Nefropatía diabética

DIABETES

José Javier Mediavilla BravoMédico de Familia.

Centro de Salud Burgos Rural. Burgos Sergio Bea Granell

Nefrólogo. Servicio de Nefrología. Hospital Quirónsalud. Valencia

Nefropatía diabética

DIABETES

Nefropatía diabética

• La enfermedad renal crónica (ERC) asociada a la diabetes se conoce con el nombre de enfermedad renal diabética o nefropatía diabética.

• Está presente en el 20-40 % de las personas con diabetes y es la causa más frecuente de enfermedad renal terminal en los países desarrollados.

Gómez Huelgas, et al. Med Clin 2014;142(2):85.e1-10.

Visión infográfica

Daño renal durante al menos 3 meses, definido por anormalidades estructurales o funcionales del riñón con o sin descenso del filtrado glomerular (FG), manifestado por presencia de albuminuria o alteraciones del sedimento urinario o por la determinación de enfermedad glomerular, vascular o tubulointersticial mediante técnicas de imagen o biopsia renal.

Disminución de la función renal con filtrado glomerular o aclaramiento de creatinina estimado < 60 ml/min/1,73 m2, durante al menos 3 meses con o sin daño renal.

Definición de «enfermedad renal crónica» según la National Kidney Foundation

KDIGO. Kidney inter., Suppl. 2013;3:1-150.

Visión infográfica

Diabetes tipo 2 clínica

Cambios funcionales

Cambios estructurales

Nefropatía incipiente• Microalbuminuria• Elevación de la presión arterial

2 5 10

Años

20 30

Proteinuria

Elevación de creatinina sérica

Insuficiencia renal terminal

Muerte cardiovascular

Diagnóstico

Historia natural de la nefropatía diabética

Papel de la diabetes mellitus en el daño renal. Hiperfiltración en la diabetes mellitus (1/2)

FUNCIÓN NORMAL DE LA NEFRONA MECANISMOS DE LA HIPERFILTRACIÓNEN LA DIABETES

LA INHIBICIÓN DE SGLT2 DISMINUYELA HIPERFILTRACIÓN GLOMERULAR

EN LA DIABETES

1

2

3

4

12

3 41

2

3

5

6

4

CórtexMédula

Túbulo proximalTFGPBow

Túbulo proximal

SGLT2

NHE3

Orina

Arteriola aferente

SGLT1NKCC2

[NaCI]

Arteriola eferente

Mácula densa

TFGPBowSGLT2

NHE3

Orina

Arteriola aferente

SGLT1NKCC2

[NaCI]

Arteriola eferente

Mácula densa

Túbulo proximal

Inhibidorde SGLT2

TFGPBowSGLT2

NHE3

Orina

Arteriola aferente

SGLT1NKCC2

Na

NaGlucosa

Glucosa [NaCI]

Arteriola eferente

Mácula densa

NHE3: isoforma 3 del intercambiador sodio-nitrógeno; NKCC2: cotransportador Na-K-2Cl; PBow: presión en la cápsula de Bowman; SGLT1: cotransportador del sodio-glucosa tipo 1; SGLT2: cotransportador del sodio-glucosa

tipo 2; TFG: tasa de filtrado glomerular

Papel de la diabetes mellitus en el daño renal. Hiperfiltración en la diabetes mellitus (2/2)

• La hiperfiltración se debe a una vasodilatación preferente de la arteriola aferente glomerular con vasoconstricción de la eferente, que aumenta el flujo sanguíneo renal y la hipertensión intraglomerular, con el consiguiente aumento de la albuminuria.

• El desencadenante fundamental de este fallo en la autorregulación de la hemodinámica intraglomerular es la hiperglucemia.

• Se ven involucrados:• Factores neurohormonales: sistema renina-angiotensina (SRA), óxido

nítrico, prostaglandinas vasodilatadoras.• Factores tubulares: el incremento en la reabsorción de glucosa junto al Na a

través del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) lleva a un aumento de la respuesta tubuloglomerular, con la consiguiente vasodilatación aferente.

Cherney DZI, et al. Circulation 2014;129:587-97.Poulsen SB, et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 2015;24:463-9.

Vallon V, et al. Compr Physiol 2011;1:1175-232.

Detección de la enfermedad renal crónica

Se realizará mediante la detección de:

• Excreción urinaria de albúmina (EUA): se mide mediante muestra en orina de 24 horas, en orina minutada, o mediante el cociente albúmina/creatinina en muestra aislada de orina.

• La albuminuria es considerada un marcador de enfermedad renal diabética y de riesgo cardiovascular. Se utiliza como el primer indicador clínico de daño renal.

• Se recomienda utilizar el cociente albúmina/creatinina en una muestra de orina matinal. La recogida de orina de 24 horas o cronometrada es más dificultosa y añade poco a la predicción o precisión de la prueba.

• Estimación del FG: utilizando ecuaciones derivadas de la creatinina (MDRD, CKD-EPI o Cockcroft-Gault).

• El FG es el indicador principal que nos permite conocer la medida de la función renal.

• Actualmente la fórmula más utilizada es la CKD-EPI, ya que es más precisa que el MDRD y permite clasificar mejor a los pacientes con ERC.

Levey AS, et al. Ann Intern Med 2003;139:137-47.

Esquema de detección de la enfermedad renal diabética

¿Cuándo realizar cribado para detectar la enfermedad renal

en las personas con diabetes?

Se realizará determinación de la

EUA en todas las personas con diabetes mellitus (DM)

tipo 1 a los 5 años del

diagnóstico, y con DM tipo 2,

en el momento del diagnóstico.

Luego, determinación anual.

Se debe realizar

simultáneamente la

estimación del FG.

El incremento de la EUA y el descenso del FG son sinérgicos y se asocian a un incremento

del riesgo de presentar ERC.

2 de 3 positivas

Aumento de la EUA

Repetir determinación de EUA 2 veces más en un

período de 3 a 6 meses

Repetir el test en

1 año

EUA ≥ 30 mg/g EUA normal

Sí No

?¿

• DM tipo 2 recién diagnosticada

• DM tipo 1 de > 5 años de evolución

1.ª determinación de EUA

Visión infográficaAmerican Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30:s1-130.

Troya M, et al. Nefroplus 2008;1(2):7-15.

Definición de anomalías en la excreción urinaria de albúmina

Son necesarias dos de tres determinaciones ≥ 30 mg/g de creatinina, en un período de 3 a 6 meses para considerar la existencia de aumento de EUA, dada la variabilidad de su excreción.

*Históricamente, los valores entre 30 y 299 mg/g se han denominado «microalbuminuria» y los

mayores de 300 mg/g, «macroalbuminuria» o «albuminuria clínica». En la actualidad, a los valores

históricamente conocidos como microalbuminuria y macroalbuminuria se les denomina «aumento

moderado» y «aumento grave» de la EUA.

American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S72-S80.

Categoría

Normal < 30

≥ 30Aumento en la EUA*

Muestra única(mg/g de creatinina)

FGe: filtrado glomerular estimado. *Definición de daño renal según la National Kidney Foundation: «anomalías histopatológicas o marcadores de lesión

renal». El daño renal debe mantenerse al menos durante 3 meses.

KDIGO. Kidney inter., Suppl. 2013;3:1-150.

Estadio Descripción

1

2

3a

3b

4

5

Daño renal* con FGe normal o elevado

Daño renal* con FGe ligeramente disminuido

Descenso ligero a moderado del FGe

Descenso moderado a grave de FGe

Descenso grave del FGe

Fallo renal

Estadios de enfermedad renal crónica según filtrado glomerular estimado

≥ 90

60-89

45-59

30-44

15-29

< 15 o diálisis

FGe(ml/min/1,73 m2)

Visión infográfica

Cuándo sospechar otras causas de enfermedad renal crónica distinta de la diabetes

Cuando exista:

• Ausencia de retinopatía diabética.

• Rápido incremento de la proteinuria o síndrome nefrótico.

• FG bajo de inicio o rápida disminución de este.

• Presencia de alteraciones en el sedimento urinario que sugiera algún tipo de nefritis (hematíes, cilindros, etc.).

• Existencia de hipertensión refractaria.

• Presencia de signos o síntomas de otra enfermedad sistémica.

• Reducción del FG > 30 % valorado a los 2-3 meses de haber iniciado tratamiento con un fármaco antihipertensivo que actúe sobre el SRA.

KDOQI. Am J Kidney Dis 2007;49 (2 Suppl 2):S42-S61.

Estadificación del riesgo para 5 sucesos* a partir de un metaanálisis de cohortes de población general

recogidos por la guía para la evaluación y manejo de la enfermedad renal crónica (2012)

*Mortalidad global, mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratado con diálisis o trasplante, fracaso renal agudo y progresión de la enfermedad renal.

KDIGO. Kidney inter., Suppl. 2013;3:1-150.

Riesgo bajo y si no hay datos de lesión renal no se puede catalogar siquiera como ERC.

Riesgo moderadamente aumentado. Riesgo alto.

Riesgo muy alto.

Los colores expresan riesgos crecientes para los sucesos mencionados.

Pronóstico de la ERC según el FGe y la albuminuriaKDIGO 2012

A1 A2 A3

Normal oaumento leve

Aumentomoderado

Aumento grave

< 30 mg/g < 3 mg/mmol

30-299 mg/g 3-29 mg/mmol

≥ 300 mg/g ≥ 30 mg/mmol

Categorías por FGe,descripción y rango(ml/min/1,73 m2)

G1 Normal o alto > 90

G2 Levemente disminuido 60-89

G3a Descenso leve-moderado 45-59

G3b Descenso moderado-grave 30-44

G4 Descenso grave 15-29

G5 Fallo renal < 15

Categorías por albuminuria, descripción e intervalo

La enfermedad renal diabética se asocia a un incremento de los episodios cardiovasculares

• La ERC aumenta el riesgo de presentar infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular y/o arteriopatía periférica.

• La presencia de ERC con un FG < 60 ml/min/1,73 m2 es considerada un equivalente coronario por muchas guías y consensos.

• En el estudio ADVANCE, realizado en personas con DM tipo 2, se encontró que, a mayor proteinuria y menor FG, aumentaban los eventos cardiovasculares.

KDIGO. Kidney inter., Suppl. 2013; 3:1-150.Piepoli MF, et al. Atherosclerosis 2016;252:207-54.

ADVANCE Collaborative Group, Patel A, et al. N Engl J Med 2008;358:2560-72.

Hiperuricemia en la enfermedad renal crónica

Goicochea M, et al. Nefrologia Sup Ext 2012;3(2):8-15.

• La hiperuricemia produce cambios hemodinámicos e histológicos renales que conducen a una glomeruloesclerosis y fibrosis túbulo-intersticial.

• La hiperuricemia asintomática se asocia con una mayor incidencia de ERC en la población general.

• El aumento del ácido úrico predice el desarrollo de nefropatía diabética en pacientes con DM tipo 1 y tipo 2.

• En pacientes con ERC, el aumento del ácido úrico puede incrementar el riesgo cardiovascular y acelerar la progresión de la ERC.

• Estudios clínicos y experimentales avalan el tratamiento de la hiperuricemia asintomática para frenar la progresión de la enfermedad renal, de la nefropatía diabética y para mejorar el pronóstico global y cardiovascular de estos. pacientes.

Tratamiento de la enfermedad renal diabética

Control de la

glucemia

Control de la presión arterial

Restricción proteica de

la dieta

Abordaje y control de

otros factores de riesgo

cardiovascular

Cese del hábito de

fumar

Evitar los fármacos

nefrotóxicos y contrastes

yodados

Detección y tratamiento

precoz de otras

causas de enfermedad

renal

TENER EN CUENTA PARA EL TRATAMIENTO:

KDIGO. Kidney inter., Suppl. 2013;3:1-150.

Visión infográfica

Tuttle Kr, et al. Diabetes Care 2014;37:2864-83. American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S72-S80.

• No se aconsejan unos objetivos específicos de colesterol LDL en personas con diabetes y ERC.• El tratamiento de la dislipemia debe incluir modificaciones del estilo de vida.• Se recomienda el uso de estatinas o combinación de estatinas-ezetimiba en personas con enfermedad renal diabética

no incluidas en diálisis.• Se recomienda reducir la dosis de estatinas en personas con una estimación del FG < 60 ml/min/1,73 m2.• No se ha demostrado claramente el beneficio del tratamiento con estatinas en personas en diálisis.• Las estatinas pueden reducir el riesgo cardiovascular en personas con trasplante renal.

• El objetivo de presión arterial (PA) que hay que alcanzar es PA < 140/90 mmHg.• Objetivos menores de PA < 130/80 mmHg pueden ser considerados en personas con excreción urinaria de albúmina elevada.• El tratamiento consiste en cambios en el estilo de vida y la utilización de fármacos que actúen sobre el sistema

renina-angiotensina-aldosterona, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina II.

• En muchas ocasiones para conseguir el control de la PA es necesario añadir a los bloqueadores del SRA otros fármacos antihipertensivos.

• Un objetivo de HbA1c cercano a la normoglucemia ha demostrado en diversos estudios retrasar la aparición y progresión del aumento de la EUA y la reducción del FG, tanto en personas con DM tipo 1 como tipo 2.

• El tratamiento de la hiperglucemia consiste en modificaciones en el estilo de vida y el uso de fármacos para disminuir la glucemia.

• La existencia de una HbA1c < 8 % con una estimación del FG < 60 ml/min/1,73 m2 puede incrementar el riesgo de hipoglucemia.• Las dosis de insulina y de otros fármacos utilizados para disminuir la glucemia pueden necesitar una reducción en caso de una

estimación del FG < 60 ml/min/1,73 m2.

Hiperlipidemia

Factorde riesgo Recomendaciones en personas con diabetes y ERC

Hipertensión

Hiperglucemia

Recomendaciones para el manejo de factores de riesgo en presencia de enfermedad renal diabética

Algoritmo terapéutico para el manejo de la hiperglucemia de la persona con diabetes y enfermedad renal crónica

HbA1c > 8,5 %

Hiperglucemiasintomática

HbA1c 6,5-8,5 %

FG < 30 ml/minFG > 45 ml/min

Considerar otras opciones:Repaglinida

iDPP4b

Metformina

SUa o repaglinidaiDPP4b

TZDiSGLT2f

Insulina basalarGLP1

FG = 30-45 ml/min

Insulina

Asintomático

iDPP4b

orepaglinida

ometforminae

iDPP4b

orepaglinida

ometforminae

iDPP4b

RepaglinidaMetforminae

Insulina basalTZDc

arGLP1d

No se alcanza el objetivo de HbA1c en 3 meses

Insulina

Metformina

MODIFICACIONES DE ESTILO DE VIDA (TERAPIA NUTRICIONAL Y EJERCICIO)

Gómez Huelgas, et al. Med Clin 2014;142(2):85.e1-10.

a Evitar glibenclamida. Usar gliclazida, glipizida o gliquidona. Usar glimepirida solo si el FG > 60 ml/min. b Ajustar dosis, salvo linagliptina. c Vigilar retención hidrosalina. d Exenatida y lixisenatida: ajustar dosis. e Metformina: no recomendable en general; usar solo a mitad de dosis y monitorizando función renal. f No recomendados si FG < 60 ml/min.

arGLP1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; HbA1c: hemoglobina glucosilada; iDPP4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4; iSGLT2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2; SU: sulfonilureas; TZD: tiazolidinedionas.

Visión infográfica

Gómez Huelgas, et al. Med Clin 2014;142(2):85.e1-10.

American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S72-S80.

Tratamiento de la enfermedad renal crónica en la diabetes

Mediciones anuales de creatinina, EUA, potasio

• Derivación a Nefrología si existe la posibilidad de enfermedad renal no diabética (duración de la DM tipo 1 < 10 años, albuminuria persistente, resultados anormales en la ecografía renal, hipertensión resistente, rápido descenso del FG o alteraciones en el sedimento urinario.

• Considerar la necesidad de ajuste de dosis de la medicación.• Controlar el FG cada 6 meses. • Controlar los electrolitos, el bicarbonato, la hemoglobina, el calcio, el fósforo y la hormona

paratiroidea al menos una vez al año.• Verificar que no haya insuficiencia de vitamina D.• Considerar estudios de densidad ósea.• Derivar para asesoramiento dietético.

• Controlar el FG cada 3 meses.• Controlar los electrolitos, el bicarbonato, el calcio, el fósforo y la hormona paratiroidea,

la hemoglobina, la albúmina y el peso cada 3-6 meses.• Considerar la necesidad de ajustar la dosis de la medicación.

Todos los pacientes

FG(ml/min/1,73 m2) Tratamiento recomendado

45-60

30-44

• Derivar a Nefrología.<30

Frecuencia de visitas de seguimiento anuales según filtrado glomerular y grado de

albuminuria en personas con diabetes y enfermedad renal crónica

FGe(ml/min/1,73 m2)

EstadioERC

Normal(< 30 mg/g)

Albuminuria(30-300 mg/g)

Albuminuria(> 300 mg/g)

Estadio de albuminuria

12

3a3b45

> 9060-8945-5930-4415-29

< 15

1 si ERC1 si ERC

1234

112334

223344

KDIGO Kidney inter., Suppl. 2013;3:1-150.

Control por Nefrología

Atención primararia u otras

especialidades

Visión infográfica

Ideas clave

La enfermedad renal diabética es una patología con elevada prevalencia y elevada morbilidad. Es la primera causa de entrada en diálisis y trasplante renal en nuestro país .

En todas las personas con diabetes se debe realizar una monitorización periódica de la función renal.

La estratificación del riesgo renal permite una precisa individualización de cada persona con diabetes.

Lograr los objetivos marcados respecto a los factores de riesgo renal y vascular son esenciales para evitar la progresión de la enfermedad renal y las complicaciones cardiovasculares.

En las personas con enfermedad renal diabética no solo se debe realizar un ajuste de dosis de los fármacos hipoglucemiantes, sino también una valoración global de todos los tratamientos.