Anestésicos Locais

Introdução

•Potencial de repouso da membrana nas grandes fibras nervosas é de -90 mV

•Os anestésicos locais:- Impedem a condução dos impulsos

elétricos na membrana dos nervos

- Podem inibir vários receptores, e também deprimir vias de sinalização intracelular

- São divididos em 2 grupos, os aminoésteres e as aminoamidas

Relações estrutura-atividade

•Amidas:

- bupivacaína- etidocaína- lidocaína- mepivacaína - prilocaína- ropivacaína

•Ésteres:

- clorprocaína

- cocaína

- procaína

- tetracaína

•são bases fracas que carregam uma carga positiva no grupo amina em pH fisiológico

•Potência:

- correlaciona-se com a lipossolubilidade

- em geral, aumenta com o número de carbonos na molécula

- na clínica, essa correlação não é tão exata como em uma preparação de nervo isolado

•As diferenças de potência in vivo e in vitro podem-se atribuir a diversos fatores:

- a carga do anéstesico

- o caráter lipofílico

- propriedades vasodilatadoras e vasoconstritoras

•Latência:

•in vitro depende principalmente do pKa, porém também da lipossolubilidade

•in vivo também depende da concentração e da dose

•A duração de ação em geral correlaciona-se com:

- lipossolubilidade

- ligação as proteínas plasmáticas

- propriedades vasodilatadoras e vasoconstritoras

Mecanismos de ação•pKa:

- é o pH em que a quantidade de droga ionizada e não ionizada é igual

- O pKa do fármaco e o pH do tecido determinam a quantidade da substância que estará na forma neutra ou carregada

•para um pKa mais próximo do pH fisiológico teremos:

- maior concentração de base não ionizada

- início de ação mais rápido em geral

•Os AL ligam-se a subunidade alfa dos canais de sódio voltagem dependentes

•Ligam-se ao vestíbulo interior do canal de sódio

•Também podem bloquear canais de cálcio, potássio e receptores NMDA em graus variáveis

•Não alteram o potencial de repouso da membrana

•com o aumento da concentração:

- a condução fica lenta,

- a velocidade da elevação e a magnitude do potencial de ação diminuem

- o limiar para excitação eleva-se até que seja abolida a propagação dos impulsos

•Os diferentes tipos de fibras possuem sensibilidades diferentes aos anestésicos locais:

- Fibras A delta e A gama são as mais sensíveis.

- As fibras B vem depois em sensibilidade

- Depois temos as motoras de grande calibre A alfa e A beta.

- E as menos sensíveis são as fibras C

•Dose do anestésico local: - aumentando a dose aumenta a

chance de conseguir analgesia efetiva, duradoura e reduz o tempo de início de ação

- cuidar para respeitar dose máxima

Fatores que influenciam a atividade nos seres

humanos

•Uso de vasoconstritores: - geralmente adrenalina (1:200.000) - diminui a absorção sistêmica- melhora a qualidade da analgesia - prolonga a duração de ação - limita os efeitos colaterais tóxicos- Funciona melhor com os AL de

curta duração

•Lugar da injeção:

- administração intratecal ou subcutânea apresenta um começo mais rápido e de menor duração

- no plexo braquial temos latência e duração mais prolongados

•As doses máximas de administração são:

•ropivacaína e bupivacaína: 3 mg/kg

•lidocaína: 5 mg/kg sem vaso e 7 mg/kg com vasoconstritor

•A concentração do AL no sangue depende:

- da quantidade injetada- taxa de absorção - distribuição para os tecidos- biotransformação - eliminação do fármaco

Farmacocinética

•Taxa de absorção sistêmica:

- intravenoso > traqueal > intercostal > caudal > paracervical > epidural > plexo braquial > isquiático > subcutâneo

•Metabolização:

•Os aminoésteres:

- metabolizados pela colinesterase plasmática

- bastante rápida

- os metabólitos solúveis em água são eliminados na urina

•Aminoamidas:

- metabolizadas no fígado pelo P-450 (N-desalquilação e hidroxilação)

- menos de 5% eliminados de forma inalterada na urina

•A idade do paciente pode influenciar a meia-vida dos anestésicos locais

•Em geral é diretamente proporcional a potência

•Reações sistêmicas ocorrem geralmente no SNC e no sistema cardiovascular

•SNC é mais susceptível e se produzem reações tóxicas com doses menores

Toxicidade

•SNC:

•SNC é mais susceptível e se produzem reações tóxicas com doses menores

- No SNC os sintomas iniciais são torpor, parestesia na língua, tontura, embaçamento visual

- sinais excitatórios como inquietação, agitação, nervosismo, paranóia,

- depressão do SNC com fala arrastada, sonolência, inconsciência.

- Podem haver convulsões

•Cardiovascular:

- Podem exercer ações diretas sobre o coração, vasos sanguíneos periféricos e indiretas sobre a circulação

- diminuição da despolarização das fibras de Purkinje

- Tem ação inotrópica negativa dependente da dose

- inibem saída de cálcio do reticulo sarcoplasmático

•PCR:

- A ressucitação em caso de PCR deve seguir o ACLS

- massagem cadíaca deve ser mais prolongada (30 a 60 minutos)

- é de díficil reversão, em especial a que ocorre com bupivacaína

•A levobupivacaína e a ropivacaína são isomeros levógiros

•tem menos cardiotoxicidade do que a bupivacaína racêmica

•Reações alérgicas:

- Os aminoésteres podem causar reações alérgicas

- ácido p-aminobenzóico é um dos metabólitos responsáveis por isso

- porém ocorre em pequeno número de pacientes

•Reações alérgicas com as aminoamidas são raras