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CAS CLINIQUE II. Mme M, 71 ans, ou le poids des comorbidités…

CAS CLINIQUE II

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CAS CLINIQUE II. Mme M, 71 ans, ou le poids des comorbidités…. Cas clinique II. 1. Mme M, 71 ans. Vous est adressée en consultation par son médecin généraliste pour évaluation de l’ostéoporose Antécédents Hypertension artérielle traitée par inhibiteur de l’enzyme de conversion - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: CAS CLINIQUE  II

CAS CLINIQUE II.Mme M, 71 ans, ou le poids des comorbidités…

Page 2: CAS CLINIQUE  II

La Lettre du Rhumatologue

Mme M, 71 ans

Vous est adressée en consultation par son médecin généraliste pour évaluation de l’ostéoporose

Antécédents– Hypertension artérielle traitée par inhibiteur de l’enzyme

de conversion– Diabète de type 2 diagnostiqué il y a 20 ans et traité

par metformine et biguanides– Surcharge pondérale (IMC = 31 kg/m²)

Mme M ne comprend pas pourquoi elle vient vous voir car elle a de « gros os » et ne sent pas fragile

ASBMR 2011

Cas clinique II. 1

Page 3: CAS CLINIQUE  II

La Lettre du Rhumatologue

QCM1

Mme M est à risque de fracture car :

1. Elle a un diabète de type 2 depuis de nombreuses années

2. Elle est traitée par metformine3. Elle a un IMC augmenté4. Elle reçoit un traitement par IEC5. Aucune de ces propositions n’est vraie et Mme M n’est

pas à risque de fracture

ASBMR 2011

Cas clinique II. 2

Page 4: CAS CLINIQUE  II

La Lettre du Rhumatologue

QCM1

Mme M est à risque de fracture car :

1. Elle a un diabète de type 2 depuis de nombreuses années

2. Elle est traitée par metformine3. Elle a un IMC augmenté4. Elle reçoit un traitement par IEC5. Aucune de ces propositions n’est vraie et Mme M n’est

pas à risque de fracture

ASBMR 2011

Cas clinique II. 3

Page 5: CAS CLINIQUE  II

La Lettre du Rhumatologue

Augmentation du risque de fractures chez les femmes obèses (1)

ASBMR 2011 - D’après Compston J et al., Royaume-Uni, abstr. SA0377, actualisé

Incidence des fractures à 2 ans selon l’IMC

Selon le site de fracture

Obèse(IMC ≥

30 kg/m²)

(n = 10 441)

Non obèse(IMC 18,5-29,9 kg/m²)

(n = 33 349)

Poids faible (IMC < 18,5

kg/m²)

(n = 744)

Antécédent de fracture 222 227 300

Fracture incidente (1 ou 2 ans de suivi)

62 66 72

- avec fracture antérieure

46 52 45

- sans fracture antérieure

116 114 141

0,5H

anch

e

Pel

vis

Mem

bre

supé

rieur

Che

ville

*

Mem

bre

infé

rieur

*

Poi

gnet

*

Tibi

a

Ver

tèbr

e

Côt

e

0

1,5

1

2,5

2

3

OR

et

IC9

5

* p < 0,017

4Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats

Page 6: CAS CLINIQUE  II

La Lettre du Rhumatologue

Augmentation du risque de fractures chez les femmes obèses (2)

ASBMR 2011 - D’après Compston J et al., Royaume-Uni, abstr. SA0377, actualisé .

Près d’une femme ménopausée sur 4 avec une fracture clinique incidente au cours d’un suivi de 2 ans a un IMC > 30 kg/m²

Facteurs de risque de fractures

Pou

rcen

tage

de

fem

mes

Distribution des comorbidités

Asthme* Emphysème* Accident vasculaire cérébral

Maladie de Parkinson

Diabète de type 1*

0

5

10

15

20

25

*p < 0,017 pour la comparaison entre les femmes obèses et non obèses

Tau

x de

frac

ture

à 2

ans

pou

r 1

000

fem

mes

-ann

ée

Antécédent maternel de

fracture

Ménopause précoce*

Obèse Non obèse Poids faible

Mauvais état de santé*

≥ 2 chutes dans l’année précédente*

Antécédent personnel de fracture

0

100

200

300

400

500

600

700

Nécessité de l’aide des bras

pour se relever*

*p < 0,017 pour la comparaison entre les obèses et les non obèses

5Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats

Page 7: CAS CLINIQUE  II

La Lettre du Rhumatologue

QCM2

Le diabète de type 2 est un facteur de risque de fracture car il est associé à :

1. Une diminution de la DMO2. Des anomalies de la qualité osseuse3. Une altération de la fonction ostéoblastique4. Une augmentation du risque de chute5. À une dysrégulation des adipokines

ASBMR 2011

Cas clinique II. 6

Page 8: CAS CLINIQUE  II

La Lettre du Rhumatologue

QCM2

Le diabète de type 2 est un facteur de risque de fracture car il est associé à :

1. Une diminution de la DMO2. Des anomalies de la qualité osseuse3. Une altération de la fonction ostéoblastique4. Une augmentation du risque de chute5. À une dysrégulation des adipokines

ASBMR 2011

Cas clinique II. 7

Page 9: CAS CLINIQUE  II

La Lettre du Rhumatologue

Élévation du taux de sclérostine chez les sujets diabétiques

ASBMR 2011 - D’après Garcia-Martin A et al., Espagne, abstr. FR0407, actualisé

La sclérostine pourrait être impliquée dans la diminution de la fonction ostéoblastique rapportée chez les sujets diabétiques

Taux de sclérostine chez les sujets ostéoporotiques

Taux de sclérostine selon la durée du diabète et le taux d’HbA1c

0 10 20 30 40

0

20

40

60

80

100

120

140

Durée du diabète de type 2 (années)

r non ajusté = 0,263 ; p = 0,03 r ajusté selon l’âge = 0,243 ; p = 0,038

Tau

x d

e sc

léro

stin

e sé

riq

ue

(pm

ol/

l)

4 6 8 10 12

0

20

40

60

80

100

120

140

HbA1c (%)

r non ajusté = 0,211 ; p = 0,07 r ajusté selon l’âge = 0,262 ; p = 0,023

Tau

x d

e sc

léro

stin

e sé

riq

ue

(pm

ol/

l)

Témoins Diabète de type 230

40

50

60

70

p = 0,256

p = 0,041

Tau

x d

e sc

léro

stin

e sé

riq

ue

(pm

ol/

l)

Non Oui

Ostéoporose

8Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouvelles approches

Page 10: CAS CLINIQUE  II

La Lettre du Rhumatologue

Risque de fractures au cours du diabète : mesure du taux de lipides insaturés dans la moelle…

ASBMR 2011 - D’après Patsch J et al., États-Unis, abstr. FR0049, actualisé

La mesure du taux de lipides insaturés par spectroscopie IRM lombaire pourrait permettre d’identifier les sujets avec fractures

Taux de lipides insaturés dans la moelle

Spectroscopie IRM du rachis lombaire

DMO des sujets avec et sans fractures

T-s

core

ra

chis

lo

mb

aire

T-s

core

ha

nch

e

tota

le

2,0

0

-2,0

-4,0

1,0

-1,0

-2,0

-3,0

0

2,0

T TFx D DFx

T TFx D DFx

*

*

0

T TFx D DFx

0,02

0,04

0,06

0,08

0,10

0,12

-27,6 % -15,9 %

-37,0 %

*

**

Ind

ice

d’in

satu

ratio

n d

es

lipid

es

0

0 100 200 300 400 500 600 700 800

2

4

68

10

12

1416

18

20

UL

WRL

SL

9Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouvelles approches

Page 11: CAS CLINIQUE  II

La Lettre du Rhumatologue

QCM 3

Mme M est très surprise d’apprendre que son diabète est un facteur de risque de fracture. Elle vous signale qu’elle doit voir son cardiologue pour 2 œdèmes pulmonaires récents. Rajoutez-vous cette pathologie à sa liste des facteurs de risque ?

1. Non, l’insuffisance cardiaque n’est pas un facteur de risque de fracture

2. Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque mais largement expliqué par la DMO basse

3. Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque indépendant de la DMO

ASBMR 2011

Cas clinique II. 10

Page 12: CAS CLINIQUE  II

La Lettre du Rhumatologue

QCM 3

Mme M est très surprise d’apprendre que son diabète est un facteur de risque de fracture. Elle vous signale qu’elle doit voir son cardiologue pour 2 œdèmes pulmonaires récents. Rajoutez-vous cette pathologie à sa liste des facteurs de risque ?

1. Non, l’insuffisance cardiaque n’est pas un facteur de risque de fracture

2. Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque mais largement expliqué par la DMO basse

3. Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque indépendant de la DMO

ASBMR 2011

Cas clinique II. 11

Page 13: CAS CLINIQUE  II

La Lettre du Rhumatologue

L’insuffisance cardiaque : un nouveau facteur de risque de fracture majeure

Courbe de Kaplan-Meier

RR = 1,28 (IC95 : 1,06-1,53) après ajustement sur de multiples facteurs de risque

Il existe une augmentation du risque de fracture chez les insuffisants cardiaques, indépendante des facteurs de risque classiques, de la DMO et des comorbidités

ASBMR 2011 - D’après Majumdar S et al., Canada, abstr. 1031, actualisé

Étude de la relation entre l’insuffisance cardiaque (IC) et le risque de fracture majeure ostéoporotique

Cohorte de la Manitoba

– n = 45 509 (≥ 50 ans), 1 841 sujets (4 %) avec IC

– 2 703 fractures majeures au cours d’un suivi moyen de 5 ans

0 2 4 6 8 10

0,70

0,75

0,80

0,85

0,90

0,95

1,00

Fra

ctur

es m

ajeu

res

pour

l’os

téop

oros

e

Années

Antécédent d’IC

Sans antécédent d’IC

12Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats

Page 14: CAS CLINIQUE  II

La Lettre du Rhumatologue

La prédiction du risque de fracture est difficile dans le cas de Mme M. Vous vous posez la question de l’utilité du FRAX dans cette situation

1. Le FRAX peut être utilisé car l’indication à traiter n’est pas évidente

2. Le FRAX est plus informatif chez les sujets obèses que dans la population générale

3. Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les obèses4. Chez les obèses, la performance du FRAX est comparable à

celle de la population générale 5. Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les

diabétiques

QCM 4

ASBMR 2011

Cas clinique II. 13

Page 15: CAS CLINIQUE  II

La Lettre du Rhumatologue

La prédiction du risque de fracture est difficile dans le cas de Mme M. Vous vous posez la question de l’utilité du FRAX dans cette situation

1. Le FRAX peut être utilisé car l’indication à traiter n’est pas évidente

2. Le FRAX est plus informatif chez les sujets obèses que dans la population générale

3. Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les obèses

4. Chez les obèses, la performance du FRAX est comparable à celle de la population générale

5. Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les diabétiques

QCM 4

ASBMR 2011

Cas clinique II. 14

Page 16: CAS CLINIQUE  II

La Lettre du Rhumatologue

Valeur prédictive du FRAX chez les obèses

Probabilité de fracture selon le FRAX chez les obèses et les non obèses

Analyse réalisée dans la cohorte SOF (9 704 femmes de plus de 65 ans ; 18,5 % d’obèses ; suivi moyen de 12,8 ans)

Comparaison de la valeur prédictive du FRAX (ASC) chez les obèses et non obèses

Bien que la probabilité de fracture estimée par le FRAX soit plus basse chez les obèses, le FRAX a une valeur prédictive comparable à celle des patients non obèses,c’est-à-dire modeste

ASBMR 2011 - D’après Premaor M et al., Brésil, abstr. 1058, actualisé

FRAX sans DMO

FRAX avec DMO

FRAX sans DMO

FRAX avec DMO

0

5

10

15

20

25

30

Pro

babi

lité

à 10

ans

(%

)

Obèse Non obèse

p < 0,0001 p < 0,0001

p < 0,0001 p < 0,0001

Fracture de hanche Fracture majeure ostéoporotique FRAX sans DMO FRAX avec DMO

Obèse Non obèse p Obèse Non

obèse p

Fracture de hanche 0,656 0,689 0,19 0,755 0,734 0,48

Fracture majeure ostéoporotique 0,633 0,630 0,13 0,696 0,675 0,18

Fractures cliniques 0,586 0,603 0,21 0,637 0,628 0,34

15Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats

Page 17: CAS CLINIQUE  II

La Lettre du Rhumatologue

Estimation du risque de fracture par le FRAX chez les diabétiques

ASBMR 2011 - D’après Giangregorio L et al., Canada, abstr. 1091, actualisé

Cohorte de la Manitoba (36 085 patients non diabétiques et 3 518 patients diabétiques)

Probabilité de fractures majeures ostéoporotiques à 10 ans

Calibration du FRAX pour la prédiction des fractures majeures et de hanche

Risque de fractures majeures liées au diabète Variables d’ajustement

RR = 1,61 (IC95 : 1,42-1,83) Âge, sexe, DMO, médicaments et facteurs de risque du FRAX

RR = 1,59 (IC95 : 1,40-1,79) Probabilités estimées par le FRAX

Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les diabétiques

0 2 4 6 8 10

Années

Non diabétique

Diabétique

p < 0,001

0,80

0,85

0,90

0,95

1,00

Fra

ctio

n sa

ns f

ract

ure

maj

eure

0 5 10 15 20 25 30 0 5 10 150

10

20

30

40

50

0

5

10

15

20

25

Fra

ctur

es m

ajeu

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(%)

Fra

ctur

es d

e l’E

SF

ob

serv

ées

(%)

FRAX pour fractures majeures (%) FRAX pour fracture de hanche (%)

Diabétique Non diabétique

16Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats

Page 18: CAS CLINIQUE  II

La Lettre du Rhumatologue

Finalement Mme M n’est pas revenue en consultation pour la suite de la prise en charge. Vous la revoyez en consultation 8 mois après, dans les suites d’une fracture de la diaphyse fémorale et de 2 côtes. Elle vous raconte que cette chute a été très violente, de sa hauteur en descendant du bus à l’arrêt…Elle vous montre sa radiographie.

Selon vous cette fracture 1. Doit faire discuter le diagnostic de fracture atypique compte

tenu de sa localisation2. N’est pas une fracture ostéoporotique car la chute est bien

traumatique3. L’incidence de ce type de fracture a augmenté en France

entre 2002 et 20094. Est plus fréquente chez les sujets obèses5. Contre-indique l’utilisation des antirésorbeurs

QCM 5

ASBMR 2011

Cas clinique II. 17

Page 19: CAS CLINIQUE  II

La Lettre du Rhumatologue

Finalement Mme M n’est pas revenue en consultation pour la suite de la prise en charge. Vous la revoyez en consultation 8 mois après, dans les suites d’une fracture de la diaphyse fémorale et de 2 côtes. Elle vous raconte que cette chute a été très violente, de sa hauteur en descendant du bus à l’arrêt…Elle vous montre sa radiographie.

Selon vous cette fracture 1. Doit faire discuter le diagnostic de fracture atypique

compte tenu de sa localisation2. N’est pas une fracture ostéoporotique car la chute est bien

traumatique3. L’incidence de ce type de fracture a augmenté en France

entre 2002 et 20094. Est plus fréquente chez les sujets obèses5. Contre-indique l’utilisation des antirésorbeurs

QCM 5

ASBMR 2011

Cas clinique II. 18

Page 20: CAS CLINIQUE  II

La Lettre du Rhumatologue

Incidence des fractures sous-trochantériennes et diaphysaires en France : le poids des comorbidités

Incidence des fractures de hanche entre 2002 et 2009 Incidence des fractures ST/DF entre 2002 et 2009

Comparativement aux fractures de hanche, l’incidence des fractures ST/DF a augmenté

La démence, l’obésité, un âge < 84 ans augmentent le risque

ASBMR 2011 - D’après Maravic M et al., France, abstr. 1245, actualisé

3 600

3 700

3 800

3 900

4 000

4 100

4 200

4 300

4 400

Années

Femmes > 50 ans

20022003200420052006200720082009

1 300

1 350

1 400

1 450

1 500

Années

Hommes > 50 ans

20022003200420052006200720082009

330340350360370380390400410420430 Femmes > 50 ans

Années2002200320042005200620072008

135

140

145

150

155

160

165

170

175

180

Hommes > 50 ans

Années2009 20

022003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

  Coefficient p OR IC95

Sexe (mâle) 0,042 0,16 1,04 0,98-1,11Âge > 84 ans -0,181 < 0,0001 0,83 0,79-0,88Démence 0,207 < 0,0001 1,23 1.16-1,30Obésité 0,816 < 0,0001 2,26 1,95-2,61Diabète 0,055 0,20 1,06 0,97-1,15Hypertension -0,101 < 0,0001 0,90 0,86-0,95

Facteurs de risque de fractures ST/DF (analyse multivariée)

AjustéNon ajusté

AjustéNon ajusté

19Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats

Page 21: CAS CLINIQUE  II

La Lettre du Rhumatologue

Finalement, c’est une fracture par fragilité osseuse et vous débutez un traitement anti-ostéoporotique. Le suivi de Mme M :

1. Doit être intensifié compte tenu de ses antécédents 2. Est important car Mme M a un antécédent de fracture sévère 3. N’a pas de raison d’être intensifié car Mme M est maintenant

traitée et prend bien son traitement4. Est nécessaire car l’adhésion est moins bonne chez les sujets

avec des comorbidités5. Est important car Mme M est à risque de nouvelle fracture et

de surmortalité

QCM 6

ASBMR 2011

Cas clinique II. 20

Page 22: CAS CLINIQUE  II

La Lettre du Rhumatologue

Finalement, c’est une fracture par fragilité osseuse et vous débutez un traitement anti-ostéoporotique. Le suivi de Mme M :

1. Doit être intensifié compte tenu de ses antécédents 2. Est important car Mme M a un antécédent de fracture

sévère 3. N’a pas de raison d’être intensifié car Mme M est maintenant

traitée et prend bien son traitement4. Est nécessaire car l’adhésion est moins bonne chez les

sujets avec des comorbidités5. Est important car Mme M est à risque de nouvelle fracture

et de surmortalité

QCM 6

ASBMR 2011

Cas clinique II. 21

Page 23: CAS CLINIQUE  II

La Lettre du Rhumatologue

Profil clinique des femmes qui se fracturent sous traitement

Cette étude suggère que, malgré la prise du traitement, les femmes avec des comorbidités restent à risque élevé de fractures

ASBMR 2011 - D’après Diez-Perez A et al., Espagne, abstr. 1024, actualisé

Analyse multivariée des facteurs de risque de fractures sous traitement

Type de fractures sous traitement (338 patientes/339 fractures)

Autre (n = 25)7 %

Hanche (n = 25)7 %

Rachis (n = 61)18 %

Clavicule et membre supérieur

(n = 36)11 %

Poignet (n = 60)18 %

Côte (n = 63)19 %

Pelvis (n = 17)5 %

Cheville/jambe(n = 52)

15 %

Caractéristiques Odds-ratio IC95p

Âge (↑ tranche de 10 ans) 1,18 1,03-1,36 0,018

Antécédent d’accident vasculaire cérébral

1,67 1,05-2,66 0,031

Maladie de Parkinson 2,86 1,06-7,74 0,038

Diabète de type 1 2,74 1,61-4,68 < 0,001

Antécédent de fracture du poignet

1,46 1,09-1,95 0,011

Antécédent de fracture vertébrale

2,00 1,38-2,88 < 0,001

Antécédent de fracture de côte

2,08 1,49-2,90 < 0,0001

Prise de corticoïdes 0,006

- actuelle 1,94 1,29-2,92

- dans le passé 1,15 0,87-1,51

Alcool (plus de 20 verres/semaine)

8,02 2,81-22,85 < 0,0001

22Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats