Maligna oboljenja limfnog tkiva.ppt

  • Published on
    11-Nov-2015

  • View
    52

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

<ul><li><p>Maligna oboljenja limfnog tkiva. Podjela limfoproliferativnih oboljenja. Opte o limfomima i leukemijama. Znaaj monoklonskih antitijela u ispitivanju malignih Iimfocita. Multipli mijelomi</p></li><li><p>Podjela limfoproliferativnih oboljenjaPodjela malignih tumora krvotvornog sistema polazi odnjegove organizacije. Nova podjela Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) pretpostavlja postojanje malignih tumora: mijeloidne loze limfoidne loze limfoproliferativnih bolesti nakon presaivanja tkiva i organa mastocita histiocita i dendritinih stanica</p></li><li><p>Maligni tumori mijeloidne loze</p><p>Podjela mijeloidnih malignih tumora temelji se na veliini tumorske mase (broj tumorskih stanica, blasta), zahvaenosti pojedinih mijeloidnih loza i stepenu diferencijacije malignih tumorskih stanica. Uz navedene kriterije nova podjela SZO prepoznaje vane prognostike pokazatelje. To su postojanje genskih promjena odreene citogenetikim i molekularnim pretragama, nain prethodnog lijeenja i razvoj bolesti iz mijelodisplazije. Podjela nastoji povezati genske promjene i kliniku sliku s morfologijom, citohemijom i imunofenotipizacijom. </p></li><li><p>Maligni tumori mijeloidne loze</p><p>Podjela predlae etiri skupine mijeloidnih malignih tumora:1. Mijeloproliferativne bolesti2. Mijeloproliferativne bolesti sa znakovima mijelodisplazije3. Sindrom mijelodisplazije4. Akutne mijeloine leukemije</p></li><li><p>1. Mijeloproliferativne bolesti</p><p>Mijeloproliferativne bolesti su klonalne bolesti matinih krvotvornih stanica koje karakterizira pojaana hematopoeza i zato je povean broj krvnih stanica u periferiji, bilo jedne ili vie mijeloidnih loza uz hepatosplenomegaliju</p></li><li><p>Podjela mijeloproliferativnih bolesti</p><p>Hronina mijeloina leukemija, Hronina granulocitna leukemija Hronina eozinofilna leukemija/hipereozinofilni sindrom Hronina idiopatska mijelofibroza Policitemija rubra vera Esencijalna trombocitemija Mijeloproliferativna bolest /neklasificirana</p></li><li><p>2. Mijeloproliferativne bolesti sa znakovimamijelodisplazijeU ovu skupinu ubrajaju se bolesti koje istodobno pokazuju znakove mijeloproliferacije i morfolokih osobina mijelodisplazije. Juvenilna i hronina mijelomonocitna bolest pokazuju karakteristike mijeloproliferativnih bolesti. Oko 50% pri dijagnozi ima snien ili normalan broj granulocita uz znakove displazije vie hematopoetskih loza, bez organomegalije. U tih bolesnika kotana sr obino pokazuje sliku mijelodisplazije, ali s monocitozom. Ostali bolesnici pokazuju izrazitu neutrofiliju, monocitozu i splenomegaliju. Trea bolest ove skupine je atipina hronina mijeloina leukemija, koja zahvata granulocitnu lozu, a nedostaje joj filadelfijski (Philadelphia) hromosom. Bolest pokazuje proliferacijsku sliku, ali i displastike znake, i to vie loza.</p></li><li><p>Podjela mijeloproliferativne bolesti sa znakovimamijelodisplazije</p><p>Hronina mijelomonocitna leukemija Atipina kronina mijeloina leukemija Juvenilna mijelomonocitna leukemija</p></li><li><p>3. Sindrom mijelodisplazije</p><p>Mijelodisplazija kao klonalna bolest matinih krvotvornih stanica, karakterie se nedjelotvornom hematopoezom i zbog toga citopenijom te pokazuje razliit stepen hipercelularnosti u kotanoj sri. Bolesnici obino pokazuju relativno slab terapijski odgovor uz prisutnost poveanog rizika od transformacije bolesti u akutnu leukemiju</p></li><li><p>Podjela mijelodisplazijaRefraktorna anemija s prstenastim sideroblastima (RARS) bez prstenastih sideroblasta (RA) Refraktorna citopenija s displazijom vie krvotvornih loza Refraktorna anemija sa suvikom blasta (RAEB) 5q- sindrom Mijelodisplastiki sindrom (neklasificirani) </p></li><li><p>4. Akutne mijeloine leukemije (AML)Prema SZO AML su podijeljene u etiri podskupine:a. AML s citogenetikim translokacijama,b. AML sa znakovima mijelodisplazijec. AML i MDS nakon terapijed. Ostale AMLAML su odreene veliinom tumorske mase (20% i vie blasta u kotanoj sri). AML s citogenetikim translokacijama imaju dobru prognozu pa se prva tri tipa lijee intenzivnom hemoterapijom. U sluaju ponovne pojave bolesti predlae se lijeenje alogenom ili autolognom transplantacijom.</p></li><li><p>Maligni tumori limfoidne lozePodjela malignih tumora limfocitne loze temelji se na morfologiji, imunofenotipizaciji, genskim promjenama i klinikoj slici. Razlikuju se tri temeljne skupine malignih tumora limfoidne loze. maligni tumor B-limfocita maligni tumori T-Limfocita/NK-stanica Hodgkinova bolestMaligni tumori T i B-stanica dalje su podijeljeni u nezrele (limfoblastine) i zrele (periferne) neoplazme B i T-stanica. Zreli oblici se opet grupiraju prema klinikoj slici, tj. jesu li diseminirani/leukemija, ekstranodalni (izvan limfnih vorova) ili nodalni.</p></li><li><p>Imunohistohemijska, citogenetska i molekularna analiza B-elijskih nonHodgkin limfoma</p><p>Podtip NHL-aIzbor antitijela, ,parafinIzbor antitijela, smrznutiIzbor antitijela, dodatniCitogenetika, FISH, PCRLimfom malih imfocita /hronina limfocitnaleukemijayCD20, CD3, CD5, CD23, CD43,cyclin D1Kappa, lambda,CD5, CD20CD 38, ZAP-70-17p13;-13q13.4, +12, -11q22Limfo plazmocitoidnilimfomCD20, CD79a, CD5, CD43, CD10,CD38Kappa, lambda,CD5, CD20t(9;14)(p13;q32)Spleniki limfom marginalne zoneCD20, CD79a, CD3, CD5, CD10,CD23, cyclin D1Kappa, lambda,CD5, CD20Periferna krv:viloznilimfociti, bcl-6,CD43,t(11;18),t(11;14),t(14;18), -13qNodalni limfom marginalne zoneCD20, CD3, CD5, bcl2, CD10,kappa/lambda, CD23, cyclin D1Kappa, lambda,CD5, CD20bcl-6, CD43+3, +8, t(1;14),t(11;18), t(14;18),-13qEkstranodalni limfommarginalne zone (MALT)CD20, CD79a, CD3, CD5, CD10,bcl-2, kappa/lambda, CD23, cyclin D1Kappa, lambda,CD5, CD20bcl-6, FOXP1,bcl10, CD43+3, +8, t(1;14),t(11;18), t(14;18),-13qFolikularni limfomCD20, CD3, CD5,CD10, CD21,CD23, bcl-2,MUM-1Kappa, lambda,CD5, CD20bcl6, cyclinD1, CD43,CD68KPI,CD4, Ki-67 t(14;18)Mantl-elijski limfomCD20, CD23, CD3,CD5, CD10Kappa, lambda, CD5, CD10, CD23, CD43, CD79aCD43, p53t(11;14)Krupnoelijski B limfomCD20, CD3, CD5, CD10, bcl-2, bcl-6,Ki67CD19, CD20, CD23, CD5, Kappa, lambda, CD10MUM-1, Kappa, lambda, CD43Burkittov limfomCD45, CD20, CD3,CD10, Ki-67, bcl-6, bcl-2, CD21,TdTKappa, lambdaKappa, lambdaEBV- ISH, cmyc,t(8;14) ,IgH, bcl2, bcl6rearanmaniLimfoblastni limfomCD45, CD20, CD79a, CD3, CD2,CD5, TdT, CD1a, CD10, cyclin D1Kappa, lambdaCD22, CD4,CD8c-myc, t(8;14),t(9;22)</p></li><li><p>Imunohistohemijska citogenetska i molekularna analiza T-elijskih nonHodgkin limfoma</p><p>Podtip NHL-aIzbor antitijela,parafinIzbor antitijela,dodatniCitogenetika, FISH,PCRPeriferni T-elijskilimfom, nespecificirani tipCD20, CD2, CD3, CD4, CD7, CD8CD10, bcl-2, bcl-6, Ki-67, CD30, CD6, CD56, CD21,CD23, EBER, ALK-1PCR BIOMED 2Mycosis fungoidesCD3, CD4, CD8CD2, CD5, CD7, CD26, Periferena krv: SezaryjevestanicePCR BIOMED 2AngioimunoblastiniT-elijski limfomCD2, CD3, CD4, CD7, CD8, CD10CD21, CD35, CD105EBV-ISHT-elijski limfomudruen senteropatijomCD2, CD3, CD4, CD7, CD8CD5, CD56, CD103, TIA-1,prforin, granzim BPCR - BIOMED2Hepatospleniki TelijskilimfomCD2, CD3, CD4, CD7, CD8,TIA-1, granzim BCD45RO, CD16, CD56, CD57,EBV, FasPCR -BIOMED2, i7qPanikulitisu slian TelijskilimfomCD2, CD3, CD4, CD7, CD8,TIA-1, granzim BCD43, CD56, Ki-67PCR -BIOMED2AnaplastinikrupnoelijskilimfomCD2, CD3, CD15, CD20, CD30, EMA, ALK-1,bcl2, CD56, TIA-1,granzim Bt(2;5)</p></li><li><p>Imunohistohemijska citogenetska i molekularna analiza Hodgkinovoglimfoma</p><p>Podtip NHL-aIzbor antitijela,parafinIzbor antitijela,dodatniCitogenetika, FISH,PCRNodularna limfocitnapredominacijaCD3, CD20, CD15,CD30, CD56, EMACD19, CD22,CD74, CDw75,CD45RA, CD79abcl6-FISHKlasini HLCD3, CD20, CD15,CD30, EMA, EBVLMPCD138, MUM-1EBV-ISH,</p></li><li><p>Patologija</p><p>Dijagnoza limfoma se u naelu postavlja na temelju patohistoloke analize biopsije zahvaenog organa, najee limfnog vora. Osim pregleda preparata obojenih hemalaun-eozinom nuna je i imunohistohemijska obrada, a danas se sve vie koriste i dodatne tehnike poput citogenetskih ili molekulskih. Patologija limfoma spada u najsloenije grane patologije pa je uobiajeno da se dijagnoza ovih tumora postavlja centralizirano u ustanovama s velikim brojem sluajeva i odgovarajuim dijagnostikim mogunostima.</p></li><li><p>PatologijaBudui da je pri postavljanju dijagnoze vaan raspored tumora unutar limfnog vora (na pr. folikularni limfom) ili tumorskih stanica ima malo (na pr. Hodgkinov limfom), uzorci dobiveni ekscizijskom biopsijom su pogodniji za postavljanje dijagnoze od onih dobivenih biopsijom iglom. Citoloka aspiracija moe se koristiti kao test probiranja ili eventualno za potvrdu relapsa bolesti. Citologiju ne treba koristiti za postavljanje inicijalne dijagnoze osim u sluajevima leukemijskog oblika bolesti kad je treba nadopuniti imunofenotipizacijom leukemijskih stanica na protonom citometru te obino citogenetskom i molekulskom analizom.</p></li><li><p>Klinika slikaBolesnik s nodalnim limfomom se ljekaru obino javlja zbog poveanja perifernih limfnih vorova najee na vratu. Rjee je prvi simptom kaalj ili zaduha nastala kao posljedica poveanja medijastinalnih limfnih vorova, odnosno bolovi u trbuhu i smetnje pasae zbog poveanja abdominalnih vorova. Osnovna znaajka limfnih vorova na kojoj treba temeljiti potrebu za daljnjom dijagnostikom obradom je veliina. Limfni vorovi na vratu, osim tokom akutne upale, obino ne prelaze 1-1,5 cm. vorovi u preponama u veine odraslih osoba su veliine oko 1,5 cm, dok se aksilarni obino ne palpiraju. U bolesnika s indolentnim limfomima poveanje limfnih vorova moe trajati due, ponekad s epizodama spontanog smanjivanja i ponovnog porasta. </p></li><li><p>Klinika slika</p><p>Simptomi i znakovi limfocitnih tumora mogu se podijeliti u etiri skupine. To su:a) simptomi i znakovi uzrokovani tumorskom masomb) simptomi i znakovi urokovani oteenjem normalne hematopoeze i imunopoezec) opti simptomi i znakovid) simptomi i znakovi specifini za pojedinu vrstu.</p></li><li><p>Klinika slika</p><p>Bolesnici s ekstranodalnim limfomima se obino javljaju ljekaru zbog smetnji uzrokovanih tumorima ekstralimfatikih organa. To mogu biti kone promjene kod konih limfoma, neuroloki ispadi kod limfoma mozga, edem spojnice kod ekstranodalnog limfoma marginalne zone itd.</p></li><li><p>Klinika slika</p><p>Leukemije se mogu prezentirati poveanim brojem limfatikih stanica u krvi. U indolentnih leukemija je to poveanje asimptomatsko jer zreli limfociti, koji su po obliku i veliini slini eritrocitima, praktiki nikada ne uzrokuju hiperleukocitarni sindrom. Za razliku od toga, u agresivnih i vrlo agresivnih leukemija velike limfatike stanice i blasti mogu dovesti do smetnji mikrocirkulacije kada im se broj priblii 100x109/l.</p></li><li><p>Klinika slika</p><p>Tumori limfocitne loze mogu suprimirati normalnu hematopoezu, zbog infiltracije kotane sri. Najea je anemija, dok su granulocitopenija i trombocitopenija rijetke. Supresija imunopoeze moe se oitovati poveanom sklonou infekcijama ili autoimunim fenomenima, pogotovo autoimunom hemolitikom anemijom i imunotrombocitopenijom.</p></li><li><p>Klinika slika</p><p>Opti simptomi su uzrokovani otputanjem citokina iz tumora i stanica imunolokog sistema koje reagiraju na tumor, ei su u agresivnim bolestima.Najei opti simptomi su umor, slabost, gubitak na teini, temperatura, znojenje i svrbe. U tzv. B simptome spadaju: svrbe zbog kojeg bolesnik ima ekskorijacije, gubitak na teini preko 10% u zadnjih 6 mjeseci uz normalan unos hrane, temperaturu preko 38,5 bez znakova infekcije te nono znojenje zbog kojeg se bolesnik mora po noi presvlaiti.</p></li><li><p>Dijagnostika obrada</p><p>Dijagnostika obrada bolesnika s limfocitnim tumoromima za cilj:- postaviti tanu dijagnozu- odrediti proirenost bolesti (staging)- procijeniti prognozu i aktivnost bolesti- procijeniti koliko agresivno lijeenje bolesnik moe podnijeti.</p></li><li><p>Postavljanje dijagnoze</p><p>Dijagnoza limfoma se postavlja na temelju nalaza patohistolokog i imunohistokemijskog nalaza biopsije tumora esto uz pomo: klinikih podataka, citogenetskih i molekulskih nalaza. Zbog toga je za pravilno postavljanje dijagnoze nuna dobra saradnja patologa, kliniara i strunjaka drugih laboratorijskih struka.Dijagnoza leukemije se obino moe postaviti na temelju nalaza citologije i imunofenotipizacije stanica na protonom citometru, esto uz pomo citogenetskih i molekulskih nalaza. Imunofenotipizacija aspirata tumora moe se nekada koristiti kao nadopuna imunohistokemije.</p></li><li><p>Postavljanje dijagnoze</p><p>Obzirom da je terapija razliitih vrsta limfoma razliita, vano je, ak i u bolesnika koji su ivotno ugroeni tumorom (npr. zbog sindroma gornje uplje vene ili kompresije sredinjeg ivanog sustava), prije poetka lijeenja uzeti uzorak potreban za postavljanje tane dijagnoze. Ukoliko biopsiju nije mogue uzeti odmah, moe se glukokortikoidima pokuati reducirati tumorska masa i tako omoguiti da se dijagnostika obrada uspjeno privede kraju.</p></li><li><p>LijeenjeU lijeenju koristi se:HemoterapijaRadioterapijaImunoterapijaIntenzivno lijeenje i transplantacijaRadioimunoterapija</p></li><li><p>Lijeenje</p><p>Hemoterapija Hemoterapija je najei oblik lijeenja bolesnika s limfomom. Limfomi su hemosenzitivni tumori koji dobro reaguju na primjenu velikog broja citostatika i njihovih kombinacija a daju se prema vaeim protokolima. Za uspjeno lijeenje je vano da se hemoterapija daje redovno i u punoj dozi pa se za skraivanje granulocitopenije moe davati granulocitni faktor rasta (G-CSF). Neke protokole nije mogue primjenjivati bez rutinske primjene G-CSFa.</p></li><li><p>LijeenjeRadioterapijaLimfomi su radiosenzitivne bolesti. Zraenjem se obino postie dobra lokalna regresija tumora, a do relapsa najee dolazi u nezraenom podruju. Radioterapija se rijetko koristi sama, ve u kombinaciji sa sistemskim lijeenjem u bolesnika s lokaliziranom ili masivnom bolesti te u onih s rezidualnim tumorom nakon zavrenog sistemskog lijeenja.Zraenje se provodi linearnim akceleratorima, ako je mogue trodimenzionalno moduliranom radioterapijom koristei kompjutorsko planiranje polja kako bi se na najmanju moguu mjeru svela izloenost normalnih struktura jonizirajuem zraenju. Zrae se zahvaeni vorovi i nekoliko centimetara okolnog tkiva ili zahvaena regija.</p></li><li><p>Lijeenje</p><p>ImunoterapijaLimfocitne stanice izraavaju velik broj antigena koje imunoloki sistem moe prepoznati i na njih reagovati, to ini limfocitne tumore idealnim kandidatima za imunoterapiju.Rituksimab je himerino monoklonsko antitijelo usmjereno protiv CD20 antigena. Antiidiotipska regija je mija dok su ostali dijelovi ljudski. CD20 je antigen koji se nalazi samo na stanicama B limfocitne loze svih stepena diferencijacije, osim nezrelih limfoblasta i plazma stanica.</p></li><li><p>LijeenjeAlemtuzumab je monoklonsko antitijelo usmjereno protiv CD52 antigena koji se nalazi na stanicama T i B loze te nezrelim hematopoetskim stanicama. Koristi se u lijeenju T-NHL i HLL. Moe se primjenjivati intravenski ili supkutano.Ako se primjenjuje intravenski, esto izaziva neugodne infuzijske reakcije. Osim toga, dovodi do teke T-stanine imunodeficijencije sa sklonou infekcijama, posebno CMVom.Mogu se javiti i teka granulocitopenija ili trombocitopenija. Zbog toga je pri upotrebi alemtuzumaba potrebno paljivo pratiti bolesnika i davati lijekove za prevenciju infekcija.</p></li><li><p>Lijeenje</p><p>Rituksimab i alemtuzumab su nekonjugirana antitijela. U klinikim ispitivanjima su i antitijela na koje je vezan lijek, obino citostatik (konjugirana antitijela).Interferon alfa se godinama koristio u lijeenju indolentnih limfoma. Obzirom da mu...</p></li></ul>