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TRATAMIENTO DE NEFROPATÍA DIABÉTICA
Lizeth Fernanda Jiménez
Medicina Interna
Dr Luis Barros
Nefrología
INTRODUCCIÓN• La prevención y tratamiento de la nefropatía diabética deben enmarcarse en
el manejo integral de las complicaciones micro y macrovasculares de la DM.• Esta revisión tiene por objetivo resumir en forma práctica los principales
aspectos de la prevención y tratamiento de la ND.
TRATAMIENTO DE LA
NEFROPATÍA DIABÉTICA
ESTABLECIDA
Los objetivos principales del tto deben ser:• disminuir la mortalidad cardiovascular• disminuir la velocidad de progresión de
la nefropatía, retinopatía y neuropatía• preparar el paciente para tratamiento
de diálisis o trasplante.
Daño renal y cardiovascular
Control estricto de la glicemia
• Tto intensivo con insulina en DM1 / mantiene Hba1c 2% mas < comparada con la terapia convencional
con insulina. (=54%< progresión de ND 76% < retinopatía)
UKPDS: Después de 10 años de
seguimiento Concluyo que: la Hba1c era 0,9% en la terapia
intensiva con <25% complicaciones
microvasculares.
Por cada disminución del 1% de reducción de Hba1c , existía un 21% < en el riesgo de cualquier desenlace
primario de DM o muerte con < 37%
complicaciones microvasculares y
<14% IAM
KUMAMOTO: 6 años de seguimiento en DM2, mostro que % acumulativo de empeoramiento en retinopatías, nefropatía y neuropatía; estaban < en ttos con inyecciones múltiples de insulina comparados con la terapia convencional.
En este estudio se concluyo que: umbral glucémico para prevenir el comienzo y la progresión de las complicaciones microvasculares = HBa1c <6,5%
ADVANCE: Seguimiento de 5 años en pacientes con DM2 para evaluar los efectos del control intensivo de la glucosa sobre los
desenlaces vasculares = Hba1c < en control intensivo 6,5% con una < 10% en eventos
micro y macrovasculares combinados, 15 % microvasculares y <21% en nefropatía, no
hubo un valor significativo en macrovasculares ni para muerte por cualquier
causa.
Hipertensión arterialIndependientemente de los medicamentos que se utilicen para tratar la hipertensión, una reducción de 10 mmHg (154 a 144 mmHg) reduce la incidencia de microalbuminuria en un 29% (UKPDS).
La recomendación de la ADA es:
alcanzar una presión menor a 130/80 mmHg. Por existir una relación continua entre presión arterial y mortalidad es probable que exista beneficio adicional a niveles aún más bajos.
Los medicamentos de elección para prevenir la nefropatía diabética son los bloqueadores
del RAAS
Otros antihipertensivos como los bloqueadores de los canales de calcio o los bloqueadores beta
con acción vasodilatadora como el
nebivolol también pueden ser
incorporados.
En el marco de acciones preventivas debe
destacarse el indiscutible valor de la
restricción de la ingesta de sal.
El monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) constituye una
herramienta que permite optimizar el tratamiento antihipertensivo y la
estimación de riesgo cardiovascular
Se ha observado que el MAPA se relaciona con la presencia de microalbuminuria. Al
corregir por otros factores como la glicemia se observa que la presión arterial diastólica
diurna se asocia independientemente con la presencia de microalbuminuria en DM1
Glicemia(DCCT) demostró:
Demostró: Que la mantención de una hemoglobina glicosilada <7% se relaciona con una < del riesgo de microalbuminuria de 39% y el riesgo de albuminuria (>300 mg/d) en 54%.
El efecto de esta intervención se mantiene por varios años después de liberalizar el control de la glicemia
El mejor control de la diabetes también se traduce en menores índices de retinopatía, neuropatía y mortalidad general.
El United Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS) .
Estos estudios demuestran en forma
inequívoca la importancia del control meticuloso de la glicemia. Por lo tanto la meta de una hemoglobina
glicosilada <7% debe buscarse lo mas
tempranamente posible.
Debe tenerse presente que el control extremo de la glicemia con la meta de
tener una hemoglobina glicosilada <6% también
se traduce en aumento de los episodios de
hipoglicemia y en definitiva en una mayor mortalidad .
American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2 (February), 2007: pp S88-S94
Diabetes mellitus tipo 1
American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2 (February), 2007: pp S88-S94
Thiazolidinedionas son las únicas que han demostrado disminuir la albuminuria
Varios estudios han demostrados que las thiazolidinedionas disminuyen mas la albuminuria en comparación con la metformina y las sulfonilureas
TERAPIA CON INSULINA
American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2 (February), 2007: pp S88-S94
METAS EN LA TERAPIA CON INSULINA
American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2 (February), 2007: pp S88-S94
Manejo de la hiperglicemia y cuidados de la DM en pacientes con enfermedad Renal crónica
• HbA1c debe ser < 7% en todo paciente tenga o no enfermedad Renal.
• Niveles <7% disminuyen el desarrollo de microalbuminuria
American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2 (February), 2007: pp S88-S94
Nuevos agentes en enfermedad renal diabética
Ruboxistaurin Pirfenidone Inhibidores COX 2 sulodexine
Antagonistas mineralcorticoides
Antagonistas mineralcorticoides
• El efecto de los antagonistas mineralcorticoides frente a la progresión de la nefropatía diabética esta bien establecido pero algunos estudios han demostrado beneficios en supervivencia cuando se dan con IECAS en falla cardiaca.
• Estudios en animales indican que la aldosterona produce fibrosis renal, pero no se ha demostrado en nefropatía diabética.
Toto, 2005
Nuevos agentes en enfermedad renal diabética
1.Ruboxistaurin Pirfenidone Inhibidores COX 2 sulodexine
Antagonistas mineralcorticoides
1. Protein kinasa isoforma CB1 activada por
hiperglicemia.
2. PKC-B1 activada por hipertrofia renal, injuria
tisular y fibrosis.
3. Inhibición de PCK-B1 experimentalmente en nefropatía diabética,
disminuye albuminuria y las proteínas profibroticas.
4. Ruboxistaurin es un inhibidor potente de PKC-
B1
RUBOXISTAURIN
xRUBOXISTAURIN
Ruboxistaurin en nefropatía diabética
Nuevos agentes en enfermedad renal diabética
1.Ruboxistaurin 2. Pirfenidone Inhibidores COX 2 sulodexine
Antagonistas mineralcorticoides
Pirfenidone: antifibrotico y antiinflamatorio
Tto para nefropatía diabética
Nuevos agentes en enfermedad renal diabética
1.Ruboxistaurin 2. Pirfenidone 3. Inhibidores COX 2 sulodexine
Antagonistas mineralcorticoides
Cox 2 Inhibition in DKD background
Nuevos agentes en enfermedad renal diabética
1.Ruboxistaurin 2. Pirfenidone 3. Inhibidores COX 2 4. sulodexine
Antagonistas mineralcorticoides
Sulodexide• Clase: glucosaminoglicano• Composición: 80 +/- 8% “ fast” heparin 20 */- 8% dermatan <4% slow heparin.Administración: oralSistema coagulación: no altera
Sulodexide pilot study
Microalbuminaria
Objetivos de las estrategias
o Presión Arterial (mmHg) < 130/80 (< 125/75 si proteinuria > 1 g/día)o Hemoglobina glicosilada A1C < 7 %o LDL-colesterol < 100 mg/dlo Triglicéridos < 150 mg/dlo Albuminuria < 20 mg/g creatininao Anti agregación (asa)o No fumaro Control del pesoo Incrementar actividad física
Journal of Hypertension 2006, Vol 24 (suppl 3)
DIABETIC NEPHROPATHY: TERAPHY
La prevención exige un enfoque integrado que tenga por objetivos principales el control de glicemia, presión arterial, microalbuminuria, el tabaquismo, la dislipidemia y la obesidad.
Nuevos fármacos han ampliado considerablemente el arsenal terapéutico. El tto permite normalizar la microalbuminuria en el 60% de los pacientes recientemente dx.
La evolución natural de la enfermedad se puede modificar con un buen control de estos factores y por el bloqueo del eje renina-angiotensina-aldosterona.
Si existe insuficiencia renal avanzada la mejor sobrevida se alcanza por el trasplante renal y el trasplante renal combinado de riñón y de páncreas. Este último ha dejado de ser un tratamiento experimental para pacientes diabéticos tipo 1.
El trabajo multidisciplinario que incluya entre otros al especialista en diabetes y al especialista en nefrología constituye el mejor enfoque para el manejo de la nefropatía diabética.
Palabras clave: Nefropatía diabética/ tratamiento.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Cravedi P, Remuzzi G. Treating the kidney to cure the heart. Kidney Int Suppl. 2008;(111):S2-3.
2. Rossi MC, Nicolucci A, Pellegrini F, Comaschi M, Ceriello A, Cucinotta D, Giorda C, Valentini U, Vespasiani G, De Cosmo S. Identifying patients with type 2 diabetes at high risk of microalbuminuria: results of the DEMAND (Developing Education on Microalbuminuria for Awareness of reNal and cardiovascular risk in Diabetes) Study. Nephrol Dial Transplant. 2008;23(4):1278-84.
3. Khunti K, Skinner TC, Heller S, Carey ME, Dallosso HM, Davies MJ; Biomedical, lifestyle and psychosocial characteristics of people newly diagnosed with Type 2 diabetes: baseline data from the DESMOND randomized controlled trial. DESMOND Collaborative. Diabet Med. 2008; 25(12):1454-61.