Cas Clinique (Thyroide)

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  • 7/31/2019 Cas Clinique (Thyroide)

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    CAS CLINIQUE

    EXAMEN DE RATTRAPAGE DE 4 me

    DE RESIDANAT DE CHIRURGIE

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    Patiente ge de 39 ans, sans antcdents particuliers

    prsentant une masse cervicale antrieure. Lexamen gnral a retrouv une patiente consciente,

    cooprative en bon tat gnral, eupnique et apyrtique,avec une TA = 100/70 mm Hg, une FC=84 bat/mn et unBMI=19,46.

    La palpation du cou a montr un nodule thyrodien unique,lobaire suprieur droit de 4 cm, ferme et non douloureux.Lexploration des chaines ganglionnaires cervicalesbilatrales met en vidence une adnopathie de la chaine jugulocarotidienne droite.

    Le reste de lexamen clinique est sans anomalie.

    Question 1: Quels sont les examens vise diagnostic demander de premire intention ? (2 mn) 2 pts

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    Rponse 1:Taux de TSHus

    Echographie cervicale

    Cytoponction du nodule thyrodienCytoponction de ladnopathie cervicale

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    La TSHus tait de 3,4 UI/ml (0,25-04). Lchographie cervicale

    a objectiv une glande thyrode htrogne par la prsencede multiples nodules hypochogenes du lobe droit et dont

    le plus volumineux sige au pole suprieur et a mesur4 cm. Le lobe gauche est de morphologie et de taillenormale. La cytoponction du nodule, ainsi que celle deladnopathie cervicale droite est revenue en faveur dun carcinome de la thyrode sans pouvoir le classer.

    Question 2: Citez les diffrentes formes histologiques decarcinome thyrodien ? (2 mn) 2 pts

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    Rponse 2:

    Carcinome papillaire.

    Carcinome folliculaire ou vsiculaire.Carcinome mdullaire de la thyrode.

    Carcinome anaplasique.

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    Question 3: Quel examen demandez-vous pour tayer lediagnostic de carcinome mdullaire de la thyrode ? (1 mn) 1 pt

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    Rponse 3:Dosage de la thyrocalcitonine.

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    Question 4: A partir de quelles cellules se dveloppent lecarcinome mdullaire de la thyrode ? 1 mn (1 pt)

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    Rponse 4:Cellules C ou cellules parafoliculaires.

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    Le dosage de la thyrocalcitonine a montr une valeur de2233 pg/ml (0-10). Le diagnostic de carcinome mdullaire at retenu:

    Question 5: Quels sont les examens complmentairesncessaires au bilan dextension avant denvisager untraitement ? 1 mn (2 pts)

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    Rponse 5:TDM cervico-mdiastinale ou TDM cervico thoracique la

    recherche dadnopathie mdiastinales.

    Echographie abdominale la recherche de localisations hpatiques

    Scintigraphie osseuse la recherche de localisations osseuses.

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    Question 6: Devant un carcinome mdullaire de la thyrode,quelle association pathologique doit-on imprativementliminer avant tout acte thrapeutique ? (1 mn) 1 pt

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    Rponse 6:Phochromocytome rentrant dans le cadre de la noplasie

    endocrinienne multiple (NEM II).

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    La TDM cervico thoracique na pas mis en videncedadnopathies mdiastinales, lchographie abdominale a tsans anomalies, de mme que la scintigraphie osseuse. Parailleurs le bilan a exclu une noplasie endocrinienne multiple.

    Question 7: Quel traitement proposer ce patient ? (1 mn)2 pts

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    Rponse 7:Thyrodectomie totale avec curage ganglionnaire central et curage

    latrale jugulocarotidien bilatral.

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    Une thyrodectomie totale avec curage ganglionnaire centralet latral bilatral a t ralise.

    Question 8: Quels sont les complications postopratoiresspcifiques et immdiates de cette chirurgie qui peuventmettre en jeu le pronostic vital ? (1 mn) 1 pt

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    Rponse 8:Paralysie rcurrentielle bilatrale glotte ferme (cordes

    vocales en adduction).

    Hmatome compressif par dfaut dhmostase ou par lchagedune ligature vasculaire.

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    Question 9: Dcrivez les temps opratoires dune lobectomiethyrodienne ? (3 mn) 3 pts

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    Rponse 9:Cervicotomie transverse.

    Ouverture de la loge thyrodienne.Mobilisation du pole suprieur aprs ligature vasculaire desbranches vasculaires du pdicule suprieur.Mobilisation du pole infrieur aprs ligature des branchesvasculaires infrieures.Mise sur lacs de lartre thyrodienne infrieure. Reprage du nerf rcurrent et des parathyrodes (P 3 et P 4).Ultra ligatures vasculaire au ras du lobe thyrodien.Section du ligament de Gruber.Loboisthmectomie au ras emportant la pyramide de Lalouette.Vrification de lhmostase. Fermeture de la loge thyrodienne avec ou sans drainage aspiratif (Redon)Suture de la cervicotomie

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    Le soir de lintervention, la patiente a prsent de faonbrutale une dyspne avec cyanose des extrmits et uneSaturation en oxygne 84%. Les drains de Redon ontramen 400 cc de sang rouge droite et 50 cc pour le drainde gauche. L examen du cou a montr une tumfaction ducou avec aspect violace de la rgion cervicale.

    Question 10: Quel est votre diagnostic et quel geste desauvetage devra tre effectu ? (1 mn) 2 pts

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    Rponse 10:Hmatome compressif de la loge de thyrodectomie.

    Ouverture de la cervicotomie, vacuation de lhmatome et

    hmostase (ligature voir mchage de la loge thyrodienne).

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    Lanalyse histho -patologique de la pice opratoire avaitconfirm le carcinome mdullaire de la thyrode sur lenodule polaire suprieur de 4 cm de grand axe. Sur les 18ganglions analyss, 3 ganglions sont infiltrs par le processus

    noplasique.

    Question 11: Quel traitement adjuvant entreprenez-vous ?(1 mn) 1 pt

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    Rponse 11:Irathrapie

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    La recherche dune mutation gntique a t ralise cheznotre patient la recherche dune forme familiale. En cas depositivit de lanalyse gntique molculaire,

    Question 12: Quelle est la conduite tenir vis vis des autresmembres de la famille ? (1 mn) 2 pts

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    Rponse 12:Proposer une thyrodectomie totale prophylactique chez les

    membres de la famille porteurs de la mutation.