NEFROPATA DIABTICA - . Alicia Elbert 1 NEFROPATIA DIABETICA NEFROPATA DIABTICA Dra. Alicia Elbert • Mdica Nefrloga • Especialista en Diabetes • Mdica en Diabetes

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  • 1Dra. Alicia Elbert

    NEFROPATIA DIABETICA

    NEFROPATADIABTICA

    Dra. Alicia Elbert Mdica Nefrloga Especialista en Diabetes Mdica en Diabetes Mdica Investigadora Asociada del Servicio del Hospital

    de Clnicas Jos de San Martn - U.B.A. Directora de CEREHA - Centros de Estudios Renales

    e Hipertensin Arterial

    e-mail: alicia.elbert@fibertel.com.ar

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    La diabetes mellitus es una enfermedad sistmica que causa alteracin de va-rios procesos metablicos, est caracterizada por hiperglucemia derivada de undefecto en la secrecin y/o accin de la insulina, altera la micro circulacin dediferentes rganos resultando en la disfuncin severa de la retina, nervios peri-fricos y rin, tambin causa alteraciones macro vasculares como coronario-pata, enfermedad vascular perifrica, o cerebro vascular.La insuficiencia renal crnica se desarrolla en un 30 a 40% de los pacientes condiabetes tipo 1 luego de 15 a 20 aos de iniciada la misma, la nefropata dia-btica es la causa fundamental de morbimortalidad en ese grupo, en cambio lospacientes con diabetes tipo 2, desarrollan deterioro crnico de la funcin renalslo en un 5 a 10 % de los casos, sin embargo, ese grupo constituye el conjun-to mayoritario en los centros de tratamiento sustitutivo. Esto se debe a que laprevalencia de la diabetes tipo 2 en la poblacin general constituye aproxima-damente el 90% de la poblacin diabtica.La nefropata diabtica (ND) en los pases desarrollados es la primera causa deingreso al tratamiento sustitutivo renal. La difcil situacin socioeconmica enlos pases de Latinoamrica dificulta el acceso y el registro, lo que determinauna incidencia muy variable segn el pas: 57% en Puerto Rico, 27 % en Argen-tina y 16,3 % en Uruguay.Aunque en nuestro pas an no se han publicado los datos del ao 2001, los pa-cientes con ND en tratamiento sustitutivo han aumentando en forma continua;datos preliminares parecen mostrar cifras de incidencia cercanas al 36%, conuna prevalencia en el orden del 28%.El aumento de la morbimortalidad y las grandes erogaciones econmicas queconlleva el tratamiento de la esta entidad, han motivado su inclusin como te-ma importante en la problemtica de la salud y determina la necesidad de im-plementar medidas preventivas.

    Para que un paciente con diabetes mellitus presente insuficiencia renal debeexistir una interaccin entre factores genticos, hemodinmicos y metablicosque colaboren en el desarrollo de la misma. Fig. 1.

    Fig. 1. Interaccin entre factores genticos, hemodinmicos y metablicos.

    Genrico

    Hemodinmicos Metablico

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    Los primeros estudios que avalaron la influencia de factores genticos fueronrealizados en familias, se determin as, que la prevalencia de enfermedad re-nal en los hermanos de pacientes con nefropata era del 82% y en los herma-nos de los que no tenan nefropata, la prevalencia era slo del 17%.Chowdhurry TA. y col., apoyaron estos hallazgos pues observaron que el riesgode desarrollo de nefropata en hermanos de pacientes con lesin renal era 4,9veces mayor respecto de aquellos cuyos hermanos no la padecan.En otros estudios aparecieron evidencias de agrupamiento familiar segn elriesgo vascular, por ejemplo, la prevalencia de patologa cardiovascular es 2,0veces mayor en familias diabticas con nefropata que en familias diabticas sinenfermedad renal.En este contexto se inici la bsqueda de genes que modularan el riesgo deaparicin de la nefropata diabtica. Estos estudios podran agruparse para sumayor comprensin en:

    a) Estudios genticos relacionados con alteraciones en el metabolismo gl-cido por ejemplo el polimorfismo de los genes de la glucosa: el gen 5 dela aldolasa reductasa (hecho no confirmado por todos los estudios).

    b) Estudios genticos relacionados a las alteraciones vasculares (hiperten-sin o factores de riesgo cardiovascular). Los estudios genticos ms des-tacados son los vinculados al sistema renina-angiotensina.

    Como usted conoce, este sistema regula entre otros procesos, la circulacin sis-tmica, la hemodinamia renal local, el crecimiento celular, la produccin de ma-triz mesangial y el metabolismo de las kininas.El polimorfismo de la insercin (I)/ delecin (D) en el intron 16 del gen de la an-giotensina ha establecido un paradigma para futuros estudios genticos de lanefropata diabtica, pues no todos los estudios realizados hasta la fecha coin-ciden en los resultados.El alelo D est asociado a un aumento de la concentracin de la enzima deconversin circulante, resultando aproximadamente 60% veces ms elevadaen los DD homocigotas que en los II homocigotas y 30% ms que en los IDheterocigotas. Un estudio de metanlisis que abarc ms de 5000 enfermoscon diabetes, pudo establecer la relacin entre la presencia de homocigosisDD y nefropata diabtica; esta asociacin del genotipo fue significativa paraambos grupos de diabetes tipo 1 y tipo 2. Otros estudios demostraron que lospacientes homocigotas DD presentan un riesgo 2,0 veces mayor de desarro-llar nefropata.El genotipo DD fue asociado con la velocidad de cada del filtrado glomerular,estableciendo que podra ser un marcador de progresin ms que uno de ini-

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    ciacin de la insuficiencia renal.Lo ms interesante a destacar es que algunos estudios le atribuyeron a los di-ferentes genotipos un efecto sobre la respuesta teraputica a los inhibidores dela enzima de conversin de la angiotensina.En el estudio EURODIAB se observ que los pacientes homocigotas II, tratadoscon lisinopril, presentaban a los dos aos de tratamiento una disminucin de laproteinuria del 51,3%, comparada con una reduccin del 14,8% en los ID y del7,7% en los DD.La nefropata diabtica ha sido relacionada tambin con otros genes que codi-fican para protenas de la membrana basal, de la matriz extracelular o la sulfa-tacin del heparan-sulfato-proteoglicano de la membrana, sus alteraciones pa-recen aumentar la susceptibilidad a progresar a la glomeruloesclerosis (hipte-sis de Steno).Para finalizar el aspecto gentico, no podemos dejar de mencionar otros mar-cadores que fueron estudiados como potenciales responsables de susceptibili-dad de nefropata diabtica como renina, angiotensingeno, gen del receptor dela angiotensina tipo AT1, kalicrena, cido ntrico-sintetasa, protena core hepa-ran-sulfato, lipoproteina-lipasa, apoproteina E, etc., sin existir hasta la fecha da-tos concluyentes de la relacin de la nefropata diabtica con alguno de ellos.La implementacin de estos hallazgos como herramienta para la atencin clni-ca determinara seguramente en un futuro la posibilidad de detectar pacientesen riesgo e iniciar su tratamiento muy precozmente.

    La historia natural de la nefropata diabtica en los pacientes tipo 1 ha sido ex-tensamente estudiada por Mogensen C. E.

    Esta predisposicin gnetica junto a los trastornos metablicosy hemodinmicos determinan el desarrollo de la nefropata diabtica.

    Fig. 2. Nefropata diabtica, se observa el desarrollo de la misma, el aumento progresivo dealbuminuria y las modificaciones de la funcin renal. (FG: filtrado glomerular).

    Nefropata Incipiente

    Asintomtico

    -3 0 3 5 10 15 20 23

    1201

    1500,8

    1200,8

    FG (ml/min)Creatinina (mg/dl)

    Diagnsticode diabetes

    uremiainiciode protenuria

    IRCCLINICA

    1201

    60>2

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  • Mogensen clasific la nefropata diabtica en 5 etapas. Los 5 primeros aos dediabetes abarcan las primeras dos etapas:

    1) Primera etapa:En los primeros 5 aos, luego del diagnstico de la diabetes, el rin puedemostrar algunos cambios funcionales, especialmente durante los episodios dedescompensacin o luego de realizar ejercicio violento, pero en general estaetapa es silente. Es en este perodo cuando se deben poner de relieve los ante-cedentes familiares con el fin de identificar a aquellos pacientes con mayor ries-go de desarrollar lesin renal en un futuro.Teniendo en cuenta los factores genticos antes mencionados, se debe interro-gar los antecedentes de enfermedad cardiovascular, hipertensin o enfermedadrenal.Este periodo se caracteriza por hiperfiltracin e hipertrofia. Se considera hiper-filtracin al filtrado glomerular superior a 150 ml/ min, este hallazgo es frecuen-te en los pacientes con diabetes tipo 1. En los pacientes con diabetes tipo 2, elconcepto mostr cierta confusin, pues algunos autores hallaron que el filtradoestaba preservado, sin embargo se determin claramente que cuando estos pa-cientes eran apareados por sexo y edad con la poblacin general, presentabantambin hiperfiltracin.La hiperfiltracin puede estar presente durante aproximadamente 10 aos, latasa de filtrado glomerular puede elevarse entre un 20-40%.Se han propuesto muchos mediadores responsables de la hiperfiltracin.

    a) Alteracin de sustancias vasoactivas: aumento de las prostaglandinas va-sodilatadoras, de la hormona natiurtica atrial, alteracin de la respuesta altromboxano, de la produccin de kalicrena, de la respuesta a la noradrena-lina, anormalidades de sistema renina angiotensina o del oxido ntrico.b) Insulinopeniac) Alteraciones del metabolismo clcicod) Aumento del metabolismo de los Poliolese) Hiperglucemia.f) Expansin del volumen extracelularg) Hormona de crecimiento, glucagn.h) Alteraciones del contratransporte sodio litio

    En esta etapa, la mayora de las veces existe hipertrofia, cuyo significado comofactor de riesgo independiente en el desarrollo de la nefropata ha sido jerarqui-zado. La nefromegalia ha sido relacionada con controles de glucemia alterados.Cuando esta situacin est presente hay mayor riesgo de d