Como se interpreta um Hemograma

Como interpretar

o Hemograma?

Natasha Slhessarenko

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Hemograma Exame que avalia a semiologia do sangue;

Reflexo, no sangue periférico, do que ocorre a nível central (MO);

Avalia os elementos celulares do sangue:

- Quantitativamente;

- Qualitativamente;

Os elementos celulares do sangue analisados:

Hemáceas – Série Vermelha (Eritrograma);

Leucócitos – Série Branca (Leucograma);

Plaquetas – Série Plaquetária (Plaquetograma);

Fase Pré-analítica

Tubo de coleta

ROTINA DA COLETA

Anticoagulante: EDTA; Citrato; Heparina

Volume anticoagulante

X

Volume da amostra

Fase Pré-analítica – Volume da amostra

Volume máximo de sangue que pode ser retirado de uma criança até 18Kg /dia:

Peso (Kg) Máximo/amostra (mL)

2,7 a 3,6 2,5

3,6 a 4,5 3,5

4,5 a 6,8 5,0

7,3 a 9,1 10,0

9,5 a 11,4 10,0

11,8 a 13,6 10,0

14,1 a 15,9 10,0

16,4 a 18,2 10,0

VALORES DE REFERÊNCIA EM PEDIATRIA

Volume total de sangue por kilograma de peso: Recém nascidos Pré-termo (RNPT) – 89 a 105 mL/Kg;

Recém nascidos a termo (RNT) – 82 a 86 mL/Kg;

Lactentes e pré-escolares – 73 a 82 mL/Kg. Approximations of Total Blood Volume. HENRY, JB. In: Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 20th ed.

Um recém nascido prematuro de 1000g:

Tem 80 mL de sangue;

45 mL é plasma;

1 colher de chá tem 4,5 mL;

Na primeira semana de vida

Coletam-se 5 a 12 amostras/dia;

Transfusão

Se > 10% (8mL) for coletado em 2 a 3 dias;

Crianças não são adultos em miniatura!

Fase Pré-analítica – Sítios de punção

Fase Pré-analítica

Jejum recomendado:

Crianças menores de 1(um) ano: 3 horas ou antes da próxima mamada;

Crianças de 1 a 5 anos: 3 horas;

Adultos ou demais idades: 3 horas;

COMO INTERPRETAR O HEMOGRAMA?

Cuidados pré-analíticos:

Pode ser coletado em qualquer período do dia, não sendo obrigatório jejum;

A contagem basal de leucócitos é variável, sendo mais fiel no final da

manhã;

Stress, atividade física, refeições lautas, obesidade, fumo e café levam a

leucocitose;

Pode ser coletado de veias, artérias ou do sangue capilar;

HEMOGRAMA

Leucócitos

Hemácias

Plaquetas

Microscopia


Como é realizado?

Duas análises distintas:

Contagem dos parâmetros: realizado de forma manual (Câmara de

Newbauer) ou automatizada (foto-óptico ou impedânciometria);

Hematoscopia: verificar no microscópio a morfologia das hemácias, a

contagem diferencial dos leucócitos e avaliação das plaquetas;


Quais os parâmetros analisados?

Série Vermelha - Eritrograma:

Número de hemácias;

Hemoglobina;

Hematócrito;

Índices Hematimétricos: VCM; HCM; CHCM; RDW;

Série Branca- Leucograma:

Número total de leucócitos;

Diferencial dos leucócitos (número absoluto)

(segmentados; eosinófilos; basófilos; linfócitos e monócitos);

Série Plaquetária- Plaquetograma:

Número de plaquetas;

ERITROGRAMA

Avaliação quantitativa:

* Contagem de eritrócitos;

* Dosagem da hemoglobina;

* Cálculo do hematócrito;

* Índices hematimétricos: VCM;

HCM;

CHCM;

RDW;


ERITROGRAMA:

Número de Hemácias:

São contadas após diluição e expressas em células/mm3;

É um parâmetro de valor muito limitado na clínica;

As hemácias são contadas por pulso (impedância) ou por

dispersão da luz (elétro-ópticos) – Coeficiente de variação <2%;

A partir da sua contagem constróem-se os histogramas;

Seu valor depende da idade, sendo maior no recém nascido;


Histograma de Células Vermelhas - RBC

Volume (tamanho)

Co

ncen

traçã

o

RDW-SD : Indice de anisocitose -SD

RDW-CV : Indice de anisocitose -CV


ERITROGRAMA:

Número de Hemácias – Histograma

Representação gráfica do tamanho e quantidade das hemácias.

O eixo x apresenta o tamanho natural das hemácias e o eixo y a sua freqüência;


F R E Q Ü E N C I A

TAMANHO NATURAL DAS HEMÁCEAS


SÉRIE VERMELHA OU ERITROGRAMA

Hemoglobina:

É o parâmetro de maior valor na clínica, pois define anemia;

Quando totalmente saturada, cada grama de Hb retém 1,34 mL de O2;

São contadas após hemólise e expressas em g/dL;

Feita por espectofotometria após conversão da hemoglobina em

cianometemoglobina: após serem contadas, as hemácias são lisadas e

diluídas em uma solução de ferricianeto e cianeto de potássio, formando a

cianometemoglobina que é determinado no espectofotômetro com

comprimento de onda de 540 nm;

Seu valor depende da idade e do sexo;

Causas de erro: lipemia;


Valores de referência Idade Valor de referência

(g/dL)

Recém-nascido 14,7 a 18,6

15 a 30 dias 10,6 a 15,4

1 a 2 meses 8,9 a 11,9

3 a 6 meses 9,7 a 12,2

7 meses a 2 anos 10,3 a 12,4

3 a 6 anos 10,5 a 12,7

6 a 12 anos 11,0 a 13,3

13 a 18 anos 11,5 a 14,8


SÉRIE VERMELHA OU ERITROGRAMA:

Hematócrito:

É a razão entre a massa de eritrócitos em relação ao sangue total;

É expresso em porcentagem;

O aparelho calcula através: VCM x contagem de eritrócitos;

É um parâmetro de menor valor atualmente, pois anemia é definida pela

hemoglobina;

Relação com Hematócrito com a Hemoglobina: 3:1;

Os valores de referência dependem da idade e do sexo;

HEMATÓCRITO

.

Relação entre Número de Hemáceas, Hemoglobina, Hematócrito e Volemia

• Aumento volemia (hemodiluição) → falsa anemia: gestantes; ICC;

IRC; infusão excessiva de líquidos;

• Diminuição da volemia (hemoconcentração) → falsa poliglobulia:

uso de diuréticos; queimaduras; sudorese excessiva; diarréia;

dengue; sepse;

• Diminuição harmônica de plasma e componente eritróide –

inalterado - hemorragias recentes;



Índices Hematimétricos:

VCM (Volume Corpuscular Médio);

HCM (Hemoglobina Corpuscular Média);

CHCM (Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média);

RDW (Amplitude de distribuição do tamanho das hemáceas);

Objetivo: Classificam as anemias




VCM (Volume corpuscular médio):

- Volume (tamanho) médio das hemácias;

- Classifica as anemias em micro; normo e macrocíticas;

- Cada pulso gerado pela passagem de uma hemácia, desenha o

histograma das hemácias, sendo o VCM, o ponto médio do

histograma;

- Fiel para avaliação do tamanho das hemácias;



Volume (tamanho)

Co

ncen

traçã

o



VCM

INTERPRETAÇÃO CLÍNICA DO HEMOGRAMA

VCM

• Anemias microcíticas – • Anemia ferropênica;

• Talassemia;

• Policitemia vera;

• Hemoglobinopatias;

• Anemias normocíticas – • Anemia de doença crônica;

• Deficiência combinada de vit.B12 e ac.fólico com def. ferro;

• IRC;

• SMD;

• Anemias macrocíticas - • Alcoolismo;

• Uso de fármacos como: AZT, anticonvulsivantes (carbamazepina, ácido válpróico, fenitoína), quimioterápicos ;

• Hepatopatias;

• Esplenectomia;

• Hiper-regeneração eritróide;

• Anemias megaloblásticas(def. vit B12 e /ou ac. Fólico);

• Anemia aplástica; SMD;




RDW (Amplitude de variação do tamanho das hemácias):

Avalia a variação do tamanho das hemácias;

É medida pelo aparelho e é expresso em %;

Mede a anisocitose (mede a heterogeneidade das hemáceas);

Grande valor clínico, pois é primeiro parâmetro a se alterar na

anemia ferropriva;

Alto VPP se alto, baixo VPP se normal;



Volume (tamanho)

Co

ncen

traçã

o



RDW

Índices Hematimétricos

• HCM – conteúdo médio de hemoglobina por eritrócito;

HCM = Hb x 10 ÷ Número de Hemáceas (pg/dl);

Valores normais – 24-33;

• CHCM - percentagem de hemoglobina em 100 ml de hemáceas;

CHCM= Hb /Ht x 100;

Valores normais 31-36%;

Classificam as anemias quanto à concentração de hemoglobina

• Hipocrômica;

• Normocrômica;

Na hematoscopia...

Macrocitose Normocitose Microcitose

Hipocromia Normocromia

RETICULÓCITOS

.

• É a hemácea jovem após a perda do núcleo;

• Célula rica em RNA ribossômico;

• RNA atribui aos eritrócitos coloração acinzentada ou arroxeada

configurando policromatofilia;

Esferócitos

Esferocitose hereditária e anemias hemolíticas

Decorrente de defeitos genéticos que afetam as membranas do

citoesqueleto.

Anemias microcíticas e megaloblásticas e nas síndromes mieloproliferativas

Eliptócitos

Estomatócitos

. RN, Estomatositose hereditária, doenças hepáticas, uso de asparginase

Drepanócitos

.

Equinócitos

.

Artefatos; uremia; hipotireoidismo e no uso de heparina

intravenosa

Acantócitos

Espículas e dimensões irregulares.

São comuns em hepatopatias, pós esplenectomia.

Hemáceas em Alvo

. Hemoglobinopatias C e S; na ß-talassemia; asplenia; icterícias obstrutivas.

Dacriócitos

Mielofibrose e anemia


SÉRIE BRANCA OU LEUCOGRAMA:

Número de Leucócitos e diferencial:

São contados após hemólise das hemácias em uma solução onde

permanecem apenas os leucócitos;

Resultado é em: células/mm3;

Quanto a diferencial, a contagem é feita com base no tamanho da célula,

presença de grânulos e complexidade nuclear (Citometria de fluxo);

A partir da sua contagem constroem-se os histogramas;

Seu valor depende da idade, sendo maior no recém nascido;


Granulócitos

Monócitos

Linfócitos

Eosinófilos

Plaquetas e

fragmentos

celulares

Vo

lum

e (

tam

an

ho

)

Complexidade

Scatter

Bastonete

Meta

Promielo

Mielo

Blasto

Estrutura interna

Info

rmação

RN

A/D

NA

Posição das células anormais no dispersograma

Leucograma

• Ao contrário da contagem de leucócitos, muito variável na

população, a proporção entre os tipos de leucócitos varia pouco

de pessoa a pessoa;

• Cada pessoa tem uma contagem própria de leucócitos, mas

todas têm, mais ou menos, a mesma distribuição, com amplo

predomínio de neutrófilos (entre metade e 2/3 do total), alguns

eosinófilos e monócitos, e a terça parte restante de linfócitos.

Basófilos são raros, plasmócitos só ocasionalmente vistos;


Série branca ou Leucograma

Leucócitos: - Neutrófilos ( *);

- Eosinófilos (0 a 4%);

- Basófilos (0 a 3%);

- Linfócitos ( *);

- Monócitos (2 a 10%);

Leucograma

• Citopenias e citoses relativas nada significam se não

acompanhadas de citopenias ou citoses absolutas;

• A única exceção em que o valor percentual tem significado

interpretativo é no número de neutrófilos bastonados;

Neutrófilos

– Precursores de neutrófilos:

* pool mitótico – blastos a mielócitos - evolução em torno de 8 dias;

* pool pós-mitótico(maturativo) - mielócitos e metamielócitos;

* neutrófilos de reserva- bastonados e segmentados – com vida intra-

medular de 3-7 dias;

Esta reserva granulocítica medular contém aproximadamente 14

vezes o número de neutrófilos circulantes. Nela predominam os

neutrófilos bastonados sobre os segmentados, na proporção de

3/2.

Neutrófilos

• A distribuição dos neutrófilos na circulação é disposta na corrente

circulatória, pool circulante, e outra parte adere ao endotélio dos

vasos, pool marginal, sendo que esta última não é contada na

avaliação quantitativa leucocitária;

• Descargas adrenérgicas podem causar neutrofilia rápida e fugaz pela

mobilização do pool marginal;

Neutrófilos

NEUTROFILIAS (> 8.000/mm3)

Expressão hematológica da resposta defensiva do organismo

Causas fisiológicas – Gravidez; stress.

Infecções bacterianas e fungos.

Infecções agudas, localizadas ou generalizadas.

Acompanhamento infecções virais – complicação;

Doenças inflamatórias agudas e crônicas;

Uso de corticóides; queimaduras; Recém nascidos;

Desvio a esquerda (bastões acima de 5 a 7%);

Reação leucemóide: estafilococcias, tuberculose, difteria;

mieloblasto

▼

promielócito

▼

mielócito

▼

metamielócito

▼

bastões

▼

segmentados

Desvio à Esquerda

• É a quebra da hierarquia na liberação dos neutrófilos da reserva

granulocítica medular para o sangue;

• É a única eventualidade em que o valor percentual é o parâmetro a

ser julgado na interpretação – 5 a 7%;

Reação leucemóide

Células mielóides imaturas com o escalonamento maturativo;

Neutrofilia da gravidez;

Uso de fármacos: corticóide; filgrastima;

Neoplasias;

Infecções graves;


NEUTROPENIAS (< 1500/mm3/< 1000/mm3/<500mm3)

Infecções virais: dengue; EBV; CMV; hepatite viral; sarampo; rubéola;

caxumba; varicela; HSV; AIDS; VSR;

Infecções bacterianas: febre tifóide e paratifóide;

brucelose, tuberculose; sepsis BGN;

Infecções fúngicas: histoplasmose;

Infecções protozoários: malária; calazar;

Medicamentos: fenotiazinas, antitireoideos, clozapina, quimioterápicos;

Neoplasias (invasão de M.O.);


LINFOCITOSES

(> 8000/mm3)

Crianças/Mulheres;

Infecções virais: dengue, EBV, CMV, hepatite, sarampo,

rubéola (plasmócitos), caxumba, varicela,

HSV, AIDS, VSR.

Infecções bacterianas: coqueluche, sífilis 2a. e congênita.

Linfócitos atípicos**: EBV, CMV, toxoplasmose, hepatites virais,

rubéola, exantema súbito, sarampo, reações a drogas.


LINFOPENIAS

(<1000/mm3)

Relativa;

AIDS;

Tuberculose

58

Linfócito Atípico


EOSINOFILIAS (>500/mm3)

Infecções parasitárias: síndrome de Löeffler, toxocaríase; esquistossomose;

equinococose; toxoplasmose;

Infecções bacterianas: escarlatina; hanseníase;

Doenças alérgicas e da pele;

Radioterapia

Síndromes hipereosinofílicas;

Leucemias;

Eosinofilia discreta pode ocorrer em: colagenoses; serosites; tuberculose;

EOSINOPENIAS

(<50/mm3)

Estímulo do eixo hipófise-supra renal;

Stress;

Uso de corticóides;

Infecções bacterianas com neutrofilia, retorno dos Eo indica bom prognóstico.


MONOCITOSE (>1000mm3)

Endocardite subaguda;

Tuberculose; Hanseníase; Brucelose;

Sífilis;

Cças. até os 2 anos de idade;

Na regeneração medular pós quimioterapia;

Na recuperação de infecção aguda;

BASOFILIA (>3%)

Sinusite crônica, varicela;

Síndromes mieloproliferativas;

Na hematoscopia...

Granulações Tóxicas

Encurtamento do estágio intermitótico e diminuição dos prazos de maturação das células precursoras.

Os neutrófilos chegam ao sangue periférico com granulações primárias, próprias dos prómielócitos.

O tratamento com filgrastima também pode causar o

aparecimento de granulações tóxicas.

Vacuolização Citoplasmática

Exocitose de material fagocitado e do conteúdo de

conglomerados de lisossomos. São freqüentes em

infecções.

Hipersegmentação Nuclear

Defeito genético;

IRC;

Neutrofilias de longa duração;

Hematopoise megaloblástica;

SMD e SMP;

Tratamento com HU;

Queimaduras extensas;

Neutrófilos da anomalia

de Pelger-Huët

.

Síndrome de Chediak-Higashi

Grave defeito genético recessivo.

Há neutropenia e defeito funcional dos neutrófilos, pancitopenia. progressiva,

deficiência imunológica, albinismo óculo-cutâneo, alterações neurológicas e

morte prematura.

O hemograma mostra leucócitos com granulações gigantes, decorrentes da

coalescência de lisossomos, coradas em vermelho ou pardo-escuro.

Linfócitos atípicos

Plasmócitos

.

Hemograma Automatizado

Histograma de

Plaquetas - PLT

Volume (tamanho)

Co

ncen

traçã

o

PDW : Indice de anisocitose Plt

MPV : Volume plaquetário médio

P-LCR : Largura plaquetária média


TROMBOCITOSES (> 400.000/mm3)

Síndrome de Kawasaki;

Reacional;

Doenças Inflamatórias;

Doenças Infecciosas ou reumatológicas;

Anemia ferropênica;

Pós operatório;

Pós esplenectomia;

TROMBOCITOPENIAS

(< 140.000 /mm3)

TORCHS;

Infecções virais: influenza, sarampo, rubéola; varicela; HIV;

Sepsis, leishmaniose;

Medicamentos;

Esplenomegalia;

Anemias hemolíticas microangiopáticas;

PTI aguda(idiopática ou não) e PTI crônica;

Gestação- pré eclampsia, HELLP, trombocitopenia

gestacional

Plaqueta Fluorescente

PLT-O * PLT-I

Plaquetograma

• Causa de erro:

Agregação plaquetária – EDTA

atraso na coleta

conservação in vitro

Satelitismo plaquetario- é mediado por um fator plasmático ( IgG ou IgM), as plaquetas aderem in vitro aos neutrófilos, envolvendo-os como uma coroa

Agregação Plaquetária

e Satelitismo

.

Plaquetas normais

.

Macroplaquetas

.

Condição hematológica definida como a queda da hemoglobina no sangue

Definição

Anemia

Anemia

Fonte: NHANES III. CDC. MMWR 1989; 38:400-4; Yip R et al. Am J Clin Nutr 1984; 39:427-36.

6m-1a 1-2 2-5a 5-8a

Hb média 12.2 12.3 12.4 12.5

- 2 DP 10.5 10.7 10.7 10.9

Ht média 35.7 35.9 36.3 37.2

- 2 DP 31.0 32.0 32.0 33.0

Segundo a OMS: Para crianças até 5 anos: Hb < 11 g/dL

Crianças 5 a 11 anos: Hb < 11,5 g/dL

Cças 12 a 14 anos e gestantes: Hb < 12 g/dL

Para homens....: Hb < 13 g/dL

Déficit funcional tecidual de ferro que resulta dos estoques

depletados e é caracterizado por mudanças no metabolismo do ferro e

índices bioquímicos relacionados ao ferro;

Deficiência de ferro pode existir com e sem anemia;

Importante a sua detecção pois quando a anemia se manifesta o

acometimento do SNC já se iniciou;

Definição

Deficiência de ferro

Anemia e deficiência de ferro

Avaliação do estado nutricional relativo ao ferro

* falha da incorporação do ferro no heme

Exame laboratorial Estoques depletados

Def. Fe sem anemia

Def. Fe com anemia

Talas-

semia

Hemoglobina normal normal ↓ ↓

Contagem de reticulócitos

normal normal ↓ normal ou ↑

RDW (red cell distribution width)

normal normal ↑ normal

VCM normal normal ↓ ↓

Ferritina ↓ ↓ ↓↓ normal

Saturação transferrina

normal ↓ ↓ normal ou ↑

Protoporfirina eritrocitária*

normal ↑ ↑↑ normal

- RDW (índice de variação do tamanho dos GV)



Avaliação do estado nutricional relativo ao ferro

- Hb para crianças entre 6 a 59 meses < 11 g/dl (WHO)

- Receptor de transferrina (reflete a taxa de eritropoiese, mais precoce que a ferritina)> 8.5 μg

Pontos de corte utilizados

Ponto de Corte 1-2 a 3-5 a

6-11 a 12-15 a

(masc.)

12-15 a

(fem.)

VCM (fl) 77 79 80 82 85

Saturação de transferrina (%) 9 13 14 14 14

Ferritina (μg /l) 10 10 12 12 12

Protoporfirina eritrocitária (μg /dL GV) 70 70 70 70 70

Dallman PR et al. 1996. (Cut-off values for laboratory tests of iron status, and hemoglobin reference for non-black children

who had fewer than two anormal tests in NHANES survey in USA) / Wharton BA. Br J Haematol 1999; 106: 270-80.

PARÂMETROS LABORATORIAIS

FERRITINA

Reflete os estoques do ferro corpóreo;

Parâmetro bioquímico mais específico, pois se correlaciona com o ferro

corporal total. As baixas concentrações indicam depleção do depósito de

ferro na ausência de processos infecciosos vigentes;

Nos recém-nascidos de termo, seus níveis no sangue do cordão são

bastante elevados. Aumentam até atingir um máximo no 1º. mês de

vida, para depois cair aos níveis mais baixos com 6 meses, devido à

mobilização do ferro de seus sítios para a produção de hemácias.

Cada μg/L de ferritina sérica representa cerca de 8 a 10 μg de ferro

armazenado;

Os valores de referência de ferritina para identificação de deficiência nos

estoques de ferro variam de 10 a 16 μg/L;


FERRITINA

Os níveis mantêm-se estáveis até a puberdade

quando os indivíduos do sexo masculino passam a

ter valores maiores que os do sexo feminino;

Nos prematuros, o estoque de ferro pode estar

prejudicado devido ao seu nascimento antecipado,

uma vez que a maior velocidade de depósito de

ferro nos sítios de estoque ocorre no 3º. trimestre

de gestação;

Deve ser coletada com 3 horas de jejum;


CAPACIDADE TOTAL DE LIGAÇÃO DO FERRO (CTLF)

Aumenta na deficiência de ferro, mas diminui na inflamação. Portanto, pode se encontrar na faixa de normalidade quando inflamação e deficiência de ferro coexistem.

A CTLF pode aumentar antes mesmo de as reservas de ferro estarem completamente depletadas.

Consiste em exame bioquímico menos sensível que a ferritina.

A faixa normal de CTLF consiste em 45 a 70 μmol/l, ou 250 a 390 μg/dL;

Deve ser coletada pela manhã e com jejum de 3 horas.

FERRO SÉRICO E SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA

As dosagens de ferro sérico, transferrina e saturação da transferrina (ST)

são limitadas para avaliação da deficiência de ferro;

O ferro sérico é considerado baixo em crianças de 1 a 5 anos quando inferior a 30 μg/dl ou 5,4 μmol/L;

Sempre dosado pela manhã e com jejum de 3 horas.


PROTOPORFIRINA LIVRE

A protoporfirina eritrocitária livre, precursora do heme, tende a aumentar

na deficiência de ferro, indicando desequilíbrio entre a produção de porfirina e a

oferta de ferro na célula, que acarreta baixa eritropoiese;

Grande parte da protoporfirina livre no interior das células liga-se ao zinco, formando

um complexo zincoprotoporfirina;

Assim, a concentração de protoporfirina pode ser determinada diretamente

no sangue ou por meio de medida de zinco-protoporfirina, cuja dosagem

tem sido preferencialmente escolhida pelos pesquisadores por sua fácil

determinação;

A infecção e/ou inflamação, a intoxicação por chumbo e a anemia hemolítica

também podem levar à elevação da zinco-protoporfirina;


RECEPTOR DE TRANSFERRINA

É o método mais promissor para a avaliação funcional e representa a expressão

plasmática dos receptores de transferrina presentes em todas as células;

Esses receptores são tanto mais numerosos na superfície celular quanto maior o

grau de deficiência de ferro. Seu número é proporcional as necessidades de ferro na

célula;

A concentração plasmática é diretamente proporcional a sua concentração na

membrana celular, não sofrendo interferência de processos infecciosos e/ou

inflamatórios, idade, gênero e gravidez;

Em indivíduos saudáveis, observaram-se valores médios de receptores de

transferrina de 5,6 mg/L;

O nível médio em indivíduos com anemia ferropriva é de 18 mg/L.

Ainda há poucos estudos que definam sua utilização e pontos de corte em crianças e

adolescentes.

A Arte do Diagnóstico

O melhor caminho para o sucesso do tratamento passa pela estrada

do diagnóstico

Obrigada !

Muito Obrigada!

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