Diabetes insipidus

María Þorsteinsdóttir

Læknanemi

Diabetes insipidus• Diabainein: Gríska, “Að renna”,

“fara í gegn” Insipidus: Latína, “Bragðlaust”

• Sjaldgæfur sjúkdómur, einkum sjaldgæft meðal barna

• DI einkennist af polyuriu og polydipsiu, þvagið er þunnt (250 mosmol/kg).

• Polyuria: Þvagútskilnaður sem er meiri en 3L/dag hjá fullorðnum og 2L/m2 í börnum.

• Orsakast af brenglun á verkan ADH (vasopressin) hórmónakerfinu

Myndun ADH

• ADH ( Antidiuretic hormone),Vasopressin, er taugahormón sem myndast í frumubol taugunga, sem staðsettir eru í undirstúkunni

• Frumur í paraventricular frumuklasanum (PVN) og í supraoptic frumuklasanum (SON) mynda ADH (og oxytócín) Símar taugafrumanna í PVN og SON liggja til aftari heiladinguls (taugadinguls)

• ADH-blöðrur flytjast eftir símanum og geymast í taugungsendum í taugadingli

• Þaðan seytist vasópressín út í blóð, þegar boð berast þar um til frumanna

Þættir sem stýra seytun ADH• Mikilvægasti stjórnþátturinn er

osmóstyrkurinn, sem er skynjaður af osmónemum– Aukinn osmóstyrkur

utanfrumuvökvans => aukin seytun

• Blóðrúmmál og/eða blóðþrýstingur– Aukið blóðrúmmál eða blóðþrýstingur

=> minnkuð seytun

• AII Angiotensin II– Aukinn [AII]p => aukin seytun

• ANP (Atrial natriuretic peptide)– Aukinn [ANP]p => minnkuð seytun

• Osmónemarnir viðrast vera staðsettir í circumventricular organs sem eru utan blood brain barrier, og þá aðallega í OVLT (organum vasculosum lamina terminalis) , og e.t.v. einnig SFO (subfornical organ)

• Þorstastöðvarnar eru hliðlægt í undirstúkunni

Áhrif ADH

• Hlutverk ADH – Draga úr vatnsútskilnaði í

nýrum í gegnum V2 viðtaka– stýrir gegndræpinu fyrir urea

neðst í safnrásunum Í gegnum sérhæfðar urea-ferjur UT1 og UT4

– Miðlar æðasamdrætti í gegnum V1 viðtaka í æðaþeli.

• Á holhlið safnrása sest ADH á V2 viðtaka sem er G-prótein tengdur viðtaki.

• Það miðlar ísetningu vatnsganga AQP2 á holhlið frumanna, einnig tjáningu AQP2-gensins

• ADH stýrir því breytanlegu vatnsgegndræpi í safnrásum

Diabetes insipidusFlokkun

• Central diabetes insipidus– Skortur á ADH. Sjúkdómur í hypothalamus, í

supraoptic eða paraventricular nuclei eða í eftri hluta supraopticohypophyseal brautar

• Nephrogenic diabetes insipidus– Mótstaða nýrna gegn áhrifum ADH, að hluta til eða

alger. Minnkuð geta nýrna til að þétta þvag• Dipsogenic DI

– er ákveðið form af primary polydipsia, orsakast af óeðlilegum þorsta og gríðarlegri inntöku af vökva.

– Óeðlileg starfsemi þorstastöðva– Polyurian er viðeigandi svörun við aukinni

vatnsinntöku

Orsakir Central diabetes insipidus

• Idiopathic DI.– 30-50% tilfella. Eyðing hormónseytandi fruma í

hypothalamic nuclei. Talið autoimmune orsakað

• Tumor– Primer cancer– Metastasar (lungu, hvítblæði, eitlakrabbamein)

• Ífarandi sjúkdómar, infiltrative disorders– Langerhans cell histiocytosis– Sarcoidosis

Orsakir Central diabetes insipidus

• Familial disease, Familial neurohypophyseal DI– Stökkbreyting á geni semframleiðir Arginine vaspressin (AVP)

precursor– Uppsöfnun á AVP precursor í frymisneti (ER) í magnocellular

frumum í SON og PVN í undirstúku, hypothalamus• Aðgerð á heila eða trauma• Anorexia nervosa

– Cerabral dysfunction, oftast væg einkenni, orsakast af auknum þorsta• Post-Supraventricular tachycardia

– Transient polyuria– Minnkuð seyting á ADH seytun og aukin ANP

• Wolfram syndrome– Stökkbreyting á ER geninu Wolframin, óþekkt verkan, tjáð í brisi,SON,PVN– Veldur CDI, diabetes mellitus, optic atrophy og heyrnaleysi.

Nephrogenic diabetes insipidus

• Hereditary Nephrogenic DI – algengasta ástæðan í börnum, sjaldgæfur sjúkdómur– Vasopressin 2 receptor gene mutation, X litningur – Aquaporin 2 gene mutation

• Lithíum eitrun– 20% sjúklinga á krónískri meðferð– Minnkuð þéttni ADH viðtaka í nýrum

• Hyperkalsemía– Í basolateral himnu TAL er Ca næmir viðtakar, þeir miðla lokun á K

göngum á holhlið. Það dregur úr osmólarfallanda í medullunni.

– Virkjun Ca næmra viðtakar á holhlið í dýpri safnrásum í hyperkalsemiu dregur úr antidiuritica virkni ADH

Vatnskortspróf til að meta virkni ADH

• Vatni haldið frá sjúklingi og kannaður þvagútskilnaður, þvag osmólalitet, blóð osmólalitet og þyngdartap.– Ekki gert hjá nýburum og smábörnum, þeim er gefið

ADH.

• Við dipsogenic DI og sálræna polýdipsíu verður þétting á þvagi.

• Ef það gerist ekki þá er gefið ADH og svörun könnuð. Aðgreinir central og nephrogenískan DI

• Mæla ADH í plasma

Diabetes insipidus-mismunagreining

Greining S-osm U-osm ADH-svar

Central DI Hátt Lágt Já

Nephrogen DI Hátt Lágt Nei

Psykogen polydipsi Dipsogenic DI

Lágt Lágt (Já)

Central diabetes insipidus Meðferð

• Desmopressin– Er ADH líkt mólíkúl– Antidiuritica áhrif, mjög lítil vasoconstriction áhrif– Þarf að gæta að neyta ekki of mikils vatns

• Chlorpropamide– Eykur svörun nýrna fyrir ADH og Desmopressin

• Carbamazepine – Eykur svörun fyrir ADH

• Clofibrate– Eykur ADH losun

Nephrogenic diabetes insipidusmeðferð

• Hereditary Nephrogenic DI– Þarf að greina og meðhöndla strax, hætta á greindarskerðingu

vegna endurtekinnar dehydratationar og hypernatremiu– Minnka salt og prótein í matarræði og diuretica (thiazide)– Gefa oft vatn að drekka, 2 klst fresti, stöðug gjöf í magasondu í

alvarlegustu tilfellunum– Venja börn á að tæma blöðruna oft, hætta á hydronephrosu,

blöðrustækkun

• Lithium– Hætta töku lyfsins– Amiloride. Dregur úr innflæði lithium í frumur safnganga með því

að loka Na göngum

Mismunagreiningar

• Orsakir pólýuríu:– Diabetes mellitus– Hypókalemía– Hyperkalsemía– Krónísk nýrnabilun– Diabetes insipidus– Sálræn pólýdipsía

Takk fyrir

Heimildaskrá

• Machinie M, Cosi Gianluca, Genovese E. Central diabetes insipidus in children and young adults.The New England Journal of Medicine.2000.Okt 5.343(14):998-1007

• Up to date– Causes of central diabetes insipidus– Treatment of central diabetes insipidus– Causes of nephrogenic diabetes insipidus– Treatment of nephrogenic diabetes insipidus

• Fyrirlestur Sighvats Sævars Árnasonar. Lífeðlisfræði B, Læknisfræði HÍ. 2005. Nýrnastarsfsemi 3.hluti

• Fyrirlestur Ólafar Sigurðardóttur. Meinefnafræði, Læknisfræði HÍ.2006. Heiladingull