1  

             

REFERAT  

GLAUKOMA  KONGENITAL    

 

Oleh:  

Jemmy  ariesandy  (06700055)  

Indah  regina  (07700145)  

 

 

Pembimbing  

dr.  Bagas  Kumoro,  Sp.M  

dr.  Lutfi  Zein,  Sp.M  

dr.  Iwan  Dewanto,  Sp.M  

 

   

Disusun  Untuk  Melaksanakan  Tugas  Kepaniteraan  Klinik    

di  SMF  Ilmu  Kesehatan  Mata  RSD  dr.Soebandi  Jember  

 

 

RUMAH  SAKIT  DAERAH  DR.  SOEBANDI  

FAKULTAS  KEDOKTERAN    

2012            

  2  

KATA  PENGANTAR      

Puji   syukur   penulis   panjatkan   kehadirat   Allah   SWT   yang   telah  

melimpahkan  rahmat  dan  karunianya  sehingga  penyusun  dapat  menyelesaikan  

refrat  yang  berjudul  “Glaukoma  Kongenital”.  Tinjauan  pustaka  ini  disusun  dalam  

rangka   memenuhi   persyaratan   dalam   kepaniteraan   klinik   madya   Fakultas  

Kedokteran   Universitas   Jember   pada   bagian   Ilmu   Kesehatan   Mata   RSUD   dr.  

Soebandi  Jember.  

Seperti  kata  pepatah  tiada  gading  yang  tak  retak  penyusun  menyadari  bahwa  

tinjauan   pustaka   ini   jauh   dari   sempurna,   oleh   karena   itu   penyusun  menerima  

segala  kritik  dan  saran  yang  membangun  dari  semua  pihak  demi  kesempurnaan  

tinjauan  pustaka  ini.    

Penyusun  mengucapkan  banyak  terima  kasih  kepada  para  pembimbing  atas  

segala  bimbingan,  motivasi,  serta  ilmu  yang  diberikan  sehingga  penyususn  dapat  

menyelesaiakan   tugas   pustaka   ini.   Besar   harapan   penyusun   semoga   tinjauan  

pustaka  ini  dapat  memberikan  manfaat  kepada  semua  pihak.  

 

 

 

                Jember,  desember  2012  

 

                    Penyusun  

                             

  3  

DAFTAR  ISI    

HALAMAN  JUDUL    ...............................................................................................................................  i  

DAFTAR  ISI    .........................................................................................................................................  ii  

KATA  PENGANTAR    ........................................................................................................................  iii  

BAB  1.      PENDAHULUAN    ..............................................................................................................  1  

BAB  II.  TINJAUAN  PUSTAKA  ..........................................................  ............................................  3  

2.1  Definisi  dan  klasifikasi  .........................................................................................  3  

2.2  Anatomi  mata  .............................................................................................................5  

2.3  Anatomi  dan  sudut  filtrasi  .................................................................................7  

2.4  Fisiologi  humor  akuos  .........................................................................................8  

2.5  Epidemiologi  .............................................................................................................9  

2.6  Etiologi  ......................................................................................................................10  

2.7  Faktor  resiko  .........................................................................................................10  

2.8  Manifestasi  klinis  dan  diagnosis  ................................................................11  

2.9  Gejala  klinis  ...........................................................................................................17  

2.10  Patofisiologi  .......................................................................................................18  

2.11  Diagnosis  banding  ..........................................................................................21  

2.12  Pemeriksaan  penunjang  ............................................................................22  

2.13  Penatalaksanaan  ............................................................................................22  

2.14  Prognosis  dan  follow  up  ............................................................................23  

2.15  Komplikasi  ........................................................................................................24  

BAB  III.  KESIMPULAN  ...........................................................................................................25  

DAFTAR  PUSTAKA  .................................................................................................................26  

 

           

   

  4  

Bab1

Pendahuluan

Glukoma berasal dari bahasa yunani glaukos yang berarti hijau kebiruan, yang memberikan

kesan warna tersebut pada pupil penderita glaukoma. Glaukoma mengakibatkan lapang pandang

seseorang menghilang, dengan atau tanpa gejala. Hal ini disebabkan oleh factor kongenital atau

didapat setelah dilahirkan (acquired)

Ketua jabatan oftalmology, pusat pengajian sains pengobatan, hospital university sains

Malaysia (HUSM), Dr. Mohtar Ibrahim berkata, glaukoma kongenital ini biasanya melibatkan

kecacatan pada humor aqueous. Menurut beliau, glukoma acquired terbagi dalam 2 bagian, yaitu

primer dan sekunder.

• Primer : glaukoma yang disebabkan oleh factor-faktor keturunan, yaitu hour

aqueous’nya tersumbat atau terganggu. Glaukoma primer dibagi dalam 2 jenis

yaitu, sudut terbuka dan sudut tertutup.

• Sekunder : disebabkan oleh penyakit-penyakit tertentu seperti, trauma, radang mata

(uveitis) , kacamata dan obat-obat’an seperti steroid.

Glaukoma adalah neuropatik optic yang disebabkan oleh tekanan intra okuler yang (relative)

tinggi , yang ditandai oleh kelainan lapang pandang yang khas dan atrofi papil saraf optic. Pada

keadaan ini TIO tidak harus selalu (absolute) tinggi, tettapi TIO relative tinggi untuk individu tersebut.

Glaukoma merupakan penyebab kebutaan peringkat kedua di Indonesia setelah katarak. Kebutaan

yang terjadi pada glaukoma bersifat menetap, tidak sepeti katarak yang bias dipulihkan dengan

pembedahan.

Glaukoma kongenital adalah gleukoma yang paling sering terjadi pada anak dan merupakan

penyebab penting pada anak. Glukoma kongenital terjadi karena saluran pembuangan tidak terbentuk

dengan baik atau bahkan tidak terbentuk sama sekali. Glaukoma kongenital terbagi menjadi dua,

yaitu :

• tipe infantile

• tipe yang berhubungan dengan kelainan kongenital lainnya.

Tanda dan gejala klinis glaukoma kongenital ini mencakup 3 tanda klasik berupa:

1. epifora,

  5  

2. fotofobia

3. dan blefarospasme

pemeriksaan klinis pada glaukoma kongenital akut sebaiknya dilakukan pada anastesi umum.

Pemeriksaan tersebut berupa pemeriksaan mata luar, tajam penglihatan, tonometry, gonioskopi,

oftalmoskopi dan ultrasonografi.

Glaukoma kongenital primer, dihitung kira-kira 50-70% dari glaukoma kongenital, terjadi

kurang pada glaukoma dewasa primer dan jarang terjadi ( 1 dalam 10.000 kelahiran)

Glaukoma kongenital terjadi sejak lahir, atau pada tahun pertama setelah lahir. Kelainan ini

terjadi karena terhentinya pertumbuhna struktur sudut iridokorneal sejak dalam kandungan kira-kira

saat jani berumur 7bulan. Komplikasi glaukoma yang tidak terdiagnosis bisa kelemahan penglihatan

seanjang hidup. Prognosis buruk terjadi pada bayi dengan peningkatan TIO dan kekeruhan kornea

saat lahir. Pada kasus yang tidak diobati, kebutaan timbul dini. a

  6  

Bab2

Tinjauan pustaka

2.1 Definisi dan Klasifikasi Glaukoma merupakan kelompok penyakit yang biasanya memilik satu gambaran berupa

kerusakan nervus optikus yang bersifat progresif yang disebabkan karena peningkatan tekanan

intraokuler. Sebagai akibatnya akan terjadi gangguan lapang pandang dan kebutaan.

Glaukoma biasanya menimbulkan gangguan pada lapang pandang perifer pada tahap awal

dan kemudian akang mengganggu penglihatan sentral. Glaukoma ini dapat tidak bergejala karena

kerusakan terjadi lambat dan tersamar. Glaukoma dapat diobati jika dapat terdeteksi secara dini.

Berdasarkan gangguan aliran humor aqueous, galukoma diklasifikasikan menjadi glaukoma

sudut terbuka dan glaukoma sudut tertutup. Sedangkan berdasarkan adanya keadaan lain yang

berhubungan dengan peningkatan tekanan intraokuler, glaukoma dibedakan menjadi glaukoma

primer dan sekunder. a

Glaukoma kongenital adalah suatu glaukoma yang terjadi pada bayi atau anak-anak , terjadi

akibat penutupan bawaan dari sudut iridokorneal oleh suatu membrane yang dapat menghambat

aliran dari humor aqueous sehingga dapat meningkatkan tekanan intra okuler. Kondisi ini progresif

dan biasanya bilateral dan dapat merusak saraf optic.

Glaukoma kongenital primer atau infantile terjadi saat lahir atau dalam tahun pertama

kehidupan. Kondisi ini terjadi karena abnormalitas pada perkembangan anterior chamber angle yang

menghambat aliran aqueous pada ketiadaan anomaly sistemik atau malformasi ocular lainnya.

Glaukoma infantile sekunder berhubungan dengan inflamasi, neoplastic, hamartomatus, metabolic,

atau abnormalitas congenital lainnya. Glaukoma juvenile primer disadari kemudian pada masa

kanak-kanak (umumnya setelah umur 3 tahun) atau pada awal masa dewasa.

Glaukoma kongenital dapat dibagi menjadi :

1. Glaukoma kongenital primer, yang menunjukkan kelainan perkembangan terbatas pada

sudut kamera anterior.

2. Anomaly perkembangan segmen anterior, pada sindrom axenfeld, anomaly peter, dan

sindrom Reiger. Disini perkembangan iris dan kornea juga abnormal.

  7  

3. Berbagai kelainan lain, termasuk aniridia, sindrom sturge weber, neurofibromatosis, dan

rubella kongenital. Pada keadaan ini , anomaly perkembangan pada sudut disertai dengan

kelainan ocular dan ekstraokular lain. b

1. Glaukoma kongenital primer (trabekulodisgenesis) Glaukoma kongenital primer terjadi akibat terhentinya perkembangan struktur sudut kamera

anterior pada usia janin sekitar tujuh bulan. Iris mengalami hypoplasia dan berinsersi ke

permukaan trabekula di depan taji sclera yang kurang berkembang, sehingga jalinan trabekula

terhalang dan timbul gambaran suatu membrane (membrane barkan) menutupi sudut. Sebagian

besar pasien dating pada usia 3 sampai 9 bulan.

Terapi pilihan ada goniotomi. Goniotomi sekali atau berulang menghasilkan control permanen

atas tekanan intraocular pada 85% kasus. Pada pasien yang dating lebih lambat, goniotomi

kurang berhasil dan mungkin perlu dilakukan trabekulektomi. Prognosis penglihatan menjadi

lebih buruk. a

2. Anomaly perkembangan segmen anterior

Kelompok penyakit yang jarang ini , mencerminkan suatu spectrum gangguan

perkembangan segmen anterior, yang engenai sudut, iris, kornea dan kadang-kadang lensa.

Biasanya terdapat sedikit hypoplasia stroma anterior iris, disertai adanya jembatan-jembatan

filament terbentuk di perifer dan berhubungan dengan garis schwalbe yang mencolok dan

tergeser secara aksial embriotokson posterior ), penyakit yang timbul dikenal sebagai sindrom

axenfeld. Hal ini mirip dengan trabekulodisgenesis pada glaukoma kongenital primer.

Apabila perlekatan iridokorneanya lebih luas yang disertai oleh disrupsi iris, dengan polikoria

serta anomaly tulang dan gigi, timbul apa yang disebut sindrom Rieger ( suatu contoh disgenesis

iridotrabekulo ). Apabila perlekatannya adalah antara iris sentral dan permukaan posterior sentral

kornea, penyakit yang timbul disebut anomaly peter. Penyakit-penyakit ini biasanya diwariskan

secara dominan, walaupun dilaporkan ada kasus-kasus sporadic.

Angka keberhasilan goniotomi jauh lebih rendah pada kasus-kasus ini, dan mungkin dianjurkan

trabekulektomi. Banyak pasien memerlukan terapi glaukoma medis jangka panjang dan

prognosis pasien untuk mempertahankan fungsi penglihatan yang baik meragukan. a

  8  

3. Aniridia

Aniridia disebabkan oleh kelainan pada gen PAX6 pada kromosom 11. Gambaran khas’nya

adalah iris tidak berkembang ( vestigial ). Dapat ditemukan deformitas mata yang lain, misalnya

katarak kongenital, distrofi kornea, dan hypoplasia fovea. Penglihatan biasanya buruk. Timbul

sebelum masa remaja. Dapat ditemukan sporadic dan biasanya berhubungan dengan tumor

Wilms

Apabila terapi medis tidak efektif, goniotomi atau trabekulektomi kadang-kadang dapat

menormalkan tekanan intraocular. Sering diperlukan tindakan operasi filtrasi, tetapi prognosis

penglihatan jangka panjang buruk. a

gambar 1. Glaukoma (dikutip dari asysyfa.blogspot.com )

2.2 Anatomi mata Secara garis besar anatomi mata dapat dikelompokan menjadi 4 bagian, dan untuk

ringkasnya fisiologi mata akan diuraikan seara terpadu. Keempat kelompok ini terdiri dari:

1. Palpebra

Dari luar kedalam terdiri dari : kulit, jaringan ikat lunak, jaringan otot, tarsus, fasia ,

konjungtiva. Fungsi dari palpebral adalah untuk melindungi bola mata, bekerja sebagai

jendela memberi jalan masuknya sinar kedalam bola mata, juga membahasahi dan

melicinkan permukaan bola mata.

  9  

2. Rongga mata

Merupakan suatau rongga yang dibatasi oleh dinding dan terbentuk sebagai piramida

kwadrilateral dengan puncaknya kearah foramen optikum. Sebagian besar dari rongga ini

diisi oleh lemak, yang merupakan bantalan dari bola mata dan alat tubuh yang berada

didalamnya seperti: urat saraf, otot-otot penggerak bola mata, kelenjar air mata, pembuluh

darah.

3. Bola mata

Menurut fungsinya maka bagian-bagian ini dapat dikelompokkan menjadi :

• Otot-otot penggerak bola mata .

• Dinding bola mata yang terdiri dari : sclera dan kornea. Kornea kecuali sebagai

dinding.

• Juga berfungsi sebagai jendela untuk jalannya sinar

• Isi bola mata, yang terdiri atas macam-macam bagian dengan fungsinya masing-

masing.

4. System kelenjar bola mata

Terbagi menjadi 2 bagian :

• Kelenjar air mata yang fungsinya sebagai penghasil air mata.

• Saluran air mata yang menyalurkan air mata dari forniks konjungtiva kedalam

rongga hidung. b

  10  

gambar 2. Anatomi mata ( dikutip dari : careandhealed.com)

2.3 Anatomi dan sudut filtrasi Sudut filtrasi merupakan bagian yang penting dalam pengaturan cairan bilik mata. Sudut ini

terdapat didalam limbus kornea. Limbus adalah bagian yang dibatasi oleh garis yang

menghubungkan akhir dari membrane descemet dan membrane Bowmen. Akhir dari membrane

descemet disebut garis schwalbe. b

Limbus terdiri dari 2 lapisan yaitu: epitel dan stroma. Epitel 2 kali ketebalan epitel kornea.

Didalam stroma’nya terdapat serat-serat saraf dan cabang akhir dari arteri siliaris anterior.

Bagian terpenting dari sudut filtrasi adalah trabecular, yang terdiri dari :

1. Trabekula korneoskleral

Serabut’nya berasal dari lapisan stroma kornea dan menuju kebelakang

mengelilingi kanalis Schlem untuk berinsesi pada sclera.

2. Trabekula uveal

Serabutnya berasal dari lapisan dalam stroma kornea, menuju ke scleral

spur ( insersi dari M.Ciliaris ) dan sebagian ke M.Ciliaris meridional

3. Serabut yang berasal dari akhir membrane descemet ( garis schwalbe )

Serabut ini menuju ke jaringan pengikat M.Ciliaris radialis dan sirkularis .

4. Ligamentum pegtinatum rudimenter

  11  

Ligamentum ini berasal dari dataran depan iris menuju ke depan trabekula.

Trabekula terdiri dari jaringan kolagen, homogen, elastis dan seluruhnya diliputi oleh

endotel. Keseluruhannya merupakan sponge yang tembus pandang, sehingga bila ada darah didalam

kanalis schlem, dapat terlihat dari luar.

Kanalis schlem merupakan kapiler yang dimodofikasi, yang mengelilingi kornea.

Dindingnya terdiri dari satu lapisan sel, diameternya 0,5mm. pada dinding sebelah dalam, terdapat

lubang-lubang sehingga terdapat hubungan langsung anatar trabekula dan kanalis schlem. Dari

kanalis schlem keluar saluran kolektor 20-30 buah, yang menuju ke plexus vena didalam jaringan

schlera dan episklera dan vena Ciliaris anterior di badan siliar. b

Gambar 3.. anatomi badan siliar ( dikutip dari www.berwickeye.com )

2.4 Fisiologi humor aqueous Tekanan intra okuler di tentukan oleh kecepatan pembentukan hormone aqueous dan

tahanan terhadap aliran keluarnya air mata. Humor aqueous adalah suatu cairan jernih yang mengisi

kamera anterior dan posterior mata. Dan volumenya adalah sekitar 250µL/menit. Tekanan osmotic

sedikit lebih tinggi daripada plasma. Komposisi humor aqueous serupa dengan plasma kecuali bahwa

  12  

cairan ini memiliki konsentrasi askorbat, piruvat, dan laktat yang lebih tinggi dan protein , urea, dan

glukosa yang lebih rendah.

Humor aqueous diproduksi oleh korpus siliaris. Ultrafiltrat plasma yang dihasilkan di stroma

procesus siliaris dimodifikasi oleh fungsi sawar dan procesus sekretorius epitel siliaris. Setelah masuk

ke kamera posterios, humor aqueous mengalir melalui pupil ke kamera anterior lalu kejalinan

terbekula disudut kamera anterior. selama periode ini, terjadi pertukaran differential komponen-

komponen dengan darah di iris. Peradangan atau trauma intraokuler dapat menyebabkan peningkatan

konsentrasi protein. Hal ini disebut humor aqueous plasmoid dan sangat mirip dengan serum darah.

Jalinan trabekula terdiri dari berkas-berkas jaringan kolagen dan elastic yang dibungkus oleh

sel-sel trabekula yang membentuk suatu saringan dengan ukuran pori-pori semaking mengecil

sewaktu mendekati kanalis schlemm. Kontraksi otot ciliaris melalui insersinya kedalam jalinan

trabekula memperbesar ukuran pori-pori dijalinan tersebut sehingga kecepatan drainase humor

aqueous juga meningkat. Aliran humor aqueous kedalam kanalis schlemm bergantung pada

pembentukan saluran-saluran transeluler siklik di lapisan endotel.saluran efferens dari kanalis

schlemm (sekitar 30 saluran pengumpul dan 12 vena aquous) menyalurkan cairan kedalam system

vena. Sejumlah kecil humor aqueous keluar dari mata antara berkas otot siliaris dan lewat sela-sela

sclera ( aliran uveo scleral ). c

2.5 Epidemiologi Glaukoma pada anak bersifat heterogen. Galukoma kongenital primer,

dihitung kira-kira 50%-70% dari glaukoma kongenital, terjadi kurang daripada

glaukoma dewasa primer dan jarang terjadi (1 dalam 10.000 kelahiran). Dari kasus

glaukoma pediatric, 60% didiagnosa pada umur 6 bulan dan 80% dalam tahun

pertama kehidupan. Perkiraan 65% pasien adlah laki-laki dan terjadi bilateral dalam

70% kasus.

Meskipun ada dugaan tentang adanya suatu autosomal dominan inheritan,

kebanyakan pasien memperlihatkan pola resesif dengan penetran variabel atau

inkomplit, dan kemungkinan multifaktorial inheritan. Beberapa tipe glaukoma juvenil

yang mempunyai pola autosomal dominan inheritan dikelompokkan pada kromosom

IQ 21 - 31. Beberapa kasus glaukoma kongenital primer dihubungkan dengan

penyusunan kembali pola kromosom. Awal kekacauan ini bervariasi. Sebelum adanya

terapi operasi yang efektif, kasus terburuk dengan penyakit ini hampir selalu

menyebabkan kebutaan.

  13  

Beberapa pasien dengan glaukoma kongenital, infantil atau juvenil kemungkinan jga

menderita Axenfeld, Rieger Syndrom, Aniridia, atau kekacauan multi sistemik

genetik. Semua pasien glaukoma anak dan pasien dewasa yang menderita glaukoma

pada masa anak-anak harus dievaluasi oleh seorang ahli genetik untuk tujuan

konseling. b,c

2.6 Etiologi Kelainan ini akibat terdapatnya membran kongenital yang menutupi sudut

bilik mata pada saat perkembangan bola mata, kelainan pembentukan kanal schlemm

dan saluran keluar cairan mata yang tidak sempurna terbentuk. Glaukoma kongenital

juga berhubungan dengan penyakit kongenital lainnya. Seperti includingSturge-

Weber syndrome, neurofibromatosis, Lowe syndrome, Pierre Robin

syndrome/sequence, Marfan syndrome, homocystinuria, aniridia, Axenfeld anomaly,

dan Reiger syndrome. b

2.7 Faktor Resiko 1. Bila ada riwayat penderita glaukoma pada keluarga

2. Riwayat anggota keluarga yang terkena glaukoma

Untuk glaukoma jenis tertentu, anggota keluarga penderita glaukoma

mempunyai risiko 6 kali lebih besar mengalami glaukoma. Risiko terbesar

adalah kakak-beradik kemudian hubungan orang tua dan anak-anak.

3. Obat-obatan

Pemakai steroid secara rutin misalnya: Pemakai obat tetes mata yang

mengandung steroid yang tidak dikontrol oleh dokter, obat inhaler untuk

penderita asthma, obat steroid untuk radang sendi dan pemakai obat yang

memakai steroid secara rutin lainnya. Bila anda mengetahui bahwa anda

pemakai obat-abatan steroid secara rutin, sangat dianjurkan memeriksakan diri

anda ke dokter spesialis mata untuk pendeteksian glaukoma.

4. Riwayat trauma (luka kecelakaan) pada mata. a,b,c

  14  

Gambar 4. Aliran cairan bilik mata (dikutip dari Textbook: Handbook of Glaucoma. Martin Dunitz)

2.8 Manifestasi Klinis dan Diagnosis Karakteristik dari glaukoma kongenital mencakup tiga tanda klasik pada bayi

baru lahir, yaitu:

-­‐ Epifora

-­‐ Fotofobia

-­‐ Blefarospasme,

Pemeriksaan klinis pada glaukoma kongenital akut sebaiknya dilakukan dalam

anestesi umum. Untuk menentukan seseorang menderita glaukoma maka dokter akan

melakukan beberapa pemeriksaan. Berbagai alat diagnostik tambahan untuk

menentukan ada atau tidak adanya glaukoma pada seseorang dan berat atau ringannya

glaukoma yang diderita, serta dini atau lanjut glaukoma yang sedang diderita

seseorang. Pemeriksaan tersebut adalah sebagai berikut:

1. Pemeriksaan mata luar.

Pada pemeriksaan mata luar akan ditemukan buphtalmos yaitu

pembesaran diameter kornea lebih dari 12 m pada tahun pertama

kelahiran. Diameter kornea normal adalah 9,5-10,5 mm pada bayi

cukup bulan dan lebih kecil pada bayi prematur. Edema kornea dapat

terjadi mulai dari agak kabur sampai keruh pada stroma kornea karena

kenaikan IOP. Edema kornea terjadi ada 25% bayi baru lahir dan lebih

  15  

dari 60% pada umur 6 bulan. Robekan pada membrane Descemet

disebut Haab’s striae dapat terjadi terjadi karena regangan kornea.

Gambar 1. Buphtalmos

Gambar 2. Epifora

2. Tajam penglihatan

Tajam penglihatan dapat berkurang karena atrofi nervus optikus,

kekeruhan kornea, astigmat, ambliopia, katarak, dislokasi lensa, atau

ablasio retina. Ambliopia dapat disebabkan oleh kekeruhan kornea atau

kesalahan refraktif. Pembesaran mata dapat menyebabkan terjadinya

myopia, dimana robekan pada membrane Descemet dapat

menyebabkan astigmat yang besar. Penilaian yang tepat dapat

mencegah atau mengobati ambliopia seharusnya dilakukan sedini

mungkin.

3. Tonometri

Tonometri merupakan pemeriksaan untuk menentukan tekanan bola

mata seseorang berdasarkan fungsinya dimana tekanan bola mata

merupakan keadaan mempertahankan mata bulat sehingga tekanan

  16  

bola mata yang normal tidak akan memberikan kerusakan saraf optik

atau yang terlihat sebagai kerusakan dalam bentuk kerusakan

glaukoma pada papil saraf optik. Batas tekanan bola mata tidak sama

pada setiap individu, karena dapat saja tekanan ukuran tertentu

memberikan kerusakan pada papil saraf optik pada orang tertentu.

Untuk hal demikian yang dapat kita temukan kemungkinan tekanan

tertentu memberian kerusakan. Dengan tonometer Schiotz tekanan

bola mata penderita diukur. Pengukuran IOP pada beberapa bayi

berumur dibawah 6 bulan dapat dilakukan tanpa menggunakan anestesi

umum atau sedative, yaitu dengan melakukan pengukuran ketika bayi

itu tidur atau makan. Bagaimana evaluasi yang kritis pada bayi

memerlukan pemeriksaan dalam anestesi. Banyak bahan anestesi

umum atau sedative yang dapat menurunkan IOP, kecuali ketamin

yang menaikkan IOP. Sebagai tambahan , bayi dapat mengalami

dehidrasi dalam persiapan untuk anestesi umum, yang juga

menurunkan IOP. Semkain dalam anestesi, semakin turun IOP. Nilai

normal IOP pada bayi dalam anestesi sekitar 10-15 mmHG, tergantung

dari tonometernya.

Dikenal 4 bentuk cara pengukuran tekanan bola mata:

-­‐ Palpasi, kurang tepat karena tergantung faktor subjektif

-­‐ Identitas tonometri, dengan memberi beban pada permukaan kornea

-­‐ Aplanasi tonometri, mendatarkan permukaan kecil kornea

-­‐ Tonometri udara (air tonometri), kurang tepat karena dipergunakan di

ruang terbuka

Pada keadaan normal tekanan bola mata tidak akan mengakibatkan

kerusakan pada papil saraf optik. Reaksi mata tidak sama pada setiap

orang, sehingga tidaklah sama tekanan normal pada setiap orang.

Tujuan pemeriksaan dengan tonometer atau tonometri untuk

mengetahui tekanan bola mata seseorang. Tonometer yang diteruh

pada permukaan mata atau kornea akan menekan bola mata ke dalam.

Tekanan ke dalam ini akan mendapatkan perlawanan tekanan dari

dalam bola mata melalui kornea.

  17  

4. Gonioskopi

Gonioskopi adalah suatu metode pemeriksaan sudut untuk mengetahui

sudut drainase mata, juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada

sudut bilik mata seperti benda asing. Tes ini penting untuk menentukan

apakah sudut terbuka, tertutup, atau sempit dan menyingkirkan

penyebab lain yang menyebabkan peningkatan tekanan intraokular.

Pada gonioskopi dipergunakan goniolens dengan suatu sistem prisma

dan penyinaran yang dapat menunjukkan keadaan sudut bilik mata.

Gonioskopi sebaiknya dilakukan dalam anestesi. Pada galukoma

kongenital primer, bilik anteriornya dalam dengan struktur iris yang

normal, insersi iris yang tinggi dan datar, kehilangan sudut, hipoplasia

iris perifer, penebalan uveal trabekula meshwork. Sudut biasanya

terbuka, dengan insersi yang tinggi dari akar iris seperti garis yang

berlekuk sebagai hasil dari jaringan yang abnormal dengan penampilan

yang berlekuk sebgai hasil dari jaringan yang abnormal dengan

penampilan yang berkilauan. Jaringan ini menahan iris perifer anterior.

Sudut ini biasanya avaskular, tapi putaran pembuluh dari lingkaran

arteri mayor dapat dilihat di atas akar iris.

Dapat dinilai besar dan terbukanya sudut:

• Derajat 0, bila tidak terlihat struktur sudut dan terdapat kontak,

kornea dengan iris, disebut sudut tertutup

• Derajat1, bila tidak terlihat ½ bagian trabekulum sebelah

belakang, dan garis Schwalbe terlihat disebut sudut sangat

sempit. Sudut sangat sempit sangat mungkin menjadi sudut

tertutup

• Derajat 2, bila sebagian kanal Schlemm terlihat disebut sudut

sempit sedang kelainan ini mempunyai kemampuan untuk

tertutup

• Derajat 3, bila bagian belakang kanal Schlem masih terlihat

termasuk skleral spur, disebut sudut terbuka. Pada keadan ini

tidak akan terjadi sudut tertutup

• Derajat 4, bila badan siliar terlihat, disebut sudut terbuka

  18  

5. Oftalmoskopi

Pemeriksaan ke dalam mata dengan memakai alat yang dinamakan

oftalmoskop. Dengan oftalmoskop dapat dilihat saraf optik didalam

matadan akan dapat ditentukan apakah tekanan bola mata telah

mengganggu saraf optik. Sarafoptik dapat dilihat secara langsung.

Warna serta bentuk dari mangkok saraf optik pun dapat

menggambarkan ada atau tidak ada kerusakan akibat glaukoma. Pada

glaukoma kongenital biasanya serat optik abnormal. Variasi cup bisa

diperlihatkan, biasnya bentuk anular. Visualisasi dari optik disk dapat

difasilitasi dengan menggunakan optalmoskop direk dan gonioskop

direk atau fundus lensa pada kornea. Papil nervus optikus pada bayi

berwarna pink dengan cup kecil yang fisiolgis. Cupping galukoma

pada masa kanak-kanak menyerupai cupping pada dewasa, dengan

hilangnya jaringan neural pada kutub anterior dan posterior. Pada masa

kanak-kanak, kanal skleramembesar sebagai respon kenaikan IOP,

menyebabkan pembesaran dari cup. Cupping dapat reversibel bila IOP

rendah, dan cupping yang progresif menunjukkan kontrol yang jelek

terhadap IOP. Perlu dilakukan fotografik pada disc optik.

Kelainan pada pemeriksaan oftalmoskopi dapat terlihat:

• Kelainan papil saraf optik

• Saraf optik pucat atau atrofi

• Sarafoptik bergaung

• Kelainan serabut retina, serat yang pucat atau atrofi akan

berwarna hijau

• Tanda lainnya seperti perdarahan peripapilar

6. Ultrasonografi

Ultrasonografi dapat berguna dalam pemantauan progresivitas

galukoma dengan merekam peningkatan panjang axial. Peningkatan

panjang axial dapat reversibel seiring penurunan IOP, tapi pembesaran

kornea tidak dapat menurun seiring penurunan IOP.

  19  

7. Pemeriksaan Lapang Pandang

Pemeriksaan lapangan pandang secara teratur penting untuk diagnosis

dan tindak lanjut glaukoma. Penurunan lapangan pandang akibat

glaukoma itu sendiri tidak spesifik, karena gangguan ini terjadi akibat

defek berkas serat saraf yang dapat dijumpai pada semua penyakit

saraf optikus, tetapi pola kelainan lapangan pandang, sifat

progresifitasnya, dan hubungannya dengan kelinan-kelainan diskus

optikus adalah khas untuk penyakit ini. Gangguan lapangan pandang

akibat glaukoma terutama mengenai 30 derajat lapangan pandang

bagian tengah.

Perubahan paling dini adalah semakin nyatanya bintik buta. Berbagai

cara untuk memeriksa lapangan pandang pada glaukoma adalah layar

singgung, perimeter Goldmann, Friedmann field analyzer, dan

perimeter otomatis.

8. Tes Provokasi

Tes provokasi : dilakukan pada keadaan yang meragukan.

1) Tes minum air : penderita disuruh berpuasa, tanpa pengobatan

selama 24 jam. Kemudian disuruh minum 1 L air dalam 5 menit.

Lalu tekanan intraokuler diukur setiap 15 menit selama 1,5 jam.

Kenaikkan tensi 8 mmHg atau lebih, dianggap mengidap

glaukoma.

2) Pressure congestion test : pasang tensimeter pada ketinggian 50 –

60 mmHg, selama 1 menit. Kemudian ukur tensi intraokulernya.

Kenaian 9 mmHg atau lebih mencurigakan, sedang bila lebih dari

11 mmHg pasti patologis.

3) Kombinasi tes air minum dengan pressure congestion test :

setengah jam setelah tes minum air dilakukan pressure congestion

test. Kenaikan 11 mmHg mencurigakan, sedangkan kenaikan 39

mmHg atau lebih pasti patologis.

4) Tes steroid : diteteskan larutan dexamethasone 3 – 4 dd gtt 1,

selama 2 minggu.

5) Kenaikan tensi intraoluler 8 mmHg menunjukkan glaukoma. a,b,c,d

  20  

2.9 GEJALA KLINIS Glaukoma kongenital bermanifestasi sejak lahir, didiagnosis pada 6 bulan pertama (70%

kasus) dan akhir tahun pertama (80% kasus). Penyakit ini lebih sering mengenai anak laki-laki (65%

kasus) disbanding anak perempuan, dan pada 70% kasus mengenai kedua mata (bilateral). Pada

beberapa kasus diturunkan secara herediter.

Gejala paling dini dan paling sering adalah epifora. Dapat dijumpai fotofobia, pengurangan kilau

kornea, dan pembesaran bola mata (buftalmos). Pupil juga tidak berespon terhadap cahaya.

Peningkatan tekanan intra ocular adalah tanda cardinal. Pencekungan diskus optikus akibat

glaukoma merupakann kelainan yang terjadi relative dini dan terpenting.

Temuan-temuan lanjut adalah peningkatan garis tengah kornea ( melebihi 11,5mm dianggap

bermakna ), edema epitel, robekan membrane descemet, dan peningkatan kedalaman kamera

anterior ( disertai oleh peningkatan generalisata segmen anterior mata ) serta edema dan kekeruhan

stroma kornea. Terjadi penigkatan panjang aksial yang dihubungkan dengan umur, dan peningkatan

cup/disk ratio lebih dari 0,3. Gambaran kornea berawan juga ditemukan. Glaukoma kongenital juga

biasa disebut bufthalmos ( pembesaran abnormal dari mata ). b,c,d

A : peningkatan produksi air mata pada B : examination under anesthesia (EUA)

Glaukoma kongenital (OS) peningkatan diameter kornea (OS)

  21  

gambar (dikutip dari : europeana.eu)

2.10 Patofisiologi Glaukoma jenis ini terjadi sejak lahir, atau pada tahun pertama setelah lahir.

Kelainan ini terjadi karena terhentinya pertumbuhan struktur sudut iridokorneal

sejak dalam kandungan kira-kira saat janin berumur 7 bulan. Pada glaukoma ini,

sejak lahir penderita memiliki bola mata yang besar yang disebut buftalmos.

Buftalmos disebabkan oleh kenaikan TIO saat masih dalam kandungan dan

mendesak dinding bola mata bayi yang masih lentur, akibatnya sklera menipis dan

kornea akan membesar dan keruh. Bayi akan takut melihat cahaya karena kornea

yang keruh akan memecah sinar yang datang sehingga bayi merasa silau. Bayi

cenderung rewel, karena peningkatan TIO menyebabkan rasa tegang dan sakit

pada mata.

Karena penemuan gambaran histopatologis pada glaukoma infantile bervariasi, banyak teori

yang telah dikemukakan, yang dibagi dalam 2 kelompok utama. Beberapa peneliti

mengemukakan bahwa elainan pada sel atau membrane trabecular meshwork merupakan

mekanisme patologi primer. Kelainan ini digambarkan sebagai salah satu anomaly impermeable

trabecular meshwork atau suatu membrane yang menutupi trabekula meshwork. Peneliti lain

menegaskan suatu kelainan segmen anterior yang lebih meluas. Termasuk kelainan insersi

muskulus siliaris.

  22  

Meskipun kecepata mekanisme dari glaukoma infantile primer tetap tidak terbukti, terdapat

sedikit keraguan bahwasanya penyakit ini memperlihatkan kelainan perkembangan pada periode

embrional akhir. b

Perkembangan glaukoma yang dihubungkan dengan anomaly dengan anomaly glaukoma

mungkin berhubungan dengan abnormalitas okuler lain, seperti kondisi berikut :

• Mikroptalmos

• Anomaly kornea ( mikro kornea, kornea plana, sklerokornea )

• Disgenesis segmen anterior ( axenfeld-rieger sindrom dan peter sindrom )

• Aniridia

• Anomaly lensa ( dislokasi, mokrospherophakia ) • Hyperplasia persistern vitreus primer a,b,d

Glaukoma bisa terjadi pada multisystem sindrom Perkembangan glaukoma dengan salah satu sudut tertutup atau terbuka mungkin berhubungan

dengan anomaly lainnya. Beberapa anomaly yang penting termasuk sindrom dengan kelainan

kromosom yang diketahui, penyakit sistemik dengan penyebab yang tidak diketahui dan penyakit

mata kongenital. Beberapa penyakit sistemik yang bisa juga berhubungan dengan glaukoma anak

adalah :

• Stuge weber syndrome

• Neurofibromatosis

• Marfan syndrome

• Homocystiuria

• Weril-Marchesani syndrome

Terutama pada Struge Wbere Syndrome dan Neurofibromatosis yang melibatkan kelopak mata

bagian atas berhubungan dengan peningkatan resiko glukoma. Beberapa kondisi ini memiliki

gambaran yang sama seperti yang ditemukan pada glaukoma primer, dan pada keadaan lain,

glukoma bersifat sekunder.

Glaukoma sekunder mungkin berkembang pada bayi dan anak-anak, disebabkan beberapa penyebab

seperti yang terjadi pada orang dewasa : trauma, inflamasi, retinopati, atau prematuritas dengan

glaukoma tertutup sekunder, dan glaukoma sekunder akibat tumor intraokuler.

  23  

Retinoblastoma, juvenile Xanthogranuloma, dan Medulloepithelioma adalah beberapa tumor intra

okuler yang diketahui menyebabkan glaukoma sekunder pada bayi dan anak. Rubella dan katarak

kongenital juga merupakan penyebab yang penting. Pada anak-anak sering terjadi glaukoma setelah

3 tahun operasi katarak kongenital.

Table anomaly yang berhubungan dengan glaukoma pada anak

No. jenis glaukoma penyebab

1. Glaukoma yang berhubungan dengan syndrome sistemik kongenital, dengan kelainan :

• Trisomy 21 ( down syndrome, trisomy G syndrome )

• Trisomy 13 ( patau syndrome )

• Trisomy 18 ( Edward syndrome, trisomy E syndrome )

• Turner ( XO/XX ) syndrome

2. Glaukoma yang berhubungan dengan penyakit sistemik kongenital :

• Lowe ( oculocerebrorenal ) syndrome

• Sticker syndrome ( herdeiter progressive artho-ophthalmopathy )

• Zellenger ( cerebrohepatorenal ) syndrome

• Hallermann – Streiff syndrome

• Rubinstein – taybi ( broad-thumb ) syndrome

• Oculodentodigital dysplasia

• Prader – Willi syndrome

• Cockayne syndrome

• Fetal alcohol syndrome

3. Glaukoma yang berhubungan dengan penyakit ocular kongenital :

• Kongenital ectropion uveae

• Kongenital corneal staphyloma

• Corneal plana

• Iridoschisis

• Megalocornea

• Microcoria

• Microcornea

• Microphthalmos

• Morning glory syndrome

• Persistent hyperplastic primary vitreus ( PHPV )

  24  

• Retinopathy of prematurity

• Sclerocornea b,c,d

2.11 Diagnose banding Dibawah ini terdapat beberapa diagnose banding menurut tanda dan gejala glaukoma

infantile :

Ø Air mata yang banyak

• Obstruksi duktus nasolacrimal

• Defek epitel kornea

• Konjungtivitis

Ø Pembesaran kornea

• X-linked megalokornea

• Myopia tinggi

• Eksoftalmos

Ø Kekeruhan kornea

• Trauma waktu lahir

• Penyakit inflamasi kornea

• Distrofi herediter kornea kongenital

• Malformasi kornea ( tumor dermoid, sklerokornea, peter anomaly )

• Keratomalasia

• Gangguanmetabolic yang dihubungkan dengan abnormalitas kornea (

mucopolisakaridosis, liposis kornea, cystinosis, penyakit von Glerke )

• Gangguan kulit yang mempengaruhi kornea ( ichtyosis kongenital dan

diskeratosis congenital )

Ø Abnormalitas nervus optikus

• Lobang pada nervus optikus

• Coloboma nervus optikus

• Hypoplasia nervus optikus

• Malformasi nervus optikus

  25  

• Cupping fisiologis a,c,d,e

2.12 Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis glaukoma

kongenital adalah :

ü Gonioskopi

ü Tonometry ( pengukuran tekanan intraocular )

ü Funduskopi ( evaluasi diskus optikus )

ü Reflex pupil

ü Slit lamp

Penilaian biasanya memerlukan anastesi umum. F,G

2.13 Penatalaksanaan Tujuan pengobatan adalah untuk mempertahankan tajam penglihatan . peninggian tekanan bola mata

yang menetap akan menjurus kea rah rusaknya N.Optikus dan perubahan-perubahan permanent dari

kornea yang akan mengganggu penglihatan. Pengontrolan tekanan bola mata adalah tujuan utama

dari pengobatan. Bayi atau anak yang dicurigai mempunyai glaukoama kongenital harus dilakukan

pemeriksaan sesegera mungking dengan nakrose, terhadap besarnya kornea, tkeanan bola mata,

cup/disk ratio dari N>Optikus, dan sudut COA dengan gonioskopi

Pengobatan glaukoma kongenital primer yang essensial adalah pembedahan. goniotomi

direkomendasikan pada anak lebih kecil dari 2-3 tahun dengan kornea jernih. Trabekulektomi

direkomendasikan anak lebih dari 2-3 tahun dan pada semua umur dengan kornea berkabut yang

menghalangi visualisasi adekuat. Jika kedua cara ini gagal, kombinasikan trabekulektomi dengan

trabekulektomi dan antimetabolik, atau dapat dicoba glaucoma valve-shunt. Jika cara ini juga gagal,

dapat dilakukan cyclodestruktif dengan laser.

Pembedahan lebih dipilih karena masalah pada penggunaan obat, kurangnya pengetahuan tentang

kumulatif dan efek sistemik obat pada bayi, respon yang jelek dari obat- obat seperti antagonis beda

adrenergic atau carbonic anhydrase inhibitor dapat digunakan dahulu sebelum pembedahan untuk

mengontrol IOP dan menjernihkan kornea yang berkabut. Obat-obat ini harus digunakan dengan

hati-hati dan dosis menurut berat badan anak untuk mencegah efek samping obat seperti apneu dan

hipotensi. Pembedahan mempunyai angka kesuksesan yang tinggi dan rendahnya insiden

komplikasi.

  26  

Pembedahan secepat mungkin itu penting. Kenaikan IOP yang lama akan menyebabkan kerusakan

yang berat. Dengan pembedahan yang tepat dan cepat dapat menungkatkan peluang keberhasilan

menurunkan IOP sebelum tekanan yang tinggi menimbulkan tekanan yang permanen dan adhesi

trabekula. Pembedahan dianjurkan secepat mungkin setelah diagnose ditegakkan dan sering

dilakukan pada hari kedua atau ketiga pada pasien baru lahir dengan glaukoma.

Goniotomi dan trabekulektomi sebaiknya dilakukan oleh ahli bedah berpengalaman saja. Keduanya

memerlukan tekhnik yang tepat supaya berhasil dan mengurangi komplikasi. Operasi yang pertama

mempunyai peluang sukses yang besar. Jika terjadi komplikasi, seperti hemoragi dan bilik sempit ,

kesempatan untuk mengobati anak dapat hilang.G,H,I

2.14 Prognosis dan Follow Up Prognosis glaukoma kongenital adalah baik dalam 80%-90% pada pasien yang

ditangani lebih awal. Prognosis paling baik terlihat pada bayi dengan operasi

trabekulodisgenesis antara umur dua bulan sampai delapan bulan. Prognosis buruk

terjadi pada bayi dengan peningkatan TIO dan kekeruhan kornea saat lahir. Pada

kasus yang tidak diobati, kebutaan timbul dini. Mata mengalami peregangan hebat

dan bahkan dapat rupture hanya akibat trauma ringan. Pencekungan diskus optikus

khas glaukoma relatif cepat, yang menekankan perlunya terapi segera.

Prognosis glaukoma kongenital dipengaruhi lama berlangsungnya (durasi)

glaukoma kongenital, kemungkinan komplikasu glaukoma kongenital, kemungkinan

hasil, prospek untuk pemulihan, periode pemulihan untuk glaukoma kongenital,

tingkat kelangsungan hidup, angka kematian, dan kemungkinan hasil lain dalam

pronosis keseluruhan glaukoma kongenital.

Prognosis jangka panjang mengalami peningkatan yang besar seiring dengan

perkembangan tekhnik operasi yang efektif, terutama pada pasien yang asimptomatik

pada saat lahir dan memperlihatkan onset gejala sebelu usia 24 bulan. Jika gejala

terlihat saat lahir atau jika penyakit didiagnosis sesudah usia 24 bulan, harapan

operasi untuk mengontrol IOP nya selalu terkontrol, kemungkinan bisa terjadi

komplikasi lambat seperti ambliopia, sar pada kornea, strabismus, anisometropia,

katarak dan glaukoma rekuren pada mata affected dan unaffected beberapa tahun

kemudian. J,K,L

  27  

2.15 Komplikasi Komplikasi glaukoma yang tidak terdiagnosis bisa kelemahan penglihatan

sepanjang hidup. Komplikasi serius akibat intervensi operasi meliputi hifema, infeksi,

kerusakan lensa dan uveitis. Perubahan cup serat optik merupakan indikator utama

keberhasilan terapi. Bahkan setelah tekanan intraokular dapat dikontrol, kurang lebih

50% anak tidak mencapai visus lebih dari 20/50. Pengurangan tajam penglihatan bisa

dihasilkan dari edema kornea yang menetap, nistagmus, ambliopia atau kelainan

refraksi yang luas.M,N,O

Komplikasi dari pnyakit glaukoma kongenital dan gejala sisa yang

ditimbulkan antara lain seperti: kebutaan yang berat, fotophobia, hiperlakrimasi,

telakanan intraokular yang meningkat, blefarospasme, ambliopia (mata malas), ablatio

retina, astigmatisme (kornea yang iregular) dan dislokasi lensa.P,Q,R

KESIMPULAN

Glaukoma adalah neuropati optic yang disebabkan oleh tekanan intraokuler (TIO) yang (relative) tinggi, yang ditandai oleh kelainan lapangan pandang yang khas dan atrofi papil saraf optic. Glaukoma kongenital adalah glaukoma yang pasling sering terjadi pada anak dan merupakan penyebab penting kebutaan pada anak. Glaukoma kongenital terjadi karena saluran pembuangan yang tidak terbentuk dengan baik atau bahkan tidak terbentuk sama sekali.glaukoma kongenital dibagi menjadi dua :

ü Tipe infantile ü Tipe yang berhubungan dengan kelainan kongenital lainnya.

Tanda dan gejala linis glaukoma kongenital ini mencakup 3 tanda klasik berupa :

ü Epifora, ü Fotofobia,

  28  

ü Dan blepharospasme

Pemeriksaan klinis pada kongenital akut sebaiknya dilakukan dalam anasthesi umum. Pemeriksaan tersebut berupa pemeriksaan mata luar, tajam penglihatan, tonometry, gonioskopi, oftalmoskopi, ultrasonografi, pemeriksaan lapang pandang, dan test provokasi.

Komplikasi glaukoma yang tidak terdiagnosis bisa kelemahan penglihatan sepanjang hidup. Komplikasi serius akibat intervensi operasi meliputi hifema, infeksi, kerusakan lensa, dan uveitis. Komplikasi dari penyakit glaukoma kongenital dan gejala sisa yang ditimbulkan antara lain seperti :

ü kebutaan yang berat ü fotofobia ü hiperlakrimasi ü tekanan intraokuler yang meningkat ü blefarospasme ü amblyopia (mata malas ) ü ablasio retina ü astigmatisme dan dislokasi lensa.

Prognosis glaukoma kongenital adalah baik bila ditangani lebih awal. Prognosis

paing baik terlihat pada bayi dengan operasi trabekulodisgenesis antara umur 2 bulan – umur 8bulan. Prognosis buruk terjadi pada bayi dengan peningkatan TIO dan kekeruhan kornea saat lahir. Pada kasus yang tidak diobati, kebutaan timbul dini.

 

DAFTAR  PUSTAKA  

 

a) Ilyas  S.  Glaukoma,  dalam  :  Penuntun  Ilmu  Penyakit  Mata.  Edisi  II.  Penerbit  FK-­‐

UI,  Jakarta,  2001.  

b) Glaucoma.   In   :   Basic   and   Clinical   Science   Course.   Last   Major   Revision   200-­‐

2001.   Section   10.   American   Academy   of   Ophthalmology,   The   Eye   M.D  

Association.  United  States  of  America.  

c) Wijana  N.   Ilmu   Penyakit  Mata.   Cetakan   III.   Fakultas   Kedokteran  Universitas  

Indonesia,  Jakarta,  1983.  

  29  

d) Vaughan   DG,   Asbury.   Oftalmologi   Umum.   Edisi   14.   Penerbit   Widya   Medika,  

Jakarta,  2000.  

e) http://www.emedicinehealth.com/script/main/art.asp?articlekey=59087&pf

=3&page=1  

f) http://www.glaucoma-­‐

association.com/nqcontent.cfm?a_id=1706&lang=am&tt=article  

g) http://emedicine.medscape.com/article/1206081-­‐overview  

h) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=gene&part=glc  

i) http://www.rcophth.ac.uk/docs/publications/paed-­‐patient-­‐

information/CongenitalGlaucomaLeaflet.pdf  

j) http://www.webmd.com/parenting/baby/primary-­‐congenital-­‐glaucoma  

k) http://www.cipladoc.com/html/ophthalmology/publications/quickcards/QC

5.pdf  

l) http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/cases/42-­‐Primary-­‐Congenital-­‐

Glaucoma-­‐Infantile-­‐Glaucoma.htm  

m) http://www.childrensglaucoma.com/_articles/Pri_Cong_Glau.pdf  

n) http://medical-­‐dictionary.thefreedictionary.com/glaucoma  

o) GlaucomaHereditary-­‐FRenPro3563.pdf  

p) http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/6399/1/10E00177.pdf  

q) http://www.djo.harvard.edu/site.php?url=/patients/pi/416  

r) http://www.formulamedical.com/topics/Head&Neck/glaucoma%20congenit

al.htm  

s) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3038500/?report=article