Laporan Kasus Chf Bobi

8/12/2019 Laporan Kasus Chf Bobi

1/26

Bobi Wijaya08310044


2/26

Identitas NAMA : Tn. Ajim

UMUR : 75 tahun

JENIS KELAMIN : Laki-laki STATUS : Menikah

AGAMA : Islam

SUKU BANGSA : Sunda

ALAMAT : Lengkong

PEKERJAAN : Petani

TANGGAL MASUK RS : 25 Agustus 2013


3/26

Keluhan Utama : Nyeri dada Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah

kanan sejak 1 minggu SMRS. Nyeri dada dirasakanseperti diremas dan hilang timbul. Nyeri dadamemberat pada saat pasien berjalan ke musholasehingga pasien sering keluar keringat dingin saatpasien mengalami nyeri dada. Nyeri dada dirasakan

membaik pada saat pasien istirahat. Nyeri dada tidakdirasakan menjalar ke daerah bahu, leher ataupunrahang. Nyeri dada juga tidak dirasakan bertambahberat ketika pasien menarik napas.


4/26

waya enya e arang :

Pasien juga mengeluhkan adanya sesak napas ketika pasien

tiduran telentang sejak keluhan nyeri dada timbul danmembaik ketika pasien duduk. Sehingga setiap tiduranpasien selalu menggunakan 2 atau 3 bantal. Pasien jugamengeluhkan sering terbangun ketika pasien tidur karenasesak.

Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 4 hariyang lalu. Tetapi pasien tidak mengeluhkan adanya Mualdan muntah.

Pasien juga mengeluhkan adanya batuk yang disertai

dengan dahak berwarna putih, batuk tidak bercampurdarah. pasien tidak mengeluhkan adanya demam. Nafsumakan pasien juga tidak ada keluhan, BAB dan BAK jugatidak terdapat keluhan.


5/26

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi sejak 8 tahun yang lalu dan jarang berobat

DM tidak ada

Hiperlipidemia tidak diketahui Riwayat Habituasi :

Pasien merokok sejak usia muda tetapi umur 45 tahunberhenti.


6/26

Pemeriksaan Fisik

Tanda vital:

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 170/100 mmHg Nadi : 88x/menit

Pernapasan : 32x/menit

Suhu : 36,8oC

- BB : 65 kg


7/26

Kepala

Rambut : tidak mudah di cabut

Mata : isokor, conjungtiva anemis -/-, skleraikterik -/-

Telinga : t.a.k

Hidung : t.a.k

Mulut : t.a.k

Leher : JVP meningkat 5 + 3 cmH2O, tidakada pembesaran KGB,


8/26

ThoraksJantung :

Inspeksi : Iktus cordis terlihat di ics 6 axilaris ant

Palpasi : iktus kordis teraba di ics 6 axilaris ant

Perkusi : Batas jantung kanan : sela iga costae V midclavikula

dextra

Batas jantung kiri :sela iga costae VI aksilaris anterior

sinistra Batas jantung atas :sela iga costae II parasternal sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I, II ireguler, murmur -,gallop -


9/26

Paru Inspeksi : Bentuk dan gerak dada simetris

Palpasi : vocal fremitus sama ka/ki

Perkusi : sonor semua lapang paruAuskultasi: ronkhi -/-, wheezing -/-


10/26

Abdomen Inspeksi : perut cembung

Auskultasi : bising usus + normal

Palpasi : lembut, nyeri tekan epigastrium +,hepar/lien tak teraba

Perkusi : tympani


11/26

Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

Ektremitas: akral hangat, CRT < 2 detik,

oedem tungkai -/- ,


12/26

Hasil pemeriksaan lab di UGD :

Hb : 12,9 g/dl Leukosit : 6.400.mm3 Hematokrit : 38.7%

Trombosit : 316.000/mm3 GDS : 152 mg/dl SGOT : 25 u/i SGPT : 20 u/i Ureum : 62 mg/dl

Kreatinin : 1,79 mg/dl Natrium : 130 mmol/l Kalium : 4,5 mmol/l Chloride : 102 mmol/l Troponin I : Negatif


13/26

Diagnosis Kerja : CHF FC III + NSTEMI + OMIAnteroseptal et inferior + Hipertensi grade II

Prognosis :

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam


14/26

Terapi :

Tirah Baring duduk O2 4-6 L/menit IVFD Nacl 100cc + 10mg torasic + 50mg Orasic IVFD Asering 22gtt/mnt Ranitidine inj 2x25mg i.v Aspilet 4 x 80mg tab Clopidogrel 4 x 75mg tab Isosorbit dinitrat 5 mg sublingual Petidin inj 25 mg Furosemid extra 2 x40mg (lanjutan 2x1) Renapar 1x1

Fluxum 2x 0,6cc i.v Nifedipin 5 mg 1x1 Inpepsa syr 3x1 cth Pasang DC


15/26

Follow up : S : nyeri dada (berkurang), sesak (berkurang)

O : Kesadaran : composmentis

BP : 160/100 HR:80 x /m RR: 28x/m T :36,4oC

Thoraks : pulmo dalam batas normal Cor : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba, bunyijantung I,II ireguler, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : dalam batas normal

A : CHF fc II-III + NSTEMI + OMI Anteroseptal etInferior + Hipertensi Grade II

P : - EKG Profil lifid diet rendah garam


16/26

Terapi: Tirah Baring duduk O2 4-6 L/menit IVFD Nacl 100cc + 10mg torasic + 50mg Orasic

IVFD Asering 22gtt/mnt Ranitidine inj 2x25mg i.v Aspilet 4 x 80mg tab Clopidogrel 4 x 75mg tab Isosorbit dinitrat 5 mg sublingual Petidin inj 25 mg (Stop)

Furosemid extra 1x40mg Renapar 1x1 Fluxum 2x 0,6cc i.v Nipedipin stop ganti Amlodipine 5 mg 1x1 Inpepsa syr 3x1 cth


17/26


18/26

S : nyeri dada (-), sesak berkurang, tenang O : Kesadaran : composmentis BP : 150/90mmHg HR: 80x/m ireguler RR: 24x/m

T : 36,7o

C Thoraks : pulmo dalam batas normal

Cor : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba, bunyi jantungI,II ireguler, murmur (-), gallop (-).


Ekstremitas : dalam batas normal A : CHF fc II-III + NSTEMI + OMI Anteroseptal et

Inferior + Hipertensi Grade I P : Terapi Lanjut fluxum 2x0,6 ( ke 6-7)


19/26

angga gus us

S : nyeri dada (-) Sesak nafas berkurang tidak, tidak bisatidur (-)

O : Kesadaran : composmentis BP : 140/90mmHg HR: 88x/m ireguler RR: 24x/m

T : 37,2oC Thoraks : pulmo dalam batas normal

Cor : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba, bunyi jantung I,IIireguler, murmur (-), gallop (-).


Ekstremitas : dalam batas normal A : CHF fc II-III + NSTEMI + OMI Anteroseptal et Inferior +

Hipertensi Grade I P : terapi lanjut Fluxum 2x 0,6 ( ke 8-9)


20/26

Tanggal 30 Agustus 2013

S : nyeri dada (-), Sesak nafas berkurang..ku membaik O : Kesadaran : composmentis BP : 140/90mmHg HR: 84x/m ireguler RR: 22x/m

T : 37,1o

C Thoraks : pulmo dalam batas normal



Ekstremitas : dalam batas normal A : CHF fc II-III + NSTEMI + OMI Anteroseptal et

Inferior + Hipertensi Grade I P : terapi lanjut fluxum 2x0,6 (10-11)


21/26

Tanggal 31 Agustus 2013 S : nyeri dada (-), Sesak nafas berkurang. Tidak bisa

tidur (+) ku membaik O : Kesadaran : composmentis BP : 140/90mmHg HR: 82x/m ireguler RR: 22x/m T :

37,1oCThoraks : pulmo : dalam batas normal


Abdomen : dalam batas normal Ekstremitas : dalam batas normal

A : CHF fc II-III + NSTEMI + OMI Anteroseptal etInferior + Hipertensi Grade I

P : terapi lanjut + alprazolam 0,5mg 1x1


22/26

Tanggal 1 September 2013

S : keadaan umum membaik

O : Kesadaran : composmentis BP : 140/90mmHg HR: 84x/m ireguler RR: 22x/m T : 36,8oC

Thoraks : pulmo dalam batas normal





P : terapi lanjut fluxum (-)

angga ep em er


23/26

angga ep em er

S : keadaan umum membaik

O : Kesadaran : composmentis BP : 140/90mmHg HR: 84x/m ireguler RR: 22x/m T : 36,8oC

Thoraks : pulmo dalam batas normal

Cor : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba, bunyi jantung I,II

ireguler, murmur (-), gallop (-). Abdomen : dalam batas normal



P : Pro Rawat Jalan Edukasi : - Bed rest

Diet Rendah Garam


24/26


25/26


26/26

EKG 26 Agustus 2013

Documents

Laporan Kasus Chf Bobi