Upload
nisya-andesita-h
View
756
Download
110
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Askep Gadar Multiple trauma Tn B
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN MULTIPLE TRAUMA
PROSES KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Pada Tn.bdengan multiple trauma e.c klld
Data KlienNama : Tn. BUsia : 18 TahunAlamat : Kelayan BanjarmasinMRS : 25 Februari 23.30 WITAKlien datang dibawa oleh masyarakat sekitar dalam keadaan tidak sadarkan diri dan sulit bernafas. Tampak perdarahan hebat di kaki sebelah kiri, dan terdengar snoring dan gurgling.
PENGKAJIAN Pengkajian primer
A: Airway dengan kontrol servikalB: Breathing dan ventilasiC: Circulation dengan kontrol perdarahanD: Disability E: Exposure
Pada Pasien Tn. B : Terdengar Snoring dan Gurgling saat pasien bernafas, keluar darah dari mulut dan hidung pasien. Pasien dicurigai fraktur basis cranii. SaO2 : 44 % A (AIRWAY)
Analisa masalah :
Pola Nafas Tidak EfektifKetidakefektifan bersihan jalan nafasIntervensi :Jaw TrustPemasangan Servical CollarKolaborasi IntubasiSuctionPemberian O2Observasi SaO2
Implementasi :Pemasangan NRBM 10 l/mSuctionMenganjurkan Jaw TrustPemasangan MayoKolaborasi Intubasi ETTEvaluasi :Jaw Trust tidak dilakukan.SaO2 : 69 %GurglingDarah hasil suction : 150 cc.
Membuka Jalan Nafas Head Tild Chin Lift
BreathingNilai Breathing (assess)OksigenasiVentilasi (bila breathing tidak adekuat)
Temuan pada Tn. BPergerakan dada tidak simetris.RR : 34x/menitTerdengar Ronkhii saat di Auskultasi.Tidak tampak adanya jejas pada dinding thorax.Perkusi : hipersonor (kanan), sonor (kiri).Palpasi : tidak ada krepitasi.SaO2 : 69%
Gejala gangguan breathing Frekuensi pernafasan meningkat Sesak nafas Pucat (sianosis)
Analisa Masalah :Pola Nafas Tidak EfektifGangguan Pertukaran GasPerencanaan :Berikan O2 maksimal melalui NRBMObservasi SaO2
Penatalaksanaan pada Tn. BMemberikan O2 maksimal melalui NRBM.Dilakukan Punksi Paru pada pasien dan dilkukan foto thorax : Pneumothorax.Dilakukan drainage sederhana pada pasien.
Evaluasi :SaO2 : 58 % kemudian turun menjadi 40%Kemudian pasien mengalami apneu.
Diagnosa baru : Gangguan Ventilasi SpontanMemberikan O2 melalui Bag Valve dengan aliran maksimal.E : Pasien masih apneu, SaO2 38 % dan terus menurun sampe tidak terbaca alat.
C (Circulation)
Temuan TD : 80 / palpasiNadi teraba lemah dan cepatN : 110 x/menit.Akral dingin dan pucat.Mukosa bibir sianosis.Perdarahan melalui mulut dan hidung.Close Fracture ekstremitas atas kiri.Terdapat luka sayat iris di betis dengan kedalaman sampai serabut otot.
Analisa MasalahKetidakefetifan Perfusi JaringanPerencanaanKolaborasi pemberian infus 2 jalur.Observasi nadi dan tekanan darah.
Implementasi Memberikan infus RL dengan 2 jalur.Observasi nadi dan tekanan darah.
Evaluasi Infus RL terpasang 2 jalur di kaki kanan dan tangan kanan habis sebanyak 7 kolf.Dilakukan RJP sebanyak 5 siklus.Diberikan epinefrin.Akral dingin.
*
Disability1. Tingkat kesadaranA = AllertV = Respon to voiceP = Respon to painu = unresponsive2. Pupil / tanda lateralisasi lainUkuran pupil kanan dan kiri (Midriasis)Respon pupil terhadap cahaya (-)
Exposure1. Buka pakaian penderita : Terdapat close frakture di tangan kanan.terdapat luka sobek terbuka di betis kaki kiri.
Pemeriksaan Head To ToeKepalaD : perubahan bentuk pada dahi.C : Lebam di daerah mata dan dahi.A : -P : -B : -T : -L : -S : Bengkak di mata dan dahiWajah D : -C :Lebam di mata dan dahiA : -P : -B : - T : -L : -S : Bengkak di bibir, dagu, dahi, pipi.
Servikalis dan LeherJVP tidak terkaji karena pasien di curigai fracture basis craniiTidak ada deviasi trachea.DCAPBTLS tidak ada.Thorax I : tampak gerakan dinding dada tidak simetris. DCAPBLS tidak ada.P : krepitasi (-), Ternerness (Tidak terkaji).P : Sonor (Paru kiri), Hipersonor (Paru kanan)A : Ronkhi di semua lapang paru.
AbdomenI : DCAPBLS tidak ada.P : Tidak terkaji tenderness.P : Tidak dilakukan.A : Tidak dilakukan.PelvisTidak dilakukan pengkajian pelvis karena masih terbalut celana pasien.Tidak dilakukan DCAPBTLS TIA
EkstremitasD : ekstremutas atas kiri.C : ekstremitas bawah kanan.A : Esktremitas bawah kiri dan telapak kaki kanan dan tangan kiri.P : -B : -T : Tidak terkajiL : betis kaki kiriS : -Bagian PunggungTidak Terkaji
PENGKAJIAN SEKUNDERRiwayat penyakitSAMPLE (Sign and Symptoms, Allergy, Medication, Past medical history, last meal, event leading)Metode untuk mengkaji nyeri : PQRSTPengkajian Head to toePsikososialPemeriksaan penunjang (Lab, Ro, dll)
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT Bersihan jalan nafas tidak efektifPola nafas tidak efektifGangguan pertukaran gasPenurunan curah jantung Gangguan perfusi jaringan periferGangguan perfusi jaringan serebralNyeri dada
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT (Lanjutan...)Kelebihan volume cairanKekurangan volume cairanKetidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhanGangguan termoregulasi (hiper dan hipo)Kecemasan/panik Resiko CederaKerusakan mobilitas fisik
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Observasi, pemantauan/monitor, Tindakan mandiri keperawatan, KolaborasiPendidikan kesehatan
Contoh Intervensi KeperawatanMANDIRI :
Airway : head tild chin lift, jaw trust, Heimlich manuveur, suction, pasang OPA, NPABreathing : posisi semifowler, observasi RR, irama, latihan nafas dalam, latihan batuk, bagging, dllCirculation : BHD, monitor TTV, monitor intake output, monitor tetesan infus, menghentikan perdarahan dengan balut tekan, dll
Contoh Intervensi KeperawatanKOLABORASI : Airway : Pemasangan intubasi, krikotirotomiBreathing : terapi oksigen, Nebulizer, dllCirculation : pemberian terapi cairan, pemasangan cateter, dll
EVALUASI Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien dapat 5 menit, 15 menit, 30 menit, atau 1 jam sesuai dengan kondisi klien/kebutuhan.