BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Hipotiroid kongenital adalah kurangnya produksi hormon tiroid pada bayi

baru lahir. Hal ini dapat terjadi karena cacat anatomis kelenjar tiroid, kesalahan

metabolisme tiroid, atau kekurangan iodium.1

Hipotiroid kongenital merupakan salah satu penyebab retardasi mental.

Hipotiroid kongenital yang tidak diobati sejak dini dapat mengakibatkan retardasi

mental yang berat. Hormon tiroid sudah diproduksi dan diperlukan oleh janin

sejak usia kehamilan 12 minggu, mempengaruhi metabolisme sel di seluruh tubuh

sehingga berperan penting pada pertumbuhan dan perkembangan.4

Gejala hipotiroid pada bayi baru lahir biasanya tidak terlalu jelas, oleh

sebab itu sangat diperlukan skrining hipotiroid pada neonatus. Program skrining

memungkinkan bayi mendapatkan terapi dini dan memiliki prognosis yang lebih

baik, terutama dalam perkembangan sistem neurologis.4

Pengobatan secara dini dengan hormon tiroid dapat mencegah terjadinya

morbiditas fisik maupun mental. Pemantauan tetap diperlukan untuk mendapatkan

hasil pengobatan dan tumbuh kembang anak yang optimal.1

Program pendahuluan skrining hipotiroid kongenital yang dilakukan di

Bandung dan Jakarta sejak tahun 2000 terhadap lebih dari 100.000 bayi,

didapatkan angka kejadian hipotiroid congenital pertahun antara 1: 2600 dan 1 :

3800.2

Hipotiroid kongenital yang terlambat diketahui dan diobati, dapat

menyebabkan retardasi mental dan akan berdampak pada kualitas sumber daya

manusia.1

Mencermati segala kondisi yang dapat disebabkan oleh hipotiroid

kongenital, maka untuk itu perlu suatu diagnosis dini terhadap hipotiroid

kongenital ini, dan karena itu penulis merasa perlu untuk mengangkat topik

hipotiroid kongenital dalam referat ini.

1

1.2. Batasan Masalah

Referat ini membahas tentang definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis,

diagnosis, dan tatalaksana hipotiroid kongenital.

1.3. Tujuan Penulisan

Referat ini bertujuan untuk menambah pengetahuan dan pemahaman

tentang hipotiroid kongenital.

1.4. Manfaat Penulisan

Referat ini bermanfaat untuk menambah pengetahuan mengenai hipotiroid

pada bayi baru lahir.

1.5. Metode Penulisan

Makalah ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan pustaka yang

merujuk pada berbagai literatur.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Hipotiroid kongenital adalah suatu keadaan hormon tiroid yang tidak

adekuat pada bayi baru lahir sehingga tidak mampu memenuhi kebutuhan tubuh

yang dapat disebabkan oleh kelainan anatomi kelenjar tiroid, kelainan genetik,

kesalahan biosintesis tiroksin serta pengaruh lingkungan.2

2.2. Embriologi

Kelenjar tiroid janin berasal dari endoderm foregut yang kemudian

bermigrasi ke inferior sampai ke daerah kartilago tiroid. Segala sesuatu yang

terjadi selama proses migrasi ini dapat menyebabkan terjadinya tiroid ektopik.

Pada usia 7 minggu, kelenjar tiroid sudah terdiri dari 2 lobus.1

Gambar 1. Perkembangan Kelenjar Tiroid 8

3

Gambar 4. Anatomi Kelenjar tiroid 8

Thyrotropin Releasing Hormone (TRH) mulai terdapat dalam neuron pada

neonatus saat usia 4 minggu sedangkan Tiroid Stimulating Hormone (TSH) mulai

dihasilkan oleh hipofisis pada usia 9 minggu, dan dapat dideteksi dalam sirkulasi

pada usia 11 sampai 12 minggu. Kadar TSH dalam darah mulai meningkat pada

usia 12 minggu sampai aterm. Pada usia 4 minggu, janin mulai mensintesis

tiroglobulin. Aktivitas tiroid mulai tampak pada usia 8 minggu kehamilan. Pada

usia kehamilan 8 sampai 10 minggu, janin dapat melakukan ambilan (trapping)

iodium dan pada usia 12 minggu dapat memproduksi T4 yang secara bertahap

kadarnya terus meningkat sampai mencapai usia 36 minggu. Produksi TRH oleh

hipotalamus dan TSH oleh hipofisis terjadi dalam waktu yang berrsamaan, tetapi

integrasi dan fungsi aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid dengan mekanisme umpan

baliknya belum terjadi sampai trimester kedua kehamilan.1

Sebelum memasuki trimester kedua kehamilan, perkembangan normal

janin sangat bergantung pada hormon tiroid ibu. Kira-kira sepertiga kadar T4 ibu

dapat melewati plasenta dan masuk ke janin. Apabila ibu hamil mengalami

kelainan tiroid atau mendapatkan pengobatan anti tiroid, misalnya penyakit

Grave’s maka, obat anti tiroid juga melewati plasenta sehingga janin beresiko

mengalami hipotiroid.1

Sesudah bayi lahir terjadi kenaikan TSH mendadak yang menyebabkan

peningkatan kadar T3 dan T4 yang kemudian secara perlahan-lahan menurun

dalam 4 minggu pertama kehidupan bayi. Pada bayi prematur kadar T4 saat lahir

4

rendah kemudian meningkat mencapai kadar bayi aterm dalam usia 6 minggu.

Semua tahap yang melibatkan sintesis hormon tiroid termasuk trapping, oksidasi,

organifikasi, coupling dan sekresinya berada di bawah pengaruh TSH.1

2.3. Anatomi dan Fisiologi

Kelenjar tiroid terdiri dari dua lobus jaringan endokrin yang menyatu di

bagian tengah oleh bagian sempit kelenjar, sehingga kelenjar ini tampak seperti

dasi kupu-kupu. Kelenjar ini bahkan terletak di posisi yang tepat untuk

pemasangan dasi kupu-kupu, yaitu berada di atas trakea, tepat di bawah laring.

sel-sel sekretorik utama tiroid tersusun menjadi gelembung-gelembung berongga,

yang masing-masing membentuk unit fungsional yang disebut folikel. Dengan

demikian sel-sel sekretorik ini sering disebut sebagai sel folikel. Pada potongan

mikroskopik, folikel tampak sebagai cincin-cincin sel folikel yang meliputi lumen

bagian dalam yang dipenuhi koloid, suatu bahan yang berfungsi sebagai tempat

penyimpanan untuk hormon tiroid.3,4

Konstituen utama koloid adalah molekul besar dan kompleks yang dikenal

sebagai tiroglobulin, yang didalamnya berisi hormon-hormon tiroid dalam

berbagai tahap pembentukannya. Sel-sel folikel menghasilkan dua hormon yang

mengandung iodium, yang berasal dari asam amino tirosin, yaitu tetraiodotironin

(T4 atau tiroksin) dan triiodotironin (T3). Awalan tetra dan tri serta huruf bawaan

4 dan 3 menandakan jumlah atom Iodium yang masing-masing terdapat di dalam

setiap molekul hormon. kedua hormon ini yang secara kolektif disebut sebagai

hormon tiroid, merupakan regulator penting bagi laju metabolisme basal

keseluruhan.3,4

Di ruang interstisium di antara folikel-folikel terdapat sel sekretorik jenis

lain, yaitu sel C (disebut demikian karena mengeluarkan hormon peptida

kalsitonin), yang berperan dalam metabolisme kalsium. Kalsitonin sama sekali

tidak berkaitan dengan kedua hormon tiroid utama di atas. Seluruh langkah

sintesis hormon tiroid berlangsung di molekul besar tiroglobulin, yang kemudian

menyimpan hormon-hormon tersebut. bahan dasar untuk sintesis hormon tiroid

adalah tirosin dan Iodium, yang keduanya harus diserap dari darah oleh sel-sel

folikel. Tirosin suatu asam amino, disintesis dalam jumlah memadai oleh tubuh,

sehingga bukan merupakan kebutuhan esensial dalam makanan. di pihak lain,

5

Iodium yang diperlukan untuk sintesis hormon tiroid, harus diperoleh dari

makanan.3

Sintesis hormon tiroid berlangsung di molekul tiroglobulin di dalam

koloid. Tiroglobulin itu sendiri dihasilkan oleh kompleks golgi/ retikulum

endoplasma sel folikel tiroid. Tirosin menyatu ke dalam molekul tiroglobulin

sewaktu molekul besar ini diproduksi. Setelah diproduksi, tiroglobulin yang

mengandung tirosin dikeluarkan dari sel folikel ke dalam koloid melaluui

eksositosis. Tiroid menangkap Iodium dari darah dan memindahkannya ke dalam

koloid melalui suatu “pompa Iodium” yang sangat aktif atau “Iodine trapping

mechanism” protein pembawa yang sangat kuat dan memerlukan energi yang

terletak di membran luar sel folikel. Hampir semua Iodium di tubuh dipindahkan

melawan gradien konsentrasinya ke kelenjar tiroid untuk mensintesis hormon

tiroid. Selain untuk sintesis hormon tiroid, Iodium tidak memiliki manfaat lain di

tubuh.3,4

Dalam koloid, Iodium dengan cepat melekat ke sebuah tirosin di dalam

molekul tiroglobulin. Perlekatan sebuah Iodium ke tirosin menghasilkan

monoiodotirosin (MIT). Perlekatan dua Iodium ke tirosin menghasilkan

diiodotirosin (DIT). Kemudian, terjadi proses penggabungan antara molekul-

molekul tirosin beriodium untuk membentuk hormon tiroid. Penggabungan dua

DIT (masing-masing mengandung dua atom iodium) menghasilkan (T4 atau

tiroksin), yaitu bentuk hormon tiroid dengan empat Iodium. Penggabungan satu

MIT (dengan satu iodium) dan satu DIT (dengan dua iodium) menghasilkan

triiodotironin atau T3 (dengan tiga iodium). Penggabungan tidak terjadi antara

dua molekul MIT. Karena reaksi-reaksi ini berlangsung di dalam molekul

tiroglobulin, semua produk tetap melekat ke protein besar tersebut. Hormon-

hormon tiroid tetap disimpan dalam bentuk ini di koloid sampai mereka dipecah

dan disekresikan. Diperkirakan bahwa jumlah hormon tiroid yang secara normal

disimpan di koloid cukup untuk memasok kebutuhan tubuh untuk beberapa

bulan.3,4

Pengeluaran hormon-hormon tiroid ke dalam sirkulasi sistemik memerlukan

proses yang agak rumit karena dua alasan. Pertama, sebelum dikeluarkan T4 dan

T3 tetap terikat ke molekul tiroglobulin. Kedua, hormon-hormon ini disimpan di

6

luar lumen folikel, sebelum dapat memasuki pembuluh darah yang berjalan di

ruang interstisium, mereka harus diangkut menembus sel folikel. Proses sekresi

hormon tiroid pada dasarnya melibatkan pemecahan sepotong koloid oleh sel

folikel, sehingga molekul tiroglobulin terpecah menjadi bagian-bagiannya, dan

pelepasan T4 dan T3 bebas ke dalam darah. Apabila terdapat rangsangan yang

sesuai untuk mengeluarakan hormon tiroid, sel-sel folikel memasukkkan sebagian

dari kompleks hormon-tiroglobulin dengan memfagositosis sekeping koloid.

Di dalam sel, butir-butir koloid terbungkus membran menyatu dengan

lisosom, yang enzim-enzimnya kemudian memisahkan hormon tiroid yang aktif

secara biologis, T4 dan T3, serta iodotirosin yang nonaktif, MIT dan DIT.

Hormon-hormon tiroid, karena sangat lipofilik, dengan mudah melewati membran

luar sel folikel dan masuk kedalam darah. MIT dan DIT tidak memiliki nilai

endokrin. Sel-sel folikel mengandung suatu enzim yang dengan cepat

mengeluarkan Iodium dari MIT dan DIT, sehingga Iodium yang dibebaskan dapat

didaur ulang untuk sintesis lebih banyak hormon. Enzim yang sangat spesifik ini

akan mengeluarkan Iodium hanya dari MIT dan DIT yang tidak berguna, bukan

dari T4 dan T3.3,4

Sekitar 90 % produk sekretorik yang dikeluarkan dari kelenjar tiroid

adalah dalam bentuk T4, walaupun T3 memiliki aktivitas biologis sekitar empat

kali lebih baik daripada T4. Namun sebagian besar T4 yang disekresikan

kemudian diubah menjadi T3, atau diaktifkan melalui proses pengeluaran satu

Iodium di hati dan ginjal. Sekitar 80% T3 dalam darah berasal dari sekresi T4

yang mengalami proses pengeluaran Iodium di jaringan perifer. Dengan demikian

T3 adalah bentuk hormon tiroid yang secara biologis aktif di tingkat sel, walaupun

tiroid lebih banyak mengeluarkan T4.4

Setelah dikeluarkan ke dalam darah hormon tiroid yang sangat lipofilik

dengan cepat berikatan dengan beberapa protein plasma. Kurang dari 1 % T3 dan

kurang dari 0,1% T4 tetap berada pada bentuk tidak terikat (bebas). Keadaan ini

memang luar biasa mengingat bahwa hanya hormon bebas dari keseluruhan

hormon tiroid memiliki akses ke reseptor sel sasaran dan mampu menimbulkan

suatu efek.4

7

Terdapat tiga protein plasma yang penting dalam pengikatan hormon

tiroid: globulin pengikat tiroksin (TBG) yang secara selektif mengikat hormon

tiroid—55% dari T4 dan 65% dari T3 dalam sirkulasi—walaupun namanya hanya

menyebutkan secara khusus “tiroksin” (T4) albumin yang secara nonselektif

mengikat banyak hormon lipofilik, termasuk 10% dari T4 dan 35% dari T3 dan

thyroxine-binding prealbumin yang mengikat sisa 35% T4.4

Gambar 5. Pengaturan Produksi Hormon Tiroid 8

2.4 Epidemiologi

Insiden hipotiroid kongenital bervariasi antar negara, umumnya sebesar 1 :

3000 – 4000 kelahiran hidup. Dengan penyebab tersering adalah, disgenesis tiroid

yang mencakup 80% kasus. Lebih sering ditemukan pada anak perempuan

daripada laki-laki dengan perbandingan 2:1. Anak dengan sindrom Down

memiliki resiko 35 kali lebih tinggi untuk menderita hipotiroid kongenital

dibanding anak normal. Insiden hipotiroid di Indonesia diperkirakan jauh lebih

tinggi yaitu sebesar 1:1500 kelahiran hidup. Prevalensi ini lebih rendah pada

Amerika Negro (1 dalam 32.000), dan lebih tinggi pada keturunan Spanyol dan

Amerika asli (1 dalam 2000).1,2

Penyebab hiptiroid yang paling sering di dunia ialah defisiensi Iodium

yang merupakan komponen pokok tiroksin (T4) dan triiodotrionin (T3). Anak

yang lahir dari ibu dengan defisinsi Iodium berat akan mengalami hipotiroid yang

tidak terkompensasi karena hormon tiroid ibu tidak dapat melewati plasenta.1

8

Banyak faktor yang berperan pada hipotiroid sehingga gambaran klinisnya

bervariasi. Terjadinya hipotiroid tidak dipengaruhi oleh faktor geografis, sosial

ekonomi, maupun iklim dan tidak terdapat predileksi untuk golongan etnis

tertentu. Umumnya kasus tiroid kongenital timbul secara sporadik. Faktor genetik

hanya berperan pada hipotiroid tipe tertentu yang diturunkan secara autosomal

resesif.1

2.5 Etiologi dan Patogenesis

Hipotiroid dapat terjadi melalui jalur berikut

Jalur 1

Agenesis tiroid dan keadaan lain yang sejenis menyebabkan sintesis dan

sekresi hormon tiroid menurun sehingga terjadi hipotiroid primer dengan

peningkatan kadar TSH tanpa adanya struma.1

Jalur 2

Defisiensi iodium berat menyebabkan sintesis dan sekresi hormon tiroid

menurun, sehingga hipofisis non sekresi TSH lebih banyak untuk memacu

kelenjar tiroid mensintesis dan mensekresi hormon tiroid agar sesuai dengan

kebutuhan. Akibatnya kadar TSH meningkat dan kelenjer tiroid membesar

(stadium kompensasi). Walaupun pada stadium ini terdapat struma difusa dan

peningkatan kadar TSH, tetapi kadar tiroid tetap normal. Bila kompensasi ini

gagal, maka akan terjadi stadium dekompensasi, yaitu terdapatnya struma difusa,

peningktan kadar TSH, dan kadar hormon tiroid rendah.1

Jalur 3

Semua hal yang terjadi pada kelenjer tiroid dapat mengganggu atau

menurunkan sintesis hormon tiroid (bahan/ obat goitrogenik, tiroiditis, pasca

tiroidektomi, pasca terapi dengan iodium radioaktif, dan adanya kelainan enzim

didalam jalur sintesis hormon tiroid) disebut dishormogenesis yang

mengakibatkan sekresi hormon tiroid menurun, sehingga terjadi hipotiroid dengan

kadar TSH tinggi, dengan/tanpa struma tergantung pada penyebabnya.1

Jalur 4A

Semua keadaan yang menyebabkan penurunan kadar TSH akibat kelainan

hipofisis akan mengakibatkan hipotiroid tanpa struma dengan kadar TSH yang

sangat rendah atau tidak terukur.1

9

Jalur 4B

Semua kelainan hipotalamus yang mengakibatkan yang menyebabkan

sekresi TSH ynag menurun akan menyebabkan hipotiroid dengan kadar TSH

rendah dan tanpa struma.1

Jalur 1, 2, dan 3 adalah patogenesis hipotiroid primer dengan kadar TSH

yang tinggi. Jalur 1 tanpa desertai struma, jalur 2 disertai struma, dan jalur 3

dapat dengan atau tanpa struma. Jalur 4A dan 4B adalah patogenesis hipotiroid

sekunder dengan kadar TSH yang tidak terukur atau rendah dan tidak ditemukan

struma.1

2.6 Diagnosis

Diagnosis dibuat berdasarkan anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan

laboratorium, pemeriksaan radiologis dan skrining.1

Anamnesis

Anamnesis yang cermat pada keluarga dapat membantu menegakkan

diagnosis dengan menanyakan apakah ibu berasal dari daerah gondok endemik,

riwayat struma pada ibu, riwayat pengobatan anti tiroid waktu hamil atau tidak,

riwayat struma pada keluarga dan perkembangan anak. 1,6

10

Gejala Klinis

Kebanyakan anak dengan hipotiroid kongenital, gejala klinis pada periode

neonatal sangatlah jarang atau ringan dan tidak spesifik, meskipun terdapat

agenesis kelenjar tiroid komplit. 2,5

Berat badan dan panjang lahir adalah normal, tetapi ukuran kepala dapat

sedikit meningkat karena miksedema otak. Ikterus fisiologis yang

berkepanjangan, yang disebabkan oleh maturasi glukoronid konjugasi yang

terlambat, mungkin merupakan gejala paling awal. Kesulitan memberi makan,

terutama kelambanan, kurang minat, somnolen, dan serangan tersedak saat

dirawat, sering muncul selama umur bulan pertama. Kesulitan bernapas, sebagian

karena lidah yang besar, termasuk episode apnea, pernapasan berbunyi, dan

hidung tersumbat. Sindrom distres pernapasan yang khas juga dapat terjadi. Bayi

yang terkena sedikit menangis, banyak tidur, tidak selera makan, dan biasanya

lamban. Mungkin ada konstipasi yang biasanya tidak berespon terhadap

pengobatan. Perut besar dan biasanya ada hernia umbilikalis. Suhu badan

subnormal, sering dibawah 350C, dan kulit terutama tungkai, mungkin dingin dan

burik (mottled). Edema genital dan tungkai mungkin ada. Nadi lambat, bising

jantung, kardiomegali, dan efusi perikardium asimptomatik biasanya ada. Anemia

makrositik sering ada dan refrakter terhadap pengobatan dengan hematinik.

Karena gejala-gejala muncul secara bertahap, diagnosis sering kali terlambat. 6

Manifestasi ini terus berkembang. Retardasi perkembangan fisik dan

mental menjadi lebih besar selama bulan-bulan berikutnya, dan pada usia 3-6

bulan, gambaran klinis berkembang sepenuhnya. Bila hanya ada defisiensi

hormon tiroid parsial, gejalanya dapat lebih ringan, dan onsetnya terlambat.

Meskipun air susu ibu mengandung sejumlah hormon tiroid, terutama T3, hormon

ini tidak cukup untuk melindungi bayi yang menyusu dengan hipotiroidisme

kongenital, dan tidak mempunyai pengaruh pada uji skrining tiroid neonatus. 5,6

Pertumbuhan anak tersendat, ekstremitas pendek, dan ukuran kepala

normal atau bahkan meningkat. Fontanella anterior dan posterior terbuka lebar.

Pengamatan tanda ini pada saat lahir dapat berperan sebagai pedoman awal untuk

mengenali hipotiroidisme kongenital. Hanya 3% bayi baru lahir normal memiliki

fontanella posterior yang lebih besar dari 0,5cm. Matanya tampak terpisah lebar,

11

dan jembatan hidung yang lebar terlihat cekung. Fisura palpebra sempit dan

kelopak mata membengkak. Mulut terbuka, dan lidah yang tebal serta lebar

terjulur ke luar. Pertumbuhan gigi terlambat. Leher pendek dan tebal, terdapat

endapan lemak di atas klavikula dan diantara leher dan bahu. Tangan lebar dan

jari pendek. Kulit kering dan bersisik, dan sedikit keringat. Miksedema tampak,

terutama pada kulit kelopak mata, punggung tangan, dan genitalia eksterna.

Karotenemia dapat menyebabkan warna kulit menjadi kuning, tetapi skleranya

tetap putih. Kulit kepala tebal dan rambut kasar, mudah patah dan tipis. Garis

rambut menurun jauh ke bagian bawah dahi, yang biasanya tampak mengerut,

terutama ketika bayi menangis. 5

Perkembangan biasanya terlambat. Bayi hipotiroid tampak letargi dan

lamban dalam belajar duduk dan berdiri. Suaranya serak dan bayi tidak mau

belajar berbicara. Tingkat retardasi fisik dan mental meningkat sejalan dengan

usianya. Maturasi seksual dapat terlambat atau tidak terjadi sama sekali. 6

Otot biasanya hipotonik, tetapi pada keadaan yang jarang, terjadi

pseudohipertrofi otot menyeluruh (sindrom Kocher-Debre-Semelaigne sindrome).

Anak yang terkena dapat berpenampilan atletis karena pseudohipertrofi, terutama

pada otot betis. Patogenesisnya belum diketahui. Perubahan ultrastruktural dan

histokimia yang tidak spesifik tampak pada biopsi otot yang kembali normal

dengan pengobatan. Sindrom ini cenderung berkembang pada anak laki-laki, yang

telah diamati pada saudara kandung yang lahir dari perkawinan sedarah. Penderita

menderita hipotiroidisme yang lebih lama dan lebih berat. 6

Tabel 1. Gejala Hipotiroid Kongenital 6

Sistem organ Manifestasi Klinis

Kulit dan jaringan ikat Kulit dingin, kering dan pucat, rambut kasar, kering

dan rapuh, kuku tebal, lambat tumbuh.

Miksedema, carotenemia, Puffy face, makroglosi,

erupsi gigi lambat, hipoplasia enamel.

12

Kardiovaskuler Bradikardi, efusi perikardial, kardiomegali, tekanan

darah rendah.

Neuromuskuler Lamban (mental dan fisik), gangguan neurologis dan

fisik, refleks tendon lambat, hipotonia, hernia

umbilikalis, retardasi ental, disfungsi serebelum (pada

bayi), tuli.

Pernafasan Efusi pleura, sindrom sleep apnoe (obstruksi saluran

nafas karena lidah besar, hipotoni otot faring),

sindrom distress nafas.

Ginjal dan metabolisme elektrolit Retensi air, edema, hiponatremia, hipokalsemia

Metabolisme karbohidrat,

lemak dan protein Gemuk, intoleransi terhadap dingin, absorbsi glukosa

lambat, hiperlipidemia, sintesis proteolipid dan

protein pada susunan saraf bayi menurun.

Saluran cerna dan hepar Obstpasi (menurunnya gerakan usus), ikterus

berkepanjangan (fungsi konjugasi hepar menurun)

Hematopoetik Anemia karena menurunnya eritropoesis, kemampuan

absorbsi zat besi rendah.

Skelet/somatik Produksi GH dan IGF 1 menurun, menyebabkan

hambatan pertumbuhan, pusat osifikasi sekunder

terhambat, maturitas dan aktifitas sel-sel tulang

menurun.

Reproduksi Pubertas terlambat, pubertas precoks, gangguan haid.

Pemeriksaan Laboratorium

Pada pemeriksaan hipotiroid kongenital ditemukan nilai TSH meningkat,

dan T3 serta T4 menurun. Kadar T4 serum rendah, kadar T3 serum dapat normal

dan tidak bermanfaat pada diagnosis. Jika defeknya terutama pada tiroid, kadar

TSH meningkat, sering diatas 100µU/mL. Kadar prolaktin serum meningkat,

berkorelasi dengan kadar TSH serum. Kadar Tg serum biasanya rendah pada bayi

13

dengan disgenesis tiroid atau defek sintesis atau sekresi Tg. Kadar Tg yang tidak

dapat dideteksi biasanya menunjukkan aplasia tiroid.2

Pemeriksaan Radiologis

Retardasi perkembangan tulang dapat ditunjukkan dengan roentgenographi

saat lahir dan sekitar 60% bayi hipotiroid kongenital menunjukkan kekurangan

hormon tiroid selama kehidupan intrauterine. Contohnya, distal femoral epiphysis,

yang biasanya ada saat lahir, sering tidak ada. Pada pasien yang tidak diobati,

ketidaksesuaian antara umur kronologis dan umur osseus meningkat. Epiphyses

sering memiliki beberapa fokus penulangan (epifisis disgenesis), deformitas

(retak) dari vertebra thorakalis 12 atau ruas lumbal 1 atau 2 sering ditemukan.

Foto tengkorak menunjukkan fontanela besar dan sutura lebar, tulang antar sutura

biasanya ada. Sella tursica sering besar dan bulat, dalam kasus-kasus langka

mungkin ada erosi dan menipis. Keterlambatan pada pembentukan dan erupsi

gigi dapat terjadi. Pembesaran jantung atau efusi perikardial mungkin ada. 6

Skintigraphy dapat membantu menentukan penyebab pada bayi dengan

hipotiroid bawaan, tetapi pengobatan tidak boleh ditunda karena pemeriksaan ini.

Pemeriksaan 123 I-natrium iodida lebih unggul dari 99m Tc-natrium pertechnetate

untuk tujuan ini. Ultrasonographic tiroid sangat membantu, tapi penelitian

menunjukkan jaringan tiroid ektopik yang tidak terdeteksi dengan USG tiroid dan

ini dapat ditunjukkan oleh skintigrapI. Rendahnya level TG serum menunjukkan

agenesis dan peningkatan Tg serum ada pada kelenjar ektopik dan gondok, tetapi

ada tumpang tindih dengan rentang luas. Adanya jaringan tiroid ektopik adalah

diagnostik untuk disgenesis tiroid yang membutuhkan pengobatan seumur hidup

dengan T4. Kegagalan menemukan jaringan tiroid menunjukkan tiroid aplasia,

tetapi hal ini juga terjadi pada bayi dengan defek trapping- iodida. Kelenjar tiroid

yang normal dengan ambilan radionuklida yang normal atau meningkat

menunjukkan cacat dalam biosintesis hormon tiroid. Pasien dengan goiter

hipotiroidisme memerlukan evaluasi lebih lanjut yaitu pemeriksaan radioiodine,

uji cairan perklorat, penelitian kinetik, kromatografi, dan pemeriksaan jaringan

tiroid, jika sifat biokimia defek harus ditentukan. 2,6

Elektrokardiogram mungkin menunjukkan gelombang P dan T voltase

rendah dengan amplitudo kompleks QRS yang berkurang dan menunjukkan

14

fungsi ventrikel kiri jelek dan efusi perikardial. Elektroensefalogram sering

menunjukkan voltase rendah. Pada anak-anak yang berumur lebih dari 2 tahun,

tingkat kolesterol serum biasanya meningkat. MRI otak sebelum pengobatan

dilaporkan normal, meskipun spektroskopi resonansi magnetik proton

menunjukkan tingkat tinggi yang mengandung senyawa kolin, yang mungkin

mencerminkan blok di pematangan myelin. 2,6

2.7 Penatalaksanaan

Walaupun pengobatan hipotiroid efisien, mudah, murah dan memberikan

hasil yang sangat memuaskan, namun perlu dilakukan pemantauan dan

pengawasan yang ketat mengingat pentingnya masa depan anak, khususnya

perkembangan mentalnya. 1

Tujuan pengobatan adalah1

a. Mengembalikan fungsi metabolisme yang esensial agar menjadi normal dalam

waktu singkat. Termasuk fungsi termoregulasi, respirasi, metabolisme otot

dan otot jantung yang sangat diperlukan pada masa awal kehidupan seperti

proses enzimatik di otak, perkembangan akson, dendrite, sel glia dan proses

mielinisasi neuron.

b. Mengoptimalkan pertumbuhan dan perkembangan anak

c. Mengembalikan tingkat maturitas biologis yang normal, khususnya otak

Medikamentosa

Terapi harus dimulai segera setelah diagnosis hipotiroid kongenital

ditegakkan. Orang tua pasin harus diberikan penjelasan mengenai kemungkinan

penyebab hipoiroid, pentingnya kepatuhan minum obat dan prognosisnya baik

jika terapi diberikan secara dini. Natrium L-tiroksin (sodium L-thyroxin)

merupakan obat yang tepat untuk pengobatan hipotiroid kongenital. Karena 80%

T3 dalam sirkulasi darah berasal dari monodeiodinasi dari T4 maka dengan dosis

yang tepat kadar T4 dan T3 akan segera kembali normal. Dalam prakteknya

pemberian dosis inisial berkisar antara 25, 37,5 atau 50 g per hari. Tiroksin

sebaiknya tidak diberikan bersama-sama dengan protein kedele atau zat besi atau

makanan tinggi serat karena makanan ini akan mengikat T4 dan atau menghambat

penyerapannya.1, 2, 7

15

Dosis tiroksin

Pada umumnya dosis bervariasi tergantung dari berat badan dan

disesuaikan dengan respons masing-masing anak dalam menormalkan kadar T4.

Sebagai pedoman, dosis yang umum digunakan adalah :

0 – 6 bulan 25-50 g/hari atau 8-15 g/kg/hari

6 – 12 bulan 50-75 g/hari atau 7-10 g/kg/hari

1 – 5 tahun 50-100 g/hari atau 5-7 g/kg/hari

5 – 10 tahun 100-150 g/hari atau 3-5 g/kg/hari

>10-12 tahun 100-200 g/hari atau 2-4 g/kg/hari

Setelah masa bayi biasanya dosis berkisar sekitar 100 g/m2/hari

Untuk neonatus yang terdeteksi pada minggu awal kehidupan

direkomendasikan untuk diberikan dosis inisial sebesar 10-15 µg/kg/hari karena

lebih cepat dalam normalisasi kadar T4 dan TSH. Bayi-bayi dengan hipotiroidisme

berat ( kadar T4 sangat rendah, TSH sangat tinggi, dan hilangnya epifise femoral

distal dan tibia proksimal pada gambaran radiologi lutut) harus dimulai dengan

dosis 15 µg/kgBB/hari.1

Terapi Pada Diagnosis Yang Meragukan1

Kadang-kadang kita dihadapkan pada diagnosis yang meragukan dan

dituntut untuk menetukan pengobatan, misalnya bila pada hasil pemeriksaan

serum didapatkan kadar T4 rendah dengan TSH normal atau kadar T4 normal

dengan kadar TSH sedikit meninggi. Bila hal ini terjadi pada bayi cukup bulan

maka harus dilakukan skintigrafi tiroid untuk memastikan diagnosis.

Bila pada skintigram didapatkan hipoplasia, aplasia, kelenjar tiroid

ektopik, maka dapat diberikan preparat hormone tiroid. Bila keadaan kelenjar

tiroid normal, maka harus dilakukan pemeriksaan ulang kadar T4 dan TSH. Bila

hasil pemeriksaan kadar TSH meningkat maka pengobatan harus segera dimulai,

dan bila kadar T4 dan TSH normal maka pengobatan harus ditunda.

Terapi Pada Bayi Prematur1

Bila kadar T4 rendah dan TSH normal maka untuk memastikan perlunya

pengobatan tidak perlu dilakukan skintigrafi, namun cukup dengan pemeriksaan

kadar T4 dan TSH secara serial. Umumnya kadar T4 meningkat mendekati angka

normal, sedangkan TSH tetap normal. Bila kadar T4 terus menurun dan TSH

16

meningkat, dapat dipertimbangkan skintigrafi tiroid dan pengobatan dapat

dimulai. Tetapi bila tanda-tanda klinis hipotiroid jelas maka tidak perlu dilakukan

skintigrafi atau pemeriksaan darah ulang dan dapat langsung diberikan

pengobatan. Setelah usia 2 atau 3 tahun, pengobatan dihentikan untuk sementara

sambil dilakukan evaluasi apakah hipotiroid yang terjadi transien atau menetap.

Terapi Dengan Dosis Penuh Atau Bertahap1

Secara umum pengobatan langsung dengan dosis penuh aman bagi

neonatus. Bila ada tanda-tanda kelainan jantung atau tanda-tanda dekompensasi

jantung, maka pengobatan dianjurkan dimulai dengan dosis rendah, yaitu 1/3

dosis, dan setelah selang beberapa hari dinaikkan 1/3 dosis lagi sampai dosis

penuh yang dianjurkan tercapai.

Monitoring 1,7

Untuk menentukan dosis pengobatan yang diberikan, harus dilakukan

pemantauan kemajuan klinis maupun kimiawi secara berkala karena terapi setiap

kasus bersifat individual.

Pemantauan pada pasien dengan hipotiroid kongenital antara lain:

1. Pertumbuhan dan perkembangan

2. Pemantauan kadar T4 bebas dan TSH

Kadar T4 harus dijaga dalam batas normal ( 10-16 µg/dl) atau T4 bebas dalam

rentang 1,4-2,3 ng/dl dengan TSH ditekan dalam batas normal. Bone-age tiap

tahun.

Jadwal pemeriksaan kadar T4 dan TSH, yaitu setiap 1-2 bulan selama 6

bulan pertama kehidupan, tiap 3-4 bulan pada usia 6 bulan – 3 tahun, selanjutnya

tiap 6-12 bulan.

Selain itu kadar T4 dan TSH juga harus diperiksa 6-8 minggu setelah

perubahan dosis. Hal ini penting untuk mencegah pengobatan yang berlebihan.

Efek samping dari pengobatan berlebihan ini adalah fusi dini dari sutura,

percepatan kematangan tulang, dan masalah pada tempramen, dan perilaku.

17

Hal ini penting untuk mencegah pengobatan yang berlebihan. Efek

samping dari pengobatan berlebihan ini adalah fusi dini dari sutura, percepatan

kematangan tulang, dan masalah pada tempramen, dan perilaku.

Suportif 7

Selain pengobatan hormonal juga diperlukan beberapa pengobatan suportif

lainnya. Anemia berat diobati sesuai dengan protokol anemia berat. Rehabilitasi

atau fisioterapi diperlukan untuk mengatasi retardasi perkembangan motorik yang

sudah terjadi. Penilaian intelegensi atau IQ dilakukan menjelang usia sekolah

untuk mengetahui jenis sekolah yang dapat diikuti, sekolah biasa atau luar biasa.8

Diet 7

Suplementasi Iodium sangat dibutuhkan terutama di daerah defisiensi

Iodium. Umumnya anak yang menderita hipotiroid kongenital dan mendapat

replacement hormon tiroid, asupan makanan yang mengandung goitrogen harus

dibatasi seperti asparagus, bayam, brokoli, kubis, kacang-kacangan, lobak, salada,

dan susu kedelai karena dapat rnenurunkan absorbsi Sodium-L-Tiroksin.8

Skrining 1

Di negara maju program skrining hipotiroid congenital pada neonatus

sudah dilakukan. Sedangkan untuk negar berkembang seperti Indonesia masih

menjadi kebijakan nasional. Tujuannya adalah untuk eradikasi retardasi retardasi

mental akibat hipotirod kogenital.

Skrining dilakukan dengan mengukur kadar T4 atau TSH yang dilakukan

pada kertas saring pada usia 3-4 hari. Bayi yang memiliki kadar TSH awal > 50

µU/mL memiliki kemungkinan sangat besar untuk menderita hipotiroid

kongenital permanen, sedangkan kadar TSH 20-49 µU/mL dapat menunujukkan

hipotiroid transien atau positif palsu.

2.8 Prognosis 1,2

Dengan adanya program skrining neonatus untuk mendeteksi hipotiorid

kongenital, prognosis bayi hipotiroid kongenital lebih baik dari sebelumnya.

Diagnosis awal dan pengobatan yang cukup sejak umur minggu pertama

kehidupan memungkinkan pertumbuhan linier yang normal dan intelegensinya

setingkat dengan saudara kandung yang tidak terkena. Tanpa pengobatan bayi

yang terkena menjadi cebol dan defisiensi mental. Bila pengobatan dimulai pada

18

usia 46 minggu IQ pasien tidak berbeda dengan IQ populasi kontrol. Program

skrinng di Quebec (AS) mendapatkan bahwa IQ pasien pada usia 1 tahun sebesar

115, usia 18 bulan sebesar 104, dan usia 36 bulan sebesar 103. Pada pemeriksaan

di usia 36 bulan didapatkan “hearing speech” dan “practical reasoning” lebih

rendah dari populasi control. Pada sebagian kecil kasus dengan IQ normal dapat

dijumpai kelainan neurologis, antara lain gangguan koordinasi motorik kasar dan

halus, ataksia, tonus otot meningggi atau menurun, gangguan pemusatan perhatian

dan gangguan bicara. Tuli sensorineural ditemukan pada 20% kasus hipotiroid

kongenital.

BAB III

PENUTUP

3.1. Kesimpulan

Hipotiroid kongenital merupakan gangguan pertumbuhan kelenjar tiroid

secara kongenital. Gejala klinis Hipotiroid kongenital tidak begitu jelas Diagnosis

Hipotiroid kongenital ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis,

pemeriksaan fisik, laboratorium, dan skrining. Skrining pada Hipotiroid

19

kongenital dilakukan pada minggu pertama bayi lahir, untuk mencegah

komplikasi lanjut.

3.2. Saran

Perlu deteksi dini kasus hipotiroid kongenital dan pemberian

penatalaksanaan yang tepat demi tercapainya pertumbuhan fisik dan

perkembangan mental yang optimal bagi penderita hipotiroid kongenital

DAFTAR PUSTAKA

1. Batubara, Jose RL, dkk. Ganggguan Kelenjar Tiroid. Dalam : Buku Ajar

Endokrinologi Anak Edisi 1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2010. hal.205-

212.

2. La Franchi, Stephen. Hypothyroidism. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM,

Jenson HB, editor. Nelson textbook of pediatrics 18th ed. Philadelphia:

20

Saunders, 2007.hal. 2319-25.

3. Sherwood, Lauralee. Organ Endokrin Perifer. Fisiologi Manusia Dari Sel ke

Sistem (Human Physiology: From Cells to Systems). Edisi 2. Jakarta: EGC,

2001. hal 644-651.

4. Schteingart, David E. Gangguan Kelenjar Tiroid. Dalam Price AS, Wilson

LM. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi ke-6, Volume

2. Jakarta: EGC, 2006. hal 1225-1234.

5. Larson, Cecilia A. Congenital Hypothyroidism. Dalam: Radovick, S, MD,

MacGilivray, MH, MD, editor. Pediatric Endocrinology : A Practical Clinical

Guide. New Jersey : Humana Press Inc. 2003.hal. 275-284.

6. Van vliet, G, Polak, M. Pediatric Endocrinology Fifth Edition volume 2.

Thyroid Disorders In Infancy. New York : Informa Healthcare USA Inc.

2007.hal. 392-8.

7. Jian, Vandana, dkk. Congenital Hypothyroidism. Di akses dari

www.newbornwhocc.org pada tanggal 11 Mei 2010 pukul 20.05 WIB.

8. Postellon DC, Bourgeouis MJ. Anatomy of Thyroid Gland.. Di akses dari

www.emedicine.medscape.com pada tanggal 20 Mei 2010 pukul 22.00 WIB.

21