ISPITIVANJE FUNKCIJE

KARDIOVASKULARNOG SISTEMA

ISHEMIJSKA BOLEST SRCA

Bol u grudima

Prezentacija na elektrokardiogramu

PREZENTACIJE AKUTNOG KORONARNOG SINDROMA

(ASK) Biohemijski markeri

SPEKTAR AKUTNIH KORONARNIH SINDROMA

STEMI: AKS sa ST elevacijom; NSTEMI: AKS bez ST elevacije;

Ne čeka se nalaz

markera nekroze

miokarada

PATOFIZIOLOGIJA ASK

Ateroskleroza

Smanjenje u krvnom protoku

Ishemija

Nekroza

Preporuke za laboratorijske analize u početnoj proceni

angine pektoris (zasnovane na kliničkoj slici)

• Markeri miokardnog oštećenja ako klinička slika ukazuje

na nestabilnost ili akutni koronarni sindrom

(hsTroponin, CK-MB, AST, LDH)

• Lipidni status, Lp(a), ApoA, ApoB

• Glukoza našte, HbA1c, OGTT

• Homocistein, hsCRP

• NT-proBNP

Nacionalni vodič dobre prakse, Ministarstvo zdravlja, RS

BIOHEMIJSKI MARKERI U DIJAGNOZI AKS

Nefunkcionalni enzimi krvne plazme – kardiospecifični enzimi

Kardiospecifični proteini

CK- kreatin kinaza; AST- aspartat aminotransferaza; LDH- laktat

dehidrogenaza;

Marker Porast nakon

javljanja simptoma

(u satima)

Maksimum

ativnosti

(u satima)

Povišena aktivost

(u danima)

CK/CK-MB 4-6 24-48 2-4

AST 6-8 24-48 4-6

LDH 12-24 48-72 7-12

Troponin 4-6 12-24 7-10

Mioglobin 2-4 12-24 2-4

POKAZATELJI INFARKTA MIOKARDA U PLAZMI –

VREMENSKI PROFIL

Normalna vrednost mioglobina isključuje dijangozu IM u prvim satima nakon IM

PLAZMA MARKERI NAKON INFARKTA MIOKARDA

KARDIOSPECIFIČNE FORME TROPONINA

Kardiospecifične forme:

Troponina T – cTnT

Troponina I – cTnI

Troponin C

nema kardispecifičnu formu

Pod normalnim uslovima

nema troponina u plazmi.

Izuzetak su teška srčana

insuficijencija, bubrežna

insuficijencija i embolija

pluća.

Rani porast troponina

nastaje kao posledica

otpuštanja solubilne,

kasni vezane forme

troponina

Solubilna frakcija 3-5% Vezana frakcija 95-97%

Kardiospecifične forme troponina (cTnT + cTnI)

kao najspecifičniji biohemijski markeri

oštećena srčanog mišića

KREATIN KINAZA

Subjedinice dimera

B (Brain) M (Muscle)

Tri izoenzima

BB (CK-1) MB (CK -2) MM (CK-3)

Distribucija CK u

skeletnom mišiću:

CK-MM 98%

CK-MB 2%

Distribucija CK

u srčanom mišiću:

CK-MM 70-80%

CK-MB 20-30%

Distribucija CK

u moždanom tkivu:

CK-BB

PROTOKOL ZA BRZO ISKLJUČIVANJE AKS

OPTIMALNO VREME UZORKOVANJA

Prijem

pacijenta sa

bolom u

grudima

Povišeni

biohemijski

markeri

Biohemijski

markeri bez

značajnog

povećanja

PONOVNO UZORKOVANJE 6-9č NAKON POČETKA

SIMPTOMA, KAO I NAKON 12-24č UKOLIKO SE I DALJE

SUMNJA NA AKS

SRČANA INSUFUNCIJENCIJA

SRČANA INSUFICIJENCIJA - DEFINICIJA

Srčana insuficijencija se najčešće definiše kao klinički sindrom koji nastaje

zbog poremećaja strukture ili funkcije srca koji ga onemogućavaju da

zadovolji potrebe organizma za kiseonikom, neophodne za izbalansirani

metabolizam perifernih tkiva.

ALORITAM ZA POSTAVLJANJE DIJAGNOZE SI

NATRIURETSKI PEPTIDI (NP)

ANP (engl. Atrial natriuteric peptide)

– natriureza, samnjenje ekstracelularnog volumena tečnosti

BNP (engl. Brain natriuretic peptide)

– natriureza, samnjenje ekstracelularnog volumena tečnosti

CNP (engl. C-type natriuretic peptide)

- vazodilatator

NT-PROBNP/ BNP

NT-PROBNP/ BNP

- Plasma markeri srčane insufincijencije

- Imaju prognostički značaj kod pacijenata AKS i srčanom insuficijencijom

Granična vrednost

NT-proBNP

Granična vrednost

BNP

Bolesnici sa

novonastalom ili

pogoršanom SI

300 pg/ml 100 pg/ml

Bolesnici sa hroničnim

oblikom SI

125 pg/ml 35 pg/ml.

KARAKTERISTIKE PACIJENATA SA HSI

FAKTORI RIZIKA ZA ISHEMIJSKU BOLEST SRCA

FAKTORI RIZIKA ZA ISHEMIJSKU BOLEST SRCA

•pušenje duvana, povišen krvni pritisak, povećani serumski (ukupni i LDL) holesterol, nizak HDL holesterol, diabetes melitus, muškarci starosti > 55 god. i žene posle menopauze i starosti > 65 god, starije životno doba.

Nezavisni faktori rizika

•gojaznost, abdominalna gojaznost, mala fizička aktivnost, sedentarni način života, pozitivna porodična anamneza za ishemijsku bolest srca u ranijem životnom dobu (< 55 kod muškaraca ; < 65 godina kod žena), etničke karakteristike, psihosocijalni faktori.

Predsiponirajući faktori rizika

•povišene male guste LDL čestice, povišen homocistein, povišen lipoprotein Lp (a), povišen fibrinogen, povišeni inflamatorni markeri (C-reaktivni protein).

Uslovni faktori rizika

FAKTORI RIZIKA ZA POJAVU ISHEMIJSKE

BOLESTI SRCA (IBS)

Modifikujući faktori rizika:

Starost

Pol

Pozitivna porodična anamneza

Rasa

Nemodifikujući faktori rizika:

Hiperholesterolemija

- Visoka LDL frakcija holesterola

Hipertiglicieridemija

Niska HDL frakcija holesterola

Pušenje

Gojaznost

Hipertenzija

Diabetes Melitus

Insulinska rezistencija

Povišeni nivoi fibrinogena,

homocisteina, CRPa

0-3-5-140-5-3-0

PRIMARNA PREVENCIJA

0 – bez pušenja (ni aktivno ni pasivno),

3 – preporučuje se najmanje 3 km šetnje dnevno,

5 – preporučljivo je imati 5 obroka dnevno sa voćem i povrćem

140 – sistolni krvni pritisak manji od 140 mmHg,

5 – ukupni holesterol manji od 5 mmol/l,

3 – LDL holesterol manji od 3 mmol/l,

0 – bez gojaznosti i šećerne bolesti.

0-3-5-140-4-2-0

SEKUNDARNA PREVENCIJA

0 – bez pušenja (ni aktivno ni pasivno),

3 – preporučuje se najmanje 3 km šetnje dnevno,

5 – preporučljivo je imati 5 obroka dnevno sa voćem i povrćem

140 – sistolni krvni pritisak manji od 140 mmHg,

4 – ukupni holesterol manji od 4 mmol/l,

2 – LDL holesterol manji od 2mmol/l,

0 – bez gojaznosti i šećerne bolesti.

INTERPRETACIJA REZULTATA ODREĐIVANJA

HOLESTEROLA I TAG

Ukupni

holesterol

(USA)

Ukupni

holesterol

(Evropa)

Ispod 200

mg/dL

Ispod 5.2

mmol/L

Poželjno

200-239

mg/dL

5.2-6.2 mmol/L Granično

240 mg/dL

i više

Iznad 6.2

mmol/L

Visok

TAG

(USA)

TAG

(Evropa)

Ispod 150

mg/dL

Ispod 1.7

mmol/L

Poželjno

150-199

mg/dL

1.7-2.2

mmol/L

Graničan

200-499

mg/dL

2.3-5.6

mmol/L

Visok

500 mg/dL i

više

Iznad 5.6

mmol/L i više

Veoma visok

INTERPRETACIJA REZULTATA ODREĐIVANJA LDL

I HDL HOLESTEROLA

LDL holesterol

(USA)

LDL

holesterol

(Evropa)

Ispod 70

mg/dL

Ispod 1.8

mmol/L

Preporuka za

osobe sa visokim

rizikom od KVS

bolesti

Ispod 100

mg/dL

Ispod 2.6

mmol/L

Preporuka za

osobe sa rizikom

od KVS bolesti

100-129

mg/dL

2.6-3.3

mmol/L

Granično

130-159

mg/dL

3.4-4.1

mmol/L

Iznad granice

160-189

mg/dL

4.1-4.9

mmol/L

Visoko

190 mg/dL i

iznad

Iznad 4.9

mmol/L

Veoma visoko

LDL holesterol

(USA)

LDL holesterol

(Evropa)

Ispod 40 mg/dL

(muškarci)

Ispod 50 mg/dL

(žene)

Ispod 1 mmol/L

(muškarci)

Ispod 1.3

mmol/L (žene)

Loše

40-49 mg/dL

(muškarci)

50-59 mg/dL

(žene)

1-1.3 mmol/L

(muškarci)

1.3-1.5 mmol/L

(žene)

Bolje

60 mg/dL i iznad 1.6 mmol/L i

iznad

Najbolje

SCORE tabelica za određivanje desetogodišnjeg mortaliteta od

KVB (i IBS i CVB)

Systematic

COronary

Risk

Evaluation

SCORE tablica relativnog kardiovaskularnog rizika koja definiše relativni kardiovaskularni rizik neke osobe u poređenju sa osobama koje nemaju

povišen krvni pritisak i holesterol, koje nisu pušači, a istog su pola i uzrasta.

KLASE LIPOPROTEINA

Hilomikroni

Sintetišu se u intestinalnim epitelnim ćelijama iz lipida unetih hranom

Transportuju TAG putem krvi

VLDL (very low density lipoprotein)

Sintetišu se u jetri uglavnom iz ugljenih hidrata unetih hranom

Transportuju TAG putem krvi

IDL (intermediate density lipoprotein)

Produkuju se u krvi (ostaci VLDL posle hidrolize TAG)

Preuzima ih jetra endocitozom ili se konvertuju u LDL

LDL (low density lipoprotein)

Produkuju se u krvi (ostaci IDL posle hidrolize TAG; krajnji ostaci VLDL razgradnje u

cirkulaciji)

Jetra i periferna tkiva ih preuzimaju endocitozom

HDL (high density lipoprotein)

Produkuju se u jetri i intestinumu

Razmenjuju proteine i lipide sa ostalim lipoproteinima

Učestvuju u povratnom transportu holesterola iz perifernih tkiva u jetru

Struktura lipoproteina I

STRUKTURA LIPOPROTEINA II

Na površini lipoproteina se nalaze hidrofilne grupe fosfolipida i

proteina. Hidrofobni molekuli su smešteni u unutrašnjosti lipoproteina.

Za razliku od slobodnog holesterola, čija je hidroksilna grupa smeštena

blizu površine, esterifikovani holesterol se nalazi u unutrašnjosti

lipoproteina.

Sinteza i sekrecija hilomikrona

•TAG se sintetišu u ER intestinalnih

epitelnih ćelija iz MK i 2-

monoacilglicerola.

•TAG se pakuju zajdno sa proteinima,

fosfolipidima, holesterolom i

liposolubilnim vitainima u hilomikronske

partikule.

•Glavni apoprotein hilomikrona je B-48.

•U krvi, HDL predaje nezrelim

hilomikronima apoprotein E (apoE) i

apoprotein CII (apoCII) i oni postaju zreli

hilomikroni.

•ApoCII je aktivator LPL; apoE

prepoznaju membranske receptore na

ćelijama jetre.

APOPROTEIN B

Za razliku od hepatocita u kojima se u

procesu transkripcije i translacije gena za

apoprotein B produkuje apoB-100, u

intestinalnim ćelijama se u RNK “editing”

citozin zamenjuje adeninom čime nastaje

stop kodon. Kao posledica toga, nastaje

apoB-48 (48% apoB-100).

•U krvi, HDL predaje

nezrelim hilomikronima

apoprotein E (apoE) i

apoprotein CII (apoCII) i

oni postaju zreli

hilomikroni.

•ApoCII je aktivator LPL;

apoE prepoznaju

membranski receptori na

ćelijama jetre.

SUDBINA HILOMIKRONA

Na endotelnim ćelijama kapilara masnog i mišićnog tkiva nalazi se LPL

(lipoproteinska lipaza), enzim koji hidrolizuje TAG iz hilomikrona do MK i

glicerola. Aktivator LPL je apo CII. U mišićima se MK oksiduju, a u

masnom tkivu skladište u obliki TAG. Ostatke hilomikrona, koje preuzima

jetra (receptorom posredovana endocitoza) razgrađuju lizozomalni

enzimi.

SINTEZA, OBRADA I SEKRECIJA VLDL

• Sinteza u jetri: sinteza TAG u ER, a zatim se

pakuje sa holesterolom, fosfolipidima i proteinima.

•Glavni protein VLDL je apoB-100.

•Posle obrade u Goldžiju, transportuju se

sekretornim vezikulama do membrane i sekretuju

endocitozom.

• Sintetišu se u nezreloj formi, a u cirkulaciji od HDL

dobijaju apoproteine CII i E i postaju zrele VLDL

partikule

•Imaju veću gustinu od hilomikrona zbog manjeg %

TAG.

SUDBINA VLDL

•Lipoproteinsku lipazu (LPL), koja

se nalazi na endotelnim ćelijama

kapilara, aktivira apo CII.

• LPL ralaže TAG do masnih

kiselina i glicerola.

•Izoenzim LPLu mišićima ima

mali Km za TAG, tako da mišići

koriste MK kao izvor energije i pri

niskim koncentracijama MK u

krvi.

•Izoenzim LPL u masnom tkivu

ima veliki Km za TAG, tako da je

aktivna u stanju sitosti.

•Posle hidrolize TAG, VLDL

partikule prelaze u IDL.

KONVERZIJA VLDL U IDL I LDL

TAG iz VLDL se razgrađuje u prisustvu LPL u kapilarima mišićnog i

masnog tkiva. Na taj način nastaju IDL partikule, koje procesom

endocitoze preuzima jetra ili podležu daljoj digestiji, u prisustvu

hepatične triacilglicerol lipaze (HTGL) i tako nastaje LDL. LDL

endocitozom preuzimaju periferna tkiva ili jetra. Pored toga, oksidovan

LDL prepoznaju makrofagi (“scavenger” receptori).

IDL I LDL

U sinusoidima jetre iz IDL nastaje LDL pod uticajem hepatične triglicerid

lipaze.

LDL partikule su bogate holesterolom i holesterol estrima.

Oko 60% LDL se transportuje nazad u jetru (apo B-100 protein se vezuje za

apoB-100 receptore na membrani hepatocita); 40% LDL se transportuje u

periferna tkiva (adrenokortikalne i gonadalne ćelije za sintezu holesterola).

Višak LDL partikula mogu da pruzmu makrofagi, koji se nalaze blizu

endotelne površine arterija. Smatra se da visoke koncentracije LDL indukuju

inflamatorni odgovor endotelnih ćelija krvnih sudova, što inicira kompleksnu

kaskadu ateroskleroze.

SINTEZA I FUNKCIJA HDL

Sintetišu se u jetri i intestinumu od ostataka hilomikrona, VLDL i apoproteina (predominantni apoAI, apoAII, apoCI i apo CII).

U procesu sazrevanja, HDL akumilira fosfolipide i holesterol iz endotelnih ćelija krvnih sudova (ne zahteva aktivnost enzima).

Osnovna funkcija je uklanjanje holesterola sa periferije i povratak u jetru (reverzni transport holesterola).

Holesterol iz unutrašnjosti membrane izlazi na površinu dejstvom ABC1 proteina (ATP-binding cassette protein 1).

Da bi se holesterol “zarobio” unutar HDL enzim LCAT (lectin-holesterol acil transefaraza) katališe prenos MK sa lecitina na holesterol, čime nastaje estar.

SUDBINA HDL

HDL razmenjuje proteine sa hilomikronima i VLDL. Pokazano je da mnoga

tkiva imaju receptor SR-B1, koji im omogućava da iz HDL preuzmu

holesterol i njegove estre, procesom koji se razlikuje od endocitoze HDL na

hepatocitima.

ULAZAK LIPOPROTEINA U ĆELIJU RECEPTOR-

POSREDOVANOM ENDOCITOZOM

HIPERLIPOPROTEINEMIJE

Poremećaj u brzini sinteze ili razgradnje lipoproteina iz cirkulacije

Detektuju se merenjem koncentracije TAG i holesterola u plazmi, a klasifikuju

se na osnovu klase lipoproteina koja je povišena.

Tip I- povišen nivo hilomikrona, dve genetske forme: nedostatak LPL i

nedostatak ApoCII. Visoka koncenracija TAG.

Tip II- povišeni LDL, genetski defekti u sintezi, obradi ili funkciji LDL-receptora.

Infarkt miokarda pre 20. godine starosti. Visoka koncentracija holesterola.

Tip III- povišeni nivoi ostataka hilomirkona i IDL, poremećaj u sintezi ApoE,

interferira sa preuzimanjem ostataka hilomokrona i VLDL. Visoka

koncentracija holesterola i TAG .

Tip IV- povišen nivo VLDL, najčešći tip, posledica gojaznosti, alkoholizma ili

dijabetesa. Povišen nivo TAG .

Tip V- povišeni VLDL i hilomikroni, nepoznatog uzroka, visoka koncentracija

TAG.

LIPOPROTEIN (A) (LP[A])

Lp (a) se sastoji od LDL čestice

i apolipoproteina B-100 (apo B100)

kovalentno povezanih sa

polipoprotein A molekulom (Apo (a))

za koji se smatra da je homologan plazminogenu

Vrednosti veće od 10 mg/dL su udružene sa

povećanim rizikom od KVS bolesti

Metaboličke sudbine Lp(a):

1. Receptorom posredovana endocitoza preko LDL receptora

2. Cepanje Lp(a) na LDL i apoA sa sledstvenom proteolizom apoA i

ekskrecijom urinom

3. Deponovanje Lp(a) i ApoA u zid krvnog suda gde ispoljava ključne funkcije

u pogledu proaterogeneze i protromboze/antifibrinolize

HOMOCISTEIN

Neproteinska aminokiselina

Homolog aminokiseline cisteina, od koje se razlikuje po dodatnoj

metilenskoj (-CH2-) grupi

Biosintetiše se iz metionina uklanjanjem terminalne Cε metil grupe

Može reciklisati u metionin ili konvertovati u cistein uz pomoć B-vitamina

Plazma koncentracije homocisteina iznad 10 μmol/L udružene su sa

povećanim rizikom od KVS bolesti

ŠEMATSKI PRIKAZ POVEZANOSTI FH4, B12, I SAM

Metionin

S-Adenozilmetionin (SAM)

S-Adenozilhomocistein (SAH)

Homocistein Adenozin

Prekursori

CH3-proizvodi

o Metil grupa metilkobalamina potiče iz N5-metil-FH4. Reakcija

konverzije N5,N10-metilen forme u N5-metil formu FH4 je

ireverzibilna.

o U slučaju deficijencije vit. B12, nema sinteze metilkobalamina,

pa folati ostaju zarobljeni u N5-metil formi

HVALA NA PAŽNJI