TD Cas Clinique

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Text of TD Cas Clinique

  • Cas cliniques - DCEM

    Max GuillotRanimation Mdicale

    Hpital de Hautepierre

  • reamed-htp.org

  • Histoire de la Maladie

    ACR, Chocs,...

    ATCD

    Patient

    Evolution dfavorable, Complications, Autre

  • Histoire de la Maladie

    ACR, Chocs,...

    ATCD

    Patient

    Evolution dfavorable, Complications, Autre

    ACR, Chocs

  • ACR, Chocs,...

    Prise en charge codifie en urgence

    de

    Pathologies varies

  • Urgences vitales

    Synthse clinique en quelques minutes : hypothses ?

    Diagnostic positif

    Diagnostic ngatif : ne pas oublier dliminer les hypothses errones

    Assurer les fonctions vitales pendant la dmarche diagnostique et la ralisation des examens complmentaires

  • Cas clinique n 1

  • Patiente admise aux urgences pour dtresse respiratoire

    ATCD : nant

    Allergie : nant

    Traitement : nant

    Anamnse : inhalation de cocane il y a 2 heuresDepuis : apparition brutale dun prurit, dune tension au niveau des lvres et du visage.Puis difficults pour respirer

    Mme F, 22 ans

  • Examen clinique :Patiente consciente (Glasgow 15), PA 145/56 mmHg, FC 124/minFR 25/min, SpO2 97% en Air ambiant

    Inspection :Oedme du visage, prdominant au niveau des lvres. Eruption rythmateuse au visage et au niveau du cou.Ampliation thoracique symtrique. Tirage sus-sternal

    Auscultation :Sibilants diffus bilatraux, Stridor

    Mme F, 22 ans

  • Que voyez vous ?

    Mme F, 22 ans

    Kestler et al. NEJM 2003

  • Quel est votre diagnostic ?

    Mme F, 22 ans

  • Quel est votre diagnostic ?

    Oedme de Quincke secondaire la prise de cocane

    Raction anaphylactique de grade III :dtresse respiratoire (tirage, polypne)stridor, sibilants

    Mme F, 22 ans

  • Quels signes pourriez vous observer ?

    Mme F, 22 ans

  • Quels signes pourriez vous observer ?

    (Atteinte variable selon le terrain et la gravit)

    Signes cutano-muqueux (frquents) : urticaire - rythme maculo-papuleux souvent prurigineux prdominant la face au cou et au torse

    Signes respiratoires (40% des cas) : rhinorrhe, toux sche, bronchospasme

    Signes cardiovasculaires : hypotension artrielle, tachycardie, bradycardie, choc anaphylactique

    Mme F, 22 ans

  • Quels signes pourriez vous observer ?

    (Atteinte variable selon le terrain et la gravit)

    Signes digestifs : hypersialorrhe, vomissements, diarrhes, douleurs abdominales

    Mme F, 22 ans

  • Classification des ractions anaphylactiques :

    Grade I : signes cutano-muqueux isols

    Grade II : Atteinte cutano-muqueuse, Toux, Dyspne, Nauses, Tachycardie et hypotension modre

    Grade III : Dtresse Respiratoire, Stridor, Wheezing, Etat de choc

    Grade IV : Arrt cardio-respiratoire

    Mme F, 22 ans

    Signes cutans parfois absents

  • Quels mcanismes physiopathologiques sont responsables de cet pisode ?

    Mme F, 22 ans

  • Quels mcanismes physiopathologiques sont responsables de cet pisode ?

    Liaison des IgE membranaires des mastocytes et des basophiles avec un allergne

    Dgranulation des mastocytes et des basophiles : libration dhistamine, de facteurs chimiotactiques, de leucotrines, de tryptases, de prostaglandines, de thromboxanes.

    Leffet de ces mdiateurs : vasodilatation, augmentation de la permabilit capillaire, bronchospasme, hyperscrtion des muqueuses

    Mme F, 22 ans

  • Quels sont les diagnostics diffrentiels ?

    Mme F, 22 ans

  • Quels sont les diagnostics diffrentiels ?

    Angio-oedme hrditaire

    Corps tranger, Traumatisme

    Mdicaments (IEC), Inhalation de fumes toxiques

    Infections

    Processus tumoral

    Mme F, 22 ans

  • Quelle est votre prise en charge immdiate ?

    Mme F, 22 ans

  • Quelle est votre prise en charge immdiate ?

    Eviction de lallergne

    Oxygnothrapie, Contrle des voies ariennes

    Voie veineuse efficace

    Adrnaline IV toutes les 2 minutes :

    Mme F, 22 ans

  • Adrnaline (posologie) : toutes les 2 minutes

    Grade I : pas dadrnaline - Anti-histaminiques

    Grade II : bolus de 10 20 g

    Grade III : bolus de 100 200 g

    Grade IV : bolus de 1 mg

    Mme F, 22 ans

  • Quelle est votre prise en charge immdiate ?

    En cas de bronchospasme : Arosols de Broncho-dilatateurs

    Corticodes : en cas dchec ou de rcidive

    Hydratation - Remplissage vasculaire en cas dhypotension

    Hospitalisation pour une dure de 24 heures au minimum

    Mme F, 22 ans

  • Pourquoi ladrnaline est elle le mdicament de premier choix ?

    Mme F, 22 ans

  • Pourquoi ladrnaline est elle le mdicament de premier choix ?

    Effet alpha : Vaso-constriction

    Effet 1 : Inotrope positif

    Effet 2 : Bronchodilatation

    Inhibition de la dgranulation des mastocytes et des basophiles

    Mme F, 22 ans

  • Quelle est votre prise en charge distance ?

    Mme F, 22 ans

  • Quelle est votre prise en charge distance ?

    Consultation en allergologie

    Eviction de lallergne suppos puis confirm

    Education de la patiente

    Port dune carte de risque allergique et des substances allergnes

    Port dun stylo dadrnaline

    Consultation en addictologie

    Mme F, 22 ans

  • Cas clinique n 2

  • Mme V, 56 ans

    Hospitalise depuis 72 heures pour intoxication volontaire aux Benzodiazpines

    ATCD :Surcharge pondraleHTA essentielleHypercholestrolmieProthse totale de Hanche droite - 5 ans

    Pas dallergie

    Traitement : Triatec, Lexomil, Tahor

    Secrtaire, Marie, 2 enfants

  • Mme V, 56 ans

    Electrocardiogramme ralis ladmission :

  • Traitements depuis son admission :HydratationIPP simple doseHBPM dose prophylactique adapte au poids

    Appel du mdecin de garde en ranimation car retrouve au sol en arrt cardio-respiratoire lors de la mise au fauteuil.

    Mme V, 56 ans

  • Dtaillez votre prise en charge immdiate :

    Mme V, 56 ans

  • Dtaillez votre prise en charge immdiate :

    Massage cardiaque externe : 100 compressions par minutes

    Libration des voies ariennes suprieure

    Ventilation au masque : 2 insufflations toutes les 30 compressions

    Pose du dfibrillateur externe pour liminer une TV ou une FV

    Pose dune voie veineuse priphrique ou intra-osseuse

    En labsence dune reprise dune activit cardiaque : injection d1mg dadrnaline toutes les 4 minutes

    Mme V, 56 ans

  • Dtaillez votre prise en charge immdiate : (suite)

    En cas dasystolie ou de dissociation : injection dadrnaline toutes les 4 minutes

    En cas de Fibrillation ventriculaire, Tachycardie ventriculaire : injection dadrnaline seulement en cas dinefficacit de 3 chocs lectriques externes inefficaces, au bout de 6 minutes de massage

    En cas de FV ou de TV : choc immdiat de 360J monophasique toutes les 2 minutes avec reprise immdiate du massage et vrification dune reprise de lactivit cardiaque avec le choc suivant

    Mme V, 56 ans

  • Dtaillez votre prise en charge immdiate : (suite)

    En cas de FV ou de TV persistante aprs 4 CEE : Cordarone 300mg IVD

    En cas de torsade de pointes, de FV avec hypomagnsmie :Sulfate de magnsium 3 g IVD

    Mise en place dune sonde dintubation oro-trachale ne devant pas faire arrter les compressions thoraciques plus de 30 secondes

    Surveillance continue du trac ECG et du signal de saturation

    Mme V, 56 ans

  • Dtaillez votre prise en charge immdiate : (suite)

    Ralisation dun ECG ds lobtention dune activit cardiaque avec pouls perus

    Transfert en ranimation ds que la patiente est stabilise

    Mme V, 56 ans

  • La patiente tait en asystolie. Votre ranimation a t efficace aprs 30 minutes de massage cardiaque externe.

    La patiente demeure instable hmodynamiquement avec une tachycardie paraoxystique complexes fins 160/min, une chute de la pression artrielle 60/35 mmHg. Une perfusion continue dadrnaline est dbute

    La radiographie de thorax est non modifie

    LECG ralis immdiatement :

    Mme V, 56 ans

  • ECG : dcrivez lECG. Quel diagnostic faites vous ?

    Mme V, 56 ans

  • Mme V, 56 ans

    Electrocardiogramme ralis ladmission :

  • ECG : dcrivez lECG. Quel diagnostic faites vous ?

    Mme V, 56 ans

  • ECG : dcrivez lECG. Quel diagnostic faites vous ?

    Tachycardie sinusale 180/minApparition dun bloc de branche droit completApparition dun aspect S1Q3

    Au dcours dun arrt cardio-circulatoire,Absents sur lECG dadmission

    Survenu lors dune mise au fauteuil aprs 48 heures dalitement

    Diagnostic : ACR sur Embolie pulmonaire

    Mme V, 56 ans

  • Quelle est votre prise en charge ?

    Mme V, 56 ans

  • Quelle est votre prise en charge ?

    Protocole de thrombolyse :

    Actilyse : 10 mg en IVD puis 90 mg sur 2 heures

    Puis Hparinothrapie dose curative

    Surveillance de lhmostase : TCA - 2,5

    Surveillance continue de la pression artrielle, de la frquence cardiaque, de la saturation

    Mme V, 56 ans

  • Votre prise en charge a permis une amlioration de ltat hmodynamique. Vous arrivez progressivement diminuer le dbit dadrnaline (mise en place au dcours de larrt cardio-circulatoire).

    Mme V, 56 ans

  • ECG ralis 2 heures aprs la thrombolyse :

    Mme V, 56 ans

  • Toutefois, 2 heures aprs la thrombolyse, vous observez une augmentation de la frquence cardiaque et une chute de la pression artrielle : 82/53 mmHg.

    Les extrmits sont froides. Des marbru