50991794 Laporan Kasus CHF

8/20/2019 50991794 Laporan Kasus CHF

1/27

BAB I

PENDAHULUAN

Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai

pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan.

Definisi gagal yaitu relatif terhadap kebutuhan metabolik tubuh, penekanan arti

gagal ditujukan pada fungsi pompa jantung secara keseluruhan. Istilah gagal

miokardium ditujukan spesifik pada fungsi miokardium, gagal miokardium

umumnya mengakibatkan gagal jantung, tetapi mekanisme kompensatorik

sirkulasi dapat menunda atau bahkan mencegah perkembangan menjadi gagal

jantung dalam fungsi pompanya.1

Angka kejadian CH semakin meningkat dari tahun ke tahun, tercatat

1,!" sampai #" orang de$asa di Amerika %erikat menderita CH dan &''.'''

diantaranya harus dira$at di rumah sakit per tahun. aktor risiko terjadinya gagal

jantung yang paling sering adalah usia lanjut, &! " pasien yang dira$at dengan

CH berusia antara (! dan &! tahun. )erdapat # juta kunjungan pasien ra$at jalan

per tahun yang menderita CH, biaya yang dikeluarkan diperkirakan 1' miliar

dollar per tahun. aktor risiko terpenting untuk CH adalah penyakit arteri

koroner dengan penyakit jantung iskemik. Hipertensi adalah faktor risiko

terpenting kedua untuk CH. aktor risiko lain terdiri dari kardiomiopati, aritmia,

gagal ginjal, dan penyakit katup jantung.#

Dengan data perkembangan seperti ini, penyakit jantung kongestif oleh

kelainan katup akan menyebabkan permasalahan yang signifikan bagi masyarakat

global dan bukan tidak mungkin dalam kurun beberapa tahun kedepan angka

statistik ini akan bergerak naik jika para praktisi medis khususnya tidak segera

memperhatikan faktor risiko utama yang menjadi a$al mula penyakit ini. Dengan

demikian perlu adanya penanganan dari segala aspek baik secara biomedik

maupun biopsikososial. Dan untuk itu kasus ini diangkat sebagai salah satu bentuk

tanggung ja$ab sebagai praktisi medis agar dapat mengenal penyakit ini lebih

rinci sebelum benar*benar mengaplikasikan teori pengobatan yang rasional.


2/27

BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI

+ama +y. -

enis kelamin /erempuan

0sia # tahun

Alamat 2eranjat, 3I.

/ekerjaan Ibu 4umah )angga

%tatus perka$inan 5a$inAgama Islam

24% # Agustus #''6

ANAMNESIS

5eluhan 0tama

%esak napas yang semakin berat 7 # hari %24%

4i$ayat /erjalanan /enyakit

%ejak 7 1 minggu %24% os mengeluh sesak napas. %esak muncul pertama

kali saat os habis mengangkat air dalam jarak 1''m. %ebelumnya os tidak ada

keluhan saat melakukan akti8itas yang sama. %esak napas juga muncul saat os

berbaring sehingga harus menggunakan 9 bantal saat tidur. Di malam hari os

sering terbangun tiba*tiba karena sesak napas. %esak tidak dipangaruhi cuaca debu

dan emosi. 2engi :*;. +yeri dada :*;.


3/27

berdarah. %embab pergelangan kaki dan kaki :*;. Demam :*;.


4/27


5/27

2ulut

%aria$an :*;, pembesaran tonsil :*;, gusi berdarah:*;, lidah pucat:*;, lidah kotor:*;,

tepi lidah hiperemis :*;, lidah tremor :*;, atrofi papil :*;, stomatitis :*;, rhagaden

:*;, bau pernapasan khas :*;.

-eher

/embesaran kelenjar getah bening :*;, pembesaran kelenjar thyroid :*;, / :!=#;

cmH#3, hipertrofi musculus sternocleidomastoideus :*;, kaku kuduk :*;.

Dada

tra, batas kiri

linea a>ilaris anterior sinistra

Auskultasi H4 ( > menit

2urmur :=; katup aorta grade III

katup pulmonal grade III

katup trikuspid grade III

katup mitral grade I

Gallop :*;


6/27

Abdomen

Inspeksi datar

/alpasi lemas, nyeri tekan daerah epigastrium :*;, hepar teraba # jari

diba$ah arcus costae. -ien tidak teraba.

/erkusi thympani, ascites :*;

Auskultasi bising usus :=; normal

Genital :)idak diperiksa;

?kstremitas

?kstremitas atas gerakan bebas, edema :*;, jaringan parut :*;, pigmentasi

normal, telapak tangan pucat :*;, jari tabuh :*;, turgor

kembali lambat :*;

?kstremitas ba$ah gerakan bebas, jaringan parut :*;, pigmentasi normal,

telapak kaki pucat :*;, jari tabuh :*;, turgor kembali lambat

:*;, edema pretibia dan pergelangan kaki :*;.

PEMERIKSAAN PENUNAN

T"ggl 2* Ag#$t#$ 2009

Hasil /emeriksaan Hematologi

+o /emeriksaan Hasil

1 Hemoglobin 11,B gdl# ?ritrosit B.#&'.'''

9 Hematokrit 9! 8ol"

B -eukosit 1!1''mm9

! -aju ?ndap Darah 1! mmjam

& Hitung jenis 'B(!B9#B"

Hasil /emeriksaan 5imia 5linik


7/27


8/27

5imia 5linik

+o /emeriksaan Hasil

1 Cholesterol total && mgdl

# HD- 6 mgdl

9 -D- BB mgdl

B )rigliserida 1#B mgdl

! -DH (6& mgdl

( 0reum !9 mgdl

& 5reatinin ',6 mgdl

+atrium 19' mmoll

6 5alsium B,1 mmoll

%eroimunologi

C4/ =

oto )horaks

)erlampir

5esan

Cor Cardiomegali

/ulmo Congesti8e pulmonum

/leural effusion bilateral

5ultur 0rine

Hasil 2ikroskopis Gram :*; basil :=;

-eukosit *1'lpb

?ritrosit '*1lpb

Hasil


9/27

Pe"tl'$"" ,

+on armakologis

* Istirahat

* 3ksigen #*9 liter

* Diet jantung II

armakologis

* ID D! gtt >m. 2ikro.

* 31 sdt

* urosemid injeksi 1>1 ampul

* Captopril #>(,#! mg

* -a>adin syr 9>1c

4encana /emeriksaan

* Hb, eritrosit, Ht, -eukosit, -?D, Hitung jenis

*


10/27

RESUME

IDENTIFIKASI +ama +y. -

enis kelamin /erempuan

0sia # tahun

Alamat 2eranjat, 3I.

/ekerjaan Ibu 4umah )angga

%tatus perka$inan 5a$in

Agama Islam

24% # Agustus #''6

ANAMNESIS

5eluhan 0tama

%esak napas yang semakin berat 7 # hari %24%

4i$ayat /erjalanan /enyakit

%ejak 7 1 minggu %24% os mengeluh sesak napas. %esak muncul pertama

kali saat os habis mengangkat air dalam jarak 1''m. %ebelumnya os tidak ada

keluhan saat melakukan akti8itas yang sama. %esak napas juga muncul saat os

berbaring sehingga harus menggunakan 9 bantal saat tidur. Di malam hari os

sering terbangun tiba*tiba karena sesak napas. %esak tidak dipangaruhi cuaca debu

dan emosi. 2engi :*;. +yeri dada :*;.


11/27

PEMERIKSAAN FISIK (tgl 9 September 2009)

Ke!" Um#m

5eadaan umum tampak sakit

5eadaan sakit sakit sedang

5esadaran compos mentis

Gi@i kurang

Dehidrasi :*;

)ekanan Darah 6'&' mmHg

+adi ( kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup

/ernafasan #B kali per menit, thoracoabdominal

%uhu 9(,&o C


12/27

Ab!-me"

Datar, lemas, 8enektasi :*;, nyeri tekan :=;, batas paru hepar di IC% I, hepar

teraba #


13/27

T"ggl + September 2009

Hemt-l-g%, hemoglobin 1# gdl, leukosit 69''mm9, laju endap darah

mmjam, hitung jenis '''(9'#".

K%m% Kl%"%', Cholesterol total && mgdl, HD- 6 mgdl, -D- BB mgdl,

)rigliserida 1#B mgdl, -DH (6& mgdl, 0reum !9 mgdl, 5reatinin ',6 mgdl,

+atrium 19' mmoll, 5alsium B,1 mmoll.

Ser-%m#"-l-g%, C4/ :=;

F-t- T.-r'$ )erlampir

5esan Cor Cardiomegali

/ulmo Congesti8e pulmonum

/leural effusion bilateral

K#lt#r Ur%"e,

Hasil 2ikroskopis Gram :*; basil :=;

-eukosit *1'lpb

?ritrosit '*1lpb

Hasil m. 2ikro.

* 31 sdt

* urosemid injeksi 1>1 ampul

* Captopril #>(,#! mg

* -a>adin syr 9>1c


14/27

4encana /emeriksaan

* Hb, eritrosit, Ht, -eukosit, -?D, Hitung jenis

*


15/27


16/27

)anggal 91 Agustus #''6

% hr, demam.

3 5eadaan umum5esadaran

)ekanan darah

+adi

/ernapasan

)emperatur

5eadaan spesifik

5epala

-eher

)hora>antung

/aru

Abdomen

Genitalia

?kstremitas

)ampak sakit sedangCompos mentis

6'(' mmHg

11# >menit

# > menit

9,9 'C

Conjungti8a palpebra pucat :*;

%klera ikterik:*;

/ :!=#; cmH#3

/embesaran 5G< :*;

I ictus cordis tidak terlihat

/ ictus cordis tidak teraba

/ batas atas IC% II, batas kanan -inea %ternalis de>tra,

batas kiri -2C sinistra

A H4 11# > menit, reguler, murmur :=; sistolik grade III

di katup mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop

:*;

8esikuler normal, ronkhi basah sedang :=; di basal paru

kanan dan kiri, $hee@ing :*;

I datar

/ lemas, hepar teraba # jari di ba$ah arcus coatae, lien

tidak teraba.

/ thympani, ascites :*;

A bising usus :=; normal

)idak diperiksa

?dema :*;, Clubing finger :=;, %ianosis :*;

1c

* Ciproflo>asim #>1 flash

* Ambro>ol 9>1c

* -a>adin syr 9>1c

* !'' mg :kp;


17/27

)anggal 1 %eptember #''6

%

antung

/aru

Abdomen

Genitalia

?kstremitas

)ampak sakit sedangCompos mentis

6'(' mmHg

1#' >menit

# > menit

9,# 'C


%klera ikterik:*;

/ :!=#; cmH#3

/embesaran 5G< :*;





A H4 1#' > menit, reguler, murmur :=;sistolik grade III

di katup mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop

:*;



I datar


tidak teraba, nyeri tekan epgastrium :=;, nyeri tekan

supra pubic :=;.



)idak diperiksa

?dema :*;

Clubing finger :=;

%ianosis :*;

1c


18/27

* 4anitidin #>1!' mg


* Ambro>ol 9>1c* -a>adin syr 9>1c

* 1 kp

4encana * ?chocardiografi

)anggal # %eptember #''6

%

antung

/aru

Abdomen

Genitalia

?kstremitas

)ampak sakit sedang

Compos mentis

1''' mmHg11' >menit

#( > menit

9&,( 'C


%klera ikterik:*;

/ :!*#; cmH#3

/embesaran 5G< :*;


/ ictus cordis tidak teraba/ batas atas IC% II, batas kanan -inea %ternalis de>tra,


A H4 11' > menit, murmur :=; sistolik grade III di

katup mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop :*;



I datar



supra pubic :=;./ thympani, ascites :*;


)idak diperiksa

?dema :*;

Clubing finger :=;

%ianosis :*;


19/27

/ * Istirahat

* 3# B liter

* Diet jantung II* ID D! = 1 amp dobuject gtt IIImnt. 2ikro.

* urosemid amp 1>1 i.8.

* Digoksin 1>1# tab.

* Aspilat 1>'mg

* %piranolakton 1> 1#,! mg

* 5Cl 1>1


* 31c

* Antasid syr 9>1c

* 4anitidin #>1' mg

* -a>adin syr 9>1c *

* menit

#( > menit

9&,( 'C


%klera ikterik:*;

/ :!=#; cmH#3

/embesaran 5G< :*;





A H4 11' > menit, murmur :=;sistolik grade III di katup

mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop :*;



I datar



supra pubic :=;.




20/27

Genitalia

?kstremitas

)idak diperiksa

?dema :*;

Clubing finger :=;%ianosis :*;

1#,! mg* 5Cl 1>1


* 31c

* Antasid syr 9>1c

* 4anitidin #>1' mg

* -a>adin syr 9>1c *

* menit

9!,! 'C


%klera ikterik:*;

/ :!='; cmH#3

/embesaran 5G< :*;





A H4 6# > menit, murmur :=;sistolik grade III di katup





21/27

Abdomen

Genitalia

?kstremitas

I datar

/ lemas, hepar teraba # jari di ba$ah arcus coatae, lientidak teraba, nyeri tekan epgastrium :=;, nyeri tekan

supra pubic :=;.



)idak diperiksa

?dema :*;

Clubing finger :=;

%ianosis :*;

menit#B > menit

9(,1 'C


%klera ikterik:*;

/ :!*#; cmH#3

/embesaran 5G< :*;





22/27

/aru

Abdomen

Genitalia

?kstremitas


A H4 1'' > menit, murmur :=;sistolik grade III di katup




I datar


tidak teraba, nyeri tekan epigastrium :=;, nyeri tekan

supra pubic :=;.



)idak diperiksa

?dema :*;

Clubing finger :=;

%ianosis :*;

1#,! mg

* Ceftria>on #>1 gr

* 5Cl 1>1

* Digoksin 1> tab

* 31c

* 3mepra@ole 1>#'mg

* -a>adin syr 9>1c

*


23/27

-eher

)hora>

antung

/aru

Abdomen

Genitalia

?kstremitas

%klera ikterik:*;

/ :!='; cmH#3

/embesaran 5G< :*;









I datar / lemas, hepar teraba # jari di ba$ah arcus coatae, lien

tidak teraba, nyeri tekan epigastrium :=;, nyeri supra

pubik :*;.



)idak diperiksa

?dema :*;

Clubing finger :=;

%ianosis :*;

on #>1 gr


* 5Cl 1>1

* 31c* 3mepra@ole 1>#' mg

* -a>adin syr 9>1c

*


24/27

)emperatur

5eadaan spesifik

5epala

-eher

)hora>

antung

/aru

Abdomen

Genitalia

?kstremitas

9(,1 'C

Conjungti8a palpebra pucat :*;%klera ikterik:*;

/ :!*#; cmH#3

/embesaran 5G< :*;







8esikuler normal, ronkhi basah sedang :=; di basal parukanan dan kiri, $hee@ing :*;

I datar


tidak teraba, nyeri tekan epigastrium :=;



)idak diperiksa

?dema :*;, Clubing finger :=;, %ianosis :*;

on #>1 gr


* 5Cl 1>1

* 31c* 3mepra@ole 1>#' mg

* -a>adin syr 9>1c

*


25/27


26/27

hasil rontgen yang menyatakan bah$a pada pasien terdapat kardiomegali. 5etiga

terdapat peninggian tekanan 8ena jugularis yaitu :!='; cmH#3.1,B,&,

%edangkan untuk kriteria minor didapatkan batuk malam hari. 5edua

terdapatnya dispnea dKeffort yang didapatkan dari hasil anamnesis pasien

mengeluh sesak saat berjalan ke sumur :7 !' m;. ketiga didapatkan hepatomegali

dari pemeriksaan fisik yaitu # didapatkan pleural effusion. 3leh karena itu pada pasien ini kami

simpulkan diagnosis fungsionalnya adalah CH.&

Diagnosis anatomi ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik di mana

pada auskultasi jantung terdengar murmur pada keempat katup jantung. Hal ini

bersesuaian dengan hasil ekokardiografi yang menyatakan bah$a pada pasien ini

terjadi 2D :multi 8al8e disease;.&

Diagnosis etiologi yaitu 4HD :4heumatic Heart Disease;. Diagnosis ini

ditegakkan berdasarkan kriteria ones yang dimodifkasi oleh AHA, yaitu9,!,6

• 5riteria mayor

1. poliartritis

#. karditis

9. korea

B. nodul subkutaneus

!. eritema marginatum

• 5riteria minor

1. klinis suhu tinggi

#. sakit sendi atralgia

9. ri$ayat pernah menderita D4/4

Dari kriteria di atas, ditemukan 1 kriteria mayor yaitu carditis dimana

ditemukannya bising sistolik pada keempat katup jantung dan os mengeluh

dadanya berdebar*debar. 0ntuk kriteria minor ditemukan adanya nyeri pada

persendian yang berpindah*pindah. 2ulai dari persendian pada lutut, bahu dan

siku. 5riteria minor kedua yaitu pasien sering mengalami demam tinggi yang


27/27

hilang timbul, flu, dan batuk yang berulang*ulang sejak kecil. Dari gejala di atas

dapat ditegakkan diagnosis bah$a pasien menderita 4HD.

5emudian dari anamnesa ditemukan pula bah$a pasien pernah mendapat

suntikan penisilin satu ampul tiap bulan selama 1' tahun yang sebenarnya

dianjurkan selama 1! tahun hingga usia pasien #! tahun. Hal ini sesuai dengan

protokol tetap yang dilaksanakan sejak tahun 16& bah$a pada pasien dengan

penyakit demam rematik usia L #' tahun, mendapat suntikan

Documents

50991794 Laporan Kasus CHF