BAB IPENDAHULUAN Pterigium dikenal oleh sebagian orang sebagai
daging tumbuh di selaput bening mata. Pterigium adalah munculnya
suatu timbunan atau selaput pada mata yang bentuknya seperti
segitiga dengan puncak berada ke arah kornea mata. Pterigium
berasal dari bahasa Yunani, yaitu pteron yang artinya wing atau
sayap, hal ini dapat dibuktikan pterigium tumbuh berbentuk sayap
pada konjungtiva bulbi.1 Pterigium merupakan suatu pertumbuhan
fibrovaskular konjungtiva berbentuk segitiga yang bersifat
degeneratif dan invasif. Pertumbuhan ini biasanya terletak pada
celah kelopak bagian nasal ataupun temporal konjungtiva yang meluas
ke daerah kornea. Pterigium ini lebih sering tumbuh di bagian nasal
daripada dibagian temporal konjungtiva dan biasanya
bilateral.2Pterigium tersebar di seluruh dunia, tetapi lebih banyak
di daerah iklim panas dan kering. Prevalensi juga tinggi di daerah
berdebu dan kering. Faktor yang sering mempengaruhi adalah daerah
dekat garis khatulistiwa, yakni daerah yang berada diantara 37 LU
dan 37 LS dari ekuator yang dikenal daerah sabuk pterigium.3 Daerah
sabuk pterigium ini merupakan daerah dengan paparan radiasi
matahari yang tinggi, sehingga membuat masyarakatnya lebih rentan
untuk terkena paparan ultraviolet yang merupakan faktor resiko
terjadinya pterigium. Suatu penelitian epidemiologi di Australia
menemukan faktor risiko independen terjadinya pterigium berhubungan
dengan umur, jenis kelamin (laki-laki), daerah tinggal (desa) dan
paparan sinar matahari. 4Prevalensi penderita pterigium di daratan
Amerika Serikat sebesar 22,5% dan akan terus menurun sampai 2% pada
daerah 40 LU dan LS, hal ini terjadi peningkatan prevalensi dan
daerah yang terkena paparan ultraviolet lebih tinggi di bawah garis
lintang.5 Insiden pterigium cukup tinggi di Indonesia yang terletak
di daerah garis khatulistiwa, yaitu 13,1%.6 Di daerah tropis
seperti Indonesia, dengan paparan sinar matahari tinggi, risiko
timbulnya pterigium 44 lebih tinggi dibandingkan daerah
non-tropis.7
Pterigium biasanya terjadi secara bilateral, namun jarang
terlihat simetris, karena kedua mata mempunyai kemungkinan yang
sama untuk kontak dengan sinar ultraviolet, debu dan kekeringan.1
Prevalensi pterigium di Indonesia pada kedua mata ditemui 3,2%
sedangkan pterigium pada salah satu mata 1,9%. Prevalensi pterigium
melalui Riset Kesehatan Dasar yang telah dilakukan pada tahun 2007
didapatkan pterigium pada kedua mata tertinggi di Provinsi Sumatera
Barat (9,4%), terendah di Provinsi DKI Jakarta (0,4%). Prevalensi
pterigium pada salah salah satu mata tertinggi di Provinsi Nusa
Tenggara barat (4,1%), terendah di Provinsi DKI Jakarta (0,2%).10
Penyebab dari pterigium tidak diketahui dengan jelas dan diduga
merupakan suatu neoplasma, radang, dan degenerasi. Pterigium diduga
disebabkan oleh radiasi sinar UV (UVA dan UVB) serta iritasi kronis
akibat debu, angin, dan udara panas.11,5 Pada tahap awal pterigium
penderita sering matanya terasa panas, perasaan mengganjal seperti
ada benda asing, sering merah sehingga dalam tahap ini penanganan
medikamentosa dapat diberiksan sesuai gejala yang timbul seperti
air mata buatan dan bila perluasan pterigium dapat sampai ke medial
dan lateral limbus sehingga menutupi sumbu penglihatan dan
menyebabkan penglihatan kabur. Bila telah mencapai sentral kornea
dapat terjadi kebutaan. Pada saat itu tindakan intervensi melalui
pembedahan berupa kombinasi autograph konjungtiva dan eksisi lesi
pterigium harus dilakukan dan terbukti mengurangi resiko
kekambuhan.12BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi
2.1.1 Anatomi Konjungtiva
Konjungtiva merupakan membran mukosa yang transparan dan tipis
yang membungkus permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva
palpebralis) dan permukaan anterior sclera (konjungtiva bulbaris).
Konjungtiva bersambungan dengan kulit pada tepi kelopak
(persambungan mukokutan) dan dengan epitel kornea dilimbus.
Konjungtiva mengandung kelenjar musin yang dihasilkan oleh sel
goblet. Kelenjar musin berfungsi membasahi bola mata terutama
kornea.13Konjungtiva terdiri atas tiga bagian, yaitu :
Konjungtiva palpebra yang menutupi tarsus, konjungtiva ini sukar
digerakkan dari tarsus. Mulai pada mucocutaneus junction yang
terletak pada bagian posterior kelopak mata yaitu daerah dimana
epidermis bertransformasi menjadi konjungtiva. Dari titik ini,
konjungtiva melapisi erat permukaan dalam kelopak mata. Konjungtiva
palpebra dapat dibagi lagi menjadi zona marginal, tarsal, dan
orbital. Konjungtiva marginal dimulai pada mucocutaneus junction
hingga konjungtiva proper. Punktum bermuara pada sisi medial dari
zona marginal konjungtiva palpebra sehingga terbentuk komunikasi
antara konjungtiva dengan sistem lakrimal. Kemudian zona tarsal
konjungtiva merupakan bagian dari konjungtiva palpebralis yang
melekat erat pada tarsus. Zona ini bersifat sangat vaskuler dan
translusen. Zona terakhir adalah zona orbital, yang mulai dari
ujung perifer tarsus hingga forniks. Pergerakan bola mata
menyebabkan perlipatan horizontal konjungtiva orbital, terutama
jika mata terbuka. Secara fungsional, konjungtiva palpebra
merupakan daerah dimana reaksi patologis bisa ditemui. Konjungtiva
bulbi, menutupi sclera dan mudah digerakan dari sclera dibawahnya.
Konjungtiva bulbi dimulai dari forniks ke limbus, dan bersifat
sangat translusen sehingga sklera dibawahnya dapat
divisualisasikan. Konjungtiva bulbi melekat longgar dengan sklera
melalui jaringan alveolar, yang memungkinkan mata bergerak ke
segala arah. Konjungtiva bulbi juga melekat pada tendon muskuler
rektus yang tertutup oleh kapsula tenon. Sekitar 3 mm dari limbus,
konjungtiva bulbi menyatu dengan kapsula tenon dan sklera.
Konjungtiva forniks, merupakan tempat peralihan konjungtiva tarsal
dengan konjungtiva bulbi. Lain halnya dengan konjungtiva palpebra
yang melekat erat pada struktur sekitarnya, konjungtiva forniks ini
melekat secara longgar dengan struktur di bawahnya yaitu fasia
muskulus levator palpebra superior serta muskulus rektus. Karena
perlekatannya bersifat longgar, maka konjungtiva forniks dapat
bergerak bebas bersama bola mata ketika otot-otot tersebut
berkontraksi.14
Lapisan epitel konjungtiva tediri dari dua hingga lima lapisan
sel epitel silinder bertingkat,superfisial dan basal. Sel epitel
superfisial mengandung sel goblet bulat atau oval yang mensekresi
mukus. Mukus yang mendorong inti sel goblet ke tepi dan diperlukan
untuk dispersi lapisan air mata secara merata diseluruh prekornea.
Stroma konjungtiva dibagi menjadi satu lapisan adenoid
(superfisial) dan satu lapisan fibrosa (profundal). Lapisan adenoid
mengandung jaringan limfoid dan dibeberapa tempat dapat mengandung
struktur semacam folikel tanpa stratum germativum.Pembuluh darah
yang ada di konjungtiva adalah a.siliaris anterior dan a.
palpebralis. Konjungtiva mengandung banyak pembuluh limfe. Inervasi
syaraf di palpebra oleh percabangan n. oftalmikus cabang N.V.
Arteri- arteri konjungtiva berasal dari a.ciliaris anterior dan a.
palpebralis yang keduanya beranastomosis. Yang berasal dari a.
ciliaris anterior berjalan ke depan mengikuti m. rectus menembus
sclera dekat limbus untuk mencapai bagian dalam mata dan cabang-
cabang yang mengelilingi kornea. Konjungtiva menerima persyarafan
dari percabangan pertama n. trigeminus yang berakhir sebagai ujung-
ujung yang lepas terutama di bagian palpebra.12,14Gambar 2.1
Anatomi Konjungtiva2.1.2 Anatomi kornea
Kornea merupakan selaput bening mata dan bagian terdepan dari
sclera yang bersifat transparan dan avaskular sehingga memudahkan
sinar masuk ke dalam bola mata. Kornea berperan meneruskan dan
memfokuskan cahaya ke dalam bola mata. Pembiasan terkuat dilakukan
oleh kornea, dimana 40 dioptri dari 50 dioptri pembiasan sinar
masuk kornea dilakukan oleh kornea. Kornea terdiri dari beberapa
lapis jaringan yang menutup bola mata bagian depan yaitu epitel,
membran bowman, stroma, membran descement dan endotel. Kornea
melanjutkan diri sebagai sklera ke arah belakang dan perbatasan
antara kornea dan sklera ini disebut limbus.13Kornea terdiri dari
lima lapis, yaitu :
Gambar 2.2 Lapisan kornea1. Epitel
Tebalnya 50 m, terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk
yang saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel poligonal dan
sel gepeng. Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel
muda ini terdorong ke depan menjadi lapis sel sayap dan semakin
maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan
sel basal di sampingnya dan sel poligonal di depannya melalui
desmosom dan makula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air,
elektrolit, dan glukosa yang merupakan barrier. Epitel berasal dari
ektoderm permukaan. 2. Membran Bowman
Terletak dibawah membran basal epitel kornea yang merupakan
kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari
bagian depan stroma. Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi. 3.
Stroma
Merupakan lapisan paling tebal, terdiri atas lamel yang
merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan lainnya, pada
permukaan terlihat anyaman yang teratur sedangkan di bagian perifer
serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen
memakan waktu yang lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan.
Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblas yang
terletak di antara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk
bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau
sesudah trauma. 4. Membran Descement
Merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang stroma
kornea yang dihasilkan sel endotel dan merupakan membran basalnya.
Membran ini bersifat sangat elastik, berkembang terus menerus
seumur hidup, dan memiliki tebal 40m.5. Endotel
Berasal dari mesotellium, berlapis satu, bentuk heksagonal,
ukuran 20-40m. Endotel melekat pada membrane descement melalui
hemidesmosom dan zonula okluden. Trauma atau penyakit yang merusak
endotel akan mengakibatkan system pompa endotel terganggu sehingga
dekompensasi endotel dan terjadi edema kornea. Endotel tidak
mempunyai daya regenerasi.
Kornea dipersyarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal
dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V saraf siliar
longus berjalan suprakoroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus
membrane bowman melepaskan selubung schwannya. Seluruh lapis epitel
dipersarafi sampai pada kedua lapis terdepan tanpa ada akhir saraf.
Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan di daerah limbus. Daya
regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam
waktu 3 bulan. 132.2 Definisi PterigiumBerdasarkan American Academy
of Ophtalmology, Pterigium merupakan suatu pertumbuhan
fibrovaskular konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif.
Pertumbuhan ini biasanya terletak pada celah kelopak bagian nasal
ataupun temporal konjungtiva yang meluas ke daerah kornea.
Pterigium berbentuk segitiga dengan puncak di bagian sentral atau
di daerah kornea lanjut.2Pterigium merupakan penyakit pada
permukaan mata yang merupakan pertumbuhan berbentuk segitiga
terdiri atas epitel konjungtiva bulbi dan jaringan ikat
subkonjungtiva yang mengalami hipertrofi, dan menginfiltrasi
permukaan kornea antara lain lapisan stroma dan membrane bowman.6
Pterigium dibagi menjadi 3 bagian yaitu body, apex (head), dan cap.
Bagian segitiga yang meninggi pada pterigium dengan dasarnya ke
arah kantus disebut body, sedangkan bagian atasnya disebut apex,
dan ke belakang disebut cap. Subepitelial cap atau halo timbul pada
tengah apex dan membentuk batas pinggir pterigium.5,2
Gambar 2.3 Mata dengan Pterigium2.3 Epidemiologi
Studi epidemiologis menemukan adanya asosiasi terhadap paparan
sinar matahari kronis, dengan meningkatnya prevalensi geografis
dalam peri-khatulistiwa garis lintang 37 lintang utara dan 37
lintang selatan khatulistiwa sehingga dikenal daerah sabuk
pterigium.3 Prevalensi penderita pterigium di daratan Amerika
serikat sebesar 22,5% dan akan terus menurun sampai 2% pada daerah
40 LU dan LS, hal ini terjadi peningkatan prevalensi dan daerah
yang terkena paparan ultraviolet lebih tinggi di bawah garis
lintang. 5Insiden pterigium cukup tinggi di Indonesia yang terletak
di daerah garis khatulistiwa, yaitu 13,1%.6 Di daerah tropis
seperti Indonesia, dengan paparan sinar matahari tinggi, risiko
timbulnya pterigium 44 lebih tinggi dibandingkan daerah
non-tropis.6,7 Penelitian ini dilakukan mulai 1 Januari31 Agustus
2009, penderita pterigium yang menjalani pemeriksaan di Bagian Mata
RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo dan BKMM Makassar, dengan prevalensi
untuk orang dewasa > 40 tahun adalah 52,9% dan < 40 tahun
sebesar 47,1%.7 Prevalensi pterigium meningkat dengan umur,
terutama dekade ke-2 dan ke-3 dari kehidupan. Insiden tinggi pada
umur antara 20 dan 49. Dari segi jenis kelamin didapatkan pria
64,7% dan wanita 35,3%. Laki-laki 4 kali lebih resiko dari
perempuan dan berhubungan dengan merokok, pendidikan rendah,
riwayat terpapar lingkungan di luar rumah.2Pravelensi pterigium di
Indonesia pada kedua mata ditemui 3,2% sedangkan pterigium pada
salah satu mata sebanyak 1,9%. Pravelensi pterigium pada kedua mata
tertinggi di Provinsi Sumatra Barat, yaitu sebanyak 9,4% dan
pravelensi terendah pada provinsi DKI Jakarta sebanyak 0,4%.
Pravelensi pterigium pada salah satu mata tertinggi pada daerah
Provinsi Nusa Tenggara Barat yaitu sebanyak 4,1% dan pravelensi
terendah pada provinsi DKI jakarta sebanyak 0,2%.8
Pterigium biasanya terjadi secara bilateral, namun jarang
terlihat simetris, karena kedua mata mempunyai kemungkinan yang
sama untuk kontak dengan sinar ultraviolet, debu dan kekeringan.1
Prevalensi pterigium di Indonesia pada kedua mata ditemui 3,2%
sedangkan pterigium pada salah satu mata 1,9%. Prevalensi pterigium
melalui Riset Kesehatan Dasar yang telah dilakukan pada tahun 2007
didapatkan pterigium pada kedua mata tertinggi di Provinsi Sumatera
Barat (9,4%), terendah di Provinsi DKI Jakarta (0,4%). Prevalensi
pterigium pada salah salah satu mata tertinggi di Provinsi Nusa
Tenggara barat (4,1%), terendah di Provinsi DKI Jakarta
(0,2%).10,32.4 Etiologi
Etiologinya tidak diketahui dengan jelas dan diduga suatu
neoplasma, radang ataupun degenerasi. Ini dikarenakan pterigium
menampilkan ciri-ciri seperti tumor seperti kecendrungan untuk
menginvasi jaringan normal dan tingkat rekurensi yang tinggi, dan
hidup berdampingan dengan lesi premalignan sekunder.13 Banyak
literatur melaporkan faktor-faktor etiologi yang mungkin menjadi
penyebab terjadinya pterigium : radiasi ultraviolet (UV), radang
mata kronis, efek toksik zat kimia. Radiasi cahaya UV tipe B
menjadi faktor lingkungan yang paling signifikan dalam pathogenesis
pterigium. Baru-baru ini, beberapa virus juga memiliki
disebut-sebut sebagai faktor etiologi. Penelitian terbaru telah
melaporkan bahwa gen p53 dan human papillomavirus dapat juga
terlibat dalam pathogenesis pterigium. 16,82.5 Faktor ResikoFaktor
resiko yang mempengaruhi pterigium adalah lingkungan yakni radiasi
ultraviolet sinar matahari, iritasi kronik dari bahan tertentu di
udara dan faktor herediter . 17,18, 31. Radiasi Ultraviolet. 3
Faktor resiko lingkungan yang utama timbulnya pterigium adalah
paparan sinar matahari. Sinar ultraviolet diabsorbsi kornea dan
konjungtiva menghasilkan kerusakan sel dan proliferasi sel. Letak
lintang, lamanya waktu di luar rumah, penggunaan kacamata dan topi
juga merupakan faktor penting.2. Faktor Genetik. 3
Beberapa kasus dilaporkan sekelompok anggota keluarga dengan
pterygium dan berdasarkan penelitian case control menunjukkan
riwayat keluarga dengan pterigium, kemungkinan diturunkan secara
autosom dominan.
3 . Faktor lain. 3
Iritasi kronik atau inflamasi terjadi pada area limbus atau
perifer kornea merupakan pendukung terjadinya teori keratitis
kronik dan terjadinya limbal defisiensi, dan saat ini merupakan
teori baru patogenesis dari pterigium. Yang juga menunjukkan adanya
pterigium angiogenesis factor dan penggunaan farmakoterapi
antiangiogenesis sebagai terapi. Debu, kelembapan yang rendah, dan
trauma kecil dari bahan partikel tertentu, dry eye dan virus
papilloma juga penyebab dari pterigium.
2.6 Patogenesis
Proses terjadinya pterigium sangat berhubungan erat dengan
paparan sinar matahari, walaupun dapat pula disebabkan oleh udara
yang kering, inflamasi dan paparan terhadap debu dan angin serta
zat iritan lainnya. Radiasi sinar UV dapat menyebabkan mutasi pada
gen seperti gen supresor tumor p53, sehingga berakibat pada
terekspresinya gen ini secara abnormal pada epitel pterigium.
Temuan ini menunjukkan bahwa pterigium bukan hanya lesi
degenerative, tetapi bisa menjadi manifestasi dari proliferasi sel
yang tak terkendali. Matriks metalloproteinase (MMP) dan jaringan
inhibitor MMPs (TIMPs) pada pinggir pterigium mungkin bertanggung
jawab untuk proses inflamasi, tissue remodeling, dan angiogenesis
yang menjadi ciri pterigium, serta perusakan lapisan bowman dan
invasi pterigium kedalam kornea. Sinar UV menyebabkan mutasi pada
gene suppressor tumor TP53 di sel basal limbal dan fibroblast
elastic gene di epitel basal. Karena kerusakan pada program
apoptosis p53 oleh sinar UV , mutasi juga terjadi pada gen lainnya.
15,19
Mutasi pada gen TP53 pada sel basal limbal juga menyebabkan
terjadinya produksi berlebihan dari TGF- melalui jalur p53-Rb-TGF-
yang dapat menjelaskan macam-macam perubahan jaringan dan eskpresi
dari MMP yang terjadi pada pterigium. Pertama sel pterigium
menghasilkan peningkatan MMP-2, MMP-9, MTI-MMP, dan MT2-MMP yang
menyebabkan terputusnya perlekatan hemidesmosom. Awalnya, sel
pterigium akan bermigrasi secara sentrifungal ke segala arah menuju
ke limbal kornea, limbus, dan membrane konjungtiva. Selanjutnya,
setelah perubahan pada seluruh sel basal limbus berkembang dan
semua hemidesmosom lepas dari sel-sel ini dan terjadi migrasi sel
ke kornea diikuti oleh epitel konjungtiva yang mengekspresikan 6
jenis MMP dan berkontribusi terhadap penghancuran lapisan bowmen
pada kornea. TGF- yang diproduksi oleh sel pterigium menyebabkan
peningkatan monosit dan pembuluh darah kapiler dalam lapisan epitel
dan stroma kornea.19
Limbal stem cell adalah sumber regenerasi epitel kornea. Pada
keadaan defisisensi limbal stem cell, terjadi konjungtivitalisasi
pada permukaan kornea dengan gejala pertumbuhan konjungtiva kearah
kornea, vaskularisasi, inflamasi kronis, kerusakan membran
basement, dan pertumbuhan jaringan fibrotik. Tanda ini banyak
ditemukan pada pterigium dan banyak penelitian menunjukkan
pterigium merupakan hasil dari defisiensi atau disfungsi localized
interplapebral limbal stem cell. Pterigium ditandai dengan
degenerasi elastotik dari kolagen serta proliferasi fibrovaskuler
yang ditutupi oleh epitel.15,182.7 Manifestasi Klinis dan
Klassifikasi
Pada fase awal pterigium biasanya ringan bahkan sama sekali
tanpa keluhan (asimptomatik), hanya keluhan kosmetik. Gangguan
terjadi ketika pterygium mencapai daerah pupil atau menyebabkan
astigmatisme karena pertumbuhan fibrosis pada tahap regresi. Kadang
terjadi diplopia sehingga menyebabkan terbatasnya pergerakan mata.
10Secara klinis muncul sebagai lipatan berbentuk segitiga pada
konjungtiva yang meluas ke kornea pada daerah fissura
interpalpebra. Pterigium lebih sering tumbuh di bagian nasal
daripada dibagian temporal. Sekitar 90% pterigium terletak didaerah
nasal. Pterigium yang terletak di nasal dan temporal dapat terjadi
secara bersamaan walaupun pterigium di daerah temporal jarang
ditemukan dan jarang pada satu mata. Pterigium dapat terjadi
pertumbuhan nasal dan temporal pada satu mata yang disebut double
pterigium. Perluasan pterigium dapat sampai ke medial dan lateral
limbus sehingga menutupi sumbu penglihatan dan menyebabkan
penglihatan kabur.1,5,11Gejala klinis pterigium pada tahap awal
biasanya ringan bahkan sering tanpa keluhan sama sekali
(asimptomatik). Beberapa keluhan yang sering dialami pasien antara
lain:
mata sering berair dan tampak merah
merasa seperti ada benda asing
timbul astigmatisme akibat kornea tertarik oleh pertumbuhan
pterygium pada pterigium derajat 3 dan 4 dapat terjadi penurunan
tajam penglihatan.
Dapat terjadi diplopia sehingga menyebabkan terbatasnya
pergerakan mata.13,2Pterigium dapat dibagi atas beberapa tipe,
diantaranya : (1)Gambar 2.4. Tipe-tipe pterigium
a. Tipe 1 : meluas kurang 2 mm dari kornea. Stokers line atau
deposit besi dapat dijumpai pada epitel kornea dan kepala
pterigium. Lesi sering asimtomatis meskipun sering mengalami
inflamasi ringan. Pasien yang memakai lensa kontak dapat mengalami
keluhan yang lebih cepat.
b. Tipe 2 : menutupi kornea sampai 4 mm dapat primer atau
rekuren setelah operasi dan berpengaruh dengan air mata serta
menimbulkan gejala astigmatisme.
c. Tipe 3 : mengenai kornea lebih dari 4 mm dan mengganggu aksis
visual.
Pterigium juga dapat dibagi ke dalam 4 derajat berdasarkan
bagian kornea yang tertutup oleh pertumbuhan pterigium yaitu :
1. Derajat 1 : Jika pterigium hanya terbatas pada limbus
kornea.
2. Derajat 2 : Jika sudah melewati limbus kornea tetapi tidak
lebih dari 2 mm melewati kornea.
3. Derajat 3 : Jika pterigium sudah melebihi derajat 2 tetapi
tidak melebihi pinggiran pupil mata dalam keadaan cahaya normal
(pupil dalam keadaan normal sekitar 3 4 mm)
4. Derajat 4 : Jika pertumbuhan pterigium sudah melewati pupil
sehingga mengganggu penglihatan. 2,15
Gambar 2.5 Pterigium grade I Gambar 2.6 Pterigium Grade IGambar
2.7 Pterigium Grade III Gambar 2.8 Pterigium Grade IV 2.8 Penegakan
Diagnosis2.8.1 Anamnesis 12,18,20Pada anamnesis didapatkan adanya
keluhan pasien yang diantaranya:a. Peningkatan rasa sakit pada
salah satu atau kedua matab. Mata sering berair dan tampak merah
dan terkadang juga timbul rasa gatal c. Merasa seperti ada benda
asing dan merasa tidak nyaman.d. Kondisi ini mungkin telah ada
selama bertahun-tahun tanpa gejala dan menyebar perlahan-lahan,
pada akhirnya menyebabkan penglihatan terganggu, ketidaknyamanan
dari peradangan dan iritasie. Timbul gangguan penglihatan berupa
astigmatisme akibat tertariknya kornea oleh pertumbuhan
pterigium
f. Pada pterigium dengan derajat yang lanjut, dapat menutupi
pupil dan aksis visual sehingga tajam penglihatan menurun.
g. Riwayat sejarah paparan berlebihan terhadap sinar matahari
yang tinggi atau partikel debu2.8.2 Pemeriksaan Fisik
Pada inspeksi terlihat pterigium sebagai jaringan fibrovaskular
pada permukaan konjungtiva. Pterigium memberikan gambaran yang
vaskular dan tebal tetapi ada juga sebagian pterigium yang
avaskular dan flat. Pterigium paling sering ditemukan pada
konjungtiva nasal dan berekstensi ke kornea dan juga tidak menutup
kemungkinan kejadian pterigium dari arah temporal. 2.9 Diagnosis
Banding 1. PinguekulaBentuknya kecil dan meninggi, merupakan massa
kekuningan berbatasan dengan limbus pada konjungtiva bulbi di
fissura intrapalpebra dan kadang terinflamasi. Tindakan eksisi
tidak diindikasikan pada kelainan ini. Prevalensi dan insiden
meningkat dengan meningkatnya umur. Pingecuela sering pada iklim
sedang dan iklim tropis. Angka kejadian sama pada laki laki dan
perempuan. Paparan sinar ultraviolet bukan faktor resiko
pinguecula.13,15
Gambar 2.9 Mata dengan pinguekula2.
PseudopterigiumPertumbuhannya mirip dengan pterigium karena
membentuk sudut miring atau Terriens marginal degeneration. Selain
itu, jaringan parut fibrovaskular yang timbul pada konjungtiva
bulbi pun menuju kornea. Namun berbeda dengan pterigium,
pseudopterigium merupakan akibat inflamasi permukaan okular
sebelumnya seperti pada trauma, trauma kimia, konjungtivitis
sikatrikal, trauma bedah atau ulkus perifer kornea. Pada
pseudopterigium yang tidak melekat pada limbus kornea, maka probing
dengan muscle hook dapat dengan mudah melewati bagian bawah
pseudopterigium pada limbus, sedangkan pada pterigium tak dapat
dilakukan. Pada pseudopterigium tidak didapat bagian head, cap dan
body serta pseudopterygium cenderung keluar dari ruang
interpalpebra fissure yang berbeda dengan true pterigium. 13
Gambar 2.10 Mata dengan pseudopterigium2.10 Tatalaksanaa.
Medikamentosa
Pengobatan medikamentosa dari pterigium lebih bersifat
simptomatik. Pengobatan yang biasa diberikan berupa penggunaan
tetes mata seperti obat tetes mata, dekongestan tetes mata,
vasokontriktor dan kortokosteroid. Proteksi mata yang sakit dengan
penggunaan kacamata juga bisa mengurangi perasaan tidak nyaman pada
mata dan menghindari paparan sinar matahari, debu dan asap.
(8,12)b. PembedahanIndikasi eksisi pterigium sangat bervariasi.
Indikasi untuk eksisi pterigum termasuk : Pterigium yang sering
memberikan keluhan mata merah, berair dan silau karena
astigmatismus
Kosmetik, terutama untuk penderita wanita Pterigium mencapai
jarak lebih dari separuh antara limbus dan tepi pupil Pterigium
yang menjalar ke korne sampai lebih 3 mm dari limbus. 20,18Eksisi
pterigium bertujuan untuk mencapai keadaan normal, gambaran
permukaan bola mata yang licin. Teknik bedah yang sering dilakukan
untuk mengangkat pterigium menggunalan pisau yang datar untuk
mendiseksi pterigium kearah limbus. Walaupun memisahkan pterigium
dengan bare sclera kearah limbus lebih disukai, namun ini tidak
penting untuk memisahkan jaringan tenon secara berlebihan didaerah
medial, karena kadang-kadang dapat timbul perdarahan. Oleh karena
itu, trauma tidak sengaja didaerah jaringan otot. Setelah eksisi,
kauter sering digunakan untuk mengontrol perdarahan.12Beberapa
pilihan untuk menutup luka pterigium, diantaranya :17,20,211. Bare
Sclera : tidak ada jahitan atau benang absorbable digunakan untuk
meletakkan konjungtiva ke superfisial sclera didepan insersi
rektus.
2. Simple closure : pinggir dari konjungtiva yang bebas dijahit
bersama (efektif jika hanya defek kecil dikojungtiva)
3. Sliding flap : suatu insisi bentuk L dibuat sekitar luka
untuk membentuk flap konjungtiva, untuk menutup luka.
4. Rotational Flap : Insisi berbentuk U dibuat disekitar luka
untuk membentuk lidah dari konjungtiva yang diputar untuk menutup
luka.
5. Conjungtiva Graft : suatu free graft yang biasanya dari
konjungtiva superior dieksisi sesuai dengan besar luka dan kemudian
dipindahkan dan dijahit.
6. Amnion Menbran Tranplantasi : mengurangi fkeuensi rekuren
pterigium, mengurangu fibrosis atau scar pada permukaan bola mata
dan penelitian baru mengungkapkan menekan TGF- pada konjungtiva dan
fibroblas pterigium. Pemberian mytomicin C dan -irridiation dapat
diberikan untuk mengurangi rekuren.
7. Lamellar keratoplasty excimer laser phototheraupetic
keratectomi dan terbaru dengan menggunakan gabungan angiostatic
steroid.
Gambar 2.11 Pembedahan Pterigium2.11 PrognosisPenglihatan dan
kosmetik pasien setelah dieksisi adalah baik, rasa tidak nyaman
pada hari pertama postoperasi dapat ditoleransi, kebanyakan pasien
setelah 48 jam post operasi dapat beraktivitas kembali.Rekurensi
pterigium setelah operasi masih merupakan suatu masalah sehingga
untuk mengatasinya berbagai metode dilakukan termasuk pengobatan
dengan antimetabolit atau antineoplasia ataupun transplantasi
dengan konjungtiva. Pasien dengan rekuren pterigium dapat dilakukan
eksisi ulang dan graft dengan konjungtiva autograft atau
transplantasi membran amnion. Umumnya rekurensi terjadi pada 3 6
bulan pertama setelah operasi. 22Pasien dengan resiko tinggi
timbulnya pterigium seperti riwayat keluarga atau karena terpapar
sinar matahari yang lama dianjurkan memakai kacamata sunblock dan
mengurangi terpapar sinar matahari. 2.12 Komplikasi
Komplikasi pterigium termasuk ; merah, iritasi, skar kronis pada
konjungtiva dan kornea, pada pasien yang belum eksisi, distorsi dan
penglihatan sentral berkurang, skar pada otot rektus medial yang
dapat menyebabkan diplopia. Komplikasi yang jarang adalah malignan
degenerasi pada jaringan epitel di atas pterigium yang ada
8Komplikasi sewaktu operasi antara lain perforasi korneosklera,
graft oedem, graft hemorrhage, graft retraksi, jahitan longgar,
korneoskleral dellen, granuloma konjungtiva, epithelial inclusion
cysts, skar konjungtiva, skar kornea dan astigmatisma, disinsersi
otot rektus. Komplikasi yang terbanyak adalah rekuren pterigium
post operasi. 15,2Yang paling sering dari komplikasi bedah
pterigium adalah kekambuhan yang dilaporkan beberapa studi antara
1-2 bulan setelah pengangkatan. Eksisi bedah memiliki angka
kekambuhan yang tinggi, sekitar 50-80%. Tingkat kekambuhan pasca
pembedahan pterigium di RSCM dilaporkan mencapai 65,1% pada
penderita dibawah usia 40 tahun dan sebesar 12,5 % di atas 40
tahun. Hal ini bisa dikurangi sekitar 5-15% dengan penggunaan
autograft dari konjungtiva atau transplant membrane amnion pada
saat eksisi. 17,21.BAB IIILAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : NurhabibiUmur : 42 tahun
Alamat : lambhuekCM : 0-91-37-31Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 5 juni 2015II. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Mata sebelah kiri terasa seperti ada yang
mengganjalRPS: Pasien datang ke Poli Mata RSUZA dengan keluhan mata
kiri tumbuh selaput berbentuk segitiga yang terasa mengganjal sejak
+ 1 tahun ini. Selain itu pasien juga mengeluh mata berair, tampak
merah, silau bila terkena cahaya dan juga kadang merasa matanya
perih. Pasien juga mengeluhkan adanya pandangan kabur pada mata
kedua mata. Sebelumnya pasien berobat di poliklinik jantung dan
dikonsulkan ke poliklinik mata.RPO: Disangkal RPD: Riwayat diabetes
melitus disangkal, pasien juga memiliki riwayat hipertensi, sakit
jantung dan pernah mendapatkan terapi pemasangan kateterisasi
jantung.
RPK: DisangkalRKS : pasien sering terpapar sinar matahari saat
keluar dari rumah tanpa memakai alat pelindung mata terutama saat
bepergianIII. STATUS OFTALMOLOGITabel 3.1 Hasil Pemeriksaan Status
OftalmologisODPemeriksaanOS
5/10Visus5/24
-Tonometri-
OrthophoriaPosisi Bola MataOrthophoria
Hirschberg
//Gerakan Bola Mata ///
Dalam batas normalPalpebraDalam batas normal
Hiperemis (-)Konjungtiva BulbiHiperemis (-)
Hiperemis (-)Konjungtiva TarsalHiperemis (-)
JernihKorneaKeruh
NormalCOANormal
Bulat, isokor, RCL (+), RCTL (+)Iris/ PupilIsokor, RCL (+), RCTL
(+),
Keruh (+)LensaKeruh (+)
2.1 Diagnosis :
Pterigium Grade II OS2.2 Penatalaksanaan :Medikamentosa :
C. Lyters ED 4 gtt 1 OSNon medikamentosa :
Pembedahan2.3Prognosis
Quo ad Vital : Dubia ad Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad Bonam
Quo ad sanactionam : Dubia ad Bonam
Quo ad Kosmetik : Dubia ad BonamBAB IV
PEMBAHASAN
Pasien datang ke Poli Mata RSUZA dengan keluhan mata kiri
terdapat selaput berbentuk segitiga yang terasa mengganjal sejak +
1 tahun ini. Selain itu pasien juga mengeluh mata berair, tampak
merah, silau bila terkena cahaya dan juga kadang merasa matanya
perih. Pasien juga mengeluhkan adanya pandangan kabur pada mata
kedua mata. Penglihatan ganda dan kesulitan menggerakkan bola mata
di sangkal. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik maka pasien ini di
diagnosis sebagai suatu pterigium.
Mata seperti ada yang mengganjal
Mata yang mengganjal bisa diakibatkan adanya peradangan di
palpebra, adneksa,ataupun segmen anterior. Pada pasien tidak
ditemukan adanya edema pada palpebradan adneksa, ataupun peradangan
pada konjungtiva. Tidak ditemukan adanya secret yang berlebih. Pada
pasien ditemukan adanya penebalan konjungtiva bulbi hingga kornea
dimana hal ini dapat mengakibatkan ada rasa ganjalan pada mata saat
berkedip.
Pertumbuhan jaringan pada konjungtiva bulbi bisa diakibatkan
oleh suatu penyakit akibat pinguekula, pseudopterygium, dan
pterygium. Pinguekula dapat disingkirkan karena pinguekula tidak
bisa tumbuh hingga kornea, sedangkan pada pasien ditemukan
pertumbuhan jaringan hingga kornea. Sedangkan pseudopterygium
terjadi akibat adanya tukak kornea. Pterygium merupakan diagnosis
yang tepat pada pasien ini karena Tampak penebalan pada konjungtiva
bulbi dari arah nasal yang berbentuk segitiga dengan bagian puncak
pterygium hampir melewati pinggir pupil. Tampakan klinis ini
merupakan gambaran khas dari Pterygium, yang pertumbuhannya
biasanya dari arah nasal (paling sering) dan dari arah temporal
dengan apex atau puncaknya tumbuh ke arah sentral (ke arah
kornea.Mata perih dan berair
Mata perih dan nyeri hal ini dapat terjadi karena iritasi pada
permukaan mata akibat terpapar oleh benda asing dari lingkungan
seperti asap, debu, atau angin kencang. Pasien juga mengeluhkan
kadang matanya merah, sama halnya dengan terjadinya mata berair,
terjadi iritasi karena paparan benda asing dari lingkungan
luar.Penglihatan kabur
Mata kabur dapat disebabkan oleh kelainan yang timbul mulai dari
bagian mata anterior, mata posterior, dan jaras visual neurologik.
Jadi, harus dipertimbangkan terjadinya pengeruhan atau gangguan
pada media, perdarahan dalam vitreus, gangguan fungsi retina,
nervus optikus atau jaras visual intrakranial atau pembentukan
fibrovaskular. Pada pasien ditemukan lensa yang keruh dan adanya
pembentukan fibrovaskular. Disini dapat dilihat bahwa pasien ini
mengalami pterygium dimana penyakit ini bisa membuat penglihatan
kabur apabila pertumbuhan fibrovaskularnya sudah mencapai kornea
(zona optik).Diagnosis pterigium dapat ditegakkan dengan
pemeriksaan klinis. Biasanya penderita mengeluhkan adanya sesuatu
yang tumbuh di kornea dan khawatir akan adanya keganasan atau
alasan kosmetik. Pada pemeriksaan terlihat lesi pterigium sebagai
lipatan berbentuk segitiga pada konjungtiva yang meluas ke kornea
pada daerah fisura interpalpebralis, berwarna putih kekuningan.
Bedakan lesi pterigium dengan pinguekula dan pseudopterigium.
Derajat pterigium dapat dinilai dengan melihat luas pterigium.
Penentuan derajat pterigium sangat penting untuk penatalaksanaan
selanjutnya. Prinsip penanganan pterigium dibagi 2, yaitu cukup
dengan pemberian obat-obatan jika pterygium masih derajat 1 dan 2,
sedangkan tindakan bedah dilakukan pada pterigium yang melebihi
derajat 2.BAB IV
KESIMPULAN
Pada fase awal pterigium biasanya ringan bahkan sama sekali
tanpa keluhan (asimptomatik), hanya keluhan kosmetik. Keluhan yang
sering dikeluhkan pasien seperti mata mengganjal, mata seperti ada
benda asing, mata merah, mata berair yang kondisi ini mungkin telah
ada selama bertahun-tahun tanpa gejala dan menyebar perlahan-lahan,
pada akhirnya menyebabkan penglihatan terganggu, ketidaknyamanan
dari peradangan dan iritasi. Gangguan terjadi ketika pterigium
mencapai daerah pupil atau menyebabkan astigmatisme.
Etiologi dari pterigium belum dapat di ketahui secara pasti
tetapi riwayat terpajan sinar UV, serta iritasi kronis akibat debu,
angin, udara panas serta faktor genetik memainkan peranan untuk
terjadinya pterigium.
Penanganan dari pterigium terdiri dari penanganan medikamentosa,
yang diberikan bila gejala yang ditimbulkan pterigium masih ringan
dan tidak mengganggu penglihatan. Sedangkan, untuk terapi
pembedahan dilakukan bila gejala dari pterigium sudah semakin
progresif yang dapat mengganggu penglihatan, menyebabkan
penglihatan ganda dan menimbulkan keluhan kosmetik.
DAFTAR PUSTAKA1. Ardalan Aminlari, MD, Ravi Singh, MD, David
Liang, MD. 2010. Management of Pterygium Opthalmic Pearls.2.
American Academy of Ophthalmology. 2008. Clinical Approach to
Depositions andDegenerations of the Conjunctiva, Cornea, and Sclera
chapter 17. In External Disease
and Cornea. Singapore: Lifelong Education Ophthalmologist. pp
366.3. Donald TT, 2005. Pterygium, Clinical Opthalmology; An Asian
Perspektive, Chapter 3.2. Singapore : Saunders Elsevier.4. Liu L,
Wu J, Geng J, Yuan Z, Huang D.2013. Geographical prevalence and
risk factorsfor pterygium: a systematic review and meta-analysis.
BMJ Open. 3(11):00387.
5. Gazzard S, Saw SM, Farook M, Koh D, Widjaja D, Chia SE, et
al. Pterygium in Indonesia :prevalence, severity and risk factors.
British Journal Opthalmology. 2022 July; 86: p. 1341-1346.6. Tan
Donald, 2004. Strategies for Successful Pterygium Surgery. Current
Concept in Ophthalmology, Jakarta:January 2004,132.7.Waller GS,
Adams PA. 2004. Pterygium in Duaness Clinical Opthalmology, Chapter
35, Vol 6. Lippincot Williams and Wilkind,:1-10
8. Djajakusli Shintya, Rukiah Syawal, Junaedi Sirajuddin, Noor
Syamsu. 2010. The Profile of Tear Mucin Layer and Impression
Cytology in Pterygium Patients. Journal Oftalmologi Indonesia.Vol
7No.4 Des. Department of Ophthalmology, Faculty of Medicine,
Hasanuddin University/Dr. Wahidin Sudirohusodo General Hospital,
Makassar.9. Mc Carty C, 2000. Epidemiology of pterygium in Victoria
Australia http://www.ncbi.nlm.nih.gov.>Journal List>BrJ
Ophthalmol>v.84(3); Mar 2000. (Dikutip tanggal 8 Januari
2015.10. Erry, Ully Adhie Mulyani dan Dwi susilowati.2009.
Distribusi dan Kateristik Pterigium di Indonesia. Badan Penelitian
dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan. Jakarta.11.
Voughan dan Asbury. 2010. Oftalmologi Umum Edisi 17. Jakarta:EGC12.
Kaufman SC, Jacobs DS, Lee WB, Deng SX, Rosenblatt MI, Shtein RM.
2013. Options and adjuvants in surgery for pterygium: a report by
the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology.
120(1):201-8.13. Ilyas, H.Sidrata, dr. Sri Rahayu Yulianti, Sp.M.
2011. Ilmu Penyakit Mata, Ed.4. Jakarta. Badan Penerbit FK UI.14.
Suhardjo SU, Hartono. Ilmu Kesehatan Mata. Edisi 1. Jogjakarta :
Bagian Ilmu Penyakit Mata FK UGM. 2007.15. Laszuarni. Prevalensi
Pterigium Di Kabupaten Langkat. Thesis. Medan : Universitas
Sumatera Utara, Fakultas Kedokteran; 2009.16. Ang KPL, Chua LLJ,
dan HTD . 2006. Current Concepts and Technique in Pterigium
Treatment. Curr Opin Opthalmology. 18:308-313.
17. Leonard PK, Jocelyn LL, Donald THT. Current Concepts abd
Technique in Pterygium Teratment. Current Opinion in Opthalmology.
2007; 18: p. 308-313.18. Pendergrast D. Pterygia and Pinguecula.
Continuing Medical Education. 2006 December; 33(6).19. Dushku N,
John KM, Schultz SG, Reid WT. 2001. Pterygium Pathogenesis; Corneal
Invasion by Matrix Metalloproteinase Expressing Altered Limbal
Epithelial Basal Cells. Arch Opthamol. 119:695-706
20. Aminlari A, Singh R, Liang D. Management Of Pterygium.
Ophthalmic Pearls. 2010 November;: p. 37-38.21. Hossain P.
Pterygium Surgery. Focus : The Royal College Of Opthalmologist.
2011.22. Jerome p fisher. 2009. Pterigium.
http://emedicine.medscape.com/article/1192527. overview
26
