Click here to load reader

Format Askep Komunitas

  • View
    3.315

  • Download
    22

Embed Size (px)

Text of Format Askep Komunitas

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS DATA DEMOGRAFI Struktur keluarga Nama KK : Umur : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Suku/bangsa : Daftar anggota keluarga No Nama Umur L P Hub Keluarga Agama Pendidikan Pekerjaan Kead fisik Sehat Sakit Ket.

DATA SOSEK 1. Penghasilan rata-rata perbulan: ( ) kurang dari Rp. 500.000 ( ) Rp 500.000 1.000.000 ( ) Rp. 1.000.000 2.000.000 ( ) Lebih dari Rp. 2.000.000 2. Apakah keluarga menabung : ( ) Ya, ( ) Tidak 1. DATA LINGKUNGAN FISIK Perumahan Kepemilikan: ( ) sewa , ( ) numpang, ( ) milik sendiri Jenis : ( ) Permanen, ( ) semi permanen, ( ) tidak permanen Lantai : ( ) tanah, ( ) papan ( ) tegel/semen Ventilasi : ( ) baik, ( ) kurang. Penerangan ( ) baik, ( )Cukup, ( ) kurang Luas kamar tidur ( ) memenuhi syarat, ( ) tidak memenuhi sarat. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan : ( ) lalat, ( ) nyamuk, ( ) kecoa, ( ) anjing, ( ) burung, ( ) lain-lain Halaman Rumah Halaman di sekitar rumah ( ) ada, ( ) tidak Jenis pemenfaatan pekarangan rumah ( ) Kebun, ( ) Kolam, ( ) Kandang ternak, ( ) Tidak dimanfaatkan, ( ) lain-lain, .. Pembuangan Kotoran Dimana keluarga buang air besar: ( ) sungai, ( ) selokan, ( ) sembarang tempat, ( )WC, ( )lain-lain sebutkan. Kepemilikan jamban : ( ) ada, ( ) tidak Bila ya Jenis jamban ( )septik tank, ( ) lainnya Jarak jamban dengan sumber air ( ) kurang dari 10 m, ( ) lebih dar 10 m Kondisi jamban ( ) terawat, ( ) tidak terawat

a.b. c. d. e. f. g. 2.

a. b. 3.a.

b. c. d. e.

4.

Sumber air a. Sumber air bersih untuk minum dan memasak( ) PDAM, ( ) sumur pompa, ( ) sumur gali, ( ) mata air, ( ) sungai, ( ) air mineral b. Sumber air untuk mandi dan mencuci : ( ) PDAM, ( ) sumur pompa, ( ) sumur gali, ( ) mata air, ( ) sungai c. Pengolahan air minum ( ) dimasak, ( ) tidak dimasak 5. Tempat penampungan air a. Jenis tempat penampungan air ( ) bak, ( ) gentong, ( ) ember, ( ) lain-lain sebutkan__________. b. Kondisi : ( ) tertutup, ( ) terbuka. c. Pengurasan : ( ) ya, ( ) tidak. d. Bila ya, berapa kali dalam seminggu ( ) 1 kali, ( ) 2 kali, ( ) 3 kali, ( ) lebih 3 kali. e. Gentong/bak mandi : ( ) berlumut, ( ) tidak berlumut, ( ) ada jentik nyamuk, ( ) tidak ada jentik nyamuk. f. Kondisi airnya : ( ) berbau, ( ) berwarna, ( ) berasa, ( ) tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna. 6. Pembuangan sampah dan limbah a. Cara pembuangan sampah : ( ) ditimbun, ( ) dibakar, ( ) tempat sampah umum, ( ) sungai, ( ) sembarang tempat. b. Tempat pembuangan sampah sementara ( ) ada, ( ) tidak./sembarangan c. Bila ada, ( ) tertutup, ( ) terbuka. d. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah ( ) kurang dari 5 meter ,( ) lebih dari 5 meter e. Pembuangan air limbah : ( ) got, ( ) sungai, ( ) sembarang tempat, ( ) penampungan/resapan f. Kondisi saluran limbah ( ) lancar, ( ) tergenang. 7. Hewan ternak a. kepemilikan hewan ternak : ( ) ada, ( ) tidak b. bila ya letak kandang ternak ( ) dalam rumah, ( )diluar rumah c. Kondisi ( ) terawat, ( ) tidak terawat. 1. DATA STATUS KESEHATAN Sarana kesehatan a. Tempat berobat keluarga ( ) Rumah sakit, ( ) puskesmas, ( ) balai pengobatan, ( ) posyandu, ( ) dokter praktek, ( ) perawat, ( ) bidan b. Sarana kesehatan terdekat menurut keluarga ( ) RS, ( ) Puskesmas, ( ) praktek swasta, ( ) lain-lain, sebutkan ......................... c. Kebiasaan sebelum berobat ( )beli obat bebas, ( )Minum jamu, ( ) tidak ada d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga ( ) Askes/Jamsostek ( ) Dana sehat ( ) umum/sendiri, ( ) gratis/JPS e. Apakah keluarga merasakan perlu mendapatkan pengarahan penyuluhan informasi kesehatan : ( ) tidak, ( ) ya, secara individu, ( ) ya, secara berkelompok f. Apakah keluarga pernah dikunjungi petugas kesehatan : ( ) ya, ( ) tidak g. Kapan waktu yang baik menurut bapak/ibu untuk memberikan penyuluhan tersebut : ( ) pagi, ( ) siang, ( ) sore, ( ) malam Dimana tempat yang baik menurut bapak/ibu untuk mendapatkan penyuluhan/informasi kesehatan : ( ) dirumah, ( ) dipengajian, ( ) diarahkan, ( ) diarisan, ( ) lain-lain.................. Masalah kesakitan a. apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (6 bulan terakhir). ( ) ya, ( ) tidak, bila ya berapa orang............... b. Bila ya sebutkan: ( ) diare, ( ) ISPA, ( ) Demam berdarah, ( ) Asma, ( ) Typhoid, ( ) TBC ( ) Cacar air, ( ) campak, ( ) Hypertensi, ( ) Asam urat, ( ) Kencing manis ( ) Lain-lain sebutkan___________________ Kematian a. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam 6 bulan terakhir ( ) ya, ( ) tidak h.

2.

3.

4.

1. 2.

5.

b. Bila ya, disebabkan oleh ( ) sakit, ( ) kecelakaan, ( ) lain-lain, _______ KIA / KB a. PUS apakah ada PUS ( ) ya, ( ) tidak Bila ya, apakah menjadi akseptor KB : ( ) ya, ( ) tidak. 3. bila ya jenis kontrasepsi yang dipakai: ( ) IUD, ( ) suntik, ( ) pil , ( ) susuk, ( ) kondom, ( ) tubectomy, ( ) vasektomy. 4. Bila tidak alasannya, ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu , ( ) lain-lain sebutkan _______________. Apakah ada PUS yang DO KB : ( ) ya, ( ) tidak 6. Bila ya alasanya : ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu , ( ) penyakit, ( ) ingin punya anak, ( ) lain-lain sebutkan ____________b. Bumil Apakah ada Bumil : ( ) ya, ( ) tidak Bila ya, umur kehamilan trimester : ( ) I, ( ) II, ( ) III Bila ya kehamilan yang ke : ( ) 1, ( ) 2, ( ) 3, ( ) lebih dari 3 Berapa usia bumil ( ) kurang 20 th, ( ) 20 - 35th, ( ) lebih 35 th. Apakah mendapatkan TT ( ) ya, ( ) tidak Bila ya ( ) lengkap, ( ) belum lengkap Apakah ibu memeriksakan kehamilannya ( ) ya, ( ) tidak. Bila ya, Trimester I .......kali, Trimester II .....kali Trimester III .....kali 9. Bila ya : dimana : ( ) ke Rumah sakit, ( ) ke puskesmas, ( ) ke dokter praktek ( ) keperawat/bidan praktek, ( ) kedukun, ( ) lain-lain, sebutkan.____________ 10. Bila tidak alasannya: ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu , ( ) biaya, ( ) lain-lain sebutkan. _______________11. Adakah penyakit / keluhan yang dirasakan bumil : ( ) kaki bengkak, ( ) mual dan muntah lebih 3 bulan, ( ) kurang darah, ( ) tekanan darah tinggi, ( ) tekanan darah rendah, ( ) tidak ada keluhan ( ) lain-lain sebutkan _____________ Persalinan 1. Adakah ibu melahirkan dalam 6 bulan terakhir ( ) ada ( ) tidak 2. pertolongan persalinan oleh : ( ) nakes, ( ) dukun terlatih, ( ) dukun tidak terlatih 3. Bila kedukun alasanya : ( )tidak tahu, ( ) biaya, ( ) budaya, ( )lain-lain sebutkan _______________ 4. Tempat pertolongan persalinan ( ) Rumah sakit, ( ) puskesmas, ( ) polindes, ( ) dirumah, ( ) bidan/dokter praktek 5. Kondisi bayi : ( ) lahir hidup, ( ) lahir mati, ( ) lahir cacat 6. Adakah neonatus yang meninggal dalam 6 bulan terakhir: ( ) ya, ( )tidak. 7. bila ya apa penyebabnya : ( ) tetanus, ( ) diare, ( ) ISPA. ( ) lain-lain, sebutkan ___________________ Buteki Apakah ada buteki ( ) ya, ( ) tidak bila ya apakah ibu meneteki anaknya ( ) ya, ( ) tidak 3. bila ya , lama menyusui :( ) kurang dari 1 bulan , ( ) l -6 bulan, ( ) 6 12 bulan, ( ) lebih 12 bulan. 4. bila tidak alasanya : ( ) dilarang suami, , ( ) tidak tahu , ( ) penyakit, ( ) kecantikan, ( ) pekerjaan, ( ) lain-lain sebutkan _____ Balita 1. Apakah ada anak usia 0 1 tahun ( ) ya, ( ) tidak 2. Imunisasi yang diberikan : ( ) lengkap, ( ) belum lengkap , ( ) tidak lengkap

1.2.

3. 4. 5. 6. 7.8.

c.

d.

1. 2.

e.

3. 4.

Apakah ada anak usia 1 5 tahun : ( ) ya, ( ) tidak Bila ya Imunisasi yang diberikan : ( ) lengkap, ( ) belum lengkap ( ) tidak lengkap 5. Bila tidak di imunisasi, alasannya : ( ) tidak tahu, ( ) tidak ada manfaatnya, ( ) lain-lain sebutkan __________ 6. Apakah anak memiliki KMS : ( ) ya, ( ) tidak 7. Apakah dapat membaca hasil KMS, ( ) ya, ( ) tidak 8. Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu ( ) ya, ( ) tidak 9. Bila ya, apakah BB anak : ( ) naik, ( ) tetap, ( ) turun. 10. Bila tidak alasanya : ( ) jauh dari posyandu, ( ) tidak punya waktu, ( ) merasa tidak ada manfaatnya, ( ) lain-lain sebutkan_____________ 11. Status gizi balita : ( ) berada digaris hijau, ( ) diatas hijau kuning, ( ) dibawah titik-titik, ( ) dibawah garis merah 12. Apakah anak mendapat makanan tambahan ( ) ya, ( ) tidak 13. Apakah anak mendapatkan vit A ( ) ya, ( ) tidak f.

1.

g.

1. 2.

Remaja apakah ada anak usia remaja ( ) ya, ( ) tidak 2. Bila ya apakah Kegiatan yang dilakukan diluar sekolah : ( ) keagamaan, ( ) karang taruna, ( ) olah raga , ( ) lain-lain sebutkan __________ 3. Penggunaan waktu luang : ( ) begadang, ( ) rekreasi, ( ) kursus ketrampilan, ( ) Nonton TV, ( ) olah raga, ( ) lain-lain 4. Kebiasaan kurang baik yang dilakukan : ( ) merokok, ( ) minum alkohol, ( ) penggunaan obat-obatan / narkoba, ( ) tidak ada Usia lanjut Adakah usia lanjut ( ) ya, ( ) tidak. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit ( ) ya, ( ) tidak Bila ya sebutkan: ( ) Asma, ( ) TBC, ( ) Hypertensi, ( ) Kencing manis,( ) Reumatik ( ) Katarak, ( ) Penyakit kulit, ( ) Lain-lain sebutkan _______________ 3. Upaya yang dilakukan : ( ) periksa ke sarana kesehatan, ( ) obati sendiri, ( ) non medis, ( ) lain-lain sebutkan ____________________ 4. Penggunaan waktu senggang ( ) Berkebun, ( ) rekreasi, ( ) olah raga, ( ) lain-lain sebutkan______________ 5. Adakah ada kelompok usila ( ) ya, ( ) tidak 6. Bila ya adakah kegiatan ( ) ya, sebutkan ____________ 7. Apakah sudah ada kader poksila ( ) ya, ( ) tidak

PENGKAJIAN MASALAH PENYAKIT BALITA A. ISPA 1. 2. 3. Adakah balita yang menderita batu pilek dalam 1 tahun terakhir : ( ) ya, ( ) tidak Jika ya, berapa kali dalam 1 tahun terakhir : ( ) < 3 kali, ( ) 3 6 kali, ( ) > 6 kali Pernah menderita batuk pilek disertai tanda-tanda : ( ) nafas cepat (> 50 kali/menit), ( ) sesak nafas, ( ) bernafas mengik, ( ) bernafas ngorok, ( ) diare/muntah, ( ) kejang 4. Apa yang bapak/ibu lakukan dirumah jika balita menderita batuk pilek : ( ) memberi obat, ( ) memberi penurun panas, ( ) memberi obat tradisional, ( ) memberikan obat dari tenaga kesehatan secara teratur, ( ) memberi banyak minum, ( ) jika demam memberi kompres/pakaian tipis, ( ) membersihkan ingus dengan kain bersih, ( ) memantau anak apakah semakin memburuk. Pola penanggulangan batuk pilek : ( ) baik>6, ( ) cukup 3 5, ( ) kurang 4, ( ) cukup 2 3, ( ) kurang 6, ( ) cukup 3 5, ( ) kurang 2, ( ) cukup hanya 2 upaya, ( ) kurang < 2 8. Apa yang keluarga ketahui tentang upaya pencegahan penularan TBC : ( ) menutup mulut pada saat batuk/bersin, ( ) menyediakan tenpat tertutup untuk menampung dahak, ( ) immunisasi bayi, ( ) memberikan nutrisi yang bergizi, ( ) menyediakan alat makan terpisah untuk penderita TBC, ( ) meemur alat-alat tidur secara teratur, ( menggunakan desinfektan saat mengepel lantai Pengetahuan tentang pencegahan : ( ) baik > 5 upaya, ( ) cukup3 5, ( ) kurang 55 TOTAL % JENIS KELAMIN PEREMPUAN % TOTAL %

Interpretasi table

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENDIDIKAN NO 1 2 3 4 5 6 7 PEKERJAAN Belum sekolah Tidak sekolah TK SD SMP SMA Perguruan tinggi TOTAL Interpretasi table FREKUENSI %

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PEKERJAAN NO PEKERJAAN FREKUENSI %

1 2 3 4 5 6

Pelajar Tidak bekerja PNS TNI/POLRI Pendiunan SWASTA TOTAL Interpretasi table

4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN AGAMA NO 1 2 3 4 5 AGAMA FREKUENSI % Islam Kristen Hindu Budha Lain-lain TOTAL Interpretasi table

B. Data social ekonomi

1.NO 1 2 3 4

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN RATA-RATA PENGHASILAN FREKUENSI %

PENGHASILAN kurang dari Rp. 500.000 Rp 500.000 1.000.000 Rp. 1.000.000 2.000.000 Lebih dari Rp. 2.000.000 TOTAL Interpretasi table

NO 1 2

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN TABUNGAN 3. KEPEMILIKAN TABUNGAN FREKUENSI %

2.

Ya, Tidak TOTAL Interpretasi table

C. DATA LINGKUNGAN FISIK 1. Perumahan 1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN RUMAH FREKUENSI %

NO 1 2 3

KEPEMILIKAN RUMAH sewa numpang, milik sendiri TOTAL Interpretasi table

2.DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS RUMAH NO 1 2 3 JENIS RUMAH Permanen, semi permanen tidak permanen TOTAL Interpretasi table FREKUENSI %

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS LANTAIRUMAH NO 1 2 3 JENIS LANTAI RUMAH tanah papan tegel/semen TOTAL Interpretasi table FREKUENSI %

4.NO 1 2

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN VENTILASI RUMAH FREKUENSI %

VENTILASI RUMAH baik kurang. TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3

5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENERANGAN RUMAH PENERANGAN RUMAH FREKUENSI % baik Cukup kurang TOTAL Interpretasi table

6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LUAS KAMAR TIDUR NO 1 2 LUAS KAMAR TIDUR memenuhi syarat tidak memenuhi sarat. TOTAL Interpretasi table FREKUENSI %

7.NO 1 2 3 4 5 6

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS VEKTOR FREKUENSI %

JENIS VEKTOR lalat, nyamuk, kecoa, anjing burung, lain-lain TOTAL Interpretasi table

2. Halaman Rumah 1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN HALAMAN RUMAH KEPEMILIKAN HALAMAN RUMAH 1 ada 2 tidak TOTAL Interpretasi table NO FREKUENSI %

2.NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN HALAMAN RUMAH FREKUENSI %

KEPEMILIKAN HALAMAN RUMAH 1 ada 2 tidak TOTAL Interpretasi table

3.NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS PEMANFAATAN HALAMAN FREKUENSI %

JENIS PEMANFAATAN HALAMAN 1 Kebun, 2 Kolam 3 Kandang ternak 4 Tidak dimanfaatkan 5 lain-lain TOTAL Interpretasi table

3.

Pembuangan Kotoran

1.NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBIASAAN BAB FREKUENSI %

JENIS PEMANFAATAN HALAMAN 1 sungai 2 selokan 3 sembarang tempat, 4 WC, 5 lain-lain TOTAL Interpretasi table

2.NO 1 2

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN JAMBAN FREKUENSI %

KEPEMILIKAN JAMBAN ada, tidak TOTAL Interpretasi table

3.NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JARAK JAMBAN DENGAN SUMBER AIR FREKUENSI %

JARAK JAMBAN DENGAN SUMBER AIR 1 kurang dari 10 m 2 lebih dar 10 m TOTAL Interpretasi table

4.NO 1 2

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI JAMBAN FREKUENSI %

KONDISI JAMBAN terawat, tidak terawat TOTAL Interpretasi table

4.

Sumber air

1.NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN SUMBER AIR MINUM DAN MASAK FREKUENSI %

SUMBER AIR MINUM DAN MASAK 1 PDAM 2 sumur pompa 3 sumur gali 4 mata air 5 sungai 6 air mineral TOTAL Interpretasi table

2.NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN SUMBER UNTUK MANDI DAN MENCUCI FREKUENSI %

SUMBER UNTUK MANDI DAN MENCUCI 1 PDAM 2 sumur pompa 3 sumur gali 4 mata air 5 sungai TOTAL Interpretasi table

3 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGOLAHAN AIR MINUM NO 1 2 PENGOLAHAN AIR MINUM dimasak, tidak dimasak TOTAL Interpretasi table FREKUENSI %

5.

Tempat penampungan air

1.NO 1 2 3 4

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT PENAMPUNGAN AIR FREKUENSI %

PENGOLAHAN AIR MINUM bak, gentong ember, lain-lain TOTAL Interpretasi table

2.NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI TEMPAT PENAMPUNGAN AIR FREKUENSI %

KONDISI TEMPAT PENAMPUNGAN AIR 1 tertutup, 2 terbuka TOTAL Interpretasi table

NO 1 2

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGURASAN TEMPAT PENAMPUNGAN AIR PENGURASAN TEMPAT FREKUENSI % PENAMPUNGAN AIR

ya tidak. TOTAL Interpretasi table

3.NO 1 2 3 4

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN FREKUENSI MENGURAS DALAM SEMINGGU FREKUENSI %

FREKUENSI MENGURAS DALAM SEMINGGU

1 kali 2 kali 3 kali lebih 3 kali TOTAL Interpretasi table

4.NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEADAAN PENAMPUNGAN AIR FREKUENSI %

KEADAAN PENAMPUNGAN AIR 1 berlumut, 2 tidak berlumut 3 ada jentik nyamuk 4 tidak ada jentik nyamuk TOTAL Interpretasi table

5.NO 1 2 3 4

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI AIR FREKUENSI %

KONDISI AIR berbau, berwarna berasa tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna TOTAL Interpretasi table

6.

Pembuangan sampah dan limbah

1.NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN CARA PEMBUANGAN SAMPAH FREKUENSI %

CARA PEMBUANGAN SAMPAH 1 ditimbun, 2 dibakar 3 tempat sampah umum 4 sungai 5 sembarang tempat TOTAL Interpretasi table

2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH SEMENTARA NO 1 2 TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH SEMENTARA FREKUENSI %

ada, tidak./sembarangan TOTAL Interpretasi table

2.NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEADAAN TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH SEMENTARA TEMPAT SAMPAH FREKUENSI %

KEADAAN PEMBUANGAN SEMENTARA

1 2

tertutup terbuka TOTAL Interpretasi table

3.NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JARAK TEMPAT PENAMPUNGAN SAMPAH DENGAN RUMAH TEMPAT SAMPAH FREKUENSI %

JARAK PENAMPUNGAN DENGAN RUMAH

1 2

kurang dari 5 meter lebih dari 5 meter TOTAL Interpretasi table

4.NO 1 2 3 4

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH FREKUENSI %

PEMBUANGAN AIR LIMBAH got, sungai sembarang tempat penampungan/resapan TOTAL Interpretasi table

5.NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI SALURAN LIMBAH FREKUENSI %

KONDISI SALURAN LIMBAH

1 2

lancar, tergenang. TOTAL Interpretasi table

7.

Hewan ternak

1.NO 1 2

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN HEWAN TERNAK FREKUENSI %

KEPEMILIKAN HEWAN TERNAK

ada tidak TOTAL Interpretasi table

2.NO 1 2

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LETAK KANDANG TERNAK FREKUENSI %

LETAK KANDANG TERNAK dalam rumah diluar rumah TOTAL Interpretasi table

3.NO 1 2

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI KANDANG TERNAK FREKUENSI %

LETAK KANDANG TERNAK terawat tidak terawat TOTAL Interpretasi table

1.

D. DATA STATUS KESEHATAN Sarana kesehatan DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT BEROBAT KELUARGA FREKUENSI %

1.NO 1 2

TEMPAT BEROBAT KELUARGA Rumah sakit puskesmas

3 4 5 6 7

balai pengobatan posyandu, dokter praktek perawat, bidan TOTAL Interpretasi table

2.NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN SARANA KESEHATAN TERDEKAT KESEHATAN FREKUENSI %

SARANA TERDEKAT

1 2 3 4

Rumah sakit puskesmas praktek swasta lain-lain TOTAL Interpretasi table

3.NO 1 2 3

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBIASAAN SEBELUM BEROBAT FREKUENSI %

KEBIASAAN SEBELUM BEROBAT

beli obat bebas Minum jamu tidak ada TOTAL Interpretasi table

4.NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN SUMBER PENDANAAN KESEHATAN FREKUENSI %

SUMBER PENDANAAN KESEHATAN 1 Askes/Jamsostek 2 Dana sehat 3 umum/sendiri 4 gratis/JPS TOTAL Interpretasi table

5.NO 1 2

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBUTUHAN PENYULUHAN FREKUENSI %

KEBUTUHAN PENYULUHAN tidak, ya, secara individu

3

ya, secara berkelompok TOTAL Interpretasi table

6.NO 1 2

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KUNJUNGAN PETUGAS FREKUENSI %

SUMBER PENDANAAN KESEHATAN

ya, tidak TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3 4

7. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN WAKTU PENYULUHAN WAKTU PENYULUHAN FREKUENSI % pagi, siang, sore malam TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3 4 5

8. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT PENYULUHAN TEMPAT PENYULUHAN FREKUENSI % dirumah, dipengajian, diarahkan diarisan, lain-lain.................. TOTAL Interpretasi table

2.

Masalah kesakitan DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA SAKIT PADA 6 BULAN TERAKHIR ANGGOTA KELUARGA SAKIT FREKUENSI % PADA 6 BULAN TERAKHIT

1.NO 1 2

ya tidak TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA SAKIT ANGGOTA KELUARGA SAKIT FREKUENSI % PADA

diare, ISPA, Demam berdarah Asma Typhoid, TBC Cacar air campak Hypertensi, Asam urat Kencing manis Lain-lain sebutkan TOTAL Interpretasi table

3.

Kematian

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA MENINGGAL PADA 6 BULAN TERAKHIR NO ANGGOTA KELUARGA FREKUENSI % MENINGGAL PADA 6 BULAN TERAKHIT 1 ya 2 tidak TOTAL Interpretasi table

1.

NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENYEBAB ANGGOTA KELUARGA MENINGGAL PADA 6 BULAN TERAKHIR PENYEBAB ANGGOTA FREKUENSI % KELUARGA MENINGGAL PADA 6 BULAN TERAKHIT

2.

1 2 3

sakit, kecelakaan lain-lain, _______ TOTAL Interpretasi table

3.

KIA / KB a. PUS

1.NO 1 2 ya tidak TOTAL Interpretasi table PUS

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PUS FREKUENSI

%

2.NO 1 2

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PUS MENJADI AKSEPTOR KB FREKUENSI %

PUS AKSEPTOR KB

ya tidak TOTAL Interpretasi table

3.NO 1 2 3 4 5 6 7

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS KONTRASEPSI FREKUENSI %

JENIS KONTRASEPSI IUD suntik, pil susuk, kondom, tubectomy vasektomy TOTAL Interpretasi table

4.NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI FREKUENSI %

ALASAN TIDAK MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI dilarang suami agama tidak tahu ,

1 2 3

4

lain-lain sebutkan TOTAL Interpretasi table

5.NO 1 2 PUS DO KB ya, tidak TOTAL Interpretasi table

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PUS DO KB FREKUENSI %

6.NO 1 2 3 4 5 6

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN PUS DO KB FREKUENSI %

ALASAN PUS DO KB dilarang suami agama tidak tahu penyakit ingin punya anak lain-lain sebutkan TOTAL Interpretasi table

b. NO 1 2

Bumil

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ADA/TIDAK BUMIL PUS DO KB FREKUENSI %

ya, tidak TOTAL Interpretasi table

NO 1 2

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN UMUR KEHAMILAN UMUR KEHAMILAN FREKUENSI % Trimester I Trimester II Trimester III TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEHAMILAN KEBERAPA KEHAMILAN KEBERAPA FREKUENSI %1 2 3

4

>3 TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3

4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN USIA BUMIL USIA BUMIL FREKUENSI % kurang 20 th, 20 - 35th lebih 35 th. TOTAL Interpretasi table

5.NO 1 2 IMUNISASI TT ya, tidak TOTAL Interpretasi table

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IMUNISASI TT FREKUENSI %

6.NO 1 2 IMUNISASI TT lengkap belum lengkap TOTAL Interpretasi table

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IMUNISASI TT FREKUENSI %

7.NO 1 2

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN BUMIL MEMERIKSAKAN KEHAMILAN BUMIL MEMERIKSAKAN FREKUENSI % KEHAMILAN

ya, tidak TOTAL Interpretasi table

8.NO 1 2 3

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN FREKUENSI PEMERIKSAAN KEHAMILAN FREKUENSI PEMERIKSAAN FREKUENSI % KEHAMILAN

Trimester I Trimester II Trimester III

TOTAL Interpretasi table

9.NO 1 2 3 4 5 6

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT PEMERIKSAAN KEHAMILAN TEMPAT PEMERIKSAAN FREKUENSI % KEHAMILAN

ke Rumah sakit ke puskesmas ke dokter praktek keperawat/bidan praktek kedukun lain-lain, TOTAL Interpretasi table

10. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK MEMERIKSAKANNO ALASAN TIDAK MEMERIKSAKAN KEHAMILAN KEHAMILAN FREKUENSI %

1 2 3 4 5

dilarang suami agama tidak tahu biaya lain-lain TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3 4 5 6 7

11. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KELUHAN YANG DIRASAKAN BUMIL KELUHAN YANG DIRASAKAN FREKUENSI % BUMIL

kaki bengkak mual dan muntah lebih 3 bulan, kurang darah tekanan darah tinggi, tekanan darah rendah, tidak ada keluhan lain-lain sebutkaN TOTAL Interpretasi table

c.

Persalinan

1.NO 1 2

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IBU MELAHIRKAN DALAM 6 BULAN TERAKHIR IBU MELAHIRKAN FREKUENSI %

ada tidak TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PERTOLONGAN PERSALINAN PERTOLONGAN PERSALINAN FREKUENSI % nakes dukun terlatih dukun tidak terlatih TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3 4

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN KE DUKUN ALASAN KE DUKUN FREKUENSI % tidak tahu biaya, budaya lain-lain sebutkan TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3 4 5

4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT BERSALIN TEMPAT BERSALIN FREKUENSI % Rumah sakit puskesmas, polindes dirumah, bidan/dokter praktek TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3

5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI BAYI KONDISI BAYI FREKUENSI % lahir hidup lahir mati lahir cacat TOTAL Interpretasi table

NO 1 2

6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEMATIAN BAYI KEMATIAN BAYI FREKUENSI %

ya, tidak. TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3 4

7. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENYEBAB KEMATIAN BAYI PENYEBAB KEMATIAN BAYI FREKUENSI % tetanus diare, ISPA lain-lain, TOTAL Interpretasi table

d.

Buteki

1.NO 1 2 ya, tidak TOTAL Interpretasi table

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN BUTEKI BUTEKI FREKUENSI %

NO 1 2

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IBU MENETEKI IBU MENETEKI FREKUENSI %

ya, tidak TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3 4

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LAMA MENYUSUI LAMA MENYUSUI FREKUENSI % kurang dari 1 bulan l -6 bulan 6 12 bulan lebih 12 bulan TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3 4 5 6

4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENYUSUI ALASAN TIDAK MENYUSUI FREKUENSI % dilarang suami tidak tahu penyakit kecantikan pekerjaan, lain-lain TOTAL Interpretasi table

e.

Balita

NO 1 2

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANAK 0 -1 TAHUN KEBERADAAN ANAK FREKUENSI % 0 -1 TAHUN

YA TIDAK TOTAL Interpretasi table

2.NO 1 2 IMUNISASI lengkap, tidak lengkap TOTAL Interpretasi table

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IMUNISASI FREKUENSI %

NO 1 2

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANAK 1 5 TAHUN KEBERADAAN ANAK FREKUENSI % 1 5 TAHUN

YA TIDAk TOTAL Interpretasi table

4.NO 1 2 3 IMUNISASI lengkap, tidak lengkap belum lengkap TOTAL Interpretasi table

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IMUNISASI FREKUENSI %

NO 1 2 3

5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK IMUNISASI ALASAN TIDAK IMUNISASI FREKUENSI % tidak tahu tidak ada manfaatnya lain-lain TOTAL Interpretasi table

NO 1 2

6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN KMS KEPEMILIKAN KMS FREKUENSI %

YA TIDAK TOTAL Interpretasi table

7. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEMAMPUAN MEMBACA KMS KEMAMPUAN MEMBACA FREKUENSI % KMS 1 YA 2 TIDAK TOTAL Interpretasi tableNO

NO 1 2

8. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANAK DIBAWA KE POSYANDU ANAK DIBAWA KE FREKUENSI % POSYANDU

YA TIDAK TOTAL Interpretasi table

NO 1 naik

9. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN BB ANAK ANAK DIBAWA KE FREKUENSI % POSYANDU

2 3

tetap turun. TOTAL Interpretasi table

10. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK KE POSYANDU ALASAN TIDAK KE FREKUENSI % POSYANDU 1 jauh dari posyandu 2 tidak punya waktu 3 merasa tidak ada manfaatnya 4 lain-lain TOTAL Interpretasi tableNO

NO 1 2 3 4

11. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN STATUS GIZI BALITA STATUS GIZI BALITA FREKUENSI % berada digaris hijau diatas hijau kuning dibawah titik-titik dibawah garis merah TOTAL Interpretasi table

NO 1 2

12. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN MENDAPAT MAKANAN FREKUENSI % TAMBAHAN

ya tidak TOTAL Interpretasi table

NO 1 2

13. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN MENDAPAT VITAMIN A MENDAPAT VITAMIN A FREKUENSI %

ya tidak TOTAL Interpretasi table

f.

Remaja

NO 1 2

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN REMAJA KEBERADAAN REMAJA FREKUENSI % YA TIDAk TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3 4

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEGIATAN REMAJA DILUAR SEKOLAH KEBERADAAN REMAJA FREKUENSI % keagamaan, karang taruna olah raga lain-lain sebutkan TOTAL Interpretasi table

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGGUNAAN WAKTU LUANG PENGGUNAAN WAKTU FREKUENSI % LUANG 1 begadang 2 rekreasi 3 kursus ketrampilan 4 Nonton TV 5 olah raga 6 lain-lain TOTAL Interpretasi tableNO

NO 1 2 3 4

4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBIASAAN KURANG BAIK KEBIASAAN KURANG BAIK FREKUENSI %

merokok minum alkohol penggunaan obat-obatan / narkoba tidak ada TOTAL Interpretasi table

g.

Usia lanjut

1.NO 1 2

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN USILA KEBERADAAN USILA FREKUENSI

%

YA TIDAK TOTAL Interpretasi table

NO 1 2

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LANSIA MEMILIKI KELUHAN PENYAKIT LANSIA MEMILIKI KELUHAN FREKUENSI % PENYAKIT

YA TIDAK TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3 4 5 6 7 8

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LANSIA MEMILIKI KELUHAN PENYAKIT LANSIA MEMILIKI KELUHAN FREKUENSI % PENYAKIT

Asma, TBC Hypertensi, Kencing manis Reumatik Katarak Penyakit kulit Lain-lain TOTAL Interpretasi table 4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN UPAYA KESEHATAN NO UPAYA KESEHATAN FREKUENSI 1 periksa ke sarana kesehatan 2 obati sendiri 3 non medis 4 lain-lain TOTAL Interpretasi table

%

5.NO 1 2 3

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGGUNAAN WAKTU SENGGANG PENGGUNAAN WAKTU FREKUENSI % SENGGANG

Berkebun rekreasi, olah raga,

4

lain-lain TOTAL Interpretasi table

NO 1 2

6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN KELOMPOK LANSIA KEBERADAAN KELOMPOK FREKUENSI % LANSIA

YA TIDAK TOTAL Interpretasi table

7. NO 1 2

DISTRIUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEGIATAN LANSIA KEGIATAN LANSIA FREKUENSI

%

YA TIDAK TOTAL Interpretasi table

8.NO 1 2

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KADER POKSILA KADER POKSILA FREKUENSI

%

YA TIDAK TOTAL Interpretasi table

PENGKAJIAN MASALAH PENYAKIT BALITA A. ISPA PADA BALITA

1.NO 1 2

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN BALITA BATUK PILEK BALITA BATUK PILEK FREKUENSI

%

YA TIDAK TOTAL Interpretasi table

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN FREKUENSI BATUK PILEK DALAM 1 TAHUN TERAKHIR NO FREKUENSI BATUK PILEK FREKUENSI % 1 < 3 kali 2 3 6 kali 3 > 6 kali TOTAL Interpretasi table

2.

3.NO 1 2 3 4 5 6

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN BATUK PILEK DISERTAI TANDA-TANDA BATUK PILEK DISERTAI FREKUENSI % TANDA-TANDA

nafas cepat (> 50 kali/menit sesak nafas bernafas mengik bernafas ngorok diare/muntah kejang TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3

4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN POLA PENANGGULANGAN BATUK PILEK POLA PENANGGULANGAN FREKUENSI % BATUK PILEK

baik>6, cukup 3 5 kurang 4 cukup 2 3, kurang 6 cukup 3 5, kurang3 MINGGU KEBERADAAN ANGGOTAN FREKUENSI % KELUARA SAKIT BATUK >3 MINGGU

1.

NO

1 2

YA TIDAK TOTAL Interpretasi table

NO 1 2

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA SUDAH BEROBAT KE YANKES ANGGOTA KELUARGA FREKUENSI % SUDAH BEROBAT KE YANKES

2.

YA TIDAK TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3 4 5

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK DIOBATI ALASAN TIDAK DIOBATI FREKUENSI % tidak ada biaya yan kes jauh menganggap penyakit biasa mengobati sendiri lain-lain TOTAL Interpretasi table

NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA PERNAH MENDAPAT OBAT TBC ANGGOTA KELUARGA FREKUENSI % PERNAH MENDAPAT OBAT TBC

4.

1 2

YA TIDAK TOTAL Interpretasi table DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN SAAT INI MENGGUNAKAN OABAT LAGI ALASAN SAAT INI FREKUENSI % MENGGUNAKAN OABAT LAGI

5.

NO 1 2 3 4

tidak ada biaya pelayanan kesehatan jauh malas lain-lain TOTAL Interpretasi table

NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA MERAWAT KELUARGA YANG SAKIT PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI % MERAWAT KELUARGA YANG SAKIT

6.

1 2 3

baik> 2 cukup hanya 2 upaya kurang < 2 TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA PENCEGAHAN PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI % PENCEGAHAN

7.

baik > 5 upaya cukup3 5, kurang