Izvršne funkcije

Katedra za zdravstvenu psihologiju

Sve naše perceptivne i kognitivne

vještine integrirane su na višoj razini

izvršnim sustavom

Izvršne funkcije usmjeravaju i reguliraju

kognitivne funkcije

Što će učiniti?

Hoće li osoba nešto učiniti?

Kako će to učiniti?

Izvršne funkcije

= su samo-regulirajuće i kontrolne funkcije

koje usmjeravaju i organiziraju ponašanje

(Zoltan, 1996)

= uključuju sposobnosti koje omogućuju

osobi da se uspješno angažira u

nezavisnom i svrhovitom ponašanju

(Galić, 2002)

Povijest: prikaz slučaja

Phineas Gage (Harlow, 1868)

Pokazivao opće oštećenje u:

Inhibiciji ponašanja

Antisocijalno ponašanje

Promjene u raspoloženju i ličnosti

Oštećenja izvršnih funkcija uz

lezije čeonih (frontalnih) režnjeva

= problemi u započinjanju aktivnosti,

teškoće u prelasku s jedne na drugu

aktivnost, problemi kontrole ponašanja,

deficitarna svijest o sebi i nekritičnost,

konkretan stav

Nekadašnji naziv za takve bolesnike –

FRONTALNI SINDROM

Suvremeni naziv –

SINDROM OŠTEĆENJA IZVRŠNIH

FUNKCIJA (Baddeley, 1986)

Oštećenje je globalno,

za razliku od deficita kognitivnih funkcija

na području specifičnih funkcija,

i pogađa praktično sve aspekte

ponašanja: planiranje, izvođenje i

nadziranje …

Frontalni režanj uključen je u niz

kognitivnih, ponašajnih i emocionalnih

funkcija

Položaj čeonih režnjeva – osjetljivost,

zatvorena ozljeda glave

Važnost prefrontalnog korteksa

za izvršno procesiranje!

Važnost prefrontalnog korteksa

za izvršno procesiranje

lezije frontalnog režnja te suvremena

istraživanja oslikavanja mozga (imaging) kod

zdravih osoba

potvrđuju smještaj komponente sustava

pažnje visoke-razine koja kontrolira ne-

rutinske akcije

I.F. prezentirane su u kortikalnim i

subkortikalnim područjima kroz

dorzolateralni prefrontalno-subkortikalni

krug (Cummins, 1995, prema Unsworth,

1999)

Oštećenja izvršnih funkcija ekskluzivan

su znak oštećenja mozga

iako treba imati na umu da se ove

promjene mogu opaziti i u shizofrenih

bolesnika

Uzroci

Tumor

Traumatska ozljeda mozga

– Ulazna ozljeda (propucavanje i sl.)

– Zatvorena ozljeda glave

Cerebro-vaskularni inzult (CVI)

Alzheimerova demencija

Osobe radno nesposobne,

disfunkcionalne u socijalnim odnosima i

praktično ovisne o skrbi drugih osoba!

Uloga radne terapije!

Specifične komponente uključuju

Inicijaciju /započinjanje aktivnosti

Planiranje

Odabir usmjerenih ciljeva

Donošenje odluka

Samoinhibiciju

Samoopažanje//kritičnost/svijest o sebi

Fleksibilno rješavanje problema

(prema Zoltan, 1996):

Uobičajeni znakovi oštećenja

izvršnih funkcija:

Oštećena samokontrola i samousmjeravanje

Emocionalna labilnost

Otupljivanje

Iritabilnost i ekscitabilnost

Ponekad nekritična bezbrižnost

Teškoće u premještanju pažnje

Teškoće u ponašanjima koja se u određenoj situaciji očekuju od osobe

Značajno fizičko zapuštanje i zanemarivanje osobne njege

Dorzolateralni

prefrontalni korteks

Obritofrontalni i

medijalni frontalni

korteks

Nedostatak inicijative

Problemi s inhibicijom

Uz najdublja oštećenja:

Nesposobnost da se inicira aktivnost

Značajno reducirana ili sasvim odsutna

motivacija i pomanjkanje energije

Oštećena sposobnost planiranja i izvođenja

pojedinih faza uključenih u određenu

aktivnost

Bolesnici su:

smanjene spontanosti i produktivnosti

smanjene ili odsutne inicijative

ne mogu formulirati namjere

ostaju pasivni

mnogi govore o planovima, ali ih ne

mogu provesti u djelo

Blaži oblici ovih deficita navode okolinu

na pomisao da su ove osobe

jednostavno lijene!

Prikaz slučaja

Mladić, 25 godina

5.12.1999. prometna nesreća - teške ozljede čeonog režnja

Nakon 25 dana boravka na Neurokirurgiji premješten na rehabilitaciju u Toplice (status: nepokretan, govor nerazumljiv)

Po otpustu: samostalno pokretan, oštećenje kognitivnih funkcija i još uvijek posttraumatska amnezija

RUZ (2000):

Slaba koncentracija na bilo koju aktivnost ili objekt!

Samozbrinjavanje obavlja sam, ali treba podsjećanje i nadzor!

Dnevne aktivnosti obavlja uz nadzor!

Radna terapija – samozbrinjavanje i samopomoć, kognitivne vježbe, kreativnost

Intelektualno – naglašena organska deterioracija – granično funkcioniranje (- 3. mj. subnormalno)

Pamćenje – smetnje na verbalnom planu (poboljšanje); vizualno – samo blago oslabljeno

Ispitivanje ličnosti - latentna depresija

Smanjena kritičnost, verbalna dezinhibicija, logoroičnost, smanjena distanca, impulzivnost

Pažnja, koncentracija, motivacija, distraktibilnost

Opća deterioracija kognitivnih funkcija, uz blaži oporavak u intelektualnim i funkcijama pamćenja

Deficiti u ponašanju i ličnosti

Nalaz psihologa (11.07.2000):

Inicijacija

Pacijenti s CVI ili Traumatskom ozljedom

mozga mogu pokazivati teškoće s započinjanjem aktivnosti

Pacijent sjedi s rasporedom u ruci, sposoban je reći vrijeme, mjesto i ime terapije, ali ostaje pasivno sjediti u svojoj sobi bez znaka "Idi na svoju terapiju" ili "Kreni"

Planiranje i organizacija

Kako bi pojedinac postavio ciljeve, mora biti

sposoban odrediti što su njegove potrebe i

želje, te imati sliku o tome kako se te potrebe u

budućnosti mogu realizirati

uključuje nekoliko pojedinačnih vještina

planiranja

Planiranje i organizacija …

Poteškoće u određivanju redoslijeda aktivnosti

Poteškoće integracije podataka

Smanjena mogućnost ili nemogućnost predviđanja

(budućih radnji)

Poteškoće s odnosima dijelova i cjeline

Rješavaju prema prvom dojmu – impulzivno

ponašanje

Metoda pokušaja i pogreške, bez metode uvida

Slabija mogućnost ili nemogućnost učenja na

pogreškama

Planiranje i organizacija …

Često pacijenti mogu do detalja opisati

elemente u planiranju i organiziranju osobnih

događaja, ali

imaju slabe, nerealistične ili nelogične

planove

Ukoliko se od njih traži da npr. opišu poznati

događaj, često nabrajaju listu nepovezanih

elemenata zbog toga što na početku ne

naprave plan prema kojem će opisivati

Samo-opažanje /Svjesnost

Često slabu svjesnost ili uvid u vlastita ograničenja vezana uz bolest:

potpuno nesvjestan deficita koji su očiti ljudima oko njega

neki neprijateljski raspoloženi prema onima koji im pokušaju ukazati na smetnje ili pribjegavaju lažima

ostali indiferentni prema svojim ograničenjima i teškoćama

Samo-opažanje /Svjesnost

Prefrontalne lezije uzrokuju slabu samo-

svjesnost, procjenu socijalnih odnosa i

promjena

Istraživanja pokazuju da se pacijentova

nesvjesnost vlastitih kognitivnih deficita

ne mora uvijek poklapati s ne-uvidom u

motoričke deficite

Problem!

Smanjena svjesnost o deficitima

utječe na sposobnost sudjelovanja u

rehabilitaciji!

Ponekad ne traže pomoć ili ju ne

prihvaćaju!

Rješavanje problema

(Problem solving)

To nije jedna funkcija, već integracija nekoliko

kognitivnih vještina

zahtijeva pažnju, sposobnost oblikovanja i iniciranja

plana, prikupljanje informacija (iz okoline i pamćenja)

i sustav feedbacka o učinkovitosti solucija i potrebi za

revidiranjem

dobra kontrola impulsa, sposobnost organiziranja i

kategorizacije, mentalna fleksibilnost i vještine

rezoniranja

Rješavanje problema je aktivan proces i

teškoće mogu nastati u bilo kojoj fazi!

Najprije je važno početno razumijevanje problema!

Sposobnosti rezoniranja

Konkretno mišljenje

Impulzivnost

Konfuzija oko toga gdje da počne rješavati p.

Teškoće u određivanju redoslijeda aktivnosti

Ne može primijeniti novo naučene vještine u novim situacijama

Mentalna fleksibilnost i

apstrakcija Mnogi pacijenti s CVI i traumatskom ozljedom

imaju teškoće s konceptualnim mišljenjem

Pacijent sa slabom mentalnom fleksibilnošću ima

teškoće s razvijanjem koncepata

i nije sposoban promijeniti strategije ili detalje dok

rješava zadatak kad se promijene okolnosti ili

kod greške

Oštećena apstrakcija često se pojavljuje

kod CVA ili pacijenata s TOM

nesposobnost da se nešto odvoji od

neposrednog okruženja, pa se

predmeti, iskustva i ponašanja uzimaju

"zdravo za gotovo“ (= konkretan stav)

Klinički model izvršnih funkcija

Domena Obuhvaćene funkcije

Inicijativa Započeti ponašanje

Inhibicija reakcije Zaustaviti ponašanje

Ustrajanje na zadatku Održavanje ponašanja

Organizacija Planiranje, osjećaj za vrijeme

Generativno mišljenje Kreativnost, fluentnost,

rješavanje problema

Svjesnost Samo-evaluacija i uvid

Aktivnost Kupovanje namirnica

Inicijativa Ne kreće sam u kupovinu,

čak ni kad je hladnjak prazan

Inhibicija reakcije Impulzivno kupuje, kupuje

nepotrebne stvari koje

izgledaju privlačno

Perzistencija

Ne kupi sve potrebno sa liste

za kupovanje

Primjena kliničkog modela izvršnih funkcija

Organizacija Nema listu za kupovanje, ne

organizira se, ne čita natpise,

neučinkovito koristi vrijeme u

kupovini

Generativno

mišljenje

Ako nema željenog predmeta,

ne nalazi adekvatnu zamjenu

Svjesnost Nije svjestan da bi se trebao

brinuti za nabavu namirnica

Primjena kliničkog modela izvršnih funkcija - nastavak

Procjena?

Neuropsihologijski testovi?

Radno-terapijski?

Problemi u procjeni …

Procjena otežana nepostojanjem testova kojim bi se ispitala svaka od komponenti izvršnih funkcija

Deficiti se mogu javiti i uz različite psihijatrijske poremećaje i patološke osobine ličnosti

Procjena voljnih funkcija temelji se na opažanju ponašanja i informacija od osoba bliskih bolesniku i poznaju njegovo svakodnevno funkcioniranje

Od koristi mogu biti pitanja …

koja se odnose na odnos prema poslu

koji osoba obavlja

načine provođenja slobodnog vremena

interese i sklonosti

razlika funkcioniranje prije ozljede vs.

nakon!

Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome BADS:

Test promjene pravila karata

Test programiranja akcije

Test traženja ključa

Test vremenske procjene

Mapa zoološkog vrta

Modificirani test šest elemenata

Upitnik o izvršnim funkcijama

(Dysexecutive Questionnaire – DEX)

Sastavljanje kocaka Wechslerove

ljestvice inteligencije

Sastavljanje predmeta

Rey-Osterriethov test složenog lika

Wisconsin Card Sort Testing (WCST)

Rješavanje labirinta, testovi

trodimenzionalnih konstrukcija

Procjena …

Kliničko iskustvo ukazuje da učenje

strategija rješavanja problema ili

postavljanja ciljeva te neki drugi pristupi u

rehabilitaciji mogu kod nekih osoba imati

vrlo značajne, pozitivne učinke na

funkcioniranje

Međutim, oštećeni neuralni krugovi se ne

oporavljaju