Cas clinique n°1

JS Petit et C Lepousé

Monsieur L, 58 ans

Consultation anesthésie : AG pour découverte

tumeur ostéokystique médullaire T4

Difficultés à la marche

ATCD : DID, 2 IdM (1993-1995), sous

clopidogrel (plavix®), dyslipidémie, allergie au

flurbiprofène (Cébutid®), BMI à 27

Coronarien connu sur occlusion chronique de lacirconflexe, avec sténose diagonale et marginale gauche

FE 50%, pas de signes fonctionnels mais peu d’activitéphysique / déficit neurologique

Test d’effort sous traitement à 90 watts 12s pour 95%de la FMT est négatif (clinique, ECG)

Poursuivre β-bloquant en périop, relayer le clopidogrel(plavix®) par de l’aspirine 75mg/j sauf CI neurologique

Cardiologue

Chirurgien

Indication opératoire certaine

Risque hémorragique periop

Refus d’opérer sous aspirine

Question n°1

Conférence experts SFAR 2001 /AAG :En l’état actuel des connaissances, aucun traitement substitutif(HNF ou HBPM à doses curatives, dérivé des salicylates (triflusal) ouAINS, n’a été validé de façon prospective, même si certainstraitements, tels que le flurbiprofène, possèdent une AMM comme AAPdans la maladie coronaire.

Les posologies proposées sont pour le flurbiprofène : un comprimé de50 mg deux fois par jour, la dernière dose étant donnée 24heures avant l’intervention. Pour les HBPM : en l’absenced’insuffisance rénale, on choisira une HBPM administrée en deuxinjections par jour et prescrite à dose curative.

Arrêt clopidogrel, relais HBPM et AINS

Arrêt clopidogrel, relais AINS

Gonzales-Correa JA, Anesthesiology 2007, 106:218-25

Proposition du cardiologue

Aspirine et chirurgie médullaire ?

Pas de réponse dans la littérature

Risque neurologique élevé

Arrêt clopidogrel, relais Aspirine ??

Marcus C. Korinth, Joachim M. Gilsbach, and Martin R. Weinzierl.Eur Spine J. 2007 March; 16(3): 365–372

Low-dose aspirin before spinal surgery:results of a survey among

neurosurgeons in Germany

Aspirine et chirurgie médullaire

Allemagne : 145 questionnaires reçus/210 :Groupe I : protocole arrêt aspirine (80,3%),Groupe II : pas de protocole écrit (19,7%)

Arrêt aspirine : groupe I : 7,3 j (0-21j) dont 1 quiopère sous aspirine; groupe II : 6,9 j (2-10j) dont6 qui opèrent sous aspirine

51,4% : réopération pour hémorragie / patientsopérés sous aspirine / expérience personnelle

Korinth MC,Eur Spine J. 2007;16(3):365-7

Allemagne : 145 questionnaires reçus/210 :Groupe I : protocole arrêt aspirine (80,3%),Groupe II : pas de protocole écrit (19,7%)

Arrêt aspirine : groupe I : 7,3 j (0-21j) dont 1 quiopère sous aspirine; groupe II : 6,9 j (2-10j) dont6 qui opèrent sous aspirine

51,4% : réopération pour hémorragie / patientsopérés sous aspirine / expérience personnelle

Korinth MC,Eur Spine J. 2007;16(3):365-7

On hésite !?

Aspirine et chirurgie médullaire

Question n°2

Practice of neurosurgeons in Germany with regard to correction of aspirin-induced platelet dysfunction during spine surgery

Treatment method Group I(%)

Group II(%)

Neurosurgeonssurveyed (%)

Desmopressin (DDAVP) 50 (43.9) 8 (28.6) 58 (40.9)

Nothing 37 (32.5) 13 (46.4) 50 (35.2)Fresh frozen plasma(FFP) 10 (8.8) 4 (14.3) 14 (9.9)

DDAVP + FFP 5 (4.4) 1 (3.6) 6 (4.2)

DDAVP + Aprotinin 2 (1.8) 0 2 (1.4)

Aprotinin 1 (0.8) 0 1 (0.7)

Platelets 1 (0.8) 0 1 (0.7)

Other, unstated 8 (7.0) 2 (7.1) 10 (7.0)

114 (100) 28 (100) 142 (100)

Korinth MC,Eur Spine J. 2007;16(3):365-7

Plaquettes

Transfusion de plaquette rétablie de facto la fonction

plaquettaire !

Recommandation de l’AFSSAPS

DDAVP (Minirin®)

Semble efficace in vitro

Volontaires sains

Aspirine + eptifibatide

DDAVP vs placebo

DDAVP (Minirin)

Mais en en pratique clinique ?

DDAVP (Minirin)

Mais en en pratique clinique ?

Pas de différence de saignement post-opératoire

Infarctus à J2

Monsieur L, 58 ans

Courant d’ischémie sous épicardique antéro-latéral

Question n°3

Forme clinique pauci-symptomatique

ECG ⇒ 80 % nécroses sous endocardiquesPas d’onde QSous décalage ST, ondes T négatives

McSPI – Europe Researsh Group – Perioperative sympatholysis. Anesthesiology 1997;86:346-63

Question n°4

CPK MB, Troponine T

Myoglobine et LDH : aspécifiques

CPK MBManque de spécificité

Muscle squeletique : 3-5 % de CPK MB

Interprétation difficile en post opératoire ou les CPK Kerbaul et al.Anesthésie du patient coronarien en chirurgie générle.EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),

Anesthésie Réanimation, 36-352-F-20,207

Troponine TSemble être moins spécifique / Troponine Ic

Élimination rénale (pds moléculaire) : faux positif en casd’insuffisance rénale

Adams et al. N Engl J Med. 1994 Mar 10;330(10)

Troponine Ic

Troponine Ic

Étendue de la nécrose corrélée au taux de troponine

dès la 3ème heure jusqu’à 5-7 jours

Toute augmentation ⇒ Nécrose myocardiqueKerbaul et al.Anesthésie du patient coronarien en chirurgie générle.EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),

Anesthésie Réanimation, 36-352-F-20,207

Question n°5

Réduction de plus de 50 % de la survie à 4 ans

LANDESBERG G,JACC, 2003

Traitement IdM postopératoire

Surveillance USI

Optimisation de la balance énergétique myocardique

Analgésie correcte

Stabilisation hémodynamique

Lutte contre l’hypothermie

Optimisation de l’hématose

Hb > 10 g/dL

Thérapeutiques anti-ischémiques

Question n°6

Importance des statines174 635 patients soufrant d’IDMComparaison en fonction de la prisede statine avant l’IDM et durant les24 premières heures suivant l’IDM

Utilisation deStatines à laphase aigue

desévénementscoronariensdiminue lamortalité

Question n°7

Traitement IdM postopératoire

Coriat - JEPU 2007 p 47

A J3 postopératoire et à J1 postIdM sous

aspirine, HBPM curative et clopidogrel :

Douleur dorsale

Paresthésie du MID

Monsieur L, 58 ans

Hématome médullaire compressif

Traitement

Évacuation chirurgicale

Quand reprendre les antiagrégants,

l’héparine ?

A posteriori que fallait-il faire ?

Évaluation cardiologique autre ?

Poursuivre le clopidogrel (Plavix®) ?

Poursuivre l’aspirine ?

Ne pas opérer ?

Pontage ou stent avant ?

Question n°8

Revascularisation myocardiquepréopératoire : la panacée ? ⇒ NON

510 opérés (258 revascularisés et 252 non)

Revascularisation myocardiquepréopératoire : la panacée ? ⇒ NON

510 opérés (258 revascularisés et 252 non)

Dans cette étude la revascularisation myocardiquepréopératoire ne diminue ni les évènements coronariens, ni

la mortalité postopératoire

Amélioration du pronostic postopératoire du coronarien

Adaptation et optimisation du traitement médical et duprotocole anesthésique > extension des indications de

revascularisation