Cas cliniqueCas clinique

• Un patient de 42 ans, VIH positif connu Un patient de 42 ans, VIH positif connu depuis 7 ans, adressé en consultation depuis 7 ans, adressé en consultation d’hépatologie pour une élévation des d’hépatologie pour une élévation des transaminases à 5 fois la normaletransaminases à 5 fois la normale

AntécédentsAntécédents- Infection VIH non compliquée traitée - Infection VIH non compliquée traitée depuis 2 ans par abacavir, nelfinavir et depuis 2 ans par abacavir, nelfinavir et nevirapine.nevirapine.---> CD4 352/ml et charge virale négative.---> CD4 352/ml et charge virale négative.- Lipodystrophie (anomalie de la répartition - Lipodystrophie (anomalie de la répartition des graisses) apparue depuis 1 an, avec des graisses) apparue depuis 1 an, avec augmentation des triglycérides dans le sang augmentation des triglycérides dans le sang et diabète latent.et diabète latent.- Alcool = 0- Alcool = 0

Histoire récenteHistoire récenteDepuis 6 mois, augmentation progressive des taux Depuis 6 mois, augmentation progressive des taux sanguins de transaminases:sanguins de transaminases:SGPT (nle < 30) 32 UI/l ---> 52 UI/l ---> 93 UI/l ---> 142 UI/lSGPT (nle < 30) 32 UI/l ---> 52 UI/l ---> 93 UI/l ---> 142 UI/lSGOT (nle < 32) 25 UI/l ---> 39 UI/l ---> 61 UI/l ---> 84 UI/lSGOT (nle < 32) 25 UI/l ---> 39 UI/l ---> 61 UI/l ---> 84 UI/l

Le patient n’a aucune plainte, en particulier pas de Le patient n’a aucune plainte, en particulier pas de douleur dans la région du foie, pas de jaunisse ni fièvre.douleur dans la région du foie, pas de jaunisse ni fièvre.

Le médecin traitant a demandé une sérologie des virus des hépatites A, B et C Le médecin traitant a demandé une sérologie des virus des hépatites A, B et C

qui sont négatives (patient vacciné contre l’hépatite A et B)qui sont négatives (patient vacciné contre l’hépatite A et B)

Examen cliniqueExamen clinique

- Lipodystrophie- Lipodystrophie- TA 13/8TA 13/8- Le foie n’est pas augmenté Le foie n’est pas augmenté

de taillede taille- Il n’y a aucun signe de maladie - Il n’y a aucun signe de maladie

chronique du foiechronique du foie

Examens sanguinsExamens sanguins

SGPT 134, SGOT 78, GGT 43, PhAlc 67 UI/lSGPT 134, SGOT 78, GGT 43, PhAlc 67 UI/lTP 98%, Bilirubine 10µmol/l, albumine 40g/lTP 98%, Bilirubine 10µmol/l, albumine 40g/lHb 14g/dl, GB 4500/ml, plaquette 143000/mlHb 14g/dl, GB 4500/ml, plaquette 143000/mlTG 2,5g/l, CT 2,3g/l, glycémie 1,2g/lTG 2,5g/l, CT 2,3g/l, glycémie 1,2g/lInsulinémie 17 mU/lInsulinémie 17 mU/lAcide urique 360 mm/lAcide urique 360 mm/lAutres causes de maladie chronique du foie: Autres causes de maladie chronique du foie:

nonnon

Echographie hépatiqueEchographie hépatique

- Foie brillant, d’allure stéatosique, légèrement - Foie brillant, d’allure stéatosique, légèrement

augmenté de taille. augmenté de taille.

- Vésicule, voies biliaires normales- Vésicule, voies biliaires normales

- Rate de taille normale- Rate de taille normale

Biopsie du foieBiopsie du foie

Stéatohépatite non alcooliqueStéatohépatite non alcoolique

Marchesini Hepatology 2003

• Stéatose hépatique: accumulation Stéatose hépatique: accumulation intrahépatocytaire de triglycéridesintrahépatocytaire de triglycérides

• Stéato-hépatite Non Alcoolique (NASH): Stéato-hépatite Non Alcoolique (NASH): Stéatose + lésions nécrotico-Stéatose + lésions nécrotico-inflammatoiresinflammatoires fibrose (50 %) fibrose (50 %) cirrhose (15 %) cirrhose (15 %)

1ère cause: obésité1ère cause: obésité

• Elément du syndrome d’insulino-Elément du syndrome d’insulino-résistancerésistance

Stéatohépatite

Stéatose 25 %

Cirrhose15 %50% fibrose CHC4%

Risque cumulatif de stéatopathie non Risque cumulatif de stéatopathie non alcoolique et de carcinome hépatocellulaire alcoolique et de carcinome hépatocellulaire

chez les diabétiqueschez les diabétiques

CLDCLD

Chronic non-alcoholicChronic non-alcoholicliver diseaseliver disease

HepatocellularHepatocellularcarcinomacarcinoma

n=173,643 VA diabeticsn=173,643 VA diabeticsn=650,620 VA non-diabeticsn=650,620 VA non-diabetics El-Serag, Gastroenterology 2004

DiabetesDiabetesDiabetesDiabetes

No diabetesNo diabetes No diabetesNo diabetes

Durée du diabète et complications Durée du diabète et complications hépatiqueshépatiques

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1.551.55(1.2-2)(1.2-2)

2.032.03(1.6-2.6)(1.6-2.6)

1.31.3(1.2-1.4)(1.2-1.4)

1.961.96(1.8-2.2)(1.8-2.2)

< 5 yrs< 5 yrs > 10 yrs> 10 yrs

NAFLDNAFLD

LIVERLIVERCANCERCANCER

El-Serag, Gastroenterology 2004 in press

Hazard ratioHazard ratio

Syndrome de lipodystrophieSyndrome de lipodystrophie• Anomalie de répartition du tissu adipeux Anomalie de répartition du tissu adipeux

viscéral et/ou sous-cutanéviscéral et/ou sous-cutané

• 64 % des patients VIH+ traités par HAART64 % des patients VIH+ traités par HAART

• Hyperlipidémie: 74 %Hyperlipidémie: 74 %

• Insulinorésistance : 60 %Insulinorésistance : 60 %

• DNID: 7 %DNID: 7 %

Carr et al AIDS 1998Carr et al AIDS 1998

Syndrome de lipodystrophie acquis Syndrome de lipodystrophie acquis du patient VIH et anomalies hépatiquesdu patient VIH et anomalies hépatiques

25 patients non alcoolique, non coinfectés 25 patients non alcoolique, non coinfectés Hypertransaminasémie (2N) : 50% des patientsHypertransaminasémie (2N) : 50% des patients Stéatose hépatique évaluée radiologiquement:Stéatose hépatique évaluée radiologiquement:

Corrélée à la lipodystrophie Corrélée à la lipodystrophie Corrélée au degré d’insulinorésistanceCorrélée au degré d’insulinorésistance

Pas d’évaluation histologiquePas d’évaluation histologique

Sutinen et al AIDS 2002Sutinen et al AIDS 2002

9 patients VIH lipodystrophiques biopsiés 9 patients VIH lipodystrophiques biopsiés pour élévation inexpliquée des pour élévation inexpliquée des

transaminasestransaminases

Age Age (y)(y) 43 (36-58)43 (36-58)

Sex Sex (M/F)(M/F) 8/18/1

BMIBMI 22.5 (18.6-33.2)22.5 (18.6-33.2)

CD4/ CV CD4/ CV (cop/ml)(cop/ml) 355 (72-453) / 50 (50-10000)355 (72-453) / 50 (50-10000)

ALT ALT (IU/l)(IU/l) 91 (75-230)91 (75-230)

GGT GGT (IU/l)(IU/l) 343 (66-3994)343 (66-3994)

ART PIART PI 7 : 3 NFV, 2 LPV/r, 1 SQV/r, 1APV/r 7 : 3 NFV, 2 LPV/r, 1 SQV/r, 1APV/r NRTINRTI 9 : 4 AZT, 3 d4T, 1 ABC, 1 TDF, 9 : 4 AZT, 3 d4T, 1 ABC, 1 TDF, NNTRINNTRI 4 : 2 EFV, 2 NVP4 : 2 EFV, 2 NVP

n = 9n = 9

HIV-LDHIV-LD NAFLDNAFLD ControlsControlsn = 9n = 9 n = 9n = 9 n=10n=10

Age Age (years)(years) 43*43* 42*42* 5959Sex Sex (M/F)(M/F) 8/18/1 5/45/4 8/28/2ALT ALT (UI/l)(UI/l) 91*91* 5959 3434

BMI BMI (kg/m(kg/m22)) 22.522.5 24.224.2 23.623.6TG TG (mM/l)(mM/l) 1.41.4 1.61.6 0.90.9Glucose Glucose (mM/l)(mM/l) 5.15.1 5.55.5 5.25.2Insulin Insulin (mU/l)(mU/l) 6.9*6.9* 15.7*15.7* 2.82.8Leptin Leptin (ng/ml)(ng/ml) 1.41.4 9*9* 3.83.8Adiponectin Adiponectin ((g/ml)g/ml) 5.2*5.2* 6.4*6.4* 1212

* Vs controls, P<0,05

Caractéristiques des patients et des Caractéristiques des patients et des témoinstémoins

HIV NAFLDHIV NAFLD

Simple steatosis 0 6*Simple steatosis 0 6*

Steatohepatitis 4 3 Steatohepatitis 4 3

Steatosis>10% 4 9*Steatosis>10% 4 9*

Lobular necrosis 8* 3Lobular necrosis 8* 3

Portal Fibrosis 2 1Portal Fibrosis 2 1

Perisinusoidal fibr 4 3 Perisinusoidal fibr 4 3

n = 9n = 9 n = 9n = 9

Lésions hépatiquesLésions hépatiques

STÉATOSESTÉATOSE

DyslipidémieDyslipidémie- hypertriglycéridémie- hypertriglycéridémie- hypercholestérolémie- hypercholestérolémie

LipodystrophieLipodystrophie

InsulinorésistanceInsulinorésistance

AntirétrovirauxAntirétroviraux- IP- IP- INTR- INTR- INNTR (?)- INNTR (?)

Causes de stéatose chez les patients lipodystrophiquesCauses de stéatose chez les patients lipodystrophiques

La stéatose est un facteur de risque de La stéatose est un facteur de risque de progression de la fibrose chez les patients progression de la fibrose chez les patients

ayant une hépatite Cayant une hépatite C

Steatosis 10-30%

0

.2

.4

.6

.8

1

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Months

Steatosis > 30%

Steatosis < 5%

Steatosis 5-10%

Prob

abili

ty o

f fib

rosi

s pro

gres

sion

betw

een

pair

ed li

ver

biop

sies

Fartoux et al. Hepatology 20052005

- n=135 hépatites minimes (≤A1F1)- 2ème biopsie à 61 mois (18-151)- progression fibrose = F3/F4

TraitementsTraitements

• Modification traitement antirétroviralModification traitement antirétroviral• Antioxydants: acide Antioxydants: acide

ursodésoxycholique, Vitamine E,ursodésoxycholique, Vitamine E,• Insulinosensibilisants: metformine, Insulinosensibilisants: metformine,

agonistes PPAR (pioglitazone, agonistes PPAR (pioglitazone, rosiglitazone)rosiglitazone)