntatt

• Halveringstid modersubstans

• Halveringstid metabolitt

• Analysemetode (mer sensitiv gir lengre påvisningstid)

• Påvisningsgrense (= cut-off, jo lavere dess lengre påvisningstid)

21

Påvisningstid

Fig 19-2

Kilde: T. Simonsen

22

Påvisningstider for rusmidler i urin

Kilde: A. Helland

23

Kilde: Avd. for klinisk farmakologi, St. Olavs Hospital

24

25

Amfetaminscreening - UNN • Cobas 6000, KIMS (Kinetisk interaksjon av mikropartikler i løsning) • Gir positiv prøve ved tilstedeværelse av:

– Amfetamin – Metamfetamin – MDMA (ecstasy) – MDA – MDEA – BDB HCl – MBDB HCl

• Kan gi falsk positiv ved bruk av: – Trazodon – Labetalol

• NB! Gir ikke positiv prøve ved bruk av efedrin, fenylpropanolamin (PPA) eller metylfenidat

• NB! Hvilke substanser som gir positiv screening kan variere fra metode til metode

26

Spesifikke amfetaminer og lignende

• Substanser som påvises ved UNN: – Amfetamin

– Metamfetamin

– Etylamfetamin

– Efedrin

– PPA (fenylpropanolamin)

– Ecstasy (MDMA, 3,4-metylen-dioksy-metamfetamin)

– MDA (3,4-metyl-dioksy-amfetamin)

– MDEA (3,4-metylen-dioksy-N-etyl-amfetamin)

– Metylfenidat

• NB! Bruk av selegilin kan gi ”falsk positiv” amfetamin og metamfetamin

27

Benzodiazepinscreening - UNN

• Gir positiv prøve ved tilstedeværelse av > 25 ulike benzodiazepiner med metabolitter

• NB! Gir ikke positiv prøve ved bruk av zopiklon eller zolpidem

• Bruk av mirtazapin kan gi falsk positiv benzo ved noen immunologiske analysemetoder

• NB! Hvilke substanser som gir positiv screening kan variere fra metode til metode

28

Spesifikke benzodiazepiner og lignende - UNN

• Alprazolam

• α-OH-alprazolam

• Diazepam

• Nordiazepam

• Oksazepam

• Temazepam

• Flurazepam

• Lorazepam

• α-OH-triazolam

• Nitrazepam

• 7-aminonitrazepam

• Flunitrazepam

• 7-aminoflunitrazepam

• Klonazepam

• 7-aminoklonazepam

• Karisoprodol

• Meprobamat

• Midazolam

• Zopiklon

• Zolpidem

29

Opioider og opiater

• Opium (gr: opos = saft)

• Opiater kommer direkte eller indirekte fra opiumsvalmuen

• Opioider binder seg til opioidreseptorene

Opioider

Opiater

30

31

Kilde: A. Westin

Opiatscreening - UNN

• Gir positiv prøve ved tilstedeværelse av: – Morfin – Kodein – Etylmorfin – Heroin – 6-MAM – Dihydrokodein – Morfin-3-glukoronid – Hydrokodon – Tebain – Hydromorfon

• NB! Hvilke substanser som gir positiv opiatscreening vil kunne variere fra metode til metode

32

Opiatscreening gir ikke positiv prøve på alle opioider

• Metadon • Buprenorfin • Petidin • Fentanyl • Tramadol • Oksykodon • Ketobemidon • Dekstropropoksyfen

• Spesifikk analyse må rekvireres for påvisning av disse

33

Buprenorfin og metadon

• Screening – immunologisk metode – Buprenorfin

– EDDP (metabolitt av metadon)

– Bruk av quetiapin kan gi falsk positiv metadon ved noen immunologiske analysemetoder

• Spesifikk metode – Påvisning av både modersubstans og metabolitt

– Metadon og EDDP

– Buprenorfin og norbuprenorfin

– Kvalitativ og kvantitativ analyse

34

Spesifikke opioider - UNN

• Morfin

• Etylmorfin

• Kodein

• Desomorfin

• Buprenorfin

– Norbuprenorfin

• Folkodin

• Hydrokodon

• Hydromorfon

• Oksykodon

• Nalokson

• Metadon

• EDDP

• Dekstropropoksyfen

• Fentanyl

• Heroin

• 6-MAM

• Ketobemidon

• Ketamin

• Pentazocin

• Petidin

• Norpetidin

• Tramadol

35

Valmuekake 36

Cannabinoider - screening

• Immunologisk metode gir positiv prøve ved tilstedeværelse av:

– 9-karboksy-11-nor-∆9 THC (= THC-COOH)

– 9-karboksy-11-nor-∆9 THC glukuronid

– 8-β-11-dihydroksy-∆9 THC

– 8-α-11-hydroksy-∆9 THC

– 11-hydroksy-∆9 THC (= THC-OH)

37

Spesifikke cannabinoider - UNN

• THC

• THC-OH

• THC-COOH

• Kvantitativ analyse

• Kreatininjustert verdi gis ut

• Vurdering av nytt inntak hvis hensiktsmessig

• NB! Verken screening eller spesifikk analyse vil gi utslag på syntetiske cannabinoider

38

Syntetiske cannabinoider og designer drugs • JWH-018, JWH-018-4-OH

• JWH-019-6-OH

• JWH-073, JWH-073-3-OH, JWH-073-4-OH

• JWH-081

• JWH-122-4-OH

• JWH-203-4-OH

• JWH-210, JWH-210-5-OH

• JWH-250, JWH-250-4-OH

• RCS4, RCS4-4-OH

• AM-2201

• UR-144, UR-144-5-OH, UR-144-COOH

• XLR-11, XLR11-4-OH

• a-Pyrrolidinopentiophenon

• Methylon

• Mefedron

• Butylon

• Benzylpiperazin (BZP)

• Methylenedioxypyrovaleron (MDPV)

39

Andre

• Kokain

– Screening påviser metabolitten benzoylecgonin

– Spesifikk analyse påviser modersubstans + metabolitt

• Spesifikke analyser

– LSD (lysergsyre dietylamid)

– PCP (fensyklidin)

– GHB (gamma hydroksybutyrat)

40

Etanol

• S-etanol (timer)

• Etanolmarkører i urin – etylglukuronid og etylsulfat (5 dager)

• CDT (karbohydratfattig transferin) - uspesifikt

• Leverparametre (ASAT, ALAT, ALP, GT, INR)

• Peth (fosfatidyletanol) - foreløpig ikke i Norge

41

Hvilke analyser utføres i Norge?

• http://farmakologiportalen.no/

• Oversikt over legemiddel- og rusmiddelanalyser som utføres i Norge

• Søkbar på salgsnavn eller virkestoff

• Under kontinuerlig oppdatering

42

Fortolkning

• Hvilke legemidler bruker pasienten?

• Farmakokinetikk

– Metabolisme

– Halveringstider

• Nytt inntak?

44

Metabolisme amfetaminer Syntese: Efedrin PPA

MDMA (ecstacy) MDA

= PPA

45

Metabolisme benzodiazepiner 46

Metabolisme opiater 47

Vurdering av nytt inntak

• Kvantitative analyser

• Urinanalyser må kreatininjusteres før evt vurdering av nytt inntak

• Økning greit

• Nedgang??

• Som forventet eller mindre

• Sikkerhetsmarginer

Nytt inntak

Ikke nytt inntak

Forventet nedgang

48

Feilkilder

• Manipulering med urinprøve

• Feil håndtering

• Forbytting

• Analytiske feil

• Fortolkningsfeil

49

Manipulering av urinprøver

• Fortynning via høyt væskeinntak

• Inntak av stoffer som interfererer med analysemetoden

• Direkte tukling med prøven – Falsk urin

– Andres urin

– Såpe/syre

– Fortynning

– Andre kjemikalier

50

Manipulering av urinprøver 51

Oppsummering

• Formål – Medisinsk eller sanksjonær prøve?

• Tidspunkt/hyppighet?

• Medium – URIN

• Analysemetode – Screening, spesifikk analyse av positiv screening

• Hvilke substanser?

• Ring laboratoriet ved spørsmål!

52

Lykke til med rusmiddeltesting i praksis.

Det er resultatene for pasienten som teller!

Takk for oppmerksomheten!