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Hemograma alterado
(na Emergência)
Martha Mariana Arruda
O Hemograma
Martha Mariana Arruda
Introdução
Hemograma (HMG): exame rápido, barato, eficiente capaz de definir condutas no PS.
Ler CUIDADOSAMENTE!
Alterações que possam modificar a conduta:
Citopenia isolada, bicitopenia, pancitopenia;
“Citoses”, panmielose.
Introdução
Valores ABSOLUTOS!
!!
Citopenias Isoladas
Anemia
Eritrograma:
A ser discutido na aula “Diagnóstico Diferencial de Anemias”.
Leucopenia
Neutropenia
Contagens dependem de raça e idade Até 1 ano: normal até 18-20 x 109/L
Grande participação de grupos étnicos não-brancos no pool genético da população brasileira.
NORMAL: 1,5 – 8 x 109/L
Neutropenia sem investigação: < 1,5 x 109/L
Investigar SEMPRE: < 1 x 109/L
Neutropenia: Causas
Falsa; Medicamentos:
Cloranfenicol;
Fenotiazinas;
Antitireoidianos;
Sulfonamidas.
Doenças reumáticas;Deficiências vitamínicas;
Insuficiências sistêmicas;
Quimioterapia; Infecções;Neoplasias;Radiação;Mielopatias;Auto-imunes...
Neutropenia
O que fazer com a neutropenia isolada no PS?
1. Descartar falsa neutropenia
HMG pós-esforço;
HMG pós-refeição.
Neutropenia
O que fazer com a neutropenia isolada no PS?
2. Quão grave é a neutropenia?
Leve: 1 a 1,5 x 109/L;
Moderada: 0,5 a 1 x 109/L;
Grave: < 0,5 x 109/L;
Gravíssima: < 0,2 x 109/L.
Neutropenia
O que fazer com a neutropenia isolada no PS?
3. Existe uma causa óbvia que possa ser controlada?
Pós-QTx;
Gravemente doente;
Uso de medicações.
Neutropenia
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
13 700 250.000
Constitucional
Diagnósticos a considerar:
Medicamentos
Infecções virais (HIV, HCV, HBV)
Etc...
Neutropenia
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
13 50 250.000
Agranulocitose
Diagnósticos a considerar:
Neutropenia
Condutas:
Seguir protocolo de Neutropenia Febril da instituição;
Rastrear infecções ativamente;
Retirar desencadeador quando possível;
Iniciar ATB na primeira hora;
Uso de fatores de crescimento de colônias?
Plaquetopenia
Normal: > 150 x 109/L
Plaquetopenia: Causas
Falsa;Medicamentos;Hereditária;Hiperesplenismo;Doenças sistêmicas;Gravidez;Linfoproliferações;
Infecções;von Willebrand;Mielopatias;Deficiências
vitamínicas;Colagenoses;...
Plaquetopenia:
O que fazer com a Plaquetopenia isolada no PS?
1. Descartar falsa plaquetopenia;
Plaquetopenia:
O que fazer com a Plaquetopenia isolada no PS?
2. Estabelecer gravidade: Contagem;
Velocidade de instalação;
Drogas que alteram a função PLT.
3. Há necessidade de procedimentos invasivos?
Plaquetopenia:
O que fazer com a Plaquetopenia isolada no PS?
4. Avaliar risco de sangramento:
> 100 x 109/L: apenas se alteração de função;
> 50 x 109/L: em procedimentos invasivos, com lesões causando sangramentos;
< 10 a 20 x 109/L: sangramentos espontâneo;
Velocidade de instalação: AAG x PTI x CIVD.
Plaquetopenia:
O que fazer com a Plaquetopenia isolada no PS?
5. Existe uma causa óbvia que deva ser controlada?
Sepse;
Uso de heparina;
Uso de antiagregantes;
Suspeita de SAAF;
Uso de drogas.
Plaquetopenia:
O que fazer com a Plaquetopenia isolada no PS?
6. Há indicação de transfusão?
Avaliar etiologia:
Transfusão: se não é boa, é ruim!!!
Sangramentos e procedimentos: < 50 x 109/L;
Profilático: < 10 x 109/L;
SEMPRE: Sangramentos que ameacem a vida.
Plaquetopenia
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
13 2.500 70.000
Hiperesplenismo
Diagnósticos a considerar:
Gravidez
Medicamentos
Constitucional ou familiar
Plaquetopenia
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
13 4.000 1.000
Diagnósticos a considerar:
Púrpura trombocitopênica imune
Outros
Monocitopenia:
Infecções agudas;
Estresse;
QTx;
Corticoesteróides;
Síndrome Cushing;
Caquexia
Leucemia de células pilosas.
Eosinopenia:
Infecções agudas;
Inflamação aguda;
Estados metabólicos tóxicos;
Sindrome Cushing.
Basopenia: ?
Linfopenia
Pós-quimioterapia;
Pós-imunossupressores, corticoesteróides;
AIDS;
Viroses agudas;
Hiperesplenismo;
Caquexia;
TB ganglionar;
Critério diagnóstico para LES (< 0.8 x 109).
Pancitopenia
Pancitopenia
PANCITOPENIA = MIELOGRAMA
O paciente deve ser admitido até que seu diagnóstico tenha sido fechado.
Pancitopenia
Leucemia Mielóide Aguda
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
8 500 20.000Observadas células anormais. Blastos?
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
10 500 50.00080% de blastos com bastonete de Auer
Pancitopenia
Pancitopenia
Leucemia Promielocítica Aguda
História de sangramento anormal
Alargamento do TP, TTPa, redução do fibrinogênio
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
8 500 20.000Blastos hipergranulares, com núcleo bilobado,
presença de bastonete de Auer e fagot
Pancitopenia
Paciente jovem com febre + linfadenomegalia
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
8 500 20.000Observadas células anormais. Blastos?
Leucemia Linfoblástica Aguda
Pancitopenia
Leucemia Linfoblástica Aguda
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
14 4.500 350.000Presença de eritroblastos, hemácias nucleadas
e desvio até blastos
Hemograma leucoeritroblástico
Pancitopenia
Anemia Aplásica
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
6 300 10.000
Critérios: Reticulócitos < 30 x 109/L;
Neutrófilos < 0.5 x 109/L;
Plaquetas < 20 x 109/L.
Pancitopenia
Síndrome Mielodisplásica
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
6 1.000 100.000
Pancitopenia
Mielofibrose e outras ocupações medulares
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
7 450 40.000
Pancitopenia
Mielofibrose e outras ocupações medulares
Hemograma Leucoeritroblástico
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
14 4.500 350.000Presença de eritroblastos, hemácias nucleadas
e desvio até blastos
Pancitopenia
Síndrome Hemofagocítica
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
8 800 80.000
Pancitopenia
Síndrome Hemofagocítica
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
8 800 80.000
Pancitopenia
Síndrome Hemofagocítica Febre;
Esplenomegalia;
Citopenias;
Hipertrigliceridemia ou Hipofibrinogenemia;
Hemofagocitose;
Hiperferritinemia;
Redução da atividade NK;
Receptor solúvel da interleucina-2 (CD25) aumentado.
Pancitopenia
Leishmaniose Visceral (Calazar)
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
8 800 50.000
Anemia Megaloblástica
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
10 1400 120.000
Pancitopenia
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
4 400 20.000
Pancitopenia
Outros diagnósticos diferenciais:
Infecções virais: HIV> HCV > HBV, outros…
Pós-quimioterapia e radioterapia;
Hiperesplenismo.
Bicitopenias
Bicitopenias
BICITOPENIA = DIAGNÓSTICO
O paciente não pode sair da vista do médico sem que este esteja convencido do diagnóstico.
Anemia + Plaquetopenia
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
11 4.000 120.000
CIVD
Diagnósticos a considerar:
Anemia ferropênica + hiperesplenismo
PTT Pré-Pancito
Síndrome de Evans
Pós-QTx
Anemia + Plaquetopenia
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
8 4.000 4.000
CIVD
Diagnósticos a considerar:
PTI + anemia por perda
PTT
Síndrome de Evans
Pré-Pancito
Sepse
Anemia + Neutropenia
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
10 800 200.000
Diagnósticos a considerar:
Anemia ferropênica em mulher jovem negra
AHAI + Neutropenia auto-imune
Infecção grave Pré-Pancito
Pós-QTx
Anemia + Neutropenia
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
6 500 200.000
Diagnósticos a considerar:
AHAI + Neutropenia auto-imune
Infecção grave Pré-Pancito
Pós-QTx
Neutropenia + Plaquetopenia
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
13 800 80.000
Diagnósticos a considerar:
Hiperesplenismo
PTI + Neutropenia auto-imune
Infecção Pré-Pancito
Pós-QTx
Neutropenia + Plaquetopenia
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
13 500 20.000
Diagnósticos a considerar:
PTI + Neutropenia auto-imune
Infecção Pré-Pancito
Pós-QTx
“Citoses”
Eritrocitose
Redução do volume plasmático?
Homem: HT > 50 % ou HB > 16.5 mg/dL
Mulher: HT > 45% ou HB > 15 mg/dL
Aumento da massa eritrocitária:
Homem: HT > 60% ou HB > 20 mg/dL
Mulher: HT > 55% ou HB > 18 mg/dL
Eritrocitose: Causas
Falsa ou Relativa, Sindrome Gaisbock
Policitemia vera
Hipóxia• Altitude;• DPOC, outras doenças pulmonares;• Shunt cardíaco;• Neurológicas, apnéia do sono...
Hbpatia com da afinidade
por O2
Fumo
EPO• Cistos/Massas renais;• Estenose artéria renal;• Hepatoma, leiomioma uterino,
meningioma, tumores adrenais, hemangioma cerebelar, feocromocitoma...
Falsa, relativa;Gaisbock = policitemia + HAS - esplenomegalia
Eritrocitose familiar, (event. hipóxia leve)
Mutação da JAK-2 tirosino-quinaseV617F, Exon 12
Policitemia Vera
Panmielose: doença clonal
da CTH
Prurido aquagênico
Hiperviscosidade: vertigem, zumbido, AIT,
cefaléia
Tromboses venosas e arteriais:
SNC, abdominais...
EpistaxeDoença ulcerosa
péptica
Eritromelalgia: eritema, queimação, dor em extremidade
Hiperuricemia Eritropoietina suprimida O2 normal
Policitemia Vera
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
20 12.500 500.000Eventualmente basofilia
Neutrofilia
Contagens: 8 – 10 x 109/L.
Desvio à esquerda: pelo menos 500 bastões;
Máximo tolerado: metamielócitos.
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
14 15.000 280.000
Neutrofilia: Causas
• Idiopática;• Drogas: corticóides, G-CSF;• Infecção: bacteriana, fúngica, viral (pouco);• Inflamação: lesão térmica, necrose tecidual, infarto miocárdico e
pulmonar, reações de hipersensibilidade, colagenoses, vasculite;• Doenças mieloproliferativas: LMC, MF, PV, LNC
Aumento de produção
• Corticóides, infecção aguda (endotoxinas), lesão térmica.
Aumento da liberação pela medula
• Drogas: epinefrina, corticóides, AINEs;• Adrenalina: Estresse, ansiedade, exercício vigoroso, gravidez,
cigarro;• Hereditária: Deficiência da adesão leucocitária I, II.
Redução ou defeito na marginalização
• Metabólicas: cetoacidose, IRA, envenenamento, DHEG;• Uso de lítio, carcinoma metastático, hemorragia aguda ou hemólise.
Miscelânea
Neutrofilia
Leucemia Mielóide Crônica
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
14 45.000 280.0002 Bl, 4 PM, 8 My, 16 Bt, 40 Seg, 8 Eos, 5 Baso
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
14 15.000 280.000
Savage & Antman – NEJM 2002: 349(9): 683-693
3 a 5 anos
Fase Crônica
3 m
Crise Blástica
Blástica: Produção intensa de células leucêmicas imaturas, que ocupam a MO e são resistentes a
terapia.
3 a 18 meses
Fase Acelerada
Acelerada: Aceleração fisiológica e biológica.
Radich, JP – Hematology 2007: 509-520
História Natural:
Leucemia Mielóide Crônica
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
10 45.000 50.00024 Bl, 15 PM, 4 My, 10 Bt, 20 Seg, 8 Eos, 15
Baso
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
12 40.000 80.00012 Bl, 5 PM, 4 My, 10 Bt, 30 Seg, 8 Eos, 20
Baso
Trombocitose
Plaquetas > 450 x 109/L
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
14 7.000 880.000
Causas:
Reacional
Clonal
Trombocitemia Essencial
Outras mieloproliferativas
Trombocitose Reacional
Deficiência de ferro
Hipoesplenismo, asplenia
• Cirurgia, trauma, queimadura
Lesão tecidual:
Anemias hemolíticas
• Vasculite, Kawasaki, Wenerger, Henoch-Shonlein, AR, Sarcoidose, DII, Sind nefrítica, nefrótica...
Inflamação, colagenoses, vasculites
• IVAS, IVAI, TB, artrite séptica, gastroenterite, sepse, meningite, pielonefrite, osteomielite, dermatites graves, HIV, HCV, HBV
Infecções
• Hodgkin, Não-Hodgkin, sarcomas, carcinoma hepatocelular, tumores ovarianos...
Neoplasias
Trombocitemia Essencial
Plaquetometria > 450.000 sustentada;
Mutação V617F da JAK-2 em 60% dos casos;
Descartar causas reacionais;
Descartar deficiência de ferro;
Descartar outras neoplasias mielóides PVera, LMC, MF, SMD [del(5q)]...
Panmielose
Policitemia Vera
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
19 15.000 880.000
Aumento das três linhagens mielóides
Panmielose
Mielofibrose primária (fase celular)
Mielofibrose primária com panmielose aguda
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
14 7.000 880.000Mieloblastos eventuais, desvio escalonado
Eritroblastos, hemácias em lágrima (dacriócitos)
Hemoglobina Leucócitos Plaquetas
14 10.000 300.000B1/S49/E3/B1/L33/M13
Hemoglobina Leucócitos Plaquetas
14 8.500 300.000B1/S49/E3/B1/L33/M13
Monocitose
Monócitos > 700 x 109/L
Causas:
Reacional
Clonal
Leucemia mielomonocítica crônica (LMMC)
Outras mieloproliferativas e mielodisplásicas
Monocitose: Reacional
• Tuberculose, brucelose, endocardite bacteriana subaguda, malaria, febre tifóide, tripanossomíase, calazar...
Infecções
• Hodgkin
Neoplasias
Anemias hemolíticas
• Sarcoidose, enterite regional
Doenças granulomatosas
Colagenoses e vasculites
Hemoglobina Leucócitos Plaquetas
14 4.500 300.000B1/S59/E8/B1/L33/M3
Hemoglobina Leucócitos Plaquetas
14 20.500 300.000S33/E30/B1/L33/M3
Eosinofilia
Eosinófilos > 500 x 109/L
Causas:
Reacional
Clonal
Leucemia eosinofílica crônica
Translocação PDGRFalfa1-FLIPI1
Eosinofilia
•Helmintos que invadem os tecidos: triquinose, equinococose, ancilostomose, esquistossomose, ascaridíase, estrongiloidíase, cisticercose, filariose. Síndrome Loefler!
Infecções parasitárias
Asma, rinite, alergias
•Pneumonia eosinofílica idiopática, Churg-Strauss, Síndrome hipereosinofílica, Eosinofilia pulmonar tropical, Aspergilose broncopulmonar alérgica, induzida por drogas e radiação...
Sínd eosinofílicas pulmonares
•Anticonvulsivantes, antibióticos, sulfas, antirreumáticos, alopurinol
Drogas
•Sínd eosinofilia-mialgia, Sínd do óleo tóxico, fasciite eosinofólica, Kimura, Wells, Omenn, PAN, sarcoidose, DII, pancreatite crônica...
Imuno-inflamatórias
•Addison, Deficiência de GH, etc
Endocrinopatias
•Pênfigos, dermatite herpetiforme, eritema multiforme.
Dermatoses
•LMA, LMC, Hodgkin, anemia perniciosa
Hemopatias
•Brônquico, ovarianas, ósseas, sarcomas, neoplasias metastáticas...
Neoplasias
•Escarlatina, pós-esplenectomia, cura de infecções agudas, familiar
Outros
Eosinofilia
Descartar:
Infecções parasitárias;
Rinite, alergias.
Tratamento com anti-helmínticos
+Dosagem de IgE
Basofilia
Basófilos > 0.15 x 109/L
Reacionais: Reações de hipersensibilidade; Neoplasias sólidas, LMC, outras mieloproliferativas, Hodgkin; Infecções: Varíola, varicela, influenza, tuberculose; Inflamações: Artrite reumatóide, RCUI; Administração de proteínas heterólogas; Anemias hemolíticas crônicas; Deficiência de ferro; Pós-esplenectomia.
Clonais: Mastocitose sistêmica
Lifocitose
Linfócitos > 4 x 109/L
Hemoglobina Leucócitos Plaquetas
14 10.500 300.000S44/E2/B1/L50/M3
Hemoglobina Leucócitos Plaquetas
14 28.500 300.000S14/E3/B1/L70/M3
Lifocitose
Linfócitos > 4 x 109/L
Reacionais: Recuperação pós-bacterianas agudas;
Infecções agudas: coqueluche, mononucleose;
Infecções crônicas: tuberculose, sífilis, brucelose.
Hipóteses reacionais pouco prováveis:
IMUNOFENOTIPAGEM DO SANGUE PERIFÉRICO!!
Lifocitose Clonal
B: Leucemia linfocítica crônica, pró-linfocítica, de células pilosas;
T: Leucemia/Linfoma de células T do adulto, linfocítica T, pró-linfocítica T;
T/NK: Leucemia de linfócitos grandes granulares...
Linfomas leucemizados:
B: Manto, Zona marginal esplênica, Zona marginal nodal, Linfoplasmacítico, folicular, DGCB...
T: ATL, Sezary...
Leucemia Linfocítica Crônica
Assintomáticos Sintomas B Adenomegali
a
Hepatoesplenomegalia
Anemia e plaquetopeni
a por infiltração
Citopenias auto-imunes
Infecções de repetição
Hipogama-globulinemia