9 semester, Kursus iKlinisk Farmakologi og Forordningslære

Forelæsning:Farmako –epidemiologi - genetik - økonomi

14 Sept 2009

Farmakoepidemiology  

Definition: Undersøgelse af årsager til og resultater af at anvende lægemidler i befolkningen. Udfald er både

•Positive (forebyggelse, lindring, øget livskvalitet, helbredelse, …)• •Negative (bivirkninger, misbrug, sygdom, …. )

 

Et vigtigt formål med farmakoepidemiologien er  

•Rationel og adækvat anvendelse af lægemidler –

•både ud fra en klinisk og økonomisk synsvinkel – og for den enkelte og for samfundet

Den nye medicinforbruger:

Receptpligtig medicin vil udgøre 1/3 af væksten på det offentlige område frem til 2010 (Amternes nye magasin 27/1-03)

”Medicinforbrugerens udvikling3 former for risikohåndtering:

• Traditionel (Gud, skæbne, karma, memesis)• Moderne (videnskabeligt baseret, statistiske faktorer)• Postmoderne (at kræve, at vælge, ønske tilbud)• Informationssamfundet: information – alt er muligt

Farmakoepidemiologien anvender de klassiske epidemiologiske metoder:

Statistikker

Kohorte studie

Case – control studier

Fortolkning af : Relativ Risiko Odd’s Ratio

RR = 1,02 ( 0.85 – 1.25): 2% øget risiko, ikke signifikantRR = 2.25 ( 1.15 - 3.31) 2.21 x øget risiko, signifikantRR = 0.45 ( 0.30 – 0.80) 55% reduceret risiko ???

Data on birth outcomes

• Danish Medical Birth Registry:- birth weight- gestational age- stillbirth- perinatal death

• County Hospital Discharge Registries:- congenital malformations

SSRI and pregnancy outcome

• SSRIs are widely used• Exposure in 1st trimester of unplanned

pregnancies• Animal studies• Cardiovascular congenital malformations ?

Wogelius et al. Epidemiology 2006; 17:701-04

CPT 2009: 85(2): 190-7

Arch Int Med 2009, 169(2): 141-9

Nature 405:857, 2000

Prediction of drug efficacy by SingleNucleotidePolymorphisms’s

MTHFR 677C>T MTHFR 1298A>C

Advanced colo-rectal cancer with metastasis and 5-FU treatmentMarie-Christine Etienne et al. Pharmacogenetics 2004, 14:785–792

The future is here already:

• Individualised risk assessment from genetic analysis

• Individualized drug treatment from genetic analysis

Farmako-økonomi

Gamle dage:

80% af udgiften til lægemidler: Almen praksis20% af udgiften til lægemidler: Hospitaler

I dag:

50% af udgiften til lægemidler: Almen praksis

50% af udgiften til lægemidler: Hospitaler

Offentlige udgifter til lægemidler (DK)

http://www.oft.gov.uk/shared_oft/reports/comp_policy/oft885.pdf

US $billion

Drug sales in the World

L04AB02 Infliximab (Remicade)

L03AB07 Interferon beta-1a (Avonex og Rebif)

L04AB04 Adalimumab (Humira)

B02BD02 Koagulationsfaktor VIII

L04AB01 Etanercept (Enbrel)

J06BA02 Immunoglobuliner, normal human til iv.

L01XC03 Trastuzumab (Herceptin)

L01CD02 Docetaxel (Taxotere)

J01DH02 Meropenem

H01AC01 Somatropin

L01XC02 Rituximab (Mabthera)

J05AR02 Lamivudin og abacavir (Kivexa)

L01XE01 Imatinib (Glivec)

J05AR03 Tenofovirdisoproxil og emtricitabin (Truvada)

A16AB04 Agalsidase beta (Fabrazyme)

L01XC07 Bevacizumab (Avastin)

B02BD04 Koagulationsfaktor IX (Benefix)

L02BB03 Bicalutamid (Casodex)

J02AX04 Caspofungin (Cancidas)

J05AG02 Efavirenz (Stocrin)

S01LA04 Ranibizumab (Lucentis)

B02BD06 Von Willebrand faktor og faktor VIII (Haemate)

B03XA02 Darbepoetin alfa (Aranesp)

J05AE08 Atazanavir (Reyataz)

J02AA01 Amphotericin

Lægemidler top 20 (pris), RegH 2008, 1. kvartal

GigtSclerose

Bløder

Cancer

Infektion

Top20 339 mio.Andre 327 mio.I alt 666 mio.

LægemiddeludgifterRigshospitalet

lineær vs exponentiel model

1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030

Aar

0

2

4

6

8

10

Mia

. K

ron

er

Exponentiel

Lineær

1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 20300

20

40

60

80

100

Mia

. kr

on

er

RH

DK hospitaler

Praksis

BNP Denmark

1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 20300

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

Mia

. kr

on

er

Lægemiddeludgifter i Danmark ( RH Praksis Hospitaler )Lineær og exponential fitting – (BNP i insert)

BNP DK

LægemiddeludgifterRigshospitalet

lineær vs exponentiel model

1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030

Aar

0

2

4

6

8

10

Mia

. K

ron

er

Exponentiel

LineærEstimat 20091.4 mio. kr

Drug Development Costs:

Focus on blockbuster drugs (sales > $1 billion)lean strategylessons from public efficacy plans

1Discrepancy between industry and independent estimates of development costs:

Tufts Center $6.000 millions Public Citizen $ 57-71 millions (inclusive failures)

What or who decides the focus?public health concernsdiseases of the rich

1Poulsen UfL 165/16, 1675, 2003

Er kapitalismen ved at gå amok?

September 03, 2008A Nasty Dilemma for NICE

NICE, has approved the £10,000-an-eye blindness treatment, Lucentis (AMD), the most common cause of blindness in developed countries.

Alternative treatment is Avastin, 100 times cheaper than Lucentis

Why no trial on Lucentis? It’s owned by the same company, Genentech, that has little incentive to licence Avastin as a competitor.

BBC: NICE may have unwittingly deprived the NHS of a much cheaper alternative

http://www.practicalethicsnews.com/practicalethics/2008/09/a-nasty-dilemma.html

The public and state take all the risk, Private enterprise takes all the profit !

Bliver problemet mindre?

• Mange biologiske midler i pipelines• Top 10 genetic enhancements

http://www.aleph.se/andart/archives/2007/11/top_10_genetic_enhancements.html

1. bedre hukommelse (NMR2B overexpression)2. bedre syn (humant farvepigment hos mus)3. længere liv (GH block dværgvækst 2 x livsspan)4. monogami (ændret vasopressin V1a receptor)5. regeneration (20 gener)6. øget muskelmasse (ændret myostatin gen)7. workaholic (Dopamin D2 gen blokering)8. cancerresistens (mutation i immunsystemet)9. antifedme (DGAT1 – knockout)10. udholdenhed (overexpression PPARδ => muskelfiber type I)