ASUHAN KEPERAWATAN Tn X dengan (HEMATEMESIS MELENA)

A. PENGKAJIAN

1. BIODATA

Nama : Tn X

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 62 tahun

Diagnosa medis :

Tanggal MRS : 8-12-2014

Tanggal pengkajian : 8-12-2014

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama : Muntah darah

2. Riwayat penyakit sekarang : Senang makan kacang-

kacangan

3. Riwayat kesehatan yang lalu : sakit pada sendi lutut sejak 2

tahun yang lalu, minum jamu samurat.

4. Riwayat kesehatan keluarga : tidak ada penyakit yang sama

dengan pasien.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : pasien sadar, muntah darah.

2. Tanda-tanda vital : TD 130/70 mmHg, nadi 88x/mnt,

RR 22x/mnt, suhu 37,1oC.

3. Pemeriksaan kepala dan leher : konjungtiva anemis (+), icterus

(-), pupil isokor, pembesaran kelenjar leher (-), kaku kuduk (-)

4. Pemeriksaan thorax : bentuk dada normal, simetris, tidak

teraba massa, fremitus normal, perkusi sonor, suara nafas

vesikuler, ronchi (-), wheezing (-).

5. Pemeriksaan jantung : iktus tak tampak, batas jantung

normal, S1 S2 tunggal, bising jantung (-).

6. Pemeriksaan abdomen : bentuk normal, soepel, nyeri

tekan epigastrium (+), bising usus meningkat.

7. Pemeriksaan ekstrimitas : akral hangat, edema (-), genu D

krepitasi (+).

8. Pemeriksaan laboratorium : Hb 7,1 g%, leukosit 5.100

mm3, trombosit 267.000 mm3.

D. ANALISA DATA

1. Diagnosa Keperawatan

NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWTAN

1 DS :

Pasien mengeluh muntah darah sejak tadi pagi sebanyak 3 kali.

Setiap kali muntah sekitar 1 gelas aqua.

b/d kehilangan berlebihan melalui rute normal

Risiko kekurangan volume cairan (00028)

Domain 2 : nutrisiKelas 5 : hidrasi

Aksis :1 : volume cairan2 ; individu3 : resiko

Warna muntah merah kehitaman.

DO :

Konjungtiva anemis

Hb 7,1 g%

kekurangan4 : gastro5 : dewasa6 : akut7 : aktual

2 DS :

Pasien mengeluh muntah darah sejak pagi tadi sebanyak 3 kali.

Setiap kali muntah sekita 1 gelas aqua.

Warna muntah merah kehitaman.

DO :

Bising usus meningkat.

Nyeri tekan epigastrium (+)

Hb 7,1 g%

b/d ketidakstabilan hemodinamik.

Resiko ketidakefektian perfusi gastrointestinal (00202)

Domain 4 : aktivitas/istirahatKelas 4 : respons kardiovaskular/pulmonal

Aksis 1 : perfusi gastrointestinal2 : individu3 : resiko ketidakefektian4 : gastrointestinal5 : dewasa6 : akut7 : aktual

3 DS :

RPD pasien sakit pada sendi lutut sekitar 2 tahun yang lalu.

Biasanya minum jamu samurat.

b/d kurang

pajanan

Defisiensi pengetahuan (00126)

Domain 5 : persepsi/kognisiKelas 4 : kognisi

Aksis

Senang makan kacang-kacangan.

DO :

1 : pengetahuan2 : individu3 : defisiensi4 : cerebral5 : dewasa6 : akut7 : aktual

4 DS :

Pasien mengeluh perutnya terasa sebah.

Sakit pada sendi lutut sejak 2 tahun yang lalu.

DO :

Nyeri tekan epigastrium (+)

Genu D krepitasi (+)

b/d agens

cedera

Nyeri akut

(00132)

Domain 12 : kenyamananKelas 1 : kenyamanan fisik

Aksis 1 : nyeri akut2 : individu3 : gangguan4 : abdomen/epigastrium5 : dewasa6 : akut7 : aktual

5 DS :

Pasien mengeluh muntah darah sejak pagi tadi sebanyak 3 kali.

Warna muntah merah kehitaman.

DO :

Hb 7,1 g%

b/d defisiensi pengetahuan

Risiko perdarahan (00206)

Domain 11 : keamanan/perlindunganKelas 2 : cedera fisik

Aksis 1 : perdarahan2 : individu3 : risiko

Conjungtiva anemis

4 : gastro5 : dewasa6 : akut7 : aktual

2. NIC & NOC (Intervensi Keperawatan)

NO MASALAH KEPERAWATAN

NOC (Nursing Outcomes

Classification)

NIC (Nursing Intervention

Classification)1 Risiko kekurangan

volume cairan (00028) berhubungan dengan kehilangan berlebihan melalui rute normal.

Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 24 jam, risiko kekurangan volume cairan dapat teratasi dengan kategori :

Nausea & vomiting severity (2107). NOC,hal 511

Frekuensi dari muntah-muntah1 2 3 4 5

Intensitas dari muntah-muntah1 2 3 4 5

Darah dalam feses (emesis)1 2 3 4 5

Keseimbangan Cairan (0601). NOC, hal 370

Tekanan darah

Management cairan/elektrolit (2080). NOC hal 368

Memberikan cairan pengganti

Tetap melakukan pengkajian dan mengontrol input dan output cairan

Mengkaji tekanan darah, RR, nadi dan suhu

Mengkaji tanda dan gejala dari ketidakseimbangan cairan

Control kehilangan

1 2 3 4 5 Tekanan nadi

1 2 3 4 5 Pemasukan

dan pengeluaran cairan selama 24 jam1 2 3 4 5

Turgor kulit1 2 3 4 5

cairan Kolaborasi

dengan dokter dan farmasi tentang pemberian terapi pengganti cairan.

Kolaborasi bersama farmasi dan dokter tentang pemberian transfuse darah

2 Resiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal (00202) berhubungan dengan ketidakstabilan hemodinamik.

Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 24 jam, resiko ketidakeektifan perfusi gastrointestinal dapat teratasi dengan kategori :

Fungsi gastrointestinal (1015), NOC hal 373

Kekuatan makan1 2 3 4 5

Temperature axila1 2 3 4 5

Level aktivitas1 2 3 4 5

Penurunan perdarahan : gastrointestinal (4022). NIC hal 175

Mengkaji tanda dan gejala dari perdarahan

Lakukan pemeriksaan lanjutan untuk melihat adanya emesis, feses, sputum, cairan dan luka

Mengkaji

Nyeri tekan epigastrium1 2 3 4 5

status nutrisi pasien dengan memasang NGT

Menjelaskan kepada pasien atau keluarga tentang diagnosa penyakit pasien.

3 Ketidakseimbangan Nutrisi (00002) kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna makanan.

Setelah dilakukan tindakan 1 x 24 jam kekurangan Nutrisi dapat teratasi dengan kategori :

Status nutrisi : pemasukan nutrisi (1009) NOC, hal 531

Pemasukan kalori1 2 3 4 5

Pemasukan karbohidrat1 2 3 4 5

Pemasukan vitamin1 2 3 4 5

Pemasukan mineral1 2 3 4 5

Pemasukan besi

Managemen nutrisiNIC, hal 515 (1100)

Memberikan intake makanan yang tinggi zat besi

Memberikan makanan pada pasien yang mengandung tinggi protein, besi, dan vitamin C.

Memberikan edukasi kepada pasien tentang

1 2 3 4 5 makanan-makanan yang dapat memicu muntah maupun diare

Mengkaji pemasukan nutrisi dan kalori pasien