Anemias Hemolíticas Professor: Dimas José Campiolo

Anemias HemolíticasAnemias Hemolíticas

Professor: Dimas José CampioloProfessor: Dimas José Campiolo

Anemias HemolíticasAnemias Hemolíticas

Hemólise aumentada- quando os eritrócitos sobrevivem menos de 80 dias na circulação

ANEMIAS HEMOLÍTICASANEMIAS HEMOLÍTICAS

CARACTERÍSTICAS

Destruição precoce dos eritrócitos

Icterícia com bilirrubinemia

Anemia com variados graus de intensidade

CAUSAS BÁSICAS

Intravascular

Extravascular Icterícia

Classificação Classificação

Anemias hemolíticas por defeito Anemias hemolíticas por defeito corpuscularcorpuscular

Anemias hemolíticas por defeito Anemias hemolíticas por defeito extra-extra-corpuscularcorpuscular

De modo geral, as anemias por defeito De modo geral, as anemias por defeito corpuscular são constitucionais e as corpuscular são constitucionais e as anemias por defeitos extra-corpusculares anemias por defeitos extra-corpusculares são adquiridas são adquiridas

Quadro ClínicoQuadro Clínico

PalidezPalidez Cansaço Cansaço IcteríciaIcterícia Esplenomegalia - dependente da causa Esplenomegalia - dependente da causa

da anemia hemolíticada anemia hemolítica

Diagnóstico Laboratorial GeralDiagnóstico Laboratorial Geral

⇓⇓HbHb Anemia normo/normo ou Anemia normo/normo ou

hipocrômica/macrocítica ou hipocrômica/macrocítica ou microcitose /hipercromia se for microcitose /hipercromia se for esferocitoseesferocitose

ReticulocitoseReticulocitose ⇓ ⇓ haptoglobinahaptoglobina ⇑⇑DHL DHL Coombs direto - positivo se anemia Coombs direto - positivo se anemia

hemolítica auto-imunehemolítica auto-imune

Anemias Hemolíticas Anemias Hemolíticas CorpuscularesCorpusculares

São causadas por:São causadas por:• Defeitos de membrana eritrocitária Defeitos de membrana eritrocitária • Defeitos enzimáticosDefeitos enzimáticos• Defeitos de síntese da hemoglobinaDefeitos de síntese da hemoglobina• HPN (hemoglobinúria Paroxística Noturna) HPN (hemoglobinúria Paroxística Noturna)

(Adquirida)(Adquirida)

Membrana EritrocitáriaMembrana Eritrocitária

..

Proteínas da MembranaProteínas da Membrana

As proteínas transmembranosas são: As proteínas transmembranosas são: glicoforina glicoforina AA e a e a banda 3banda 3, que mantém ligação importante , que mantém ligação importante com a ankirina e a espectrina que são proteínas com a ankirina e a espectrina que são proteínas do citoesqueletodo citoesqueleto

As principais proteínas periféricas são: As principais proteínas periféricas são: espectrina, actina(banda 5) ,ankirina (prot.2.1), espectrina, actina(banda 5) ,ankirina (prot.2.1), banda ou prot.4.1, proteína banda 4.2, proteína banda ou prot.4.1, proteína banda 4.2, proteína banda 4.9.banda 4.9. A espectrina é o maior componente A espectrina é o maior componente desta camadadesta camada

Membrana EritrocitáriaMembrana Eritrocitária

Alterações dos componentes da Alterações dos componentes da membrana podem provocar mudança de membrana podem provocar mudança de forma e conseqüente diminuição da forma e conseqüente diminuição da resistência aos traumatismos que os resistência aos traumatismos que os eritrócitos sofrem constantemente na eritrócitos sofrem constantemente na circulação. Em conseqüência , ocorre circulação. Em conseqüência , ocorre aumento da destruição das células e aumento da destruição das células e anemia do tipo hemolíticoanemia do tipo hemolítico

Principais Anemia Hemolíticas Principais Anemia Hemolíticas Corpusculares por Defeito de MembranaCorpusculares por Defeito de Membrana

ESFEROCITOSE HEREDITÁRIAESFEROCITOSE HEREDITÁRIA ELIPTOCITOSE CONGÊNITAELIPTOCITOSE CONGÊNITA PIROPOIQUILOCITOSE HEREDITÁRIAPIROPOIQUILOCITOSE HEREDITÁRIA HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA

NOTURNA (adquirida)NOTURNA (adquirida)

ESFEROCITOSE HEREDITÁRIAESFEROCITOSE HEREDITÁRIA

É uma doença transmitida de maneira É uma doença transmitida de maneira autossômica dominante, principalmente. Raras autossômica dominante, principalmente. Raras vezes observa-se um padrão autossômico vezes observa-se um padrão autossômico recessivorecessivo

4 tipos de defeitos: 4 tipos de defeitos:

* deficiência de espectrina* deficiência de espectrina

* deficiência combinada de espectrina e ankirina* deficiência combinada de espectrina e ankirina

* deficiência isolada de banda 3* deficiência isolada de banda 3

* deficiência isolada da proteína 4.2* deficiência isolada da proteína 4.2

Laboratório Laboratório

AnemiaAnemia Coombs negativoCoombs negativo ⇑⇑bilirrubina indiretabilirrubina indireta ⇑⇑Reticulócitos Reticulócitos Teste de fragilidade osmótica Teste de fragilidade osmótica

alteradoalterado Esferócitos no sangue periféricoEsferócitos no sangue periférico

Eliptocitose CongênitaEliptocitose Congênita

Doença raraDoença rara Caracteriza-se pela presença de mais Caracteriza-se pela presença de mais

de 20% de eritrócitos com forma de 20% de eritrócitos com forma elíptica no sangue periféricoelíptica no sangue periférico

Elipocitose Elipocitose

..

Eliptocitose CongênitaEliptocitose Congênita

Alteração na membrana- mutações na Alteração na membrana- mutações na espectrina e proteína 4.1espectrina e proteína 4.1

Piropoiquilocitose Piropoiquilocitose

Herança autossômica recessivaHerança autossômica recessiva Intima relação com a eliptocitoseIntima relação com a eliptocitose Hemólise severaHemólise severa Mutação e deficiência da espectrinaMutação e deficiência da espectrina Eritrócitos com morfologia extremamente Eritrócitos com morfologia extremamente

alterada como quando submetidos ao alterada como quando submetidos ao calorcalor

Esplenectomia também é indicada após Esplenectomia também é indicada após os 5 anos de idadeos 5 anos de idade

ANEMIA HEMOLÍTICA CORPUSCULAR POR DEFEITO DE MEMBRANA

ANEMIA HEMOLÍTICA CORPUSCULAR POR DEFEITO DE MEMBRANA

ESFEROCITOSE - ELIPTOCITOSE - PIROPOIQUILOCITOSE

Esferocitose Eliptocitose Piropoiquilocitose

Hemoglobinúria Paroxística Hemoglobinúria Paroxística NoturnaNoturna

Anemia hemolítica Anemia hemolítica adquiridaadquirida Defeito da membrana que confere marcada Defeito da membrana que confere marcada

sensibilidade a ação do complementosensibilidade a ação do complemento Urina escura, em geral pela manhã, já que a hemólise é Urina escura, em geral pela manhã, já que a hemólise é

maior no período noturnomaior no período noturno Doença clonal- clone de células eritrocitárias anormaisDoença clonal- clone de células eritrocitárias anormais HemossiderinúriaHemossiderinúria Teste de Ham – hemólise em meio acidificadoTeste de Ham – hemólise em meio acidificado Citometria de fluxo anti-CD59, anti-CD55, anti-CD13Citometria de fluxo anti-CD59, anti-CD55, anti-CD13 Tratamento – paliativo- transfusõesTratamento – paliativo- transfusões curativo- T.M.O. alogênico , nos casos curativo- T.M.O. alogênico , nos casos

graves graves

Anemias Hemolítica Corpusculares Anemias Hemolítica Corpusculares por Defeitos Enzimáticospor Defeitos Enzimáticos

Ocorrem por diminuição das enzimas que atuam no Ocorrem por diminuição das enzimas que atuam no metabolismo da glicosemetabolismo da glicose

As principais são:As principais são:

* Deficiência de glicose-6-fosfatodesidrogenase (G-6PD)* Deficiência de glicose-6-fosfatodesidrogenase (G-6PD)

* Deficiência de piruvatoquinase (PK) * Deficiência de piruvatoquinase (PK)

Deficiência de G-6PDDeficiência de G-6PD

Anormalidade na via das pentosesAnormalidade na via das pentoses Forma-se quantidade insuficiente de glutation Forma-se quantidade insuficiente de glutation

reduzidoreduzido Ingestão de drogas oxidantes leva ao acumulo Ingestão de drogas oxidantes leva ao acumulo

de maior quantidade de meta-hemoglobinade maior quantidade de meta-hemoglobina O gen responsável pela G-6PD está no O gen responsável pela G-6PD está no

cromossomo X, daí a doença ser ligada ao sexo cromossomo X, daí a doença ser ligada ao sexo masculino. Nas mulheres apenas um dos masculino. Nas mulheres apenas um dos cromossomos é inativado , podendo a G-6PD cromossomos é inativado , podendo a G-6PD estar deficiente ou normalestar deficiente ou normal

Quadro ClínicoQuadro Clínico Surtos de hemólise desencadeados por infecções ou Surtos de hemólise desencadeados por infecções ou

ingestão de drogas oxidantes , feijão é um alimento que ingestão de drogas oxidantes , feijão é um alimento que também desencadeia hemólisetambém desencadeia hemólise

FaviFavissmomo

Diagnóstico laboratorial-Diagnóstico laboratorial-* dosagem de G-6PD * dosagem de G-6PD *PCR para G-6PD*PCR para G-6PD• Tratamento- evitar o consumo de drogas Tratamento- evitar o consumo de drogas

oxidativas( primaquina, pentaquina, sulfametoxazol, oxidativas( primaquina, pentaquina, sulfametoxazol, sulfanilamida, nitrofurantoína...) e o contato com produtos sulfanilamida, nitrofurantoína...) e o contato com produtos químicos oxidantes ( naftalina, nitratos e nitritos, químicos oxidantes ( naftalina, nitratos e nitritos, fenilidrazina,azul-de-toluidina...)fenilidrazina,azul-de-toluidina...)

Deficiência de PiruvatoquinaseDeficiência de Piruvatoquinase

Defeito na via metabólica da glicólise Defeito na via metabólica da glicólise anaeróbicaanaeróbica

Transmissão autossômica recessivaTransmissão autossômica recessiva


Hemólise crônicaHemólise crônica Esplenomegalia variávelEsplenomegalia variável Anemia de grau variávelAnemia de grau variável

ANEMIA HEMOLÍTICA CORPUSCULAR POR DEFEITO ENZIMÁTICO

ANEMIA HEMOLÍTICA CORPUSCULAR POR DEFEITO ENZIMÁTICO

DEFICIÊNCIA DE G-6PD

Corpos de Heinz Célula Mordida

Anemias Hemolíticas Corpusculares Anemias Hemolíticas Corpusculares por Hemoglobinopatiaspor Hemoglobinopatias

Síndromes falcêmicasSíndromes falcêmicas

Talassemias Talassemias

Hemoglobinopatias Hemoglobinopatias Constituem um grupo de doenças hereditárias , Constituem um grupo de doenças hereditárias ,

nas quais existe uma alteração da parte globínica nas quais existe uma alteração da parte globínica da hemoglobinada hemoglobina

Dividem-se em:Dividem-se em:*aquelas que resultam de mutações de gens que *aquelas que resultam de mutações de gens que

regulam a síntese de aminoácidos da cadeia da regulam a síntese de aminoácidos da cadeia da globina, alterando sua estrutura. São globina, alterando sua estrutura. São denominadas denominadas hemoglobinopatias estruturais, hemoglobinopatias estruturais, defeito qualitativodefeito qualitativo

*aquelas onde há redução da taxa de síntese de *aquelas onde há redução da taxa de síntese de uma ou várias cadeias de globina. São as uma ou várias cadeias de globina. São as talassemias talassemias , , defeito quantitativodefeito quantitativo

Síndromes FalcêmicasSíndromes Falcêmicas

São representadas pela presença da hemoglobina S, São representadas pela presença da hemoglobina S, hemoglobina esta, anômala que se origina da substituição do hemoglobina esta, anômala que se origina da substituição do ácido glutâmico pela valina na posição 6 do segmento A da ácido glutâmico pela valina na posição 6 do segmento A da cadeia polipeptídica cadeia polipeptídica ββ

A sua forma homozigótica é a A sua forma homozigótica é a anemia falciformeanemia falciforme Esta doença é mais incidente na raça negraEsta doença é mais incidente na raça negra Esta modificação da cadeia polipeptídica faz com que esta Esta modificação da cadeia polipeptídica faz com que esta

hemoglobina se polimerize em situações de baixa tensão de hemoglobina se polimerize em situações de baixa tensão de oxigêniooxigênio

As hemáceas em foice ( polimerizadas) são mais rigidas e As hemáceas em foice ( polimerizadas) são mais rigidas e tendem a ficar estagnadas em orgãos onde a circulação é tendem a ficar estagnadas em orgãos onde a circulação é lenta , podendo formar trombos e levar ao enfarto do tecido lenta , podendo formar trombos e levar ao enfarto do tecido adjacenteadjacente

Geralmente , estes fenômenos vaso-oclusivos ocorrem no Geralmente , estes fenômenos vaso-oclusivos ocorrem no baço , onde a rede sinusoidal tem fluxo lento e fenestrações. baço , onde a rede sinusoidal tem fluxo lento e fenestrações. Devido a isto, o indivíduo tem fenômenos dolorosos intensosDevido a isto, o indivíduo tem fenômenos dolorosos intensos

Anemia Falciforme (HbSS)Anemia Falciforme (HbSS)

..

Hemácia normais

Hemácias falcizadas

Transmissão Transmissão

..AS AS

ASASAA SS

Anemia FalciformeAnemia Falciforme

As células falcizadas apresentam deformação permanente do seu esqueleto, com rearranjo anormal da espectrina após cessada a causa que levou a desoxigenação

Estas alterações de membrana aumentam a fagocitose destas células por parte dos macrófagos, levando a hemólise

Quadro ClínicoQuadro Clínico Tromboses são geralmente desencadeadas por infecções , Tromboses são geralmente desencadeadas por infecções ,

frio, desidratação .frio, desidratação . Crises dolorosasCrises dolorosas em função das oclusões que podem ser em em função das oclusões que podem ser em

tecidos variáveis, como: ossos(dedos, necrose de cabeça do tecidos variáveis, como: ossos(dedos, necrose de cabeça do fêmur); olhos, levando a cegueira; múltiplos infartos do baço, fêmur); olhos, levando a cegueira; múltiplos infartos do baço, que levam ao hipoesplenismo; enfartos pulmonares , que levam ao hipoesplenismo; enfartos pulmonares , mesentéricos, priapismomesentéricos, priapismo

Úlceras de pernas são comunsÚlceras de pernas são comuns Crise de hemólise aguda-Crise de hemólise aguda- anemia e icterícia anemia e icterícia Calculose vesicularCalculose vesicular Crise aplásica medularCrise aplásica medular Não costuma apresentar esplenomegaliaNão costuma apresentar esplenomegalia pelos múltiplos pelos múltiplos

infartos do baçoinfartos do baço

Manifestações clínicasManifestações clínicas

icterícia

ulcerasesplenomegalia

Síndrome da mão e pé

Diagnóstico LaboratorialDiagnóstico Laboratorial

Anemia do tipo hemolíticaAnemia do tipo hemolítica Prova de falcizaçãoProva de falcização Eletroforese da hemoglobinaEletroforese da hemoglobina

Eletroforese da HemoglobinaEletroforese da Hemoglobina

..

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Entre as outras síndromes falcêmicas com Entre as outras síndromes falcêmicas com teste de falcização positivoteste de falcização positivo

Entre o traço falcêmicoEntre o traço falcêmico

Tratamento Tratamento

Suporte : antibióticoterapia nas infecçõesSuporte : antibióticoterapia nas infecções

hidratação nas crises falcêmicashidratação nas crises falcêmicas

transfusões – conforme indicaçãotransfusões – conforme indicação

vacinas anti-pneumocócica e anti-hemophilus vacinas anti-pneumocócica e anti-hemophilus

ácido fólicoácido fólico Hidroxúréia – com o intuito de aumentar a Hb FHidroxúréia – com o intuito de aumentar a Hb F T.M.O. – único método curativoT.M.O. – único método curativo

Forma Heterozigótica da Anemia Forma Heterozigótica da Anemia Falciforme (HbAS)Falciforme (HbAS)

É o chamado traço falcêmico, quando há pelo É o chamado traço falcêmico, quando há pelo menos 50% de hemoglobina Amenos 50% de hemoglobina A

Geralmente os indivíduos são assintomáticosGeralmente os indivíduos são assintomáticos

Formas Associadas de Formas Associadas de Hemoglobinopatia SHemoglobinopatia S

Pode estar associada à:Pode estar associada à:

talassemia talassemia αα ou ou ββ

hemoglobina C hemoglobina C

hemoglobina Dhemoglobina D

hemoglobina Ehemoglobina E

Outras HemoglobinopatiasOutras Hemoglobinopatias Hemoglobinopatia C- substituição do ácido glutâmico da Hemoglobinopatia C- substituição do ácido glutâmico da

cadeia cadeia ββ pela lisina pela lisina Costuma apresentar anemia moderada, Costuma apresentar anemia moderada, esplenomegaliaesplenomegalia Hemoglobinopatia D – anemia e esplenomegalia discretas, Hemoglobinopatia D – anemia e esplenomegalia discretas,

não sofre fenômeno de falcização, apenas falciza quando se não sofre fenômeno de falcização, apenas falciza quando se associa com a Hb Sassocia com a Hb S

Hemoglobinopatia E – anemia discreta, entretanto quando Hemoglobinopatia E – anemia discreta, entretanto quando se associa com a HbS ou com o gen talassêmico , o quadro se associa com a HbS ou com o gen talassêmico , o quadro clínico é mais severoclínico é mais severo

Hemoglobinas Instáveis- são substituições das cadeias Hemoglobinas Instáveis- são substituições das cadeias αα ou ou ββ, que resultam em tetrâmeros instáveis que se desnaturam , que resultam em tetrâmeros instáveis que se desnaturam espontaneamente ou sob efeito de drogas oxidantes. Para o espontaneamente ou sob efeito de drogas oxidantes. Para o diagnóstico são feitos testes de estabilidade hemoglobínica diagnóstico são feitos testes de estabilidade hemoglobínica ao calor e a coloração supra-vital para evidenciar os ao calor e a coloração supra-vital para evidenciar os corpúsculos de Heinz ( precipitados de Hb instável)corpúsculos de Heinz ( precipitados de Hb instável)

Talassemias Talassemias Nas síndromes talassêmicas ocorre Nas síndromes talassêmicas ocorre diminuição da síntesediminuição da síntese das das

cadeias globínicascadeias globínicas A hemoglobina do adulto é composta por 4 cadeias A hemoglobina do adulto é composta por 4 cadeias

globínicas :globínicas :αα22ββ22 As síndromes talassêmicas incluem vários tipos de alterações das As síndromes talassêmicas incluem vários tipos de alterações das

cadeias globínicas:cadeias globínicas:1)1) alfa-talassemias(alfa-talassemias(αα-Thal)- há redução (-Thal)- há redução (αα++) ou ausência () ou ausência (αα00) das ) das

cadeias alfacadeias alfa2)2) Beta-talassemias(Beta-talassemias(ββ-Thal)-há redução (-Thal)-há redução (ββ++) ou ) ou ausência (ausência (β β 00) das ) das

cadeias betacadeias beta3)3) δβδβ-talassemia – são formas mais raras com gravidade clínica -talassemia – são formas mais raras com gravidade clínica

variável, existe redução ou ausência da síntese das cadeias variável, existe redução ou ausência da síntese das cadeias δδ ou ou ββ

4)4) Existem outros tipos de talassemias resultantes da deficiência de Existem outros tipos de talassemias resultantes da deficiência de alguma outra cadeia e também a chamada alguma outra cadeia e também a chamada persistência da persistência da hemoglobina fetalhemoglobina fetal

Cromossomos Responsáveis pela Cromossomos Responsáveis pela Síntese das Cadeias GlobínicasSíntese das Cadeias Globínicas

..

HemoglobinasHemoglobinas

Hb F – Hb F – αα22γγ2 constitui a principal hemoglobina 2 constitui a principal hemoglobina ao nascimento , cerca de 70-80%ao nascimento , cerca de 70-80%

Hb A –Hb A –αα22ββ2 ao final da gestação corresponde a 2 ao final da gestação corresponde a 20-30% da hemoglobina total, aumentando após 20-30% da hemoglobina total, aumentando após o nascimento, chegando a níveis semelhantes o nascimento, chegando a níveis semelhantes ao do adulto no quinto mês após o nascimentoao do adulto no quinto mês após o nascimento

Hb Bart – Hb Bart – γγ44 Hb H- Hb H- ββ44 Hb A2- Hb A2- αα22δδ22

Alfa - TalassemiasAlfa - Talassemias

No cromossomo16 existem 2 gens que No cromossomo16 existem 2 gens que regulam a síntese da cadeia regulam a síntese da cadeia αα, sendo , sendo assim nas células diplóides existem 4 assim nas células diplóides existem 4 gens para a produção desta cadeia gens para a produção desta cadeia polipeptídicapolipeptídica

Nas talassemias Nas talassemias αα um ou mais gens um ou mais gens podem estar ausentes, daí resultando as podem estar ausentes, daí resultando as diferentes formas de apresentação da diferentes formas de apresentação da doençadoença

HbAHbA

..

Formas de Apresentação da Formas de Apresentação da Talassemia Talassemia αα

Várias formas de apresentaçãoVárias formas de apresentação1.1. Todos os 4 gens estão ausentes . Há ausência total Todos os 4 gens estão ausentes . Há ausência total

da síntese da cadeia da síntese da cadeia αα , não se formando HbA. , não se formando HbA. Ocorre um excesso de cadeias Ocorre um excesso de cadeias γγ, formando o , formando o tetrâmero tetrâmero γγ4 , denominado Hb Bart , também pode 4 , denominado Hb Bart , também pode ser encontrado o tetrâmero ser encontrado o tetrâmero ββ4 ou HbH4 ou HbH

2.2. Ausência de 3 gens- diminuição na formação da Ausência de 3 gens- diminuição na formação da HbA, mas com excesso de cadeias HbA, mas com excesso de cadeias ββ , que dá , que dá origem à HbHorigem à HbH

3.3. Formas heterozigóticas – as cadeias Formas heterozigóticas – as cadeias αα se formam, se formam, mas em quantidades reduzidasmas em quantidades reduzidas

4.4. Pode ocorrer associações com gens da Pode ocorrer associações com gens da ββ talassemia talassemia

Hb HHb H

..

Recém -NascidoRecém -Nascido

A alfa-talassemia costuma já se apresentar A alfa-talassemia costuma já se apresentar no recém nascido, visto que a hemoglobina no recém nascido, visto que a hemoglobina do feto HbF é do feto HbF é αα22γγ2, havendo um excesso 2, havendo um excesso de cadeias de cadeias γγ que tendem a formar o que tendem a formar o tetrâmero tetrâmero γγ4 ou Hb de Bart. Os fetos 4 ou Hb de Bart. Os fetos nascem com um quadro de anemia severa nascem com um quadro de anemia severa e hidrópticose hidrópticos

Hidropsia FetalHidropsia Fetal

..

Beta-TalassemiasBeta-Talassemias

Há falha na síntese das cadeias globínicas β, resultando em excesso de cadeias α

β0 quando há ausência total da síntese de cadeias beta e β+ quando há diminuição na síntese das cadeias beta

Este tipo de talassemia não se manifesta no período fetal , como a alfa-talassemia, apenas se manifesta após o nascimento quando a síntese de cadeias beta deve substituir o desaparecimento da cadeia gama. .

Beta-TalassemiasBeta-Talassemias Apenas um gen no cromossomo 11 é responsável pela síntese

da cadeia polipeptídica beta, sendo assim, 2 gens nas células diplóides

As formas homozigóticas são chamadas talassemia major( βº/βº)ou anemia tipo Cooley

As formas heterozigóticas são chamadas talassemia minor (β+/βº )

Existe também a chamada talassemia intermédia, pode ser homozigótica ou heterozigótica , as mutações geralmente são discretas. Quando ocorrem mutações maiores , geralmente há persistência da HbF

Na beta-talassemia ocorre acúmulo de cadeias α , que são insolúveis e se precipitam nos eritroblastos, provocando destruição excessiva destes precursores. Como conseqüência hiper-hemólise, esplenomegalia e eritropoiese ineficiente

Beta-talassemiaBeta-talassemia

..

Beta-TalassemiasBeta-Talassemias

Geralmente ocorre aumento da HbA2 nas Geralmente ocorre aumento da HbA2 nas talassemias beta, mas esta pode estar talassemias beta, mas esta pode estar normalnormal

Persistência da Hemoglobina FetalPersistência da Hemoglobina Fetal

A síntese de cadeias gama persiste durante a idade adulta

Nas formas homozigóticas tem 100% de HbF , visto que não sintetizam cadeias delta e beta


As manifestações clínicas serão mais ou menos intensas de acordo com a apresentação homozigótica da doença ou heterozigótica

Na beta-talassemia tipo Cooley há anemia hemolítica importante, hepato-esplenomegalia, alterações ósseas, retardo no desenvolvimento psíquico, endócrino , ponderal e estatural

Na alfa-talassemia homozigótica- o quadro é grave e manifeta-se com hidropsia fetal

Diagnóstico Diagnóstico

Anemia com Anemia com microcitosemicrocitose importante importante Sinais variáveis de hemóliseSinais variáveis de hemólise Reticulocitose discretaReticulocitose discreta Podem ser encontrados corpúsculos de HeinzPodem ser encontrados corpúsculos de Heinz Eletroforese da hemoglobina- diminuição da HbA Eletroforese da hemoglobina- diminuição da HbA

ou ausência, aumento variável da HbA2 e HbFou ausência, aumento variável da HbA2 e HbF As alterações radiólogicas se instalam por As alterações radiólogicas se instalam por

hiperplasia da M.O., com destruição do hiperplasia da M.O., com destruição do trabeculado e afinamento da corticaltrabeculado e afinamento da cortical

ELETROFORESE DE Hb BART’S E Hb H

ELETROFORESE DE Hb EM RN E ADULTO

VARIANTES RARAS NÃO PATOLÓGICAS

Hb N BALTIMORE

VARIANTES RARAS NÃO PATOLÓGICAS

Hb G FILADELFIA E Hb F TEXAS


As formas leves não requerem tratamentoAs formas leves não requerem tratamento Transfusão para manter os níveis em Transfusão para manter os níveis em

torno de 10g/dl de hemoglobinatorno de 10g/dl de hemoglobina Quelantes do ferroQuelantes do ferro T.M.O.T.M.O.

Anemias Hemolíticas Anemias Hemolíticas ExtracorpuscularesExtracorpusculares

Se classificam em:Se classificam em: * Anemias hemolíticas imunológicas* Anemias hemolíticas imunológicas -auto-imunes-auto-imunes - por aloimunização- por aloimunização -provocadas por drogas-provocadas por drogas* Anemias hemolíticas não-imunológicas* Anemias hemolíticas não-imunológicas - de causa mecânica- de causa mecânica - de causa tóxica- de causa tóxica - de causa infecciosa - de causa infecciosa

Anemias Hemolíticas Anemias Hemolíticas Extracorpusculares ImunológicasExtracorpusculares Imunológicas

São causadas pela alteração dos São causadas pela alteração dos eritrócitos causadas por anticorpos anti-eritrócitos causadas por anticorpos anti-eritrocitários, que são sintetizados em eritrocitários, que são sintetizados em resposta a um agente estimulante do resposta a um agente estimulante do sistema imunesistema imune

Tais anticorpos podem ser detectados no Tais anticorpos podem ser detectados no soro ou na membrana dos próprios soro ou na membrana dos próprios eritrócitos, sendo geralmente de tipo IgG eritrócitos, sendo geralmente de tipo IgG ou IgMou IgM

Anemias Hemolíticas Anemias Hemolíticas Extracorpusculares ImunológicasExtracorpusculares Imunológicas

Anticorpos IgG reagem a temperaturas elevadas, ligando-Anticorpos IgG reagem a temperaturas elevadas, ligando-se a membrana das células eritrocitárias, daí serem se a membrana das células eritrocitárias, daí serem denominados anticorpos quentes. Destroem parcialmente denominados anticorpos quentes. Destroem parcialmente a membrana dos eritrócitos , resultando na formação de a membrana dos eritrócitos , resultando na formação de esferócitos. Promovem hemólise sem a presença do esferócitos. Promovem hemólise sem a presença do complementocomplemento

Anticorpos IgM quase sempre reagem a baixas Anticorpos IgM quase sempre reagem a baixas temperaturas(menos de 37°C) daí serem chamados temperaturas(menos de 37°C) daí serem chamados anticorpos frios. Fixam-se a membrana eritrocitária anticorpos frios. Fixam-se a membrana eritrocitária apenas quando essas células atravessam regiões mais apenas quando essas células atravessam regiões mais frias do corpo, como extremidades, ativando o frias do corpo, como extremidades, ativando o complemento que vai desencadear a cascata do complemento que vai desencadear a cascata do complemento até a hemólise. O anticorpo após complemento até a hemólise. O anticorpo após desencadear a cascata do complemento se desprende da desencadear a cascata do complemento se desprende da membrana do eritrócitomembrana do eritrócito

Teste de CoombsTeste de Coombs

Existem 2 tipos :Existem 2 tipos :

DiretoDireto – quando se pesquisa anticorpos – quando se pesquisa anticorpos fixados à hemáciafixados à hemácia

IndiretoIndireto – quando se pesquisam – quando se pesquisam anticorpos no soroanticorpos no soro

Teste de CoombsTeste de Coombs

No teste de Coombs utiliza-se soro de coelhos No teste de Coombs utiliza-se soro de coelhos sensibilizados com soro humano. Esse soro contém sensibilizados com soro humano. Esse soro contém anticorpos antigamaglobulina e/ou anticomplemento. anticorpos antigamaglobulina e/ou anticomplemento. Este quando colocado em contato com eritrócitos Este quando colocado em contato com eritrócitos sensibilizados ( revestidos de anticorpos) promovem sensibilizados ( revestidos de anticorpos) promovem sua aglutinação . É o teste de Cooms Direto Positivosua aglutinação . É o teste de Cooms Direto Positivo

No Coombs Indireto – eritrócitos normais são No Coombs Indireto – eritrócitos normais são encubados com o soro do paciente com suspeita de encubados com o soro do paciente com suspeita de anemia hemolítica imunológica. No caso de estarem anemia hemolítica imunológica. No caso de estarem presentes Ac no soro do paciente, os eritrócitos presentes Ac no soro do paciente, os eritrócitos normais ficam sensibilizados e ocorre aglutinação normais ficam sensibilizados e ocorre aglutinação quando em contato com o soro de Coombsquando em contato com o soro de Coombs

Teste de Coombs DiretoTeste de Coombs Direto

..

Teste de Coombs IndiretoTeste de Coombs Indireto

..

Anemias Hemolíticas Imunológicas Anemias Hemolíticas Imunológicas Causadas por Auto-AnticorposCausadas por Auto-Anticorpos

São anemias que se acompanham do São anemias que se acompanham do teste de Coombs direto positivoteste de Coombs direto positivo

Podem ser causadas por anticorpos Podem ser causadas por anticorpos quentes ou friosquentes ou frios

Anemias Hemolíticas Imunológicas Anemias Hemolíticas Imunológicas Causadas por Anticorpos Quentes Causadas por Anticorpos Quentes

(tipo IgG)(tipo IgG) Os eritrócitos revestidos de anticorpos tipo IgG Os eritrócitos revestidos de anticorpos tipo IgG

são seqüestrados e destruídos nos cordões da são seqüestrados e destruídos nos cordões da polpa esplênica pelos macrófagos , que polpa esplênica pelos macrófagos , que possuem receptores para a porção Fc das possuem receptores para a porção Fc das moléculas de IgG. Os eritrócitos que escapam à moléculas de IgG. Os eritrócitos que escapam à hemólise tem sua membrana alterada hemólise tem sua membrana alterada transformando-se em esferócitostransformando-se em esferócitos

Geralmente este tipo de anemia tem uma Geralmente este tipo de anemia tem uma patologia de base que causa a ativação do patologia de base que causa a ativação do sistema imune, como LLC,linfoma, LES, sistema imune, como LLC,linfoma, LES, neoplasias, drogas ( metildopa, penicilina, neoplasias, drogas ( metildopa, penicilina, cefalosporinas...)cefalosporinas...)


AnemiaAnemia Blirrubinas elevadasBlirrubinas elevadas Esferócitos no sangue periféricoEsferócitos no sangue periférico ReticulocitoseReticulocitose Teste de Coombs positivoTeste de Coombs positivo Obs: pode ocorrer da anemia hemolítica Obs: pode ocorrer da anemia hemolítica

auto-imune se apresentar também com auto-imune se apresentar também com plaquetopenia é a chamada síndrome de plaquetopenia é a chamada síndrome de EvansEvans


Deve-se investigar sempre se houve uma causa Deve-se investigar sempre se houve uma causa base para desencadear a AHAIbase para desencadear a AHAI

Corticóides são os agentes imunossupresores Corticóides são os agentes imunossupresores de primeira linha. Após se há falha existem de primeira linha. Após se há falha existem outros imunossupresores. outros imunossupresores.

Quando há falha medicamentosa a Quando há falha medicamentosa a esplenectomia deve ser consideradaesplenectomia deve ser considerada

O tratamento da doença de base muitas vezes O tratamento da doença de base muitas vezes também reverte o quadro de AHAI, devendo ser também reverte o quadro de AHAI, devendo ser feito simultaneamentefeito simultaneamente

Anemias Hemolíticas Imunológicas Anemias Hemolíticas Imunológicas Causadas por Anticorpos Frios Causadas por Anticorpos Frios

(tipo IgM)(tipo IgM)

São causadas por aglutininas (IgM) que São causadas por aglutininas (IgM) que atuam a baixas temperaturas sobre a atuam a baixas temperaturas sobre a membrana dos eritrócitos desecadeando a membrana dos eritrócitos desecadeando a ativação do complemento e conseqüente ativação do complemento e conseqüente hemólise pelos macrófagos esplênicos hemólise pelos macrófagos esplênicos que possuem receptores para Cque possuem receptores para C3b 3b


Pode estar acompanhada de quadros Pode estar acompanhada de quadros infecciosos, principalmente quando apresenta infecciosos, principalmente quando apresenta anemia aguda. Infecções como Mycoplasma, anemia aguda. Infecções como Mycoplasma, mononucleose infecciosa e citomegalovirus mononucleose infecciosa e citomegalovirus podem estar acompanhadas de AHAI com podem estar acompanhadas de AHAI com crioaglutininas. Geralmente auto-limitada ao crioaglutininas. Geralmente auto-limitada ao evento que a desencadeouevento que a desencadeou

Pode ser crônica , geralmente idiopática ou Pode ser crônica , geralmente idiopática ou acompanhadas de linfomaacompanhadas de linfoma


Anemia hemolíticaAnemia hemolítica Auto-aglutinação do sangue após a Auto-aglutinação do sangue após a

retirada do sangue por punção venosa. retirada do sangue por punção venosa. Aquecendo-se a aglutinação se desfazAquecendo-se a aglutinação se desfaz

Coombs positivoCoombs positivo


Evitar o frioEvitar o frio Tratar a causa baseTratar a causa base Imunossupressores e esplenectomia Imunossupressores e esplenectomia

quando for difícil de controlar os níveis de quando for difícil de controlar os níveis de hemoglobina , mas as respostas não são hemoglobina , mas as respostas não são tão boas como na AHAI por Ac quentestão boas como na AHAI por Ac quentes

Anemias Hemolíticas Causadas Anemias Hemolíticas Causadas por Aloanticorpos por Aloanticorpos

DOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉM-NASCIDODOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉM-NASCIDO É provocada pela imunização materna ao É provocada pela imunização materna ao

antígeno Dantígeno D Ocorre em gestantes Rh-negativas que Ocorre em gestantes Rh-negativas que

desenvolveram anticorpos anti-Rh (anti-D) , em desenvolveram anticorpos anti-Rh (anti-D) , em contato prévio com o antígeno Rh ( gestações contato prévio com o antígeno Rh ( gestações prévias, abortos, transfusões...)prévias, abortos, transfusões...)

A imunizada possui anticorpos anti-Rh que A imunizada possui anticorpos anti-Rh que hemolisam as hemáceas do feto Rh-positivohemolisam as hemáceas do feto Rh-positivo

DOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉM-DOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉM-NASCIDONASCIDO

Quadro ClínicoQuadro Clínico Anemia Anemia presença de eritroblastos no sanguepresença de eritroblastos no sangue IcteríciaIcterícia Hepato-esplenomegaliaHepato-esplenomegalia Nos casos severos- hidropsia fetalNos casos severos- hidropsia fetal


Incompatibilidade materno-fetalIncompatibilidade materno-fetal Coombs Indireto positivo na mãeCoombs Indireto positivo na mãe Coombs Direto positivo no recém-nascidoCoombs Direto positivo no recém-nascido Anemia Anemia Icterícia as custas de bilirrubina indiretaIcterícia as custas de bilirrubina indireta


Dependente dos níveis de bilirrubina pode Dependente dos níveis de bilirrubina pode ser feito: observaçãoser feito: observação

fototerapiafototerapia exsangüíneotransfusãoexsangüíneotransfusão A mãe deve receber profilaxia com A mãe deve receber profilaxia com

injeções IgG anti-D sempre após partos injeções IgG anti-D sempre após partos de filhos Rh-positivos , abortos e de filhos Rh-positivos , abortos e procedimentos obstétricos procedimentos obstétricos (amniocentese...)(amniocentese...)

Anemias Hemolíticas Extracorpusculares Anemias Hemolíticas Extracorpusculares Não-Imunológicas Não-Imunológicas

São várias as causas:São várias as causas: Infecções : malária, H.influenzae, toxoplasma ...Infecções : malária, H.influenzae, toxoplasma ... Causas Mecânicas: válvulas cardíacas, CIVD, Causas Mecânicas: válvulas cardíacas, CIVD,

microangiopatiasmicroangiopatias Agentes físico-químicos: calor , drogasAgentes físico-químicos: calor , drogas

Índices Hematimétricos Valor Normal

Glóbulos Vermelhos 3.2 4.04-5.48

Hemoglobina (g/dL) 8.6 12-16

VCM (fl) 72 80-100

HCM 22 26-34

RDW(%) 16 11.6-14.8

Reticulócitos (%) 1 0.5-2

Caso 1




VCM (fl) 65 80-100

HCM 22 26-34

RDW(%) 14 11.6-14.8


Caso 2




VCM (fl) 90 80-100

HCM 32 26-34

RDW(%) 15 11.6-14.8


Caso 3




VCM (fl) 112 80-100

HCM 34 26-34

RDW(%) 15 11.6-14.8


Caso 4

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Anemias Hemolíticas Professor: Dimas José Campiolo