NEFROPATÍA DIABÉTICA en el ANCIANO

Diana Prada CotadoR2 Geriatría

INTRODUCCIÓN

Tipología de pacientes mayores…

Anciano sano (15-40% >70a)

Anciano enfermo Anciano frágil Paciente geriátrico Síndromes Geriátricos:

IncontinenciaInestabilidad de marchaInmovilidadTrastorno cognitivo

Presentación ATÍPICA enfermedad

Ageísmo (Edaísmo)

No caer en la discriminación por edad……anciano no debe ser sinónimo de subtratamiento

el GERONTE, por el sólo hecho de ser tal, no debe ser excluido de ninguna de las opciones diagnósticas ni terapéuticas que brinda la medicina.

Encarnizamiento Terapéutico

Senescencia Renal

Características estructurales y fisiológicas del riñón senil:

Hipofiltración glomerular Hipotonicidad medular Aterosclerosis renal Labilidad tubular Uro-obstrucción Disfunción tubular Disautonomía

NEFROPATÍA DIABÉTICA

Enfermedad de Kimmelstiel-Wilsono

Glomeruloesclerosis Diabética

DIABETES

GRUPO DE RIESGO DE D.M. TIPO 2

Factores quepredisponena la D.M. enel anciano

Enfermedadescoexistentes

Genéticos

Polifarmacia

Disminución de secreciónde insulina relacionada

Con la edad

Aumento de resistenciaa la insulina relacionada

con la edad

Adiposidad

FORMAS CLINICAS

• Diabetes mellitus en el anciano: pacientes que eran enfermos conocidos y tratados antes de los 65 años.

• Diabetes del anciano: la enfermedad aparece después de los 65 años.

COMPLICACIONES de la DMAGUDAS

-Cetoacidosis.-Estado hiperosmolar no cetósico.-Acidosis láctica.-Hipoglucemia.

CRONICAS-Microangiopatía:-Retinopatía.-Nefropatía.

-Neuropatías:-Polineuropatías.-Neuropatías.-Neuropatías autónomas.

Nefropatía Diabética

Histopatología

• > Tamaño renal• > MBB• Glomeruloesclerosis

Difusa (+ frec)• Glomeruloesclerosis

Nodular (Kimmelstiel Wilson) (+ específico)

• Hialinización arteriolas• Ateromatosis (+DM-2)

Mogensen (1983)• Estadío I:

• Hiperfunción e Hipertrofia

• Estadío II:• Lesiones glomerulares sin enf clínica

• Estadío III:• Nefropatía incipiente

• Estadío IV:• Nefropatía diabética manifiesta

• Estadío V:• Uremia. Nefropatía terminal

La presencia de microalbuminuria es un signo de nefropatía incipiente y se usa como screening para la detección precoz de la afectación renal.

Secuencia Temporal

secuencia temporal de la NEFROPATÍA DIABÉTICA

-inicia con MICROALBUMINURIA, inicialmente transitoria y finalmente definitiva

-seguida de proteinuria franca que puede llegar a alcanzar rango nefrótico

-para finalmente acabar en un descenso del CCr

-que conduce, en estadios avanzados, hasta la insuficiencia renal terminal.

¿Diagnóstico?

Control EvolutivoCuantificación de la función renal• DM-1: análisis orina anual después de 5 años

de enfermedad.• DM-2: análisis anual desde el momento del

diagnóstico.

Para su cálculo en diabéticos es preferible utilizar la ecuación del MDRD.

Los distintos grados de insuficiencia renal se determinan por el nivel del filtrado glomerular.

Control de los FRCVTerapia Renal Sustitutiva

Prevención y Tratamientode la

Nefropatía Diabética

Agravantes

La función renal puede deteriorarse con rapidez en caso de complicaciones como diarrea, infecciones, insuficiencia cardiaca, isquemia renal, hipertensión arterial no controlada, inyección de contrastes,...

NEFROPATÍA DIABÉTICA

…en el anciano…

Peculiaridades en el Tratamiento

POBLACIÓN anciana HETEROGÉNEA sujetos con diferente capacidad funcional y

cognitiva, diversa comorbilidad y con diferencias sustanciales en la expectativa de vidaSituación Basal (tomar decisiones dx y terapéuticas)

De aquí… Importancia de un programa INDIVIDUALIZADO

en el abordaje de cada paciente, adaptando las peculiaridades y circunstancias de su edad a la práctica clínica diaria en nuestro entorno.

Tipología de pacientes mayores…

Anciano sano (15-40% >70a)

Anciano enfermo Anciano frágil Paciente geriátrico Síndromes Geriátricos:

IncontinenciaInestabilidad de marchaInmovilidadTrastorno cognitivo

Presentación ATÍPICA enfermedad

Ageísmo (Edaísmo)

No caer en la discriminación por edad……anciano no debe ser sinónimo de subtratamiento

el GERONTE, por el sólo hecho de ser tal, no debe ser excluido de ninguna de las opciones diagnósticas ni terapéuticas que brinda la medicina.

Encarnizamiento Terapéutico

“La presencia de diabetes en el anciano duplica el riesgo de deterioro funcional, especialmente en el grupo de anciano frágil, contribuyendo a la aparición de síndromes geriátricos y comportando una mayor vulnerabilidad a padecer patologías asociadas”

Dr. Javier LafitaCoordinador de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes

PREVENIR complicaciones

Complicaciones microvasculares…

-Disminuyen:-37% en 10 años por cada punto de ↓HbA1c-37% por cada 10mmHg de ↓TAS

Estudio UKPDS

2 aspectos fundamentales Tiempo necesario

para observar el beneficio del tratamiento…

Puede superar la expectativa de vida de personas de edad avanzada o con deterioro funcional moderado/grave

Riesgo 2º a la disminución intensa de la T.A. y/o glucemia…

Desarrollo de demencias Riesgo de caídas

• Los ANCIANOS con diabetes presentan…– > mortalidad– > morbilidad cardiovascular y– > prevalencia de sd geriátricos

…que los ancianos de su misma edad sin diabetes.

May 2012, Oviedo

La HTA contribuye al daño renal ocasionado por la diabetes, aumentando el engrosamiento de la MBG y el desarrollo de glomeruloesclerosis.

-El control de la TA, en el anciano, es incluso más eficaz que el control estricto de las glucemias para prevenir la progresión de las complicaciones de la diabetes, entre ellas la nefropatía diabética

Concluímos… El tratamiento de la HTA e Hiperglucemia en la

nefropatía diabética del anciano

Intervención multifactorial encaminada a… Minimizar riesgo cardiovascular Prevenir progresión de las complicaciones relacionadas con la

diabetes Promover la independencia y calidad de vida de anciano

No debe ser una intervención aislada de un problema aislado.

Hipoglucemiantes en ERC

METFORMINA:-No recomendada si Insuficiencia renal.-Contraindicada cuando el FG< 30ml/min.

INHIBIDORES DDP4:-Indicado en contraindicaciones de Metformina-Linagliptina, en todos los estadíos-Sitagliptina en la ERC leve  INSULINA-En todos los estadíos de ERC

Objetivos en Glucemia Objetivo realista, sin renunciar al mejor control

posible, pero con seguridad.

En el anciano… No da tiempo a llegar a las complicaciones tardías de la DM Tiene mayor riesgo de hipoglucemia

Objetivos de tto:

Adulto joven Anciano A. FrágilAyunas 90-130 115-135 136-160HbA1c <6,5% 7-7.5% 7.6-8.5%

Antihipertensivos

IECA o ARA II

-HTA en DM con microalbuminuria o nefropatía son los-Microalbuminuria sin HTA

Necesidad de asociaciones de fármacos

En pacientes con nefropatía es preciso monitorizar los niveles séricos de potasio por el riesgo de hiperpotasemia.

Objetivos en T.A.

86,8% de hombres y 90,9% de mujeres> 75 años con DM son HTA.

Objetivos terapéuticos:DM adulto: < 130/80mmHgDM anciano: INDIVIDUALIZAR

No deben ser los mismos para toda la población anciana, sino que deben modificarse en función de su situación funcional.

Control metabólico en el ancianoEn cuanto al control metabólico, en los pacientes diagnosticados previamente a los 65 años y que sobrepasan esta edad, debe

seguir intentandose un control similar al pretendido antes de llegar a esa edad pero tratando de alejarse de las cifras de hipoglucemia, por lo que se elevan algo las cifras ideales de glucemia. En los diabéticos diagnosticados después de los 65 años

se suprimen las cifras de control ideal y se elevan las referencias de control aceptable y malo.

Modificar Estilo de Vida

Alimentación: Evitar dietas hipocalóricas Desnutrición e

Hipoglucemias Ejercicio Físico:

Aeróbico y de Resistencia Preserva la funcionalidad en el anciano.

Abandono del hábito tabáquico “Nunca es tarde para dejar de fumar”

Polifarmacia Atender a las posibles interacciones

farmacológicas.

Estilo de vida

ABCDEFGs en el ANCIANO con diabetes (Geriatrics June 2004)

Gracias por su atención…

Gracias por su atención…