Laporan Kasus CHF New

BAB I

PENDAHULUAN

Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai pompa

tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan. Definisi gagal

yaitu relatif terhadap kebutuhan metabolik tubuh, penekanan arti gagal ditujukan pada

fungsi pompa jantung secara keseluruhan. Istilah gagal miokardium ditujukan spesifik

pada fungsi miokardium, gagal miokardium umumnya mengakibatkan gagal jantung,

tetapi mekanisme kompensatorik sirkulasi dapat menunda atau bahkan mencegah

perkembangan menjadi gagal jantung dalam fungsi pompanya.1

Angka kejadian CHF semakin meningkat dari tahun ke tahun, tercatat 1,5%

sampai 2% orang dewasa di Amerika Serikat menderita CHF dan 700.000 diantaranya

harus dirawat di rumah sakit per tahun. Faktor risiko terjadinya gagal jantung yang

paling sering adalah usia lanjut, 75 % pasien yang dirawat dengan CHF berusia antara

65 dan 75 tahun. Terdapat 2 juta kunjungan pasien rawat jalan per tahun yang menderita

CHF, biaya yang dikeluarkan diperkirakan 10 miliar dollar per tahun. Faktor risiko

terpenting untuk CHF adalah penyakit arteri koroner dengan penyakit jantung iskemik.

Hipertensi adalah faktor risiko terpenting kedua untuk CHF. Faktor risiko lain terdiri

dari kardiomiopati, aritmia, gagal ginjal, dan penyakit katup jantung.2

Dengan data perkembangan seperti ini, penyakit jantung kongestif oleh

kelainan katup akan menyebabkan permasalahan yang signifikan bagi masyarakat

global dan bukan tidak mungkin dalam kurun beberapa tahun kedepan angka statistik ini

akan bergerak naik jika para praktisi medis khususnya tidak segera memperhatikan

faktor risiko utama yang menjadi awal mula penyakit ini. Dengan demikian perlu

adanya penanganan dari segala aspek baik secara biomedik maupun biopsikososial. Dan

untuk itu kasus ini diangkat sebagai salah satu bentuk tanggung jawab sebagai praktisi

medis agar dapat mengenal penyakit ini lebih rinci sebelum benar-benar

mengaplikasikan teori pengobatan yang rasional.

1

BAB IILAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI

Nama : Ny. L

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 28 tahun

Alamat : Meranjat, OI.

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

MRS : 28 Agustus 2009

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Sesak napas yang semakin berat ± 2 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak ± 1 bulan SMRS os mengeluh sesak napas. Sesak muncul pertama kali

saat os habis mengangkat air dari sumur ke kamar mandi dalam jarak ± 100m.

Sebelumnya os tidak ada keluhan saat melakukan aktivitas yang sama. Di malam hari os

sering terbangun tiba-tiba karena sesak napas, os lebih nyaman menggunakan 3 bantal

saat tidur. Sesak tidak dipangaruhi cuaca, debu dan emosi. Bunyi mengi (-). Nyeri dada

(-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-).

Bengkak pada kaki (-). Demam (-). BAK biasa. BAB biasa. Os tidak berobat.

2

Sejak ± 1 minggu SMRS os mengeluh sesak napas bertambah sering. Sesak

muncul saat os berjalan dari kamar ke kamar mandi dalam jarak ± 50m. Di malam hari

os mengeluh susah tidur karena sesak napas, os lebih nyaman menggunakan 3 bantal




Sejak ± 2 hari SMRS os mengeluh sesak napas yang bertambah berat. Sudah 5

hari os tidak melakukan pekerjaan apapun tapi sesak napas tetap ada meskipun os

beristirahat. Os tidak bisa tidur karena sesak semakin bertambah jika posisi berbaring,

os tidur dengan posisi setengah duduk. Sesak tidak dipangaruhi cuaca, debu dan emosi.

Bunyi mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Di malam

hari os mengeluh mual (+), muntah (+), isi cairan berwarna bening, frekuensi 2x dalam

semalam. Bengkak pada kaki (-). Demam (-). BAK biasa. BAB biasa. Lalu os berobat

ke RSMH dan dirawat.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit tenggorokan, nyeri sendi dan demam sejak umur 10 tahun.

Riwayat darah tinggi disangkal.

Riwayat nyeri dada disangkal.

Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal.

Riwayat penyakit pernapasan (asma) disangkal.

Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

3

Penderita sudah menikah.

Penderita tidak bekerja (Ibu Rumah Tangga). Suami bekerja sebagai buruh.

Kesan : status sosial ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK (9 September 2009)

Keadaan Umum

Keadaan umum : tampak sakit

Keadaan sakit : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Gizi : kurang

Dehidrasi : (-)

Tekanan Darah : 90/70 mmHg

Nadi : 86 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan : 24 kali per menit, thoracoabdominal

Suhu : 36,7o C

Berat Badan : 40 kg

Tinggi Badan : 147 cm

IMT : 40/(1,47)2 = 18,51 (BB kurang)

Keadaan Spesifik

Kulit

Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), pigmentasi normal, ikterus (-), sianosis (-),

spider nevi (-), telapak tangan dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal.

KGB

Kelenjar getah bening di submandibula, leher, axila, inguinal tidak teraba.

Kepala

4

Bentuk lonjong, simetris, warna rambut hitam, rambut mudah rontok (-), deformitas (-).

Mata

Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-),

sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+), pergerakan mata ke segala arah baik,

mata cekung (+).

Hidung

Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik,

selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-).

Telinga

Pendengaran baik.

Mulut

Pembesaran tonsil (-), gusi berdarah(-), lidah kotor(-), tepi lidah hiperemis (-), lidah

tremor (-), atrofi papil (-), stomatitis (-), rhagaden(-), bau pernapasan khas (-).

Leher

Pembesaran kelenjar thyroid (-), JVP (5+0) cmH2O, hipertrofi musculus

sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk(-).

Dada

Bentuk dada normal, retraksi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-).

Paru

Inspeksi : statis simetris kanan dan kiri, dinamis ka=ki, tidak ada yang tertinggal

Palpasi : stemfremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi basah sedang (+) di basal kedua paru,

wheezing (-)

5

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba linea axilaris anterior sinistra ICS VI

Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan linea parasternalis dextra, batas kiri

linea axilaris anterior sinistra ICSVI

Auskultasi : HR 86 x/menit, reguler

Murmur (+) sistolik grade III, punctum maximum di katup mitral.

Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar

Palpasi : lemas, nyeri tekan daerah epigastrium (+), hepar teraba 2 jari dibawah

arcus costae. Lien tidak teraba.

Perkusi : thympani, shifting dullness (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Genital (Tidak diperiksa)

Ekstremitas

Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi

normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (+), turgor < 2

detik, sianosis (-).

Ekstremitas bawah : gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak

kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-), edema

pretibia dan pergelangan kaki (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 28 Agustus 2009

6

Hematologi

No Pemeriksaan Hasil1 Hemoglobin 11,4 g/dl2 Eritrosit 4.270.0003 Hematokrit 35 vol%4 Leukosit 15100/mm3

5 Laju Endap Darah 15 mm/jam7 Hitung jenis 0/4/6/54/32/4

Kimia Klinik

No Pemeriksaan Hasil1 BSS 100 mg/dl2 Uric acid 6,1 mg/dl3 Ureum 27 mg/dl4 Kreatinin 0,9 mg/dl5 Protein total 8 g/dl

8 SGOT 35 U/I9 SGPT 16 U/I10 Natrium 139 mmol/l11 Kalsium 4,0 mmol/l

Ro/ Thorax:

Cor : Kardiomegali

Pulmo : Kongestif pulmonum, efusi pleura bilateral

EKG:

Irama sinus, Axis kanan, HR: 104x/m, gel P normal, PR interval 0,2 detik, kompleks

QRS 0,08 detik, R/S di V1 < 1, S V1 + R V5/V6 < 35 mm.

Kesan: RAD (Right axis deviation).


7

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik

No Pemeriksaan Hasil1 Cholesterol total 73 mg/dl2 HDL 17 mg/dl3 LDL 42 mg/dl4 Trigliserida 70 mg/dl5 Protein total 8,3 g/dl6 Albumin 3,3 g/dl7 Globulin 5,0 g/dl

Urinalisa

No Pemeriksaan Hasil1 Sel epitel +2 Leukosit 8-10 LPB 3 Eritrosit 20-25 LPB4 Silinder (granula) +5 Protein +6 Glukosa -7 Nitrit -

Ro/ Thorax:

Cor : Kardiomegali


Tanggal 3 September 2009

Hematologi

No Pemeriksaan Hasil1 Hemoglobin 12 g/dl2 Leukosit 9300/mm3

3 Laju Endap Darah 8 mm/jam4 Hitung jenis 0/0/0/68/30/2

8

Kimia Klinik

No Pemeriksaan Hasil1 Cholesterol total 77 mg/dl2 HDL 9 mg/dl3 LDL 44 mg/dl4 Trigliserida 124 mg/dl5 LDH 697 mg/dl6 Ureum 53 mg/dl7 Kreatinin 0,9 mg/dl8 Natrium 130 mmol/l9 Kalsium 4,1 mmol/l

Seroimunologi

CRP : +

Kultur Urine:

Mikroskopis : Gram (-) basil (+)

Leukosit : 8-10/lpb

Eritrosit : 0-1/lpb

Hasil Biakan : Klebsiella pneumoniae

Jumlah koloni : > 100.000/ml

Ekokardiografi :

LV dilatasi, LA dilatasi, LVH (-), LV EF n, CEF 89,3 %, PR moderate, TR mild, Mitral

valve prolaps severe (PML flailed dengan MR severe), susp. ruptur chorda.

Diagnosis Akhir:

CHF ec MI/MS

9

Penatalaksanaan :

Non Farmakologis :

- Istirahat (posisi setengah duduk)

- Oksigen 3 liter

- Diet jantung II

Farmakologis :

- IVFD D5 gtt x/m. Mikro.

- Furosemid amp 1x1 i.v.

- Spiranolakton 1x 12,5 mg

- Aspilat 1x80mg

- Ceftriaxon 2x1 gr

- Digoksin 1x1/2 tab.

- KCl 1x1

- OBH 3x1c

- Omeprazole 1x20 mg

- Laxadin syr 3x1c

- B1, B6, B12 3x1

Rencana Pemeriksaan:

- Kultur darah

- Kultur sputum

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam

10

RESUME

IDENTIFIKASI

Seorang wanita, Ny L, umur 28 tahun, status kawin, alamat Meranjat OI, pekerjaan ibu

rumah tangga, dirawat di RSMH bagian penyakit dalam tanggal 28 Agustus 2009.

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Sesak napas yang semakin berat ± 2 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak ± 1 bulan SMRS os mengeluh sesak napas. Sesak muncul pertama kali

saat os habis mengangkat air dari sumur ke kamar mandi dalam jarak ± 100m.

Sebelumnya os tidak ada keluhan saat melakukan aktivitas yang sama. Di malam hari os

sering terbangun tiba-tiba karena sesak napas, os lebih nyaman menggunakan 3 bantal




Sejak ± 1 minggu SMRS os mengeluh sesak napas bertambah sering. Sesak

muncul saat os berjalan dari kamar ke kamar mandi dalam jarak ± 50m. Di malam hari

os mengeluh susah tidur karena sesak napas, os lebih nyaman menggunakan 3 bantal




Sejak ± 2 hari SMRS os mengeluh sesak napas yang bertambah berat. Sudah 5

hari os tidak melakukan pekerjaan apapun tapi sesak napas tetap ada meskipun os

beristirahat. Os tidak bisa tidur karena sesak semakin bertambah jika posisi berbaring,

os tidur dengan posisi setengah duduk. Sesak tidak dipangaruhi cuaca, debu dan emosi.

11

Bunyi mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Di malam

hari os mengeluh mual (+), muntah (+), isi cairan berwarna bening, frekuensi 2x dalam

semalam. Bengkak pada kaki (-). Demam (-). BAK biasa. BAB biasa. Lalu os berobat

ke RSMH dan dirawat.

PEMERIKSAAN FISIK (tgl 9 September 2009)

Keadaan Umum

Keadaan umum : tampak sakit

Keadaan sakit : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Gizi : kurang

Dehidrasi : (-)

Tekanan Darah : 90/70 mmHg

Nadi : 86 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan : 24 kali per menit, thoracoabdominal

Suhu : 36,7o C

Berat Badan : 40 kg

Tinggi Badan : 147 cm

IMT : 18,51 (BB kurang)

KEADAAN SPESIFIK

Telapak tangan dan kaki pucat (-). Tidak ada pembesaran KGB. Eksoftalmus (-),

telinga, hidung, dan mulut dalam keadaan baik. JVP (5+0) cm H2O. Genital tidak

diperiksa.

Paru:

Statis simetris kanan dan kiri, dinamis kanan dan kiri tidak ada yang tertinggal, bentuk

dada voussure cardiac, retraksi (-), stremfemitus kiri = kanan, sonor di kedua lapangan

paru, vesikuler normal, RBS (+) di basal kedua paru, wheezing (-)

12

Jantung :

Ictus cordis tidak terlihat, Ictus cordis teraba di ICS V linea axilaris anterior sinistra.

Thrill (-), Batas kanan linea parasternalis dextra, batas kiri linea axillaris anterior, batas

atas ICS II, HR=86 kali/menit (reguler), murmur sistolik (+) grade III, punctum

maximum di katup mitral, gallop (-).

Abdomen

Datar, lemas, venektasi (-), nyeri tekan (+), batas paru hepar di ICS VI, hepar teraba 2

JBAC, permukaan rata, tepi tumpul, dan lien tidak teraba, timpani, shifting dullness (-),

bising usus (+) normal.

Katanemia

Menarche pada usia 16 tahun. Haid terakhir ± 1 tahun yang lalu, teratur, lama 4-6 hari,

jumlah sedang, tidak nyeri, leukhorrhea tidak ada, gejala klimakterium tidak ada, sakit

kepala tidak ada

Ektremitas

Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi

normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (+), turgor < 2

detik, sianosis (-).

Ekstremitas bawah : gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak

kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor < 2 detik, edema pretibia

dan pergelangan kaki (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG


Hematologi: hemoglobin 11,4 g/dl, eritrosit 4.270.000, hematokrit 35 vol%, leukosit

15100/mm3, laju endap darah 15 mm/jam, hitung jenis 0/4/6/54/32/4.

13

Kimia Klinik: BSS 100 mg/dl, uric acid 6,1 mg/dl, ureum 27 mg/dl, kreatinin 0,9

mg/dl, protein total 8 g/dl, SGOT 35 U/I, SGPT 16 U/I, natrium 139 mmol/l, kalium 4,0

mmol/l.

Foto Thoraks:

Cor : kardiomegali

Pulmo : kongestif pulmonum, efusi pleura bilateral

EKG:

Irama sinus, Axis kanan, HR: 104x/m, gel P normal, PR interval 0,2 detik, kompleks

QRS 0,08 detik, R/S di V1 < 1, S V1 + R V5/V6 < 3 detik.

Kesan: RAD (Right axis deviation).


Kimia Klinik: Cholesterol total 73 mg/dl, HDL 17 mg/dl, LDL 42 mg/dl, Trigliserida

70 mg/dl, Protein total 8,3 g/dl, Albumin 3,3 g/dl, Globulin 5,0 g/dl.

Urinalisa: Sel epitel +, Leukosit 8-10/LPB, Eritrosit 20-25/LPB, Silinder (granula) +,

Protein +, Glukosa (-), Nitrit (-).

Ro/ Thorax:

Cor : Kardiomegali


Tanggal 3 September 2009

Hematologi: hemoglobin 12 g/dl, leukosit 9300/mm3, laju endap darah 8 mm/jam,

hitung jenis 0/0/0/68/30/2%.

Kimia Klinik: Cholesterol total 77 mg/dl, HDL 9 mg/dl, LDL 44 mg/dl, Trigliserida

124 mg/dl, LDH 697 mg/dl, Ureum 53 mg/dl, Kreatinin 0,9 mg/dl, Natrium 130 mmol/l,

Kalium 4,1 mmol/l.

Seroimunologi: CRP (+)

Kultur Urine:

14

Mikroskopis: Gram (-) basil (+), Leukosit: 8-10/lpb, Eritrosit: 0-1/lpb, Hasil Biakan:

Klebsiella pneumoniae, Jumlah koloni: > 100.000/ml

Ekokardiografi :

LV dilatasi, LA dilatasi, LVH (-), LV EF n, CEF 89,3 %, PR moderate, TR mild, Mitral

valve prolaps severe (PML flailed dengan MR severe), susp. ruptur chorda.

Diagnosis Akhir:

CHF ec MI/MS.

Penatalaksanaan :

Non Farmakologis :

- Istirahat (posisi setengah duduk)

- Oksigen 2-3 liter

- Diet jantung II

Farmakologis :

- IVFD D5 gtt x/m. Mikro.

- Furosemid amp 1x1 i.v.

- Spiranolakton 1x 12,5 mg

- Aspilat 1x80mg

- Ceftriaxon 2x1 gr

- Digoksin 1x1/2 tab.

- KCl 1x1

- OBH 3x1c

- Omeprazole 1x20 mg

- Laxadin syr 3x1c

- B1, B6, B12 3x1

15

Rencana Pemeriksaan:

- Kultur darah

- Kultur sputum

- Balance cairan

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam

16

Follow Up:

Tanggal 29 Agustus 2009S Batuk kering, pusing, mual, muntah 2x/hr, nyeri ulu hati,

demam.O: Keadaan umum

KesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperaturKeadaan spesifikKepala

Leher

Thorax:Jantung

Paru

Abdomen

Genitalia

Ekstremitas

Laboratorium

Tampak sakit sedangCompos mentis90/60 mmHg120 x/menit20 x/ menit38,8 0C

Conjungtiva palpebra pucat (-)Sklera ikterik(-)JVP (5+0) cmH2OPembesaran KGB (-)

I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis teraba LAA sinistra ICS VIP : batas atas ICS II, batas kanan Linea parasternalis dextra,

batas kiri LAA sinistra ICS VIA : HR 120 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III di katup mitral, trikuspid, pulmonal dan aorta, gallop (-)

vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal paru kedua paru, wheezing (-)

I : datarP : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien

tidak teraba.P : thympani, shifting dullness (-)A : bising usus (+) normal

Tidak diperiksa

Edema (-/+)Clubbing finger (+)Sianosis (+)

Hematologi: Hb: 11,4 g/dl, RBC: 4.270.000, Ht: 35 vol%, leukosit

17

15100/mm3, LED 15 mm/jam, hitung jenis 0/4/6/54/32/4%.Kimia Klinik: BSS 100 mg/dl, uric acid 6,1 mg/dl, ureum 27 mg/dl, kreatinin 0,9 mg/dl, protein total 0,8 mg/dl, SGOT 35 U/I, SGPT 16 U/I, natrium 139 mmol/l, kalium 4,0 mmol/l.EKG:Irama sinus, Axis kanan, HR: 104x/m, gel P normal, PR interval 0,2 detik, kompleks QRS 0,08 detik, R/S di V1 < 1, S V1 + R V5/V6 < 3 detik.Kesan: RAD (Right axis disease).

A CHF ec. MI/MSSusp. PHTR/AS/PSPneumoniaPhlebitis

P - Istirahat (posisi setengah duduk)- O2 4 liter- Diet jantung II- IVFD D5 + 1 ampl Dobuject gtt x/mnt. (Mikro).- Furosemid amp. 1x1 i.v.- Digoksin 2x1/2 tab.- Aspilat 1x80mg - Ciprofloxasin 2x1 flash- Omeprazole 1x20mg- Laxadin syr 3x1c- OBH syr 3x1c - Paresetamol 500 mg (k/p)

Rencana - Observasi vital sign- Thorax photo- Ekokardiografi- Balance cairan

Tanggal 31 Agustus 2009S Batuk kering, pusing, mual, muntah 2x/hr, demam.O: Keadaan umum

KesadaranTekanan darahNadiPernapasan

Tampak sakit sedangCompos mentis90/60 mmHg112 x/menit28 x/ menit

18

TemperaturKeadaan spesifikKepala

Leher

Thorax:Jantung

Paru

Abdomen

Genitalia

Ekstremitas

Laboratorium

38,3 0C


I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis teraba LAA sinistra ICS VIP : batas atas ICS II, batas kanan Linea parasternalis

dextra, batas kiri LAA sinistra ICS VIA : HR 112 x/ menit, reguler, murmur (+) sistolik grade III di katup mitral, trikuspid,aorta dan pulmonal, gallop (-)


I : datarP : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae, lien

tidak teraba.P : thympani, shifting dullness (-)A : bising usus (+) normal

Tidak diperiksa

Edema (-), Clubing finger (+), Sianosis (-)BB: 40 kg.

Kimia Klinik: CT: 73 mg/dl, HDL: 17 mg/dl, LDL: 42 mg/dl, TG: 70 mg/dl, Protein total 8,3 g/dl, Albumin 3,3 g/dl, Globulin 5,0 g/dl.Ro/ thorax:Cor : CardiomegaliPulmo : Congestive pulmonum Pleural effusion bilateral

A CHF ec. MI/MSTR/AS/PSPHPneumoniaDispepsia

19

P - Istirahat- Diet jantung II- IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro.- Furosemid amp 1x1 i.v.- Digoksin 2x1/2 tab.- Aspilat 1x80mg - Antasid syr 3x1c- Ciprofloxasin 2x1 flash- Ambroxol 3x1c- Laxadin syr 3x1c- B1, B6, B12 3x1- KCl 1x1- Parasetamol 500 mg (k/p)

Rencana EkokardiografiBalance cairan

Tanggal 1 September 2009S Batuk kering, mual, tiap batuk mau muntah, demam.O: Keadaan umum

KesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur

Keadaan spesifikKepala

Leher

Thorax:Jantung

Paru



I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis teraba LAA sinistra ICS VIP : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra,

batas kiri LAA sinistra ICS VIA : HR 120 x/ menit, reguler, murmur (+)sistolik grade III di katup mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-)


20

Abdomen

Genitalia

Ekstremitas

Laboratorium


tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan supra pubic (+).

P : thympani, shifting dullness (-)A : bising usus (+) normal

Tidak diperiksa

Edema (-)Clubing finger (+)Sianosis (-)BB: 40 kg.

Urinalisa: Sel epitel +, Leukosit 8-10/LPB Eritrosit 20-25/LPB Silinder (granula) +, Protein +, Glukosa (-), Nitrit (-).

A CHF ec. MI/MSTR/AS/PSPHPneumoniaDispepsia ISK -- DD/ Cystitis

P - Istirahat- Diet jantung III- O2 4 liter- IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro.- Furosemid amp 1x1 i.v.- Digoksin 2x1/2 tab.- Aspilat 1x80mg - Antasid syr 3x1c- Ranitidin 2x150 mg- Ciprofloxasin 2x1 flash- Ambroxol 3x1c- Laxadin syr 3x1c- B1, B6, B12 3x1- KCl 1x1- Parasetamol 500 mg k/p

Rencana - Echocardiografi- Kultur urin- Balance cairan

21

Tanggal 2 September 2009S Batuk kering, sesak napas.O: Keadaan umum


Leher

Thorax:Jantung

Paru

Abdomen

Genitalia

Ekstremitas




batas kiri LAA sinistra ICS VIA : HR 110 x/ menit, murmur (+) sistolik grade III di katup mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-)


I : datarP : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae, lien

tidak teraba, nyeri tekan epgastrium (+), nyeri tekan supra pubic (+).


Tidak diperiksa


A CHF ec. MI/MS fs NYHA IIITR/AS/PSPHPneumoniaDispepsia ISK

22

P - Istirahat (posisi setengah duduk)- O2 4 liter- Diet jantung II- IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro.- Furosemid amp 1x1 i.v.- Digoksin 1x1/2 tab.- Aspilat 1x80mg- Spiranolakton 1x 12,5 mg - KCl 1x1- Ciprofloxasim 2x1 flash- OBH 3x1c- Antasid syr 3x1c- Ranitidin 2x10 mg- Laxadin syr 3x1c - - B1, B6, B12 3x1- - Parasetamol 500mg (k/p)

Rencana EkokardiografiBalance cairan

Tanggal 3 September 2009S Batuk bercak darah, gatal tenggorokan, sesak napas.O: Keadaan umum


Leher

Thorax:Jantung

Paru




batas kiri LAA sinistra ICS VIA : HR 110 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III di katup mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-)

vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal kedua paru, wheezing (-)

23

Abdomen

Genitalia

Ekstremitas




Tidak diperiksa


A CHF ec. MI/MS fs NYHA IVTR/AS/PSPHPneumoniaDispepsia ISK

P - Istirahat (posisi setengah duduk)- O2 4 liter- Diet jantung II- IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro.- Furosemid amp 1x1 i.v.- Digoksin 1x1/2 tab.- Aspilat 1x80mg - Spiranolakton 1x 12,5 mg - KCl 1x1- Ciprofloxasim 2x1 flash- OBH 3x1c- Antasid syr 3x1c- Ranitidin 2x10 mg- Laxadin syr 3x1c - - B1, B6, B12 3x1- - Parasetamol 500 mg (k/p)

Rencana - Konsul divisi Kardiologi- Ekokardiografi- Hb, WBC, LED, hitung jenis, ureum, kreatinin, Na, K,

Profil lipid, LDH, CRP.- Balance cairan

24

Tanggal 4 September 2009S Batuk berkurang.O: Keadaan umum

KesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur


Leher

Thorax:Jantung

Paru

Abdomen

Genitalia

Ekstremitas

Laboratorium









Tidak diperiksa

Edema (-)Clubing finger (+)Sianosis (-)

BB: 40 kg.

Hematologi: Hb: 12 g/dl, Leukosit: 9300/mm3, LED: 8 mm/jam, hitung jenis 0/0/0/68/30/2%.

25

Kimia Klinik: CT: 77mg/dl, HDL 9mg/dl, LDL 44 mg/dl, TG 124 mg/dl, LDH 697 mg/dl, Ureum 53 mg/dl, Kreatinin 0,9 mg/dl, Natrium 130 mmol/l, Kalium 4,1 mmol/l.Seroimunologi: CRP (+)Echo:LV dilatasi, LA dilatasi, LVH (-), LV EF n, CEF 89,3 %, PR moderate, TR mild, Mitral valve prolaps severe (PMC flacid MR), susp. ruptur chorda.

A CHF ec. MI/MS fs NYHA IIIAV block grd. I, PML flail MR severe susp. ruptur chordaeTR/ARSusp. EndokarditisISK

P - Istirahat (posisi setengah duduk)- O2 4 liter- Diet jantung II- IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro.- Furosemid amp 1x1 i.v.- Digoksin 1x1/2 tab.- Spiranolakton 1x 12,5 mg - KCl 1x1- Laxadin syr 3x1c - Ceftriakson 2x1 gr i.v. (ciprofloxasin stop)- B1, B6, B12 3x1

Rencana - Kultur darah - Kultur urin- Kultur sputum- Balance cairan

Tanggal 5 September 2009S Batuk berkurangO: Keadaan umum



Conjungtiva palpebra pucat (-)Sklera ikterik(-)

26

Leher

Thorax:Jantung

Paru

Abdomen

Genitalia

Ekstremitas

Laboratorium

JVP (5+0) cmH2OPembesaran KGB (-)





tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan supra pubic (+).


Tidak diperiksa


BB: 40 kg

Mikroskopis : Gram (-) basil (+)Leukosit : 8-10/lpbEritrosit : 0-1/lpbHasil Biakan : Klebsiella pneumoniaeJumlah koloni : > 100.000/ml

A CHF ec. MI/MS fs NYHA IIIAV block grd. I PML flail MR severe susp. ruptur chordaeTR/ARSusp. EndokarditisISK

P - Istirahat (posisi setengah duduk)- O2 4 liter- Diet jantung II- IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro.- Furosemid amp 1x1 i.v.

27

- Aspilat 1x80mg - Spiranolakton 1x 12,5 mg- Ceftriaxon 2x1 gr - KCl 1x1- Digoksin 1x ½ tab- OBH 3x1c- Omeprazole 1x20mg- Laxadin syr 3x1c - B1, B6, B12 3x1

Rencana Balance cairanHasil kultur

Tanggal 6 September 2009S Batuk berkurang.O: Keadaan umum


Leher

Thorax:Jantung

Paru

Abdomen







tidak teraba,nyeri tekan epigastrium(+),supra pubik(-).P : thympani, shifting dullness (-)A : bising usus (+) normal

28

Genitalia

Ekstremitas

Tidak diperiksa


BB: 40 kg.A CHF ec. MI/MS fs NYHA III

AV block grd. I PML flail MR severe susp. ruptur chordaeTR/AREndokarditisISK

P - Istirahat (posisi setengah duduk)- Diet jantung II- IVFD D5 mikro gtt x/mnt. ( drip dobutamin stop) - Furosemid amp 1x1 i.v.- Spiranolakton 1x 12,5 mg - Aspilat 1x80mg - Ceftriaxon 2x1 gr- Digoksin 1x1/2 tab.- KCl 1x1- OBH 3x1c- Omeprazole 1x20 mg- Laxadin syr 3x1c - B1, B6, B12 3x1


Tanggal 8 September 2009S BatukO: Keadaan umum


Leher



29

Thorax:Jantung

Paru

Abdomen

Genitalia

Ekstremitas

I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis tidak terabaP : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra,




tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+)P : thympani, shifting dullness (-)A : bising usus (+) normal

Tidak diperiksa

Edema (-), Clubing finger (+), Sianosis (-)

BB: 40 kg.A CHF ec. MI/MS fs II-III

AV block grd. I PML flail MR severe susp. ruptur chordaeTR/AREndokarditis

P - Istirahat (posisi setengah duduk)- Diet jantung II- IVFD D5 mikro gtt x/mnt. - Furosemid amp 1x1 i.v.- Spiranolakton 1x 12,5 mg - Aspilat 1x80mg - Ceftriaxon 2x1 gr- Digoksin 1x1/2 tab.- KCl 1x1- OBH 3x1c- Omeprazole 1x20 mg- Laxadin syr 3x1c - B1, B6, B12 3x1


30

Tanggal 10 September 2009S Batuk berkurangO: Keadaan umumKesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur


Leher

Thorax:Jantung

Paru

Abdomen

Genitalia

Ekstremitas



I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis tidak terabaP : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra, batas kiri LAA sinistra ICS VIA : HR 110 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III di katup mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-)


I : datarP : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+)P : thympani, shifting dullness (-)A : bising usus (+) normal

Tidak diperiksa

Edema (-), Clubing finger (+), Sianosis (-)

BB: 40 kg.A CHF ec. MI/MS fs NYHA II

AV block grd. I dg PML flail MR severe susp. ruptur chordaeTR/AREndokarditis

31

P - Istirahat (posisi setengah duduk)- Diet jantung II- IVFD D5 mikro gtt x/mnt. - Furosemid amp 1x1 i.v.- Spiranolakton 1x 12,5 mg - Aspilat 1x80mg - Ceftriaxon 2x1 gr- Digoksin 1x1/2 tab.- KCl 1x1- OBH 3x1c- Omeprazole 1x20 mg- Laxadin syr 3x1c - B1, B6, B12 3x1

Rencana Os boleh pulang

32

BAB III

ANALISIS KASUS

Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai pompa

tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan. Definisi gagal

yaitu relatif terhadap kebutuhan metabolik tubuh, penekanan arti gagal ditujukan pada

fungsi pompa jantung secara keseluruhan. Istilah gagal miokardium ditujukan spesifik

pada fungsi miokardium, gagal miokardium umumnya mengakibatkan gagal jantung,

tetapi mekanisme kompensatorik sirkulasi dapat menunda atau bahkan mencegah

perkembangan menjadi gagal jantung dalam fungsi pompanya.1

Dari kasus kali ini diagnosis fungsional yaitu CHF. Hal didasarkan pada

kriteria Framingham minimal satu kriteria mayor dan dua kriteria minor yaitu:3

Kriteria mayor:

1. Paroksismal nocturnal dispneu

2. Distensi vena leher

3. Ronki paru4. Kardiomegali5. Edema paru akut

6. Gallop s3

7. Peninggian tekanan vena jugularis

8. Refluks hepatojugular

Kriteria minor:

1. Edema ekstremitas

2. Batuk malam hari3. Dispnea d’effort4. Hepatomegali

5. Efusi pleura

6. Penurunan kapasitas vital

7. Takikardi (> 120 x/menit)

33

Pada pasien ini didapatkan tiga kriteria mayor. Pertama terdapatnya

paroksismal nokturnal dispneu dari hasil anamnesis. Kedua, dari hasil pemeriksaan fisik

ditemukan ronki basah sedang di basal kedua paru. Ketiga, dari hasil pemeriksaan fisik

perkusi jantung, didapatkan adanya pembesaran jantung. Batas jantung kanan terdapat

pada linea sternalis dekstra, batas kiri pada linea axillaris anterior sinistra, dan batas atas

pada ICS II. Hal yang sama juga didapatkan dari hasil rontgen yang menyatakan bahwa

pada pasien terdapat kardiomegali. Keempat terdapat peninggian tekanan vena jugularis

yaitu (5+0) cmH2O.2,3,4

Sedangkan untuk kriteria minor didapatkan batuk malam hari. Kedua

terdapatnya dispnue d’effort yang didapatkan dari hasil anamnesis pasien mengeluh

sesak saat berjalan ke sumur (± 50 m). ketiga didapatkan hepatomegali dari pemeriksaan

fisik yaitu 2 JBAC (± 3 cm). keempat berdasarkan pemeriksaan rontgen thorax

didapatkan efusi pleura. Oleh karena itu pada pasien ini kami simpulkan diagnosis

fungsionalnya adalah CHF.3,4

Diagnosis anatomi ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik di mana pada

auskultasi jantung terdengar murmur pada keempat katup jantung. Hal ini bersesuaian

dengan hasil ekokardiografi yang menyatakan bahwa pada pasien ini terjadi MVD

(multi valve disease).2,3,4

Diagnosis etiologi yaitu RHD (Rheumatic Heart Disease). Diagnosis ini

ditegakkan berdasarkan kriteria Jones yang dimodifkasi oleh AHA, yaitu:3,5,9

Kriteria mayor:

1. poliartritis

2. karditis

3. korea

4. nodul subkutaneus

5. eritema marginatum

34

Kriteria minor:

1. klinis: suhu tinggi

2. sakit sendi : atralgia

3. riwayat pernah menderita DR/PJR

Dari kriteria di atas, ditemukan 1 kriteria mayor yaitu carditis dimana

ditemukannya bising sistolik pada keempat katup jantung dan os mengeluh dadanya

berdebar-debar. Untuk kriteria minor ditemukan adanya nyeri pada persendian yang

berpindah-pindah. Mulai dari persendian pada lutut, bahu dan siku. Kriteria minor

kedua yaitu pasien sering mengalami demam tinggi yang hilang timbul, flu, dan batuk

yang berulang-ulang sejak kecil. Dari gejala di atas dapat ditegakkan diagnosis bahwa

pasien menderita RHD.

Daftat Pustaka

1. Ismail. Gagal jantung kongestif. [Online] 1 Mei 2009 [akses 10 September 2009].

Available from: URL: http://www.gagal -jantung-kongestif.co.id.html .

2. Brashaers, Valentina L. Gagal jantung kongestif. Dalam: Aplikasi klinis

patofisiologi, pemeriksaan dan manajemen. 2nd ed. Jakarta: EGC.2007. p53-5.

3. Rani, A. Aziz, dkk. Gagal jantung kronik. Dalam: Panduan pelayanan Medik,

perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. Jakarta: PB PAPDI.

2008,54-56.

4. Panggabean MM. Gagal Jantung. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi

IV. Pusat Penerbitan IPD FK UI: Jakarta, 2006, 1503-1504.

5. Dayer M, Cowie MR. Heart failure: diagnosis and healthcare burden. Clin Med

2004;4:13-8.

6. Mc Murray JJ, Pfeffer MA. Heart failure. Lancet 2005;365:1877-89

7. Braunwald E. Heart failure and cor pulmonale. Harrison’s Principle of Internal

Medicine. 16 ed. Chicago: McGraw-Hill; 2005. P. 1367.

35

http://www.gagal/

Documents

Laporan Kasus CHF New