Laporan Kasus CHF

BAB I

PENDAHULUAN

Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai

pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan.

Definisi gagal yaitu relatif terhadap kebutuhan metabolik tubuh, penekanan arti

gagal ditujukan pada fungsi pompa jantung secara keseluruhan. Istilah gagal

miokardium ditujukan spesifik pada fungsi miokardium, gagal miokardium

umumnya mengakibatkan gagal jantung, tetapi mekanisme kompensatorik

sirkulasi dapat menunda atau bahkan mencegah perkembangan menjadi gagal

jantung dalam fungsi pompanya.1

Angka kejadian CHF semakin meningkat dari tahun ke tahun, tercatat

1,5% sampai 2% orang dewasa di Amerika Serikat menderita CHF dan 700.000

diantaranya harus dirawat di rumah sakit per tahun. Faktor risiko terjadinya gagal

jantung yang paling sering adalah usia lanjut, 75 % pasien yang dirawat dengan

CHF berusia antara 65 dan 75 tahun. Terdapat 2 juta kunjungan pasien rawat jalan

per tahun yang menderita CHF, biaya yang dikeluarkan diperkirakan 10 miliar

dollar per tahun. Faktor risiko terpenting untuk CHF adalah penyakit arteri

koroner dengan penyakit jantung iskemik. Hipertensi adalah faktor risiko

terpenting kedua untuk CHF. Faktor risiko lain terdiri dari kardiomiopati, aritmia,

gagal ginjal, dan penyakit katup jantung.2

Dengan data perkembangan seperti ini, penyakit jantung kongestif oleh

kelainan katup akan menyebabkan permasalahan yang signifikan bagi masyarakat

global dan bukan tidak mungkin dalam kurun beberapa tahun kedepan angka

statistik ini akan bergerak naik jika para praktisi medis khususnya tidak segera

memperhatikan faktor risiko utama yang menjadi awal mula penyakit ini. Dengan

demikian perlu adanya penanganan dari segala aspek baik secara biomedik

maupun biopsikososial. Dan untuk itu kasus ini diangkat sebagai salah satu bentuk

tanggung jawab sebagai praktisi medis agar dapat mengenal penyakit ini lebih

rinci sebelum benar-benar mengaplikasikan teori pengobatan yang rasional.

BAB IILAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI

Nama : Ny. L

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 28 tahun

Alamat : Meranjat, OI.

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

MRS : 28 Agustus 2009

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Sesak napas yang semakin berat ± 2 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak ± 1 minggu SMRS os mengeluh sesak napas. Sesak muncul pertama

kali saat os habis mengangkat air dalam jarak 100m. Sebelumnya os tidak ada

keluhan saat melakukan aktivitas yang sama. Sesak napas juga muncul saat os

berbaring sehingga harus menggunakan 3 bantal saat tidur. Di malam hari os

sering terbangun tiba-tiba karena sesak napas. Sesak tidak dipangaruhi cuaca debu

dan emosi. Mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah.

Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-). Sembab pergelangan kaki dan kaki (-).

Demam (-). BAK biasa. BAB biasa. Os tidak berobat.

Sejak ± 2 hari SMRS os mengeluh sesak napas yang bertambah berat.

Sudah 5 hari os tidak melakukan pekerjaan apapun tapi sesak napas tetap ada

meskipun os beristirahat. Os tidak bisa tidur karena sesak semakin bertambah jika

posisi berbaring. Di malam hari os mengeluh mual (+), muntah (+), isi cairan

berwarna bening, frekuensi 2x dalam semalam. Sesak tidak dipangaruhi cuaca

debu dan emosi. Mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak

berdarah. Sembab pergelangan kaki dan kaki (-). Demam (-). BAK biasa. BAB

biasa. Lalu os memutuskan berobat ke RSMH.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi disangkal.

Riwayat nyeri dada disangkal.

Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal.

Riwayat penyakit pernapasan (asma) disangkal.

Riwayat Kebiasaan

Riwayat minum obat golongan kokain dan doksorubisin disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita sudah menikah. Penderita tidak bekerja (Ibu Rumah Tangga). Status

sosial ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK (tgl 9 September 2009)

Keadaan Umum

Keadaan umum : tampak sakit

Keadaan sakit : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Gizi : kurang

Dehidrasi : (-)

Tekanan Darah : 90/70 mmHg

Nadi : 86 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan : 24 kali per menit, thoracoabdominal

Suhu : 36,7o C

Berat Badan : 40 kg

Tinggi Badan : 147 cm

IMT : 40

(1,47)2

: 18,51

: BB kurang

Keadaan Spesifik

Kulit

Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), pigmentasi normal, ikterus (-),

sianosis (-), spider nevi (-), temperatur kulit (-) tinggi, pertumbuhan rambut

normal, telapak tangan dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal.

KGB

Kelenjar getah bening di submandibula, leher, axila, inguinal tidak teraba.

Kepala

Bentuk lonjong, simetris, ekspresi tampak sakit, warna rambut hitam, rambut

mudah rontok (-), deformitas (-).

Mata

Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra

pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+), pergerakan mata ke

segala arah baik, mata cekung (+).

Hidung

Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan

baik, selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-).

Telinga

Kedua meatus acusticus eksternus normal, pendengaran baik.

Mulut

Sariawan (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah(-), lidah pucat(-), lidah kotor(-),

tepi lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), atrofi papil (-), stomatitis (-), rhagaden

(-), bau pernapasan khas (-).

Leher

Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid (-), JVP (5+2)

cmH2O, hipertrofi musculus sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk (-).

Dada

Bentuk dada normal, retraksi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-).

Paru

Inspeksi : statis-dinamis simetris kanan dan kiri

Palpasi : stemfremitus kanan=kiri

Perkusi : sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal paru kanan

dan kiri, wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan linea parasternalis dextra, batas kiri

linea axilaris anterior sinistra

Auskultasi : HR 86 x/ menit

Murmur (+): katup aorta grade III

katup pulmonal grade III

katup trikuspid grade III

katup mitral grade IV

Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar

Palpasi : lemas, nyeri tekan daerah epigastrium (-), hepar teraba 2 jari

dibawah arcus costae. Lien tidak teraba.

Perkusi : thympani, ascites (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Genital (Tidak diperiksa)

Ekstremitas

Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi

normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (-), turgor

kembali lambat (-)

Ekstremitas bawah : gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal,

telapak kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat

(-), edema pretibia dan pergelangan kaki (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 27 Agustus 2009

Hasil Pemeriksaan Hematologi

No Pemeriksaan Hasil

1 Hemoglobin 11,4 g/dl

2 Eritrosit 4.270.000

3 Hematokrit 35 vol%

4 Leukosit 15100/mm3

5 Laju Endap Darah 15 mm/jam

7 Hitung jenis 0/4/6/54/32/4%

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik


1 BSS 100 mg/dl

2 Uric acid 6,1 mg/dl

3 Ureum 27 mg/dl

4 Kreatinin 0,9 mg/dl

5 Protein total 0,8 mg/dl

8 SGOT 35 U/I

9 SGPT 16 U/I

10 Natrium 139 mmol/l

11 Kalsium 4,0 mmol/l


Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik

No Pemeriksaan Hasil1 Cholesterol total 73 mg/dl2 HDL 17 mg/dl3 LDL 42 mg/dl4 Trigliserida 70 mg/dl5 Protein total 8,3 g/dl6 Albumin 3,3 g/dl7 Globulin 5,0 g/dl

Urinalisa


1 Sel epitel +

2 Leukosit 8-10 LPB

3 Eritrosit 20-25 LPB

4 Silinder (granula) +

5 Protein +

6 Glukosa -

7 Nitrit -

Tanggal 3 September 2009

Hematologi


1 Hemoglobin 12 g/dl

2 Leukosit 9300/mm3

3 Laju Endap Darah 8 mm/jam

4 Hitung jenis 0/0/0/68/30/2%

Kimia Klinik


1 Cholesterol total 77 mg/dl

2 HDL 9 mg/dl

3 LDL 44 mg/dl

4 Trigliserida 124 mg/dl

5 LDH 697 mg/dl

6 Ureum 53 mg/dl

7 Kreatinin 0,9 mg/dl

8 Natrium 130 mmol/l

9 Kalsium 4,1 mmol/l

Seroimunologi

CRP : +

Foto Thoraks

Terlampir

Kesan :

Cor : Cardiomegali

Pulmo : Congestive pulmonum

Pleural effusion bilateral

Kultur Urine:

Hasil Mikroskopis : Gram (-) basil (+)

Leukosit : 8-10/lpb

Eritrosit : 0-1/lpb

Hasil Biakan : Klebsiella pneumoniae

Jumlah koloni : > 100.000/ml

Penatalaksanaan :

Non Farmakologis :

- Istirahat

- Oksigen 2-3 liter

- Diet jantung II

Farmakologis :

- IVFD D5 gtt x/m. Mikro.

- OBH syrup 3x1 sdt

- Furosemid injeksi 1x1 ampul

- Captopril 2x6,25 mg

- Laxadin syr 3x1c

Rencana Pemeriksaan:

- Hb, eritrosit, Ht, Leukosit, LED, Hitung jenis

- BSS, cholesterol total, HDL, LDL, uric acid, ureum, creatinin, SGOT, SGPT,

LDH, Na, K

- Urinalisa: sedimen, leukosit, eritrosit, silinder granula, protein, glukosa, nitrit

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam

RESUME

IDENTIFIKASI

Nama : Ny. L

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 28 tahun

Alamat : Meranjat, OI.

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

MRS : 28 Agustus 2009

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Sesak napas yang semakin berat ± 2 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak ± 1 minggu SMRS os mengeluh sesak napas. Sesak muncul pertama

kali saat os habis mengangkat air dalam jarak 100m. Sebelumnya os tidak ada

keluhan saat melakukan aktivitas yang sama. Sesak napas juga muncul saat os

berbaring sehingga harus menggunakan 3 bantal saat tidur. Di malam hari os

sering terbangun tiba-tiba karena sesak napas. Sesak tidak dipangaruhi cuaca debu

dan emosi. Mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah.

Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-). Sembab pergelangan kaki dan kaki (-).

Demam (-). BAK biasa. BAB biasa. Os tidak berobat.

Sejak ± 2 hari SMRS os mengeluh sesak napas yang bertambah berat.

Sudah 5 hari os tidak melakukan pekerjaan apapun tapi sesak napas tetap ada

meskipun os beristirahat. Os tidak bisa tidur karena sesak semakin bertambah jika

posisi berbaring. Di malam hari os mengeluh mual (+), muntah (+), isi cairan

berwarna bening, frekuensi 2x dalam semalam. Sesak tidak dipangaruhi cuaca

debu dan emosi. Mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak

berdarah. Sembab pergelangan kaki dan kaki (-). Demam (-). BAK biasa. BAB

biasa. Lalu os memutuskan berobat ke RSMH.

PEMERIKSAAN FISIK (tgl 9 September 2009)

Keadaan Umum

Keadaan umum : tampak sakit

Keadaan sakit : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Gizi : kurang

Dehidrasi : (-)

Tekanan Darah : 90/70 mmHg

Nadi : 86 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan : 24 kali per menit, thoracoabdominal

Suhu : 36,7o C

Berat Badan : 40 kg

Tinggi Badan : 147 cm

IMT : 18,51 (BB kurang)

KEADAAN SPESIFIK

Telapak tangan dan kaki pucat (-). Tidak ada pembesaran KGB. Eksoftalmus (-),

telinga, hidung, dan mulut dalam keadaan baik. JVP (5-2) cm H2O. Genital tidak

diperiksa.

Paru:

Statis, dinamis kiri dan kanan simetris, bentuk dada voussure cardiac, retraksi (-),

stremfemitus kiri = kanan, sonor di kedua lapangan paru, vesikuler normal, RBS

(+) di basal kedua paru, wheezing (-)

Jantung :

Ictus cordis tidak terlihat, Ictus cordis teraba di ICS V linea axilaris anterior

sinistra. Thrill (-), Batas kanan linea parasternalis dextra, batas kiri linea axillaris

anterior, batas atas ICS II, HR= 86 kali/menit, murmur sistolik (+) di keempat

katup jantung, gallop (-).

Abdomen

Datar, lemas, venektasi (-), nyeri tekan (+), batas paru hepar di ICS VI, hepar

teraba 2 JBAC, permukaan rata, tepi tumpul, dan lien tidak teraba, redup, shifting

dullness (+), bising usus (+) normal

Katanemia

Menarche pada usia 16 tahun. Haid terakhir ± 1 tahun yang lalu, teratur, lama 4-6

hari, jumlah sedang, tidak nyeri, leukhorrhea tidak ada, gejala klimakterium tidak

ada, sakit kepala tidak ada

Ektremitas

Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi

normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (-), turgor

kembali lambat (-)

Ekstremitas bawah : gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal,

telapak kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat

(-), edema pretibia dan pergelangan kaki (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG


Hematologi: hemoglobin 11,4 g/dl, eritrosit 4.270.000, hematokrit 35 vol%,

leukosit 15100/mm3, laju endap darah 15 mm/jam, hitung jenis 0/4/6/54/32/4%.

Kimia Klinik: BSS 100 mg/dl, uric acid 6,1 mg/dl, ureum 27 mg/dl, kreatinin 0,9

mg/dl, protein total 0,8 mg/dl, SGOT 35 U/I, SGPT 16 u/i, natrium 139 mmol/l,

kalsium 4,0 mmol/l.


Kimia Klinik: Cholesterol total 73 mg/dl, HDL 17 mg/dl, LDL 42 mg/dl,

Trigliserida 70 mg/dl, Protein total 8,3 g/dl, Albumin 3,3 g/dl, Globulin 5,0 g/dl.

Urinalisa: Sel epitel+, Leukosit 8-10, LPB Eritrosit 20-25, LPB Silinder (granula)

+, Protein +, Glukosa (-), Nitrit (-).

Tanggal 3 September 2009

Hematologi: hemoglobin 12 g/dl, leukosit 9300/mm3, laju endap darah 8

mm/jam, hitung jenis 0/0/0/68/30/2%.

Kimia Klinik: Cholesterol total 77 mg/dl, HDL 9 mg/dl, LDL 44 mg/dl,

Trigliserida 124 mg/dl, LDH 697 mg/dl, Ureum 53 mg/dl, Kreatinin 0,9 mg/dl,

Natrium 130 mmol/l, Kalsium 4,1 mmol/l.

Seroimunologi: CRP (+)

Foto Thoraks: Terlampir

Kesan : Cor : Cardiomegali

Pulmo : Congestive pulmonum

Pleural effusion bilateral

Kultur Urine:

Hasil Mikroskopis : Gram (-) basil (+)

Leukosit : 8-10/lpb

Eritrosit : 0-1/lpb

Hasil Biakan : Klebsiella pneumoniae

Jumlah koloni : > 100.000/ml

Penatalaksanaan :

Non Farmakologis :

- Istirahat

- Oksigen 2-3 liter

- Diet jantung II

Farmakologis :

- IVFD D5 gtt x/m. Mikro.

- OBH syrup 3x1 sdt

- Furosemid injeksi 1x1 ampul

- Captopril 2x6,25 mg

- Laxadin syr 3x1c

Rencana Pemeriksaan:

- Hb, eritrosit, Ht, Leukosit, LED, Hitung jenis

- BSS, cholesterol total, HDL, LDL, uric acid, ureum, creatinin, SGOT, SGPT,

LDH, Na, K

- Urinalisa: sedimen, leukosit, eritrosit, silinder granula, protein, glukosa, nitrit

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam

Follow Up:

Tanggal 29 Agustus 2009S Batuk kering, pusing, mual, muntah 2x/hr, BAB & BAK

biasa, nyeri ulu hati, demam.O: Keadaan umum

KesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur

Keadaan spesifikKepala

Leher

Thorax:Jantung

Paru

Abdomen

Genitalia

Ekstremitas

Tampak sakit sedangCompos mentis90/60 mmHg120 x/menit20 x/ menit38,8 0C

Conjungtiva palpebra pucat (-)Sklera ikterik(-)JVP (5+2) cmH2OPembesaran KGB (-)

I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis tidak terabaP : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra,

batas kiri LMC sinistraA : HR 120 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III di katup mitral, trikuspid, pulmonal dan aorta, gallop (-)

vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal paru kanan dan kiri, wheezing (-)

I : datarP : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien

tidak teraba.P : thympani, ascites (-)A : bising usus (+) normal

Tidak diperiksa

Edema (-)A CHF ec. MI/MSP - Istirahat

- O2 4 liter- Diet jantung II- IVFD D5 gtt xx/mnt. Mikro.- Furosemid amp. 1x1 i.v.- Digoksin 2x1/2 tab.- Aspilat 1x80mg - Omeprazole 1x20mg- Laxadin syr 3x1c- OBH syr 3x1c - Paresetamol 3x500 mg (k/p)

Tanggal 31 Agustus 2009S Batuk kering, pusing, mual, muntah 2x/hr, demam.O: Keadaan umum



Leher

Thorax:Jantung

Paru

Abdomen

Genitalia

Ekstremitas




batas kiri LMC sinistraA : HR 112 x/ menit, reguler, murmur (+) sistolik grade III di katup mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-)



tidak teraba.P : thympani, ascites (-)A : bising usus (+) normal

Tidak diperiksa

Edema (-), Clubing finger (+), Sianosis (-)BB: 40 kg.

A CHF ec. MI/MSP - Istirahat

- Diet jantung II- IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro.- Furosemid amp 1x1 i.v.- Digoksin 2x1/2 tab.- Aspilat 1x80mg - Antasid syr 3x1c- Ciprofloxasim 2x1 flash- Ambroxol 3x1c- Laxadin syr 3x1c- B1, B6, B12 3x1- KCl 1x1- Parasetamol 3x500 mg (k/p)

Tanggal 1 September 2009S Batuk kering, mual, tiap batuk mau muntah, demam.O: Keadaan umum



Leher

Thorax:Jantung

Paru

Abdomen

Genitalia

Ekstremitas




batas kiri LMC sinistraA : HR 120 x/ menit, reguler, murmur (+)sistolik grade III di katup mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-)



tidak teraba, nyeri tekan epgastrium (+), nyeri tekan supra pubic (+).

P : thympani, ascites (-)A : bising usus (+) normal

Tidak diperiksa

Edema (-)Clubing finger (+)Sianosis (-)

BB: 40 kg.A CHF ec. MI/MS

ISKP - Istirahat

- Diet jantung III- O2 4 liter- IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro.- Furosemid amp 1x1 i.v.- Digoksin 2x1/2 tab.- Aspilat 1x80mg - Antasid syr 3x1c

- Ranitidin 2x150 mg- Ciprofloxasim 2x1 flash- Ambroxol 3x1c- Laxadin syr 3x1c- B1, B6, B12 3x1- KCl 1x1- Parasetamol 3x1 k/p

Rencana - Echocardiografi

Tanggal 2 September 2009S Batuk kering, sesak napas.O: Keadaan umum



Leher

Thorax:Jantung

Paru

Abdomen

Genitalia

Ekstremitas


Conjungtiva palpebra pucat (-)Sklera ikterik(-)JVP (5-2) cmH2OPembesaran KGB (-)


batas kiri LMC sinistraA : HR 110 x/ menit, murmur (+) sistolik grade III di katup mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-)





Tidak diperiksa



ISK

P - Istirahat- O2 4 liter- Diet jantung II- IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro.- Furosemid amp 1x1 i.v.- Digoksin 1x1/2 tab.- Aspilat 1x80mg- Spiranolakton 1x 12,5 mg - KCl 1x1- Ciprofloxasim 2x1 flash- OBH 3x1c- Antasid syr 3x1c- Ranitidin 2x10 mg- Laxadin syr 3x1c - - B1, B6, B12 3x1- - Parasetamol 3x500mg (k/p)

Tanggal 3 September 2009S Batuk kering, gatal tenggorokan, sesak napas.O: Keadaan umum



Leher

Thorax:Jantung

Paru

Abdomen




batas kiri LMC sinistraA : HR 110 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III di katup mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-)





GenitaliaEkstremitas

Tidak diperiksaEdema (-)Clubing finger (+)Sianosis (-)BB: 40 kg.

A CHF ec. MI/MSISK

P - Istirahat- O2 4 liter- Diet jantung II- IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro.- Furosemid amp 1x1 i.v.- Digoksin 1x1/2 tab.- Aspilat 1x80mg - Spiranolakton 1x 12,5 mg - KCl 1x1- Ciprofloxasim 2x1 flash- OBH 3x1c- Antasid syr 3x1c- Ranitidin 2x10 mg- Laxadin syr 3x1c - - B1, B6, B12 3x1- - Parasetamol 3x500mg (k/p)

Rencana - Kultur urine

Tanggal 4 September 2009S Batuk berkurang.O: Keadaan umum



Leher

Thorax:Jantung

Paru






Abdomen

Genitalia

Ekstremitas




Tidak diperiksa



ISKP - Istirahat

- O2 4 liter- Diet jantung II- IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro.- Furosemid amp 1x1 i.v.- Digoksin 1x1/2 tab.- Spiranolakton 1x 12,5 mg - KCl 1x1- Laxadin syr 3x1c - Ceftriakson 2x1 gr i.v. (ciprofloxasim stop)- B1, B6, B12 3x1

Rencana - Kultur darah - Kultur urin- Kultur sputum

Tanggal 5 September 2009S Batuk berkurangO: Keadaan umum



Leher

Thorax:Jantung




Paru

Abdomen

Genitalia

Ekstremitas




tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan supra pubic (+).


Tidak diperiksa



ISKP - Istirahat

- O2 4 liter- Diet jantung II- IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro.- Furosemid amp 1x1 i.v.- Aspilat 1x80mg - Spiranolakton 1x 12,5 mg- Ceftriaxon 2x1 gr - KCl 1x1- Digoksin 1x ½ tab- OBH 3x1c- Omeprazole 1x20mg- Laxadin syr 3x1c - B1, B6, B12 3x1

Tanggal 6 September 2009S Batuk berkurang.O: Keadaan umum




Conjungtiva palpebra pucat (-)

Leher

Thorax:Jantung

Paru

Abdomen

Genitalia

Ekstremitas

Sklera ikterik(-)JVP (5+0) cmH2OPembesaran KGB (-)





tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri supra pubik (-).


Tidak diperiksa


BB: 40 kg.A CHF ec. MI/MSP - Istirahat

- Diet jantung II- IVFD D5 mikro gtt x/mnt. ( drip dobutamin stop) - Furosemid amp 1x1 i.v.- Spiranolakton 1x 12,5 mg - Aspilat 1x80mg - Ceftriaxon 2x1 gr- Digoksin 1x1/2 tab.- KCl 1x1- OBH 3x1c- Omeprazole 1x20 mg- Laxadin syr 3x1c - B1, B6, B12 3x1

Tanggal 8 September 2009S BatukO: Keadaan umum

KesadaranTekanan darahNadiPernapasan

Tampak sakit sedangCompos mentis100/80 mmHg100 x/menit22 x/ menit

TemperaturKeadaan spesifikKepala

Leher

Thorax:Jantung

Paru

Abdomen

Genitalia

Ekstremitas

36,1 0C






tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+)P : thympani, ascites (-)A : bising usus (+) normal

Tidak diperiksa

Edema (-), Clubing finger (+), Sianosis (-)BB: 40 kg.

A CHF ec. MI/MSP - Istirahat

- Diet jantung II- IVFD D5 mikro gtt x/mnt. - Furosemid amp 1x1 i.v.- Spiranolakton 1x 12,5 mg - Aspilat 1x80mg - Ceftriaxon 2x1 gr- Digoksin 1x1/2 tab.- KCl 1x1- OBH 3x1c- Omeprazole 1x20 mg- Laxadin syr 3x1c - B1, B6, B12 3x1

Diagnosis Akhir :

CHF ec. MI/MS fs NYHA II-III

BAB III

ANALISIS KASUS

Definisi :

Dari kasus kali ini diagnosis fungsional yaitu CHF. Hal didasarkan pada

kriteria Framingham minimal satu kriteria mayor dan dua kriteria minor yaitu:7

Kriteria mayor:

1. Paroksisimal nocturnal dispneu

2. Distensi vena leher

3. Ronki paru

4. Kardiomegali

5. Edema paru akut

6. Gallop s3

7. Peninggian tekanan vena jugularis

8. Refluks hepatojugular

Kriteria minor:

1. Edema ekstremitas

2. Batuk malam hari

3. Dispnea d’effort

4. Hepatomegali

5. Efusi pleura

6. Penurunan kapasitas vital

7. Takikardi (> 120 x/menit)

Pada pasien ini didapatkan tiga kriteria mayor. Pertama terdapatnya

paroksismal nokturnal dispneu dari hasil anamnesis. Kedua, dari hasil

pemeriksaan fisik perkusi jantung, didapatkan adanya pembesaran jantung. Batas

jantung kanan terdapat pada linea sternalis dekstra, batas kiri pada linea axillaris

anterior sinistra, dan batas atas pada ICS II. Hal yang sama juga didapatkan dari

hasil rontgen yang menyatakan bahwa pada pasien terdapat kardiomegali. Ketiga

terdapat peninggian tekanan vena jugularis yaitu (5+0) cmH2O.1,4,7,8

Sedangkan untuk kriteria minor didapatkan batuk malam hari. Kedua

terdapatnya dispnea d’effort yang didapatkan dari hasil anamnesis pasien

mengeluh sesak saat berjalan ke sumur (± 50 m). ketiga didapatkan hepatomegali

dari pemeriksaan fisik yaitu 2 JBAC (± 3 cm). keempat berdasarkan pemeriksaan

rontgen thorax didapatkan pleural effusion. Oleh karena itu pada pasien ini kami

simpulkan diagnosis fungsionalnya adalah CHF.7

Diagnosis anatomi ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik di mana

pada auskultasi jantung terdengar murmur pada keempat katup jantung. Hal ini

bersesuaian dengan hasil ekokardiografi yang menyatakan bahwa pada pasien ini

terjadi MVD (multi valve disease).7

Diagnosis etiologi yaitu RHD (Rheumatic Heart Disease). Diagnosis ini

ditegakkan berdasarkan kriteria Jones yang dimodifkasi oleh AHA, yaitu:3,5,9

Kriteria mayor:

1. poliartritis

2. karditis

3. korea

4. nodul subkutaneus

5. eritema marginatum

Kriteria minor:

1. klinis: suhu tinggi

2. sakit sendi : atralgia

3. riwayat pernah menderita DR/PJR

Dari kriteria di atas, ditemukan 1 kriteria mayor yaitu carditis dimana

ditemukannya bising sistolik pada keempat katup jantung dan os mengeluh

dadanya berdebar-debar. Untuk kriteria minor ditemukan adanya nyeri pada

persendian yang berpindah-pindah. Mulai dari persendian pada lutut, bahu dan

siku. Kriteria minor kedua yaitu pasien sering mengalami demam tinggi yang

hilang timbul, flu, dan batuk yang berulang-ulang sejak kecil. Dari gejala di atas

dapat ditegakkan diagnosis bahwa pasien menderita RHD.

Kemudian dari anamnesa ditemukan pula bahwa pasien pernah mendapat

suntikan penisilin satu ampul tiap bulan selama 10 tahun yang sebenarnya

dianjurkan selama 15 tahun hingga usia pasien 25 tahun. Hal ini sesuai dengan

protokol tetap yang dilaksanakan sejak tahun 1978 bahwa pada pasien dengan

penyakit demam rematik usia < 20 tahun, mendapat suntikan Benzatin Penisilin G

1,2 juta unit untuk tiap empat minggu sampai umur 25 tahun. Ini menunjukkan

bahwa sebelumnya penyakit pasien ini telah didiagnosis sebagai RHD.5

Dari pemeriksaan penunjang hematologi, ditemukan keadaan anemia

ringan yaitu Hb 10,2. Hal ini sejalan dengan teori yang mengatakan bahwa pada

demam rematik kronis ditemukan anemia ringan jenis anemia normokrom

normositer. Kemudian, LED ditemukan meningkat hingga 50 mm/jam, ini juga

menunjukkan bahwa pada pasien ini telah terjadi infeksi kronis demam rematik.

Sedangkan penurunan jumlah hematokrit dan trombosit tidak bermakna.5

Dari hasil pemeriksaan penunjang yang lain, ditemukan nilai abnormal

dari limfosit neutrofil segmen, LDL, ureum, albumin, dan natrium yang tidak

bermakna.

Daftat Pustaka

1. Ismail. Gagal jantung kongestif. [Online] 1 Mei 2009 [akses 10 September

2009]. Available from: URL: http://www.gagal -jantung-kongestif.co.id.html .

2. Brashaers, Valentina L. Gagal jantung kongestif. Dalam: Aplikasi klinis

patofisiologi, pemeriksaan dan manajemen. 2nd ed. Jakarta: EGC.2007. p53-5.

http://www.gagal/

Documents

Laporan Kasus CHF