Rijetka metabolička oboljenja

1. Amiloidoza1. Amiloidoza

• Amiloidoza se definiše kao grupa oboljenja kod kojih dolazi do depozicije amiloida u razne organe, kao i u pluća.

• Razlikujemo nekoliko različitih formi depozicije u plućima i to: peribronhijalnu nodularnu i alveolarnu, difuznu alveolarnu i peribronhijalnu i difuznu perivaskularnu.

• Jedna od podjela je i na primarnu plućnu i sistemsku amiloidozu.

Inače se amiloidoza dijeli u tri glavna tipa koja Inače se amiloidoza dijeli u tri glavna tipa koja

su veoma različita i to:su veoma različita i to:

a) Primarna amiloidoza kao oboljenje plazma ćelija koje potiču iz koštane srži i obično se tretira kemoterapijom. Većinom su zahvaćeni srce, pluća, koža, jezik, štitna žlijezda i intestinalni trakt.

b) Sekundarna amiloidoza koja je uzrokovana kroničnom infekcijom ili inflamacijskim oboljenjima kao što su reumatoidni artritis, familijarna mediteranska groznica, osteomijelitis ili granulomatozni ileitis. Predirekciono mjesto za ovu amiloidozu su slezena, jetra, bubrezi i limfne žlijezde.

c) Familijarna ili hereditarna amiloidoza kao jedini tip amiloidoze koji je nasljedan. Većinom se nalazi u zatvorenim etničkim skupinama. Ovaj tip amiloidoze je karakteriziran perifernom senzornom i motornom neuropatijom, često autonomnom neuropatijom, kao i kardiovaskularnom i renalnom amiloidozom.

Etiologija:

• primarna amiloidoza je bolest nepoznatog uzroka

• sekundarna amiloidoza je uzrokovana drugim oboljenjima, kao na primjer plazmocitomom (hematogenim tumorom) ili kroničnom inflamacijom u slučaju reumatoidnog artritisa.

Dijagnoza:

• Simptomi i znaci amiloidoze su nespecifični, zavisno od organa koji je zahvaćen.

• Amiloidozu pluća nalazimo većinom kod primarne amiloidoze i to kao fokalne plućne noduluse, traheobronhijalnu leziju ili kao difuzni alveolarni depozit koji uzrokuje dispneju.

• Dijagnoza se najčešće postavlja analizom bronho-alveolarnog lavata poslije bronhoskopije.

• Radiološki i CT nalaz visoke rezolucije su najčešće nekarakteristični i u slučaju solitarne amiloidoze se mogu zamjeniti sa tumorom

Terapija:

• Solitarna forma primarne plućne amiloidoze se rješava kirurškom ekscizijom

• U slučaju sistemske amiloidoze tretira se primarni uzrok amiloidoze (plasmocytoma, kronična sistemska inflamacija.)

• Difuzna amiloidoza pluća se tretira simptomatski • Najpovoljniju prognozu ima lokalizirana forma

amiloidoze slična tumoru.

2. Idiopatska plućna hemosideroza

• Idiopatska plućna hemosideroza je oboljenje sa depozicijom željeza u plućima, koje se manifestira u ranom djetinjstvu i kasnije u adolescenata, većinom muškaraca

• Pacijenti su najčešće sa anemijom uzrokovanom nedostatkom željeza.

Etiologija:

• Etiologija ovoga oboljenja je nepoznata.

• Najvjerovatnije je ovo oboljenje pojedinih strukturalnih proteina pluća (kao elastina) koje uzrokuje krhku strukturu pluća i kasnije krvarenje

• Hemoglobin iz crvenih krvnih ćelija se oslobađa i veže za nepokrivene strukturalne proteine.

Dijagnoza:

• Simptomatologija je većinom povezana sa intraalveolarnim krvarenjem udruženim sa dispnejom, anemijom i ponekad groznicom.

• Radiološki se registrira bilateralna konsolidacija plućnog tkiva slično kao kod upale pluća.

• Pacijent kašlje i iskašljava iskašljaj smeđe boje koji potiče od željeza iz ostataka krvi.

• Dijagnoza se postavlja biopsijom plućnog tkiva

—30-year-old woman with idiopathic pulmonary hemosiderosis. High-resolution CT scan shows extensive bilateral centrilobular ground-glass opacities and both poorly defined and well-defined centrilobular nodules. Some nodules have increased attenuation, but no calcification is evident on CT. Patient had repeated episodes of diffuse pulmonary hemorrhage since early childhood. High-resolution CT findings had not changed appreciably over several years.

Terapija:

• Za sada za idiopatsku plućnu hemosiderozu ne postoji specifična terapija.

• Preporučuje se jedino simptomatska terapija za anemiju.

3. Metastatska 3. Metastatska kalcifikacija/osifikacijakalcifikacija/osifikacija

• Metastatska kalcifikacija i osifikacija je oboljenje koje je karakterizirano deponiranjem kalcijuma u plućno tkivo

• Laka i srednje teška forma ovoga oboljenja je bez simptoma i ozbiljnih organskih problema, dok teska forma otezava plinsku razmjenu

Etiologija:

• Postoje tri vrste metastatske kalcifikacije/osifikacije, a kod svih dolazi do hiperkalcemije i posljedicnog taloženja Ca u plućima

• U prvoj takozvanoj bubrežnoj formi metastatske kalcifikacije/osifikacije dolazi do gubitka kalcijuma preko bubrega koji uzrokuje mobilizaciju kalcijuma iz kostiju

• U drugoj formi koja je uzrokovana hiperparatireoidizmom dolazi do mobilizacije kalcijuma iz kostiju pod uticajem parathormona

• Treća forma je idiopatska hiperkalcemija koja dovodi do neobjašnjivog povećanja kalcijuma u krvi

Dijagnoza:

• Pacijenti su većinom bez simptoma

• Kompjuterizirana tomografija i radiografija pluća ukazuju na depozite kalcijuma u plućima kao bilateralne,mikronodularne promjene pretežno u gornjim dijelovima pluća.

• To se potvrđuje poslije transbronhijalne biopsije pluća

Terapija:

• U slučaju bubrežnog oboljenja, dijaliza ili bubrežna transplatacija vraćaju metabolizam kalcijuma u referntne vrijednosti

• Hiperparatireoidizam se kao prekomjerna funkcija žlijezde rješava kirurški

• I konačno kod idiopatske hiperkalcemije nivo kalcijuma se snižava medikamentozno.

4. Malakoplakia4. Malakoplakia

• Malakoplakia je benigno oboljenje koje se definiše kao inflamacijska reakcija na bakterije,mikobakterije i gljivice i to pretežno kod imunokompromitiranih pacijenata

• Ovo oboljenje je karakterizirano akumulacijom specifičnih i modificiranih bjelih krvnih ćelija u formacije slične tumorima.

• Može se zapaziti u svim organima i to većinom u urinarnom traktu, a najmanje zahvaćen organ su pluća.

• Nedavno su dijagnosticirani slučajevi malakoplakie izazvani Rhodococcus equi kod pacijenata oboljelih od AIDS-a

Histology of the transbronchial biopsy specimen of the lung lesion showing sheets of plump epithelioid von Hansemann’s histiocytes and three target-like Michaelis-Gutmann bodies

(arrowheads).

Shin M. S. et.al. Chest 1999;115:889-892

©1999 by American College of Chest Physicians

Etiologija:

• Razlog nakupljanja ćelija je nepoznat, kao i priroda materijala akumuliranog u bjelim krvnim ćelijama.

Dijagnoza:

• Dijagnoza se postavlja slučajno, jer se malakoplakia skoro uvijek zamjenjuje za tumor pluća poslije rtg i CT dijagnostike.

• Pacijenti većinom daju podatke o nedavnoj transplataciji bubrega, šećernoj bolesti, limfomu ili dugotrajnoj upotrebi sistemskih kortikosteroida.

• Konačnu dijagnozu postavlja patolog poslije biopsije tumora.

Chest radiograph revealing a large, poorly defined, round opacity (7 × 7 × 6 cm) in the right middle lobe with cavitations and fluid levels.

Shin M. S. et.al. Chest 1999;115:889-892

©1999 by American College of Chest Physicians

Terapija:

• Malakoplakia je oboljenje koje je većinom rezistentno na terapiju

• Ona i nije neophodna jer je malakoplakia benigno oboljenje. Samo u slučaju da akumulacija bjelih krvnih ćelija u bronhima uzrokuje poremećaj distribucije ventilacije pluća pristupa se kirurškom odstranjenju

• Ciljevi farmakoterapije su da se reducira morbiditet i da se preveniraju komplikacije(antimikrobna sredstva protiv gram neg. bakterija - sulfanomidi, kinolonski antibiotici)

5. Niemann-Pick,Gaucher i Fabry 5. Niemann-Pick,Gaucher i Fabry oboljenjeoboljenje

• Sva tri oboljenja predstavljaju defekt u metabolizmu različitih lipida još prije rođenja. Poslije rođenja ovi različiti lipidi akumuliraju se unutar specifičnih ćelija uzrokujući poremećaj ćelijskog metabolizma.

• Pluća su zahvaćena u sva tri oboljenja

Tri najčešća oblika Niemann-Pick-ovog oboljenja su A,B i C :-Tip A i B su uzrokovana defektom specifične enzimske aktivnosti acid sfingomijelaze (ASM). -Tip C oboljenja je veoma sličan tipu A i B, ali je različit na biokemijskom i genetskom nivou. Pacijenti nisu sposobni da metaboliziraju holesterol i ostale lipide koji se akumuliraju u jetri,slezeni i mozgu. -Glavne tegobe svih oblika su neuroloske komplikacije

-Niemann-Pick oboljenje zahvata svu populaciju, nešto češće se javlja kod Ashkenazi jevreja (tip A i B), Francuske populacije u Kanadi (tipD), u regionu Magreba (Tunis,Maroko i Alžir-tip B) i kod Špansko-Američke populacije na jugu Novog Meksika i Kolorada (tip C). -Najčešća forma Gaucher-ovog oboljenja je tip 1 koji zahvaća jednoga na 100 000 u općoj populaciji -Incidenca Fabry oboljenja je 1 na 40 000 i to pretežno kod crnaca, hispanjolaca i azijata. -Podjednako oboljevaju i muškarci i žene

Etiologija:

• Najvjerovatnije su ova oboljenja uzrokovana genetskim defektom enzima, koji uzrokuju degradaciju različitih vrsta lipida.

Dijagnoza:

• Dijagnoza se postavlja dokazivanjem enzimskog defekta, ali i biopsijom kada nalazimo akumulaciju lipida u specifičnim ćelijskim tipovima

• Dijagnoza tipa A i B se postavlja mjerenjem ASM aktivnosti u bijelim krvnim ćelijama.

Gaucher i Niemann-Pick specifične ćelije

Dijagnoza:

• Simptomatologija Niemann-Pick-ovog oboljenja je varijabilna

• 1.TIP A (teškoće u gutanju, veliki stomak u prvih 3 do 6 mjeseci, progresivni gubitak motornih sposobnosti, crvene mrlje u očima i ubrzana generalna slabost koja dovodi do smrti u drugoj ili trećoj godini života)

• 2.TIP B (Nedostaju neurološki poremećaji, registrira se porast abdomena i ponovljene respiracijske infekcije)

• 3.TIP C (ataksija, distonija,dizartrija,demencija i katapleksija mogu da se pojavljuju i da nestaju)

Dijagnoza:

• Simptomi Gaucher-ovog oboljenja variraju od lakih do veoma teških i uključuju anemiju, žuticu, slabost, sklonost ka modricama i krvarenju. Opaža se i uvećana jetra i slezena, kao i bolovi u kostima, degeneracija i frakture.

• Kada mlađa osoba doživi moždani udar, a daje podatke o kožnim lezijama, insuficijenciji bubrega i srčanom infarktu, na prvom mjestu u diferencijalnoj dijagnozi dolazi Fabry oboljenje

Nakupljanje lipida i promjene na oku kod Fabry-evog oboljenja

Terapija:

• A i B tipa Niemann-Pick-ovog oboljenja je naglo napredovala od 1990 godine i to transplatacijom koštane srži, zamjenom enzima i genskom terapijom. Takođe je veoma važna i simptomatska terapija. Za sada ne postoji specifična terapija za tip C Niemann-Pick-ovog oboljenja.

• Od 1991 godine enzimska, zamjenska terapija postaje dostupna kao najbolji izbor za terapiju Gaucher-ovog oboljenja(enzim glukocerebrosidaze se aplicira intravenozno)

• Takođe rani eksperimenti sa enzimskom terapijom kod Fabry-evog oboljenja pokazuju ohrabrujuće rezultate

6. Sindrom Hermansky-Pudlak6. Sindrom Hermansky-Pudlak

• - je nasljedno oboljenje koje zahvata nekoliko organa, a odlikuje se albinizmom, sklonošću ka krvarenju i plućnim oboljenjem. Sindrom uključuje i oboljenje trbušnih organa i bubrega

• Nešto češće obolijevaju Portorikanci • Obzirom da je oboljenje

autosomalno,recesivno, oba roditelja prenose abnormalne gene.

Etiologija:

• To je genetski inducirana abnormalna akumulacija ceroida koji potiče od degradacije lipida i proteina

• Ćelije koje normalno smanjuju ceroid akumuliraju se u plućima i indukuju upalni odgovor koji rezultira fibrozom pluća.

Dijagnoza:

• Kod svakog djeteta sa albinizmom koje ima sporo povlačenje modrica i ponovljeno krvarenje, najčešće iz nosa treba pomišljati na Hermansky-Pudlak sindrom

• Fibroza na plućima se dijagnosticira rtg snimkom pluća i kompjuteriziranom tomografijom pluća visoke rezolucije

Dijagnoza:

• Vremenom dolazi do pogoršanja, koje se funkcionalnim ispitivanjem pluća prije registrira

• Konačna dijagnoza se postiže genskom analizom defekta na odgovornom genu. Do sada je identificirano šest gena na različitim kromozomima numerisani kao HSP 1-6

Terapija:

• Trenutni ne postoji određeni tretman, ali antiinflamacijski i antiproliferacijski lijekovi mogu smanjiti napredovanje fibroze pluća.

• Potrebno je izbjegavati aspirin i pušenje, te na vrijeme tretirati infekcije gornjih dišnih puteva.

• U bliskoj budućnosti bit će moguća genska terapija

7. Alveolarna proteinoza i 7. Alveolarna proteinoza i lipoproteinozalipoproteinoza

• Ovo su oboljenja koja su samo djelimično objašnjena. Oboljevaju većinom muškarci i to dva puta češće od žena u dobi između 20 i 50 godina iako je oboljenje registrirano u svim dobnim skupinama

Postoje tri forme koje se različito tretiraju i to:

• 1. Stečena forma: neutralizirajuća antitijela su upravljena protiv faktora formiranja granulocitno-monocitne kolonije(GM-CFS faktora)-ovaj faktor aktivira makrofage koji odstranjuju viškove proteina u plućima

• 2.Kongenitalna forma: U kongenitalnoj formi mutacije na surfaktantnom B (SP-B) genu dovode do smanjenja surfaktantnog G proteina i konačno do akumulacije nedegradiranog proteinskog materijala.

• 3. Sekundarna forma: U sekundarnoj formi alveolarna proteinoza je inducirana drugim bolestima, kao što je akutna silikoza i ostali toksični inhalacioni sindromi, sindrom imunodeficijencije, hematopoetski poremećaji i maligniteti.

Etiologija:

• Etiologija razvoja ovih različitih formi alveolarne proteinoze u potpunosti nije još razjašnjena.

Dijagnoza:

• Alveolarna proteinoza i lipoproteinoza se klinički manifetiraju progresivnom despneom, minimalnim suhim kašljem i ponekad groznicom niskog stepena. Oboljenje zahvaća plućni parenhim.

• Poremećena je distribucija ventilacije pluća i plinska razmjena

• Rtg snimkom pluća i kompjuteriziranom tomografijom pluća visoke rezolucije na plućima se dijagnosticiraju karakteristična područja plućne konsolidacije, što treba biti razlog da se bez odlaganja uradi biopsija pluća

Terapija:

• U svim formama terapija izbora je bronhoalveolarna lavaža cijelih pluća

• Indikacije za lavažu su: uporni kašalj sa dispneom, teška hipoksemija (PaO2<60 mmHg ili saturacija kiseonika <90%), prevencija plućnih infekcija i plućne fibroze.

• U toku su studije o korištenju aerosola GM-CSF-a faktora, kao dopunske terapije u liječenju stečene alveolarne proteinoze

• Jedna trećina pacijenata ima spontanu remisiju bez specifične terapije